Name Bedarfserhebungsbogen für die Aufnahme in ein Alten- und Pflegeheim Adresse Name der Einrichtung, Ort: Derzeitiger Aufenthaltsort Aufzunehmende Person zu Hause Krankenhaus alternative Wohnform Kurzzeitpflege Rehabilitation Sonstiges (bitte angeben): SV-Nummer Rel.-Bekenntnis Hausarzt/-ärztin Sozialversich.-Träger Angehörige(r) o. sonst. Ansprechperson(en) Telefonnummer(n) aktuelle PG-Stufe seit erwartete PG-Stufe Erhöhung beantragt Verhältnis zur aufzunehmenden Person Aktuelle Wohnsituation der aufzunehmenden Person selbständiges Wohnen möglich bauliche Situation/Wohnsituation kann mit personeller/technischer Hilfe kompensiert werden bauliche Situation/Wohnsituation erschwert die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben bauliche Situation/Wohnsituation schränkt bei den Lebensaktivitäten ein Gefährdung durch die bauliche Situation/Wohnsituation nicht mehr vertretbar a. Versorgung zu Hause alleine Angehörige im eigenen Haushalt Heimhilfe FSB "A" Angehörige außerhalb d. eig. Haushalts Hauskrankenpflege Nachbarschaftshilfe Mahlzeitendienst Haus- und Heimservice Angehörigen-Entlastungsdienst Tagesbetreuung Kurzzeitpflege 24 Stunden Betreuung MBH-ChG Aktuelle Betreuungs- und Pflegesituation Sonstiges (bitte angeben): Mehrfachnennungen sind möglich b. Überforderung Die Hauptbetreuungsperson ist überfordert. c. Eigen-/ Fremdgefährdung Es besteht eine erhebliche Eigen- und/oder Fremdgefährdung d. Familiensituation/ Sozialkontakte Soziales Netz innerhalb und außerhalb der Familie intakt wirkt stark belastet zumindest 1 Bezugsperson vorhanden fehlt 1/4
e. Haushaltsführung Bedarfserhebungsbogen für die Aufnahme in ein Alten- und Pflegeheim Unterstützung bei der Haushaltsführung notwendig nein seltener als 1x/Woche mehrmals wöchentlich nur bei Erledigungen 1 x wöchentlich täglich/vollständige außerhalb des Hauses Übernahme Aktuelle Betreuungs- und Pflegesituation f. Erhebliche Beeinträchtigung keine Sehstörung/Blindheit Schwerhörigkeit/Taubheit sonstige Beeinträchtigung Sprachstörung/Stummheit (bitte angeben): psychische Beeinträchtigung Beeinträchtigung in den letzten 1-2 Jahren erworben (bitte angeben): Mehrfachnennungen sind möglich Aktueller Pflege- und Betreuungsbedarf 3 selbstständig mobil mit technischen Hilfsmitteln Erhöhte Sturzgefahr weitgehende Bettlägerigkeit Mobilität mobil mit personeller Unterstützung (Mobilisation möglich) vollständige Bettlägerigkeit Mehrfachnennungen sind möglich 4 Körperpflege und Kleiden selbstständig anleiten/unterstützen in Teilbereichen notwendig mit überwiegend personeller Unterstützung (Mitwirkung möglich) vollständige Übernahme notwendig 5 Ernährung selbstständig Mahlzeiten und Getränke Mehrfachnennungen sind möglich Vorbereitung notwendig müssen eingegeben werden Anleitung und Beobachtung Schluckstörungen erforderlich sonstige Ernährungsform 6 Ausscheidung selbstständig Anleitung und Beobachtung erforderlich Hilfe tagsüber erforderlich Hilfe während der Nacht erforderlich Form der Inkontinenz: Harninkontinenz Stuhlinkontinenz 7 Hautzustand Hautpflege nicht notwendig Hautpflege selbständig Hautpflege nur mit Hilfe möglich 2/4
8 Atmung Bedarfserhebungsbogen für die Aufnahme in ein Alten- und Pflegeheim Unterstützung ist erforderlich Mehrfachnennungen sind möglich gar nicht tagsüber nachts 9 Schlafen Pflege- und Betreungsmaßnahmen sind nicht erforderlich abends erforderlich nachts erforderlich DGKP nachts erforderlich Schmerz 10 regelmäßige Verabreichung von Suchtmitteln in der Nacht erforderlich stündlich 11 Orientierung und Bewusstseinslage Betreuungsmaßnahmen sind nicht erforderlich (voll orientiert) in Teilbereichen erforderlich (teilorientiert) in allen Lebensbereichen erforderlich (desorientiert) Desorientierheit zu... Ort Zeit Person Situation 12 Sozialkontakte Soziale intakt nur zu Bezugsperson(en) unangepasstes, Umstände und Verhalten mit Unterstützung oder gegeben belastendes Verhalten Animation gegeben sozialer Rückzug 13 Kommunikation Deutschkenntnisse sind Komm. umfassend möglich Komm. deutlich erschwert nicht ausreichend vorhanden Komm. eingeschränkt Komm. nicht möglich 16 Medikamentenverabreichung selbstständig mit Hilfe vollständige Übernahme Vorbereiten Verabreichen Kontrolle der Einnahme notwendig 19 Patientenverfügung und juridische Dokumente Angehörigenvertretung Patientenverfügung Sachwalterschaft Vorsorgevollmacht Mehrfachnennungen sind möglich 3/4
Bedarfserhebungsbogen für die Aufnahme in ein Alten- und Pflegeheim Die Notwendigkeit einer Heimaufnahme ist Schlussfolgerung gegeben Wenn ja, dringend derzeit nicht gegeben, aber unter Berücksichtigung der absehbaren Entwicklung innerhalb von nicht gegeben Monaten zu erwarten. Erforderliche Maßnahmen, wenn (derzeit) keine Notwendigkeit einer Heimaufnahme gegeben ist (bei nicht abdeckbaren Bedarfen): Sonstige Empfehlungen zur Unterstützung der Hauptbetreuungsperson: Begründung: Pflege- bzw. Betreuungsperson für Rückfragen Begutachtende Person Name Qualifikation, Organisation Telefonische Erreichbarkeit Name Qualifikation, Organisation Telefonische Erreichbarkeit Datum, Unterschrift: Datenschutz Die Daten werden ausschließlich zum Zweck der Feststellung des Betreuungs- und Pflegebedarfs im Zuge der Aufnahme in ein Alten- und Pflegeheim erhoben und elektronisch verarbeitet. Zu statistischen Zwecken können diese Daten beim Amt der Landesregierung zusammengeführt und gemäß 46 Datenschutzgesetz (DSG 2000) anonymisiert werden. Dies wird zur Kenntnis genommen und dazu im Sinne des 46 Abs 2 Z 2 DSG 2000 die Zustimmung erteilt. Unterschrift der aufzunehmenden Person eines nächsten Angehörigen im Sinne 284b - e ABGB oder der Sachwalterin/des Sachwalters 4/4
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