Fortbildungsseminar zum Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen Samstag, 9 bis 17 Uhr: für Ärzte und Praxispersonal Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms im Rollenspiel, Diskussion über Therapieziele,Therapie und Praxisorganisation Mittwoch, 14 bis 18 Uhr: für Praxispersonal Wissensvertiefung und Lehrverhaltenstraining im Rollenspiel Donnerstag, 9 bis 17 Uhr: für Praxispersonal siehe Mittwoch
Die Formen des Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2 zur Ketose neigend meist jung meist schlank insulinbedürftig ca. 300.000 nicht zur Ketose neigend meist älter meist übergewichtig primär nicht insulinbedürftig ca. 4 Millionen davon ca. 1 Million mit Insulin behandelt
Diabetesprävalenz in Ostberlin % der Bevölkerung 25 20 15 10 5 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Altersgruppen (Jahre) Ratzmann, Akt Endokr Stoffw 12 (1991)
Exzeßmortalität bei Patienten mit Typ-2-Diabetes 10 Jahre nach Diagnose erhöhte Sterblichkeit gegenüber Nicht-Diabetikern Frauen Männer 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 40-49 50-59 60-69 70-79 * Frauen 2,07 1,86 1,39 1,19 * Männer 1,81 1,45 1,44 1,12 * statistisch nicht signifikant ** statistisch nicht signifikant für Alter > 75 Jahre Manifestationsalter (Jahre) ** Panzram und Zabel-Langhennig, Diabetologia 20 (1981)
Therapieziele bei Diabetes mellitus Prävention von Folgeschäden der Hyperglykämie durch nahe-normoglykämische Stoffwechseleinstellung Symptomfreiheit, Prävention von Koma und Fußkomplikationen
Humaninsulin Normalinsulin: Actrapid Novo Nordisk Berlinsulin H normal Berlin-Chemie Huminsulin Normal Lilly Insuman Rapid NPH-Verzögerungsinsulin: Berlinsulin H basal Berlin-Chemie Huminsulin Basal Lilly Insuman Basal Protaphane Novo Nordisk
Humaninsulin Kombinationsinsuline (% Normal- und Verzögerungsinsulin) Actraphane 30 (30 % / 70 %) Berlinsulin H 30/70 (30 % / 70 %) Huminsulin Profil III (30 % / 70 %) Insuman Comb 25 (25 % / 75 %)
Blutglukosespiegel und Insulinsekretion beim Nichtdiabetiker Blutglukosespiegel Physiologische Insulinsekretion
Therapiestrategien Präprandiale Insulintherapie morgens Normalinsulin mittags Normalinsulin selbstgebildetes Insulin abends Normalinsulin Intensivierte Insulintherapie morgens Normalinsulin Verzögerungsinsulin mittags Normalinsulin abends spät Normalinsulin Verzögerungsinsulin
Konventionelle Insulintherapie morgens Kombinationsinsulin abends Kombinationsinsulin
Fehler bei der NPH-Insulin-Dosierung durch unzureichendes Durchmischen des Pens optische Messung des NPH-Insulingehalts aus Penampullen von 109 Patienten nach dem Durchmischen nur 9 % der Patienten kippten oder rollten den Pen mehr als zehnmal bei 71 % der Patienten variierte der Gehalt an NPH-Insulin in den Ampullen um 20 % (Spannweite 5-214 % NPH-Insulingehalt) NPH-Insulin 20mal durchmischen! Jehle et al., The Lancet (1999) 354, 1604-1607
Beispiel 1 Anamnese: 77 Jahre alter Patient, Diabetes mellitus seit 10 Jahren, Normalgewicht, Blutglukose nüchtern 280 mg/dl (15,6 mmol/l), Glukosurie im Spontanurin 4 %, Symptome: Nykturie, Polyurie, Orale Antidiabetika seit 3 Jahren, keine Begleiterkrankungen. Therapieziel? Therapie?
Ambulanter Beginn der konventionellen Insulintherapie Einverständnis des Patienten vorausgesetzt Beginn der Insulintherapie morgens Kombinationsinsulin z. B. 30 % Normal- und 70 % NPH-Verzögerungsinsulin Start mit wenigen Einheiten (< 20 E) Präprandiale Glykämiekontrollen Bei hoher Glykämie nachts und frühmorgens, aber normalen Werten tagsüber Einführen einer abendlichen Dosis Start mit wenigen Einheiten (ca. 8 E)
Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen Schulungsinhalte: verteilt auf fünf Unterrichtseinheiten von jeweils 90 bis 120 Minuten, erste und zweite Unterrichtseinheit an aufeinander folgenden Tagen, die übrigen im Wochenabstand Teilnehmer: bis zu vier Personen Unterrichtende: Schulungskraft und Arzt
Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen Schwerpunkte der fünf Unterrichtseinheiten Insuline, Insulinwirkung, Injektion Technik der präprandialen Blutglukoseselbstkontrolle Identifizierung und Quantifizierung blutglukosewirksamer Kohlenhydrate Ursache, Therapie und Prävention von Hypoglykämien; Bewegung Folgeschäden, Fußpflege, Kontrolluntersuchungen
Ernährung bei konventioneller Insulintherapie Verteilung der blutglukosewirksamen Kohlenhydrate Wirkungsablauf und Kost Zusätzlich blutglukosewirksame Kohlenhydrate vor außergewöhnlicher körperlicher Bewegung
Blutglukosewirksamkeit einiger Nahrungsmittel Glykämischer Index Wirksamkeit reiner Glukose auf den Blutzuckerspiegel = 100% über einen Zeitraum von 3 Stunden gemessen 90-100% Malzzucker; Instantpüree, gebackene Kartoffeln, Honig, Puffreis, Cornflakes 50-90% Weißbrot, Graubrot, Knäckebrot, Kräcker, Fertigmüsli, Milchreis, Biskuit, Plätzchen, Sandkuchen, Bier, Haferflocken, Bananen, Süßmais, Salzkartoffeln, Haushaltszucker, Vollkornbrot, ungesüßte Obstsäfte 30-50% Milch, Joghurt, Obst, Spaghetti, Eiscreme
Stellungnahme zum praktischen Umgang mit Kohlenhydrat-Austauscheinheiten Die Austauscheinheiten BE, KHE und KE sind nicht als Berechnungseinheiten, sondern als Schätzeinheiten zur praktischen Orientierung für insulinbehandelte Diabetiker anzusehen. Lebensmittelportionen, die zehn bis zwölf Gramm verwertbare Kohlenhydrate enthalten, können gegeneinander ausgetauscht werden. Nach praktischer Erfahrung entsprechen solche Lebensmittelportionen praktikablen Größen. Das Einschätzen der Portionen kann orientiert an Küchenmaßen erfolgen. Diabetologie-Informationen, Ausschuß Ernährung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft, Heft 2 (1993)
Adaption der Ernährung an die Bedürfnisse des Patienten 1. Anamnese Uhrzeit Mahlzeit Menge KE 07:00 Uhr Frühstück 2 Brötchen 4 12:00 Uhr Mittag 3 Kartoffeln 3 18:00 Uhr Abendessen 1 Brötchen 1 Apfel 3
Adaption der Ernährung an die Bedürfnisse des Patienten 2. Verordnung des neuen Kohlenhydrat-Einheiten-Plans Uhrzeit KE z. B. z. B. 07:00 Uhr 2 1 Scheibe Graubrot 1 Brötchen 09:30 Uhr 1 1 Glas Milch 1 Apfel 12:00 Uhr 3 6 EL Reis gekocht 3 Kartoffeln 15:00 Uhr 1 1/2 Banane 1 Apfelsine 18:00 Uhr 2 2 Kartoffeln 1 Scheibe Graubrot 21:00 Uhr 1 1/2 Brötchen 1 Scheibe Toast
Beispiel 2 Anamnese: 55 Jahre alte Patientin, Diabetes mellitus seit 10 Jahren, seit 5 Jahren 40 Einheiten Kombinationsinsulin morgens. Patientin erlernte die Blutglukoseselbstkontrolle im Schulungsprogramm in Ihrer Praxis. Sie zeigt Ihnen ihr Diabetes-Tagebuch:
Beispiel 2.1 in mg/dl Selbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo 280 100 130 Di 240 90 120 Mi 220 80 150 Do 270 120 180 Fr 250 80 90 Sa 280 110 120 So 220 60 210 Insulin Morgens Abends 40 40 40 40 40 40 40 Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw.
Beispiel 2.2 in mg/dl Selbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo 270 110 140 Di 240 140 200 Mi 180 100 150 Do 200 120 170 180 Fr 200 100 160 140 Sa 140 90 140 2:00 Uhr 2:00 Uhr So 110 80 130 140 1:00 Uhr Insulin Morgens Abends 40 28 8 28 8 28 8 28 8 28 8 28 8 Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw.
Beispiel 2.1 in mmol/l Selbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo 15,6 5,6 7,2 Di 13,3 5,0 6,7 Mi 12,2 4,4 8,3 Do 15,0 6,7 10,0 Fr 13,9 4,4 5,0 Sa 15,6 6,1 6,7 So 12,2 3,3 11,7 Insulin Morgens Abends 40 40 40 40 40 40 40 Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw.
Beispiel 2.2 in mmol/l Selbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo 15,0 6,1 7,8 Di 13,3 7,8 11,1 Mi 10,0 5,6 8,3 Do 11,1 6,7 9,4 10,0 Fr 11,1 5,6 8,9 7,8 Sa 7,8 5,0 7,8 2:00 Uhr 2:00 Uhr So 6,1 4,4 7,2 7,8 1:00 Uhr Insulin Morgens Abends 40 28 8 28 8 28 8 28 8 28 8 28 8 Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw.
Beispiel 3 Anamnese: Normalgewichtige Patientin (77 Jahre), seit einem Monat wegen diabetesbedingter Symptome mit Kombinationsinsulin behandelt. Blutglukose wird von der Tochter gemessen, die ebenfalls am Schulungsprogramm teilgenommen hat. Diabetesbedingte Symptome: derzeit keine. Was halten Sie von den gemessenen Blutzuckerwerten?
Beispiel 3.1 in mg/dl Selbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo 120 110 160 90 Di 80 190 180 Mi 100 120 150 Do 160 130 140 Fr 23:30 Uhr Insulin Morgens Abends 28 14 28 14 28 14 28 14 Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw. Sa So
Beispiel 3.2 in mg/dl Selbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo 120 110 160 90 Di 80 190 180 Mi 100 120 150 Do 160 130 140 Fr 130 Sa 23:30 Uhr Insulin Morgens Abends 28 14 28 14 28 14 28 10 28 Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw. So
Beispiel 3.1 in mmol/l Selbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo 6,7 6,1 8,9 5,0 Di 4,4 10,6 10,0 Mi 5,6 6,7 8,3 Do 8,9 7,2 7,8 23:30 Uhr Insulin Morgens Abends 28 14 28 14 28 14 28 14 Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw. Fr Sa So
Beispiel 3.2 in mmol/l Selbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo 6,7 6,1 8,9 5,0 Di 4,4 10,6 10,0 Mi 5,6 6,7 8,3 Do 8,9 7,2 7,8 Fr 7,2 Sa 23:30 Uhr Insulin Morgens Abends 28 14 28 14 28 14 28 10 28 Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw. So
Deklaration von San Vincente 1989 IDF- / WHO-Ziele für 5 Jahre 1. Verminderung der Erblindungen durch Diabetes um 1/3 2. Verminderung der terminalen Niereninsuffizienz um 1/3 3. Verminderung der Amputationen um 50 % 4. Verminderung der KHK-Morbidität und -Mortalität 5. Normaler Schwangerschaftsverlauf bei Diabetikerinnen
Photokoagulation bei proliferativer Retinopathie British Multicenter Study Group 107 Patienten; Diabetesdauer im Mittel 16,4 ± 1,1 Jahre; Alter 42,4 ± 1,3 Jahre; 83 Patienten mit Insulintherapie Proliferative Retinopathie gleichen Schweregrads auf beiden Augen Therapie: Photokoagulation eines Auges (Intervention); das andere Auge dient als Kontrolle Nachuntersuchung nach bis zu sieben Jahren Kohner, Diabetologia (1984)
Ergebnisse der Photokoagulation bei proliferativer Retinopathie besser Sehkraft behandelt unbehandelt schlechter 0 1 2 3 4 5 6 7 Jahre Kohner, Diabetologia (1984)
Verminderung der Amputationen Amputationen/10.000 Patienten 160 140 120 100 80 60 40 20 0 133 68 67 1973 1976 1980 Davidson in: Mann et al. Diabetes in epidemiological perspective. Churchill Livingstone, Edinburgh 1983
Diagnostik diabetesbedingter Fußkomplikationen Neuropathischer Fuß Lange Diabetesdauer schmerzlose Läsion Fuß warm, rosig Pulse positiv Sensibilität vermindert Plantar-Ulcus, Schwielen Lokales Ödem, Begleitinfektion Fuß bei AVK* Raucher, Hypertonie koronare Herzkrankheit schmerzhafte Läsion Claudicatio intermittens Fuß kalt, livide Pulse negativ Sensibilität erhalten akrale Nekrose * AVK = periphere arterielle Verschlußkrankheit
Therapie diabetesbedingter Fußkomplikationen Neuropathischer Fuß Druckentlastung Wundreinigung Drainage Antibiotikatherapie Sequesterentfernung Minor-Amputation Fuß bei AVK* Infektkontrolle Revaskularisation Grenzzonenamputation * AVK = periphere arterielle Verschlußkrankheit
Kontrolluntersuchungen Einmal jährlich Ophthalmologische Kontrolle incl. Fundusspiegelung Urinstatus (ggf. Erregernachweis und Resistenz) Albuminurie Kreatinin-Clearance Neurologische Untersuchungen incl. Pallästhesieprüfung Fußinspektion Gefäßstatus, EKG
UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes Von 4054 Patienten der UKPDS hatten 1544 (38 %) Hypertonie. Mittel von drei Messungen: 727 nicht medikamentös behandelt RR >=160/90 mm Hg 421 medikamentös behandelt RR >=150/85 mm Hg 252 ausgeschlossen wegen Kontraindikationen 144 nahmen aus anderen Gründen nicht teil Für die Studie verblieben 1148 Patienten UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes 1148 Patienten (42 % Frauen, mittleres Alter 56,4 Jahre) Zufallsmäßige Zuteilung: 758 Patienten: intensive Blutdrucksenkung mit Atenolol - 358 Patienten Captopril - 400 Patienten 390 Patienten: weniger intensive Blutdruckeinstellung UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes Erreichte Blutdruckwerte: (bei 453 Patienten, die über 9 Jahre verfolgt wurden) Bessere Blutdruckeinstellung 144/82 mm Hg, 56 % < 150/85 Schlechtere Blutdruckeinstellung 154/87 mm Hg, 37 % < 150/85 Differenz: 10/5 mm Hg Nach 9 Jahren bekamen 29 % in der besser eingestellten Gruppe drei oder mehr verschiedene Antihypertensiva UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes Ergebnisse 24 % weniger Todesfälle durch Diabetes 44 % weniger Schlaganfälle 37 % weniger diabetestypische Folgeschäden (u. a. Augen) 56 % weniger Herzversagen 34 % seltener Verschlechterung der Augenschäden 47 % seltener Verschlechterung der Sehkraft UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
UKPDS - Glukose / Hypertonie Zahl der Patienten, die behandelt werden müssen, um einen Endpunkt zu vermeiden = Numbers needed to treat Intensive Gruppe: HbA 1c 7,0 % Konventionelle Gruppe: HbA 1c 7,9 % Blutglukosestudie Blutdruckstudie Tod durch Diabetes 91 (n.s.) 15,2 Tod alle Ursachen 100 (n.s.) 20,8 (n.s) alle Endpunkte Diabetes 19,6 6 "mikrovaskuläre" Ereignisse 35,7 13,9 UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
Inzidenz der Komplikationen - UKPDS 35 und 36: Endpunkte Diabetesbedingte Komplikationen (Myokardinfarkt, plötzlicher Tod, Angina pectoris, zerebraler Insult, Nierenversagen, Fußamputation, Tod durch AVK, Tod durch Hyper- oder Hypoglykämie, Myokardinsuffizienz, Glaskörperblutung, Retinaphotokoagulation, Kataraktextraktion) Diabetesbezogene Todesfälle (Myokardinfarkt, plötzlicher Tod, zerebraler Insult, Fußamputation, tödliche AVK, Nierenversagen, Hyper- oder Hypoglykämie) Gesamtmortalität Myokardinfarkt (tödlicher MI, nicht tödlicher MI, plötzlicher Tod) Zerebraler Insult (tödlicher und nicht tödlicher) Fußamputation oder Tod durch AVK Mikrovaskuläre Komplikationen (Retinopathie mit Photokoagulation, Glaskörperblutung, tödliches oder nicht tödliches Nierenversagen) BMJ 2000; 321:405-12 & 412-9