421 Case-Report K. Perner Fall 1: Als Folge einer OS-Fraktur in der Jugend kam es beim Patienten zu einer bajonettförmigen Deformierung des rechten Femurs im proximalen Drittel. Die daraus resultierende posttraumatische Coxarthrose führte 1984 zur Implantation eines Zweymüller-Endler-Hüftsystems. Zwei Jahre nach der Implantation beginnende Schmerzen, ausstrahlend in den rechten Oberschenkel. 1988 TEP-Wechsel wegen Schaftund Pfannenlockerung (Abb. 1). Implantation einer Schneider-Burch Schale und eines kürzeren zementierten Schaftes (Abb. 2). auch in Ruhe. Wegen der radiologisch eindeutig nachweisbaren Schaftlockerung (Abb. 3) wird die Indikation zu einem erneuten Schaftwechsel gestellt. Das Hauptproblem lag wie auch bei den vorausgegangenen Operationen in der ausgeprägten bajonettförmigen Deformierung des Femurschaftes im seitlichen Strahlengang. Es konnte weder die Raspel noch das Implantat ohne zusätzliche Maßnahme achsgerecht in den Femur eingebracht werden. Deshalb wurde der bisher verwendete transglutaeale 116 Monate nach der Revision erneut Auftreten von Beschwerden, zunächst nur bei Belastung, später Abb. 3 Abb. 1 Abb. 2 Abb. 4
422 K. Perner Zugang nach distal verlängert und dorsalseitig die deformierte Region freigelegt, um durch eine Resektion der störenden Knochenanteile eine korrekte Positionierung des Implantates zu erreichen (Abb. 4). 5 Jahre nach der Revision findet sich eine ideale knöcherne Integration des zementfreien Implantates (Abb. 5). Abb. 6 Abb. 5 Fall 2: Abb. 7 Bei diesem Fall handelt es sich um eine 36-jährige Patientin mit kongenitaler Hüftluxation links und schwerer Dysplasiecoxarthrose bei Z. n. Pfannenplastik rechts (Abb. 6). Um eine annähernd gleiche Beinlänge zu erzielen, wurde zuerst an der rechten Hüfte der endoprothetische Ersatz unter der Prämisse vorgenommen, das Bein möglichst zu verkürzen, ohne jedoch dadurch rezidivierende Luxationen hervorzurufen. Ein Jahr später wurde der endoprothetische Ersatz auch an der linken Hüfte durchgeführt. Bei diesem Eingriff wurde darauf Bedacht genommen, dass einerseits die Positionierung des Pfannenimplantates im Bereich der Primärpfanne, d. h. im anatomischen Rotationszentrum, erfolgte und andererseits durch ein ausgedehntes Weichteil-Release mit Tenotomie der Psoassehne auch eine annähernd gleiche Beinlänge erreicht wurde. Die Abbildung 7 zeigt den intraoperativen Situs mit liegenden Implantaten. Links ist das ausgedehnte Weichteilrelease am proximalen Femur, rechts neben Abb. 8 dem Pfannenimplantat das Areal der Sekundärpfanne erkennbar. Die Beckenübersichtsaufnahme im Stehen (Abb. 8) zeigt die Situation 84 Monate nach endoprothetischem Ersatz der rechten und 72 Monate nach endoprothetischem Ersatz der linken Hüfte.
Case-Report 423 Fall 3: Die 77-jährige Patientin erhielt 1994 eine Hüft-TEP re. Wegen plötzlich auftretender starker Schmerzen wurde sie im Juni 1998 auf einer Internen Abteilung stationär aufgenommen. Der beigezogene orthopädische Konsiliararzt schloss die Hüft-Totalendoprothese (Abb. 9) als Ursache für die Schmerzen aus. Nur 5 Monate später kam die Patientin mit komplett gelockertem Pfannenimplantat an unserer Abteilung (Abb. 10). Die Entzündungszeichen waren negativ. Bei dem unverzüglich durchgeführten Pfannenwechsel zeigte sich eine totale Unterbrechung der Beckenkontinuität im Bereich des Acetabulums. Dies machte eine Rekonstruktion des Acetabulums mit Hilfe einer Schneider-Burch Stützschale und einer ausgedehnten Spongiosaplastik erforderlich (Abb. 11a). Hinweise auf eine Knochennekrose oder ein tumoröses Geschehen fanden sich nicht. Die Femurkomponente war knöchern integriert. Die Abbildung 11b zeigt eine ideale knöcherne Regeneration des Implantatlagers 15 Monate nach dem Pfannenaufbau. Abb. 10 Abb. 11 Abb. 9
424 K. Perner Fall 4: Bei der 69-jährigen Patientin wurde 1990 eine Hüft- TEP links mit zementiertem Titanschaft implantiert. Drei Jahre später kam die Frau mit einer periprothetischen Fraktur und ausgelockertem Schaft an unsere Abteilung (Abb. 12). Intraoperativ fand man in der Frakturzone ausgeprägte pathologische Veränderungen des Knochens, wie bei einer Osteomalazie. Obwohl das proximale Femurende weitgehend zerstört war (Abb. 13), ließ sich dieser Casus mit einem Plus-SLR-Schaft sanieren. Dieser Schaft, von dem nur das distale Drittel im intakten Knochen verankert ist, fungiert proximal als Stützgerüst für die Knochenfragmente, die um ihn ancercliert wurden. Die Abb. 14 zeigt das Ausheilungsergebnis 118 Monate postoperativ. Abb. 12 Fall 5: Am 6.5.2002 zog sich die 86-jährige Patientin bei liegenden Hüft- und Knieimplantaten eine periprothetische Fraktur des linken Oberschenkels distal der Prothesenspitze zu (Abb. 15). Abb. 13 Abb. 15 An einer traumatologischen Abteilung wurde am 7.5.2002 eine Plattenosteosynthese durchgeführt (Abb. 16). Wegen der fehlenden medialen Abstützung kam es am 18.12.2002 zum Plattenbruch (Abb. 17). Bei der erfolgten Reosteosynthese am 20. 12. 2002 wurde wiederum eine Plattenosteosynthese, die durch eine Titankrallenplatte und drei Titan-Bandcerclagen verstärkt wurde, durchgeführt. Die unzureichende mediale Abstützung blieb unverändert (Abb. 18). Abb. 14 Schon 4 Monate später kam es, wie zu erwarten, erneut zum Bruch des Osteosynthesematerials (Abb. 19).
Case-Report 425 Abb. 18 Abb. 16 Abb. 19 Abb. 17 Abb. 20
426 K. Perner Abb. 22 Abb. 21 Trotzdem wurden daraus keine Konsequenzen gezogen und am 5. 5. 2003 wieder eine Plattenosteosynthese, diesmal kombiniert mit zwei Titankrallenplatten und vier Titanbandcerclagen, gemacht. Auch durch die zusätzlich angelagerten Spongiosachips konnte die medialseitige Abstützung verbessert werden (Abb. 20). Nach weiteren 4 Monaten kam die Patientin mit einem erneuten Ermüdungsbruch des Osteosynthesematerials an unsere Abteilung. Bei der Revision führten wir eine sparsame Resektion der Knochenstümpfe durch, um medialseitig eine corticale Abstützung zu erreichen. Danach wurden die Fragmente mit je einer ventral und lateral angelegten AO-Platte unter Kompression verschraubt (Abb. 22). Dies führte schon wenige Monate nach der Revision zum knöchernen Durchbau der Fraktur. Die Abbildung 23 zeigt das Ausheilungsergebnis 24 Monate postoperativ. Abb. 23
Case-Report 427 Fall 6: Bei der 70-jährigen Patientin wurde 1990 eine Hüft- TEP rechts implantiert (Abb. 24a). Bei einer Bergwanderung in Südtirol stürzte die Patientin am 14. 12. 1997 und zog sich eine periprothetische Spiralfraktur im Implantatbereich zu (Abb. 24b). Diese haben wir mit fünf Titanbandcerclagen stabilisiert (Abb. 25a). Ein erneuter Sturz am 10. 4. 1999 verursachte am selben Oberschenkel eine Querfraktur distal der Prothesenspitze, ohne Auslockerung des Hüft-Implantates (Abb. 25b). Um den Eingriff so klein wie möglich zu halten, fixierten wir die Fraktur nach der Reposition mit drei Titankrallenplatten, sechs Titanbandcerclagen und einer schrägen Zugschraube. Die Positionierung der Titanplatten erfolgte medial-ventral, lateral und medial-dorsal symmetrisch um den frakturierten Knochen (Abb. 26). Abb. 26 a b Abb. 24 Abb. 27 a b a b Abb. 25 Abb. 28
428 K. Perner 8 Wochen postoperativ war die Fraktur knöchern durchgebaut und das Bein wieder voll belastbar. Leider kam es nur wenige Wochen später durch einen erneuten Sturz zu einer weiteren Fraktur - supracondylär am rechten Oberschenkel (Abb. 27). Auch diese Verletzung wurde mit Titanbandcerclagen versorgt (Abb. 28). Bei einer fortgeschrittenen Osteoporose erscheint uns diese Methode erfolgversprechender als andere Osteosyntheseverfahren. Die Abbildung 29 zeigt das Ausheilungsergebnis 1 1/2 Jahre postoperativ. Abb. 29