Antrag auf Hilfen in Einrichtungen Kreis Recklinghausen - Der Landrat Bekanntgabe am Eingang am Antrag auf Pflegewohngeld Antrag auf Sozialhilfe (Kurzzeitpflege, Tagespflege, Dauerpflege) inkl. Grundsicherungsleistungen Hinweise: Um sachgerecht über Ihren Sozialhilfeantrag entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Die Datenerhebung im Zusammenhang mit diesem Antrag erfolgt nach 67a Abs. 2 S.1 Zehntes Sozialgesetzbuch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach 67b Abs.1 SGB X. Die Verpflichtung zur Mitwirkung ergibt sich aus 60 Abs.1 Erstes Sozialgesetzbuch (SGB I). Sofern Sie dieser Verpflichtung nicht nachkommen, kann die beantragte Hilfe nach 66 Abs.1 SGB I ganz oder teilweise versagt werden (s. Rückseite des Antrags). Die im Rahmen dieses Antrags gemachten Angaben zum vorhandenen Vermögen können durch eine Kontenabfrage nach 93 Abs. 8 Abgabenordnung (AO) beim Bundeszentralamt für Steuern überprüft werden. Sollten aufgrund falscher oder fehlender Angaben Sozialhilfeleistungen zu Unrecht bewilligt werden, sind diese zu erstatten. Soweit der Tatbestand des Betruges 263 StGB erfüllt wird, hat dies strafrechtliche Folgen. (s. Rückseite des Antrags) Antragstellende/ pflegebedürftige Person Ehepartner/-in Lebenspartner/-in Name Vorname Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Familienstand der pflegebedürftigen Person Adresse vor Aufnahme in Pflegeeinrichtung Staatsangehörigkeit des Antragstellers: Schwerbehindertenausweis vorhanden? (Ausweiskopie beifügen) ledig verheiratet verwitwet eheähnl. Gemeinschaft geschieden getrennt lebend eingetragene Lebenspartnerschaft seit deutsch andere: -aufenthaltsrechtlicher Status: Duldung/ Visum Aufenthaltserlaubnis bis Niederlassungserlaubnis (ehem. unbefristete Erlaubnis/Berechtigung), Grad der Behinderung % Merkmal G Antrag gestellt?, Grad der Behinderung % Merkmal G Antrag gestellt? Vertretungsbefugte Person vorhanden? Name, Anschrift, Telefon, durch Vollmacht/ Vorsorgevollmacht, als vom Amtsgericht bestellter Betreuer (bitte Kopie der Vollmacht beifügen) (bitte Kopie der Bestellungsurkunde beifügen) - Seite 1 -
Weitere Personen im Haushalt Name, Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis zum/r Antragsteller/-in Beruf keine leiblichen Kinder, Adoptivkinder oder anderen o. g. Personen vorhanden oder nachfolgend genannte Personen: Name, Vorname Geburtsdatum Angaben zu weiteren Angehörigen Hierzu gehören: leibliche Kinder/ Adoptivkinder, Eltern, geschiedene oder getrennt lebende Ehegatten/ Lebenspartner Verwandtschaftsverhältnis zum/r Antragsteller/-in Anschrift 1 2 3 4 Besteht bereits ein Unterhaltstitel und wenn gegen wen? Wohn- und Aufenthaltsverhältnisse Wo haben Sie sich in den letzten 2 Monaten vor Aufnahme in die Einrichtung aufgehalten? oder Wenn Sie bereits seit längerem in einer Einrichtung leben, wo haben Sie vorher gewohnt? Anschrift des Aufenthaltsortes Leistungen der Kriegsopferfürsorge (KOF) Beziehen Sie Kriegsopferfürsorgeleistungen?, In Höhe von, zuständiger Leistungsträger, Aktenzeichen: Sind Angehörige (Ehegatten, Eltern, Kinder) durch Kriegsereignisse gefallenen, vermisst bzw. an Kriegsleiden verstorben oder in Ausübung des Wehr-/ Zivildienstes, durch Gewalttaten oder durch Impfungen geschädigt oder verstorben oder Geschädigte von rechtsstaatswidrigen Entscheidungen der ehemaligen DDR (bitte auf nächster Seite eintragen) - Seite 2 -
Name, Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis Einkommen (bitte aktuelle Nachweise beifügen) Einkommensarten Hilfesuchende(r) Ehegatte oder Partner Nettobetrag in je Monat Nettobetrag in je Monat Altersrente Witwen-/Witwerrente Pensionen/ Versorgungsbezüge Betriebs-/Werksrente Unfallrente, Erwerbsunfähigkeitsrente (z. B. BBG-Rente) Auslandsrente Einkommen aus Erwerbstätigkeit nichtselbständig selbständig Einkünfte aus Kapitalvermögen Miet-/ Pachteinnahmen (gesonderte Rentabilitätsberechnung notwendig) Leistungen für Kinder (z.b. Kindergeld, Erziehungsgeld) Unterhaltsbeiträge von Angehörigen Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (z.b. Grundrente, Elternrente) Leistungen nach dem Blinden- u. Gehörlosengesetz (GHBG) Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz (z.b. Entschädigungsrente) Leistungen der Pflegekasse (gesetzlich/ privat) Beihilfeanspruch nach Beamtenrecht Wohngeld (WoGG) Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende (SGB II), Leistungen der Arbeitsförderung (SGB III) Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (SGB XII) Privatrechtliche Ansprüche (laufende Zahlungen aus Verträgen z.b. Leibrente, Leistung für Wohnrecht) Sonstige Einkünfte: - Seite 3 -
Kosten der Unterkunft (Wohnung vor Aufnahme in Pflegeeinrichtung) Kreis Recklinghausen - Der Landrat Zahl der Personen in der Wohnung: Wohnfläche in Quadratmetern: qm Kaltmiete oder Warmmiete Heizkosten Heizungsart Nebenkosten Warmwasser In Heizkosten enthalten? Gas Öl Strom Kohle Fernwärme sonstiges: Falls Sie Haus- oder Wohnungseigentum selbst bewohnen, ist eine Rentabilitätsberechnung d.h. Aufstellung der Einnahmen und Kosten Ihres Eigentums vorzulegen. Kranken- und Pflegeversicherung Personen Antragsteller/-in Ehepartner/-in, Lebenspartner/-in Kranken-/Pflegeversicherung der Personen im Haushalt (bitte Geschäftsstelle und Versicherungsnr. angeben) Art der Versicherung pflichtversichert freiwillig versichert privat versichert pflichtversichert freiwillig versichert privat versichert Mitgliedschaft seit Weitere bestehende Versicherungen/ laufende Zahlungsverpflichtungen (Bitte Nachweise beilegen!) Art der Versicherung Private oder freiwillige Kranken-/ Pflegeversicherung Zusatzbeitrag zur Krankenversicherung Versicherungs-gesellschaft/ Zahlungsempfänger Beitrag Haftpflichtversicherung Hausratversicherung 1. Lebens-/ Sterbeversicherung 2. Lebens-/ Sterbeversicherung Weitere Zahlungsverpflichtung: Weitere Zahlungsverpflichtung: Rate: mtl. ¼ jährl. ½ jährl. Jährl. sonstiges Rate: mtl. ¼ jährl. ½ jährl. Jährl. sonstiges - Seite 4 -
Vermögen der antragstellenden Person sowie des Ehegatten/ Lebenspartners (Bitte Nachweise bzw. Versicherungsscheine in Kopie beilegen, ggf. bei weiteren Konten separates Beiblatt beifügen) Aktueller Stand (Datum) : Bargeld: Betrag: Sparguthaben: - Girokonto Nr.: Institut: Betrag: - Sparkonto Nr.: Institut: Betrag: - Sparkonto Nr.: Institut: Betrag: - Festgeldkonto: Institut: Betrag:, fällig am: - sonstiges Konto: Institut: Betrag: Wertpapiere: - Anlageform: Institut: Betrag:, fällig am: - Anlageform: Institut: Betrag:, fällig am: Staatlich geförderte private Altersvorsorge - Anlageform: Betrag: Kapitallebens-/ Rentenversicherung - Versicherungsnr.: Institut: Aktueller Rückkaufwert: - Versicherungsnr.: Institut: Aktueller Rückkaufwert: Sterbeversicherung/ Lebensversicherung auf den Todesfall - Versicherungsnr.: Institut: - Versicherungsnr.: Institut: Versicherungssumme Betrag: Aktueller Rückkaufwert Betrag: Versicherungssumme Betrag: Aktueller Rückkaufwert Betrag: Bausparvertrag Vertragssumme: Haus- und Grundvermögen, falls, wo? (wenn, sind weitere Angaben auf gesondertem Vordruck erforderlich) Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Eigentumswohnung Anschrift: Sonstiger Grundbesitz: (wenn, sind weitere Angaben auf gesondertem Vordruck erforderlich) Bauland Gartenland Anschrift: - Seite 5 -
Kraftfahrzeug(e):, dann bitte Fahrzeugschein bzw. Zulassungsbescheinigung Teil 1und Wertgutachten vorlegen - amtl. Kennzeichen: - Typ, Modell, Bauhr, Kilometer-Leistung: Bestattungsvorsorgevertrag - Institut: Vorsorgebetrag: Grabpflegevertrag: - Institut: Sonstige Forderungen: (bitte genaue Bezeichnung der Forderung und gegen wen sie besteht) Gesamtbetrag: oder jährliche Zahlung ca. z. B. aus Darlehen, Erbe, Pflichtteil, Außenstände, Schmerzensgeld, Schadenersatz usw. 1. Betrag: Gegen: 2. Betrag: Gegen: Wurde Vermögen in den letzten 10 Jahren vor Eintritt der Bedürftigkeit auf andere Personen übertragen (z.b. Schenkung, entgeltliche oder unentgeltliche Übertragung einer Immobilie, Übergabevertrag, Altenteil)? Falls, bitte bei Immobilien den Vertrag und einen aktuellen Grundbuchauszug vorlegen! Bei Geldgeschenken bitte Namen und Adressen der Beschenkten ggf. auf einem Extrablatt angeben. 1. Betrag: An: 2. Betrag: An: Besteht bzw. bestand in den letzten 10 Jahren ein unentgeltliches Wohnrecht? Falls, bitte Vertrag und Grundbuchauszug vorlegen! Besteht bzw. bestand in den letzten 10 Jahren ein Nießbrauchrecht/Pflegerecht? Falls, bitte Vertrag und Grundbuchauszug vorlegen! Ich (Wir) erkläre(n) gem. 60 SGB I über meine (unsere) Vermögensverhältnisse wahrheitsgemäß und vollständige Angaben gemacht zu haben. Mir (Uns) ist bekannt, dass unrichtige oder unwahre Angaben strafrechtliche Folgen wegen Betruges nach sich ziehen können ( 263 Strafgesetzbuch) und zu Unrecht gezahlte Sozialleistungen zurückzuzahlen sind. Ergänzende Angaben/ Antragsbegründung: - Seite 6 -
Mit der Aufnahme am in die Pflegeeinrichtung bin ich einverstanden. Die entstehenden Kosten werde ich voraussichtlich nicht aus Leistungen der Pflegeversicherung, meinem Einkommen und Vermögen und sonstigen Leistungen bei Berücksichtigung eines monatlichen Barbetrages zur persönlichen Verfügung selbst tragen können. Daher beantrage ich folgende Leistungen: Antrag auf Pflegewohngeld: Mir ist bekannt, dass Pflegewohngeld gem. 14 Alten- und Pflegegesetz Nordrhein-Westfalen - APG NRW grundsätzlich vom Einsatz des Einkommens und Vermögens abhängig ist und ich verpflichtet bin, meine gesamten Einkünfte vom Tage der Aufnahme in einer Pflegeeinrichtung an zur Deckung der Aufenthaltskosten einzusetzen. Mir ist ferner bekannt, dass ich das vorhandene Vermögen, insbesondere das Barvermögen, soweit es den Schonbetrag nach dem Alten- und Pflegegesetz Nordrhein-Westfalen in Verbindung mit 90 SGB XII in Höhe von 10.000,- Euro bzw. 15.000,- bei nicht getrennt lebenden Ehepartnern, eingetragenen Lebenspartnern sowie eheähnlichen oder lebenspartnerschaftlichen Gemeinschaften überschreitet, ebenfalls zur Deckung der Unterbringungskosten einzusetzen habe. Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII: Hiermit werden gleichzeitig Grundsicherungsleistungen auch über den erstmaligen Bewilligungszeitraum hinaus beantragt. Mir ist bekannt, dass Leistungen der Sozialhilfe nach dem Zwölften Sozialgesetzbuch (SGB XII) grundsätzlich vom Einsatz des Einkommens und Vermögens abhängig sind und ich verpflichtet bin, meine gesamten Einkünfte vom Tage der Aufnahme in einer Pflegeeinrichtung an zur Deckung der Aufenthaltskosten einzusetzen. Mir ist ferner bekannt, dass ich das vorhandene Vermögen, insbesondere das Barvermögen, soweit es den Schonbetrag nach 90 SGB XII und der hierzu ergangenen Durchführungsverordnung (zurzeit 2.600,00 Euro bei Alleinstehenden und 3.214,00 Euro bei bei nicht getrennt lebenden Ehepartnern, eingetragenen Lebenspartnern sowie eheähnlichen oder lebenspartnerschaftlichen Gemeinschaften) überschreitet, ebenfalls zur Deckung der Unterbringungskosten einzusetzen habe. Soweit ich Anspruch auf Sozialhilfe habe, beantrage ich hiermit, dass die Auszahlung direkt an die Einrichtung erfolgen soll. Die nachfolgenden Anlagen sind Bestandteile des Antrages: A: Vollmacht / Bestallungsurkunde ist beigefügt wird nachgereicht B: Fragebogen zur Heimpflegebedürftigkeit ist beigefügt wird nachgereicht C: Auskunftsermächtigung ist beigefügt wird nachgereicht D: Bankauskunft ist beigefügt wird nachgereicht E: Entbindung von der ärztl. Schweigepflicht ist beigefügt wird nachgereicht F: Merkblatt (wurde ausgehändigt) ist beigefügt wird nachgereicht G: Mietbescheinigung bzw. Vordruck für Angaben bei Haus-/Wohneigentum ist beigefügt wird nachgereicht Das Merkblatt über die Zusammenstellung wichtiger Informationen für alle, die Sozialhilfe beantragen, sowie die Auszüge aus dem Ersten Sozialgesetzbuch - SGB I - und dem Strafgesetzbuch (siehe Rückseite) habe ich in diesem Zusammenhang zur Kenntnis genommen. Ort und Datum Unterschrift der antragstellenden bzw. vertretungsberechtigten Person Unterschrift des/r Ehegatten/-in bzw. des/r Lebenspartners/-in - Seite 7 -
Auszug aus dem Sozialgesetzbuch - Allgemeiner Teil - (SGB I) vom 11. 12. 1975 (BGBl I S. 3015) in der Fassung vom 07.07.2009 (BGBl I S.1707) Dritter Titel: Mitwirkung des Leistungsberechtigten 60 Angabe von Tatsachen (1) Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat 1. alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen, 2. Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen, 3. Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlagen des zuständigen Leistungsträgers Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen. Satz 1 gilt entsprechend für denjenigen, der Leistungen zu erstatten hat. (2) Soweit für die in Absatz 1 Nr. 1 und 2 genannten Angaben Vordrucke vorgesehen sind, sollen diese benutzt werden. 66 Folgen fehlender Mitwirkung (1) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den 60 bis 62, 65 nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich er - schwert, kann der Leistungsträger ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind. Dies gilt entsprechend, wenn der Antragsteller oder Leistungsberechtigte in anderer Weise absichtlich die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert. (2) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung wegen Pflegebedürftigkeit, wegen Arbeitsunfähigkeit, wegen Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit oder wegen Arbeitslosigkeit beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den 62 bis 65 nicht nach und ist unter Würdigung aller Umstände mit Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass deshalb die Fähigkeit zur selbständigen Lebensführung, die Arbeits-, Erwerbs- oder Vermittlungsfähigkeit beeinträchtigt oder nicht verbessert wird, kann der Leistungsträger die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen. (3) Sozialleistungen dürfen wegen fehlender Mitwirkung nur versagt oder entzogen werden, nachdem der Leistungsberechtigte auf diese Folge schriftlich hingewiesen worden ist und seiner Mitwirkungspflicht nicht innerhalb einer ihm gesetzten angemessenen Frist nachgekommen ist. Auszug aus dem Strafgesetzbuch - (StGB) in der Fassung vom 30. Juli 2009 (BGBl. I S. 2449) 263 Betrug (1) Wer in der Absicht, sich oder einem Dritten einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zu verschaffen, das Vermögen eines anderen dadurch beschädigt, dass er durch Vorspiegelung falscher oder durch Entstellung oder Unterdrückung wahrer Tatsachen einen Irrtum erregt oder unterhält, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. (2) Der Versuch ist strafbar. (3) In besonders schweren Fällen ist die Strafe Freiheitsstrafe von einem Jahr bis zu zehn Jahren. (4) 243 Abs. 2 sowie die 247 und 248a gelten entsprechend. (5) Das Gericht kann Führungsaufsicht anordnen ( 68 Abs. 1). Formular zurücksetzen - Seite 8 -