Lymph- Kampagne umsetzen WIE MAN MIT MANUELLER LYMPHDRAINAGE TROTZDEM GELD VERDIENEN KANN
Bis Ende 2016 galten für MLD und Kompressionsbandagen Regeln mit Interpretationsspielraum: Wenn ein Arzt MLD-XX verordnet hat, schloss das auch immer eine gegebenenfalls notwendige Kompressionsbandagierungmit ein (siehe HeilM-RL, Teil II, Ziffer 1, Verzeichnis der gebräuchlichen Abkürzungen im Heilmittel-Katalog) Die Position Kompressionsbandagierungeiner Extremität konnte immer dann abgerechnet werden, wenn eine Kompressionsbandagierungtatsächlich erbracht worden war ( 18, Abs. 2, Ziffer 7 HeilM-RL) Die Berechnung dieser Position erfolgt dann für jede im Termin bandagierte Extremität (Leistungsbeschreibung Physiotherapie, Positionsnummer X0204)
Bis Ende 2016 galten für MLD und Kompressionsbandagen Regeln mit Interpretationsspielraum: Die Kompressionsbandagierungkonnte innerhalb der vom Arzt verordneten Regelbehandlungszeit, also bei MLD 45, innerhalb der 45 Minuten erbracht. Das ergab sich zum einen aus der Leistungsbeschreibung der Heilmittel- Richtlinie (s. o.). Zum anderen gibt es für die Position Kompressionsbandagierungkeine zusätzliche Mindestbehandlungszeit, die Therapeuten berücksichtigen könnten Die Kosten für das Polstermaterial der Kompressionsbandagierungwird durch die Position Kompressionsbandagierungabgegolten (Leistungsbeschreibung Physiotherapie, Positionsnummer X0204) Möglicherweise notwendige Kompressionsbinden müssen die Ärzte dem Patienten gesondert als Verbandmittel auf Rezept (Muster 16) verordnen ( 18, Abs. 2, Ziffer 7 HeilM- RL)
Das hat sich zum 01.01.2017 zum Nachteil der MLD-Therapeuten und Patienten geändert: Quelle: Beschluss des G-BA zum Langfristigen Heilmittelbedarf
Daher gilt seit Januar 2017 Kompressionsbandagierungmuss ausdrücklich vom Arzt verordnet werden Die Kompressionsbandagierungmuss im Anschluss an die Regelbehandlungszeit der Manuellen Lymphdrainage durchgeführt werden Trikofixund Polstermaterial sowie Hautpflegematerial muss vom Therapeuten gestellt werden Der Arzt muss die Kompressionsbinden separat verordnen
Der neue Richtlinientext bleibt weiterhin schwammig: Quelle: 18 Abs. 2 Ziffer 7 der Heilmittel-Richtinie Stand 1. Januar 2017
Die Leistungsbeschreibung Physiotherapie / MLD hat sich nicht verändert Keine Regel-bzw. Mindestbehandlung zeit Polstermaterial muss gestellt werden Quelle: Leistungsbeschreibung Physiotherapie
MLD hat sich noch nie gerechnet! Minutenpreis MLD 45 Minutenpreis KG Differenz bis Ende 2016 Differenz bis Ende 2016 0,53 je Minute 0,76 je Minute -0,23 je Minute -13,98 Je Stunde Quelle: Bundesdurchschnitt gem. www.gkv-his.de
In 2017 wird es noch schlimmer! Minutenpreis MLD 45 Minutenpreis KG Differenz bis Ende 2016 Differenz bis Ende 2016 0,53 je Minute 0,76 je Minute -0,23 je Minute -13,98 Je Stunde Zusätzliche Zeit Kompression 15 Minuten Wert der zusätzlichen Zeit 11,40 Verlust ab 2017-25,38 je Stunde Quelle: Bundesdurchschnitt gem. www.gkv-his.de
Die Vergütungssituation in der Lymphdrainage muss sich ändern! Seit 20 Jahren warten MLD Therapeuten drauf, dass sie für MLD genauso gut bezahlt werden, wie für andere Therapien Es liegt nicht an den gesetzlichen Rahmenbedingungen, dass die Vergütung nicht angepasst wird, sondern an dem fehlenden Druck von Patienten und Therapeuten Druck für Preisverhandlungen aufbauen: Lymph-Kampagne Teil 1: rund 68.000 Unterschriften sind bei den Mitgliedern des Gesundheitsausschusses angekommen. Lymph-Kampagne Teil 2a: Vorbereitung einer Initiative zur Rückgabe der Abrechnungserlaubnis für MLD Lymph-Kampagne Teil 2b: Rückgabe der Abrechnungserlaubnis und Behandlung der Patienten als Privatleistung Das geht ohne Risiko für Therapeuten und/oder Patienten!
Check Vertragsrecht (Rahmenvertrag / Zulassung) Die Leistungserbringung und Abrechnungserlaubnis für MLD für und auf Rechnung der GKV ergibt sich aus Anlage 3 zu den Rahmenempfehlungen nach 125 SGB V Anforderungen an die Abgabe und Abrechnung von besonderen Maßnahmen in der Physiotherapie Ziffer 1: Manuelle Lymphdrainage Präambel: Voraussetzung für die Abrechnung der Leistungen ist die Erteilung einer Abrechnungserlaubnisdurch die Landesorganisationen der Krankenkassen. Der Qualifikationsnachweis ist den Landesorganisationen der Krankenkassen rechtzeitig zu übermitteln, damit diese rechtzeitig vor der Abrechnung eine Abrechnungserlaubniserteilen können
Check: GKV-Zulassung und MLD-Abrechnungserlaubnis Die Rückgabe der Abrechnungserlaubnis für MLD hat keinerlei Einfluss auf die eigentliche GKV-Zulassung Sobald es gewünscht ist, kann erneut ohne besondere Fristen eine erneute Abrechnungserlaubnis beantrag werden, die bei Vorliegen der notwendigen Qualifikation gewährt werden muss. Die Rückgabe der Abrechnungserlaubnis ist somit ein genau begrenztes und kalkulierbares Projekt, dass zu einem beliebigen Zeitpunkt gestoppt werden kann.
Check SGB V Leistungsanspruch der Patienten Sozialgesetzbuch V regelt die Details der GKV und legt das Sachleistungskonzept fest Der Patient erhält die medizinisch notwendige Leistung. 2 Abs. 1: Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen zur Verfügung 2 Abs. 2: Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach-und Dienstleistungen. 32 Abs. 1: Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln, soweit sie nicht nach 34 ausgeschlossen sind.
Was passiert, wenn die GKV den Sachleistungsanspruch nicht erfüllen kann? (1) 13 Abs. 3 SGB V: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbareleistung nicht rechtzeitigerbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhezu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Definition unaufschiebbar: Eine Leistung ist unaufschiebbar, wenn sie zum Zeitpunkt der Behandlung so dringlich war, dass keine Möglichkeit des zeitlichen Aufschubs bestand. Tipp: Fristen aus der HeilM-RL lassen erkennen, wie viel Zeit aus Sicht des G-BA maximal verstreichen dürfen.
Was passiert, wenn die GKV den Sachleistungsanspruch nicht erfüllen kann? (2) Unvermögen der KK, die Leistung rechtzeitig zu erbringen: Abhängig vom Einzelfall und der medizinischen Dringlichkeit der Behandlung. Es gibt keine festen zeitlichen Grenzen, ab denen eine Leistung durch die KK nicht mehr rechtzeitig gewesen ist. Es wird stets vorausgesetzt, dass man die KK mit seinem Leistungsbegehren konfrontiert und somit der KK die reelle Chance gibt, ihrer Leistungspflicht nachzukommen. Z.B. durch Aufforderung zur Benennung von zugelassenen MLD-Therapeuten mit freien Kapazitäten. Patient muss nachweisen, dass er selbst erfolglose Bemühungen angestellt hat, einen Termin zu erhalten (z.b. durch Auflistung von Therapeuten im Wohnort oder der näheren Umgebung, die keinen zeitnahem Termin anbieten konnten). (vgl. u.a. BGH B 1 KR 5/99 vom 25.09.2000)
Was passiert, wenn die GKV den Sachleistungsanspruch nicht erfüllen kann? (3) Selbstbeschaffung der Leistung durch den Patienten KK kann keine Termine in angemessener Zeit und Entfernung nachweisen Patient geht in eine Praxis die MLD als Privatleistung anbietet und keine aktuelle MLD-Abrechnungserlaubnis der GKV hat Die Behandlung erfolgt auf Selbstzahlerbasis Patienten reicht die Rechnung bei seiner Kasse zur Kostenerstattung ein Erstattung er entstandenen Kosten Sind die o. g. Voraussetzung erfüllt, hat der GKV-Patient Anspruch auf Kostenerstattung für seine selbstbeschaffte Leistung KK muss den vollen Rechnungsbetrag erstatten und nicht etwa nur den Betrag, den ein MLD-Therapeut mit Abrechnungserlaubnis erhalten hätte Die Kosten sind von den Krankenkassen in der entstandenen Höhe zu erstatten Zuzahlungsabzug in Höhe der gesetzlichen Zuzahlung ist zulässig, jedoch nicht mehr, als wenn der Patient die Sachleistung erhalten hätte
Das kann ich tun! (1) Risiko berechnen: Wie viele MLD-Patienten habe ich? Wie groß ist der Anteil des MLD-Umsatzes am Gesamtumsatz? Umfeld untersuchen: Ziehen die Kollegen in meiner Umgebung mit? Wie viel Behandlungskapazität ist noch frei zur Versorgung von MLD Patienten? Haben die Patienten eine realistische Chance KEINEN MLD-Termin zu bekommen? Entscheidung zur Rückgabe der Abrechnungserlaubnis treffen Patienteninformation über beabsichtigtes Vorgehen Aufklärungsarbeit leisten
Das kann ich tun! (2) Formalien vorbereiten: Behandlungsvertrag (siehe Muster) Patienten-Info-Blatt über Kostenerstattungsmöglichkeit nach 13 SGB V Musterschreiben für Patienten vorbereiten (siehe Muster) Abrechnungserlaubnis zurückgeben Klären wie mit angefangenen Verordnungen umgegangen werden soll Wenn ein GKV-Patient jetzt keine Termine in einer anderen Praxis oder in zumutbarer Entfernung bekommt, kann er einen Privattermin bekommen Aufklärung des Patienten Abschluss des Behandlungsvertrages (siehe Muster) vor Beginn der MLD- Therapie Abrechnung mit dem Patienten Übergabe der Musterschreiben, damit der Patient seine Kosten durch die KK erstattet bekommt.
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