Trauer, komplizierte Trauer und Depression im psychotherapeutischen Prozess Prof. Dr. med. Heinz Böker Psychiatrisches Kolloquium, FS 2017 «Psychiatrie und Psychotherapie entlang der Lebensspanne» Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, 19.05.2017 1
Trauer, komplizierte Trauer und Depression im psychotherapeutischen Prozess 2 Einleitung Trauer, komplizierte Trauer, «pathologische Trauer», «prolongierte» Trauer Trauer und Depression Trauerphasen (nach Bowlby) Phasenmodell von Kübler-Ross (1969) Kasuistik: Der unglückliche Felix Diagnostische Kriterien der prolongierten Trauer DD Trauer PTBS Charakteristika von Trauerreaktionen von Suizidangehörigen Kasuistik: «Alles nur Lüge?» Dysfunktionale familiäre Kommunikationsmuster nach einem Suizid Beziehungsthemen, die eine komplizierte Trauer beeinflussen können «Nebelmeer», Refugium : Trauer nach Suizid bewältigen (Jörg Weisshaupt) Ausblick
Melancolia Dürer 3
Bei der Trauer ist die Welt arm und leer geworden, bei der Melancholie ist es das Ich selbst. (Freud, 1917) 4
Trauerphasen nach Bowlby (1980) 1. Phase der Betäubung Die Hinterbliebenen fühlen sich betäubt, was von wenigen Stunden bis zu einer Woche dauern kann. Dieses Betäubungsgefühl kann von extremer Wut und emotionalen Ausbrüchen begleitet werden. 5 2. Sehnsucht und Suche nach der verstorbenen Person 3. Phase der Desorganisation und Verzweiflung Das ursprüngliche Mutter-Kind-Verhalten, wenn die Mutter im Kindesalter abwesend war, wird beim trauernden Erwachsenen reaktiviert. Der Trauernde ist auf der Suche nach der verstorbenen Person und einzelne Signale werden als Rückkehr des Verstorbenen interpretiert. Die Suche nach der verstorbenen Person und die Überprüfung der Realität können eine Hoffnung auf Rückkehr nicht erfüllen und die trauernde Person fühlt sich verzweifelt. In dieser Phase des Umbruchs, versucht die trauernde Person die Gegenwart neu zu organisieren und das Trauma des Verlustes zu bearbeiten. 4. Phase der Reorganisation Nach der Akzeptanz des Todes, folgt die Erkenntnis, dass sich das eigene Leben an die veränderte Situation anpassen muss. Idealerweise werden neue Rollen angenommen und alte Ressourcen wieder aufgenommen.
Phasenmodell von Kübler-Ross (1969) für Trauernde 1. Nicht-wahr-haben-wollen und Isolierung 2. Zorn und Ärger 3. Verhandeln 4. Depression 5. Zustimmung 6
Kasuistik «Der unglückliche Felix» HILFE!! 7
Kasuistik «Der unglückliche Felix» Felix: 11 J. Symptomatik: Tagträumen Sozialer Rückzug Schulversagen Auslöser: Suizid der Schwester (Sabine, 17 J.) Beziehungshintergrund: «Lieblingskind» Rollenspaltung in der Familie Zunehmende Opposition und Verwahrlosung der Schwester (Drogenszene) Therapie: Stationäre Kinder- und jugendpsychiatrische Behandlung Einbezug der Eltern 8
«Das gebrochene Herz» - Hämodynamische Reaktionen bei Trauernden - Erhöhte Mortalität bei Trauernden (Stroebl et al. 2007) Erhöhte Herzrate Erhöhter Blutdruck (Buckley et al. 2011) Schmerzen: Dreifach erhöhtes Risiko (Bradbeer et al. 2003) Neuroendokrine Veränderungen (Gerra et al. 2003) Kortisol-Erhöhung Chronifizierte erhöhte Kortisol-Ausschüttung auch noch nach Jahrzehnten nach Tod eines Elternteils in der Kindheit! Bindungsstress-Reaktion (O Connor 2013) Dopamin-System Opioid-System Oxytocin-System Immunologische Reakationen (Bartrop et al. 1977) T-Zellen-Erniedrigung Schwächere lymphozytische Reakation der B-Zellen 9
a. Ereignis-Kriterium Verlust durch den Tod einer nahestehenden Person. b. Trennungsstress Die trauernde Person erlebt ein starkes «sich nach der verstorbenen Person Sehnen» (z.b. nach ihr verlangen, physisches oder emotionales Leiden, das durch das Sich-Sehnen bzw. den starken Wunsch bedingt ist, mit der verstorbenen Person wieder vereint zu sein). c. Kognitive, emotionale und behaviorale Symptome Die trauernde Person sollte fünf oder mehr der folgenden Symptome täglich oder in einer sehr stark ausgeprägten Form erleben: Unsicherheit bezüglich der eigenen Rolle im Leben oder das Gefühl, das eigene Leben hat keinen Sinn mehr (z.b. das Gefühl, als sein ein Teil von einem Selbst gestorben). Schwierigkeiten den Tod zu akzeptieren. Vermeiden von Erinnerungen, die mit dem Verlust in Zusammenhang stehen. Unfähigkeiten, anderen seit dem Verlust zu vertrauen. Verbitterung und Wut im Zusammenhang mit dem Verlust. Schwierigkeiten, das eigene Leben fortzuführen (z.b. neue Beziehungen einzugehen, eigene Interessen zu verfolgen). Emotionale Taubheit seit dem Verlust. Das Gefühl, dass das eigene Leben unerfüllt, leer und bedeutungslos geworden ist seit dem Verlust. Das Gefühl von Unglauben und Schock durch den Verlust. 10 Diagnostische Kriterien der prolongierten Trauer (Prigerson et al. 2009)
Diagnostische Kriterien der prolongierten Trauer (Prigerson et al. 2009) (Fortsetzung) d. Zeitkriterium Der Trauerfall muss mindestens 6 Monate zurückliegen. e. Psychosoziale Beeinträchtigungen Die Störung verursacht klinisch relevante Einbussen psychischen Funktionierens in sozialen Bereichen, im Beruf oder in anderen wichtigen Lebensbereichen. f. Differenzialdiagnostik Die Beeinträchtigungen können nicht durch Depression, Generalisierte Angststörung oder Posttraumatische Belastungsstörung erklärt werden. 11
Veränderung des Terminus im wissenschaftlichen Kontext Pathologische Trauer (Horowitz 1993) Komplizierte Trauer (Horowitz et al. 1997; Prigerson et al. 1995) Traumatische Trauer (Prigerson et al. 1997) Prolongierte Trauer (Prigerson et al. 2007) 12
Prädiktoren 1. Intrusionen 2. Emotionaler Schmerz 3. Sehnsucht nach der verstorbenen Person 4. Einsamkeitsgefühl und das Gefühl von Leere 5. Vermeidungsverhalten 6. Schlafstörungen 7. Sozialer Rückzug 13
Diagnostische Kriterien für komplizierte Trauer Yale Bereavement Study (YBS) Prigerson et al. 2009 Trauersymptomatik entwickelt sich durch den Tod einer nahestehenden Person Auftreten mindestens 6 Monate nach dem Tod Zusätzlich müssen 3 Hauptkriterien erfüllt sein: 14 1. Trennungsschmerz: Das Gefühl von starker Sehnsucht und Suchen nach der verstorbenen Person, welches sowohl ein körperliches und emotionales Leiden fast täglich hervorruft. 2. Kognitive emotionale und behaviorale Symptome (mindestens 5 der folgenden Symptome müssen täglich auftreten: Unsicherheit bezüglich der eigenen Gefühlen oder der Rolle im Leben Schwierigkeiten den Verlust zu akzeptieren Vermeidung von Erinnerungen an den Verlust Unfähigkeiten anderen Menschen seit dem Verlust zu vertrauen Gefühl von Verbitterung und Wut in Bezug auf den Verlust Schwierigkeit mit dem Leben voranzugehen Emotionale Taubheit Einsamkeitsgefühle und Sinnlosigkeit seit dem Tod Gefühl von Schock und Erstarrung seit dem Verlust 3. Psychosoziale Schwierigkeiten: Die Belastungen haben klinischen Krankheitswert und behindern die betroffene Person in allen wichtigen Lebensbereichen
Diskussion um die Aufnahme der komplizierten Trauer in ICD-11 und DSM-V 3 kritische Fragen: 1. Ist Trauer eine psychische Erkrankung? 2. Werden Trauernde durch eine Diagnose pathologisiert? 3. Inwieweit unterscheidet sich die Depression von einer normalen Trauerreaktion? DSM-V (APA 2013) Pathologische Trauerreaktion ist kein eigenständiges Diagnosekriterium Aufhebung des Ausschlusskriteriums von Trauer bei der Depressionsdiagnose Trauernde mit depressiven Symptomen können bereits 2 Wochen nach dem Tod eines nahestehenden Angehörigen eine Depressionsdiagnose erhalten 15
Trauer in ICD Verlängerte Trauerreaktion: Anpassungsstörung (ICD-10: F43.28) Z-Kodierung: «Verschwinden oder Tod eines Familienangehörigen, vermuteter Tod eines Familienangehörigen» (ICD-10: Z63.4) ICD-11-Vorschlag Aufnahme der komplizierten Trauer als eigenständiges diagnostisches Kriterium (Maercker et al. 2013) Entspricht Diagnosevorschlag von Prigerson et al. 2009 16
Differentialdiagnose: Komplizierte Trauer - PTBS Komplizierte Trauer PTBS Angstreaktion Sicherheitsgefühl Trennungsangst in Bezug auf die verstorbene Person Zukunftsangst ohne die verstorbene Person Normalerweise nicht beeinträchtigt Angst in Bezug auf das traumatische Ereignis und durch Erinnerungen an das Trauma Häufig stark beeinträchtigt Traurigkeit Häufige und tiefe Traurigkeit Kein wichtiges Merkmal Entsetzen, Horror Sehnen, Verlangen Intrusionen Vermeidung Kann bei traumatischen Todesfällen erfüllt sein Häufig stark vorhanden Sehnen nach der verstorbenen Person Starker Wunsch, dass die verstorbene Person zurückkehrt Negative, als auch positive In der Regel Intrusionen von der verstorbenen Person Personen, Orte, Gespräche, die mit der verstorbenen Person in Verbindung stehen, werden vermieden; Vermeiden von Triggern, die an das Fehlen der verstorbenen Person erinnern Muss als Traumakriterium erfüllt sein Nicht vorhanden Negative Intrusionen in Bezug auf das traumatische Ereignis Personen, Orte, Gespräche, die an das traumatische Ereignis erinnern, werden vermieden Trennungsangst Wichtiges Symptom Nicht vorhanden 17
Differentialdiagnose: Komplizierte Trauer und Depression Zeitdauer und Verlauf Trauernde: Abnahme der Intensität der Trauersymptomatik nach Wochen und Monaten Depressive: Oft längerer Verlauf (Fox & Jones 2013) Erleben «Normal» vs «abweichend von der Norm» (Clayton 1974) Depression: Wertlosigkeit, Selbstabwertung, «Selbst-Verlust», Schuldgefühle, Blockade Beziehung zur sozialen Umwelt Depressive: Verminderung der emotionalen Beziehung zu anderen, Binnenfokus Trauernde: Zumeist Aufrechterhaltung der Beziehungen zu anderen, Aussenorientierung Überlappungen: Meta-Analyse (Zisrook et al. 2007) Schlafstörung, Suizidalität, psychosoziale Beeinträchtigungen Unterdrückte Immunsuppression Komorbidität: 52% (Melhem et al. 2001) 18
Komplizierte Trauer: Prävalenz Prävalenz Komplizierte Trauer in Prozent Studie N Stichprobe Prävalenz Morina et al. (2011) 179 Trauernde Jugendliche im Kosovo 34.6% Sung et al. (2011) 111 Depressive Teilnehmer 25% Simon et al. (2007) Bipolare Patienten 24.3% Kersting et al. (2009) 73 Stationäre depressive Patienten 18.6% Stammel et al. (2013) 775 Trauernde Angehörige nach Genozid (Kambodscha) 14.3% Schaal et al. (2010) 400 Waisen und Witwen in Ruanda (Genozid) 8% Kersting et al. (2011) 2,520 Repräsentativbefragung in Deutschland (14-95 Jahre) 3.7% Wagner et al. (2011) 85 Angehörige nach assistiertem Suizid Schweiz 4.9% Fujisawa et al. (2010) 1,979 Repräsentativbefragung in Japan (40 79 Jahre, ohne verwaiste Eltern) Forstmeier et al. (2007) 570 Ältere Menschen in der Schweiz 0.9% 2.4% 19
Komplizierte Trauer: Risikofaktoren (Green 2000) Plötzlicher und unerwarteter Tod Erschreckende Bilder im Zusammenhang mit den Todesumständen Gewaltsamer Tod durch Fremdeinwirkung Stigmatisierende Todesumstände (z.b. HIV, Suizid) Mehrfache Verluste Verlust eines Kindes 20
Komplizierte Trauer Die Welt ist erschüttert: «Shattered assumptions» (Janoff-Bulman 1985) Infragestellung von Grundüberzeugungen in Bezug auf Sicherheit, Moral und zwischenmenschliches Verhalten durch Trauma Der traumatisierte Mensch erlebt sich selbst als verletzbar und beschädigt Bisherige Regeln des Zusammenlebens in der Welt sind erschüttert 21
Besondere Charakteristika bei Trauerreaktionen von Suizidangehörigen (Jordan 2000) 22 Traueraspekte Soziales Netzwerk Familiensystem Verhalten Unverständnis bezüglich der Motivation des Suizidenten Eigene Schuldzuschreibung und Versagen Mitverantwortung am Tod durch Konflikte Gefühl der Vermeidbarkeit Schuldgefühle Selbstvorwürfe Schwierigkeiten einer Sinnfrage Sozialer Rückzug durch Andere Suizidangehörige werden durch Andere negativ wahrgenommen Stigmatisierung durch Andere Selbststigmatisierung Erhalten weniger soziale Unterstützung Erfragen seltener soziale Unterstützung Sozialer Rückzug aus Schamgefühlen Grössere emotionale Distanz zu anderen Familienmitgliedern Dysfunktionale Kommunikationsmuster Suizid wird als Familiengeheimnis behandelt Schuldzuweisungen Gestörte Rollenzuteilungen Destabilisierung der Familienkohäsion Höhere Gefahr für weitere Suizide Familie war vor dem Suizid bereits dysfunktional und belastet
Kasuistik «Alles nur Lüge» Frau L.: 29 J., Sachbearbeiterin Auslöser: Suizid des Partners Todesumstände (Kopfschuss in gemeinsamer Wohnung) Jahrelanges Festhalten des Partners an einer Fiktion («erfolgreiches Studium», jahrelanges Kaschieren des Scheiterns) Beziehungshintergrund: Regressive Harmoniewünsche beider Partner Abhängigkeit und unzureichende Separation von den Eltern Erschwerter Trauerprozess: Realisierung und Konfrontation mit lügenhafter Konstruktion Verleugnung früherer Depression und Suizidversuche des Partners Projektive Schuldzuschreibung durch Eltern des Partners Abhängigkeit und Enttäuschung der Mutter 23 Ambulante Psychotherapie: Bearbeitung der extremen Ambivalenz und des «Verrates» Schuldthematik Internalisierung der positiven Repräsentanzen
Dysfunktionale familiäre Kommunikationsmuster nach einem Suizid Der Verstorbene als Person wird «totgeschwiegen» Keine offenen Gespräche über den Suizid und dessen Folgen Geheimhaltung der Todesumstände gegenüber einzelnen Familienmitgliedern Vorwürfe und Schuldzuweisungen gegenüber einzelnen Familienmitgliedern Angehörige werfen sich vor die Ernsthaftigkeit der Situation des Suizidenten nicht richtig eingeschätzt zu haben. der verstorbenen Person in seiner grössten suizidalen Krise nicht nahe genug gestanden zu haben. Grund für die suizidale Handlung gewesen zu sein, z.b. durch Trennung oder Konflikte. 24
Trauerinterventionen Präventionsprogramme Einzeltherapien Gruppentherapien Psychodynamische Therapien Kognitive Verhaltenstherapie Internetbasierte Therapien Systemische Familienprogramme Selbsthilfegruppen Selbsthilfe im Internet 25
Therapieinterventionen: Wirksamkeit Allumbaugh u. Hoyt (1999) Currier, Neimeyer u. Berman (2008) Kato u. Mann (1999) Schut, Stroebe, van den Bout u. Terheggen (2001) Wittouck et al. (2011) Anzahl der Studien k Effektstärke Cohen s d Design 35.43 Meta-Analyse Kontrollierte und unkontrollierte Studien 61.16 Meta-Analyse Kontrollierte Studien 13.11 Meta-Analyse Kontrollierte Studien 30 - Review Kontrollierte Studien 14.03 (Prävention).53 (Therapie) Meta-Analyse Kontrollierte Studien Wirksamkeit Mittlere Effektstärke Moderatorvariablen: - Zeit seit dem Verlust - Beziehung zur verstorbenen Person Schwache Behandlungseffekte - Primäre Interventionen: keine Effekte - Sekundäre Interventionen: höhere Wirksamkeit - Weder Gruppen noch Einzeltherapien zeigten Therapieeffekte - Keine signifikanten Moderatorenvariablen - Primäre Interventionen: keine Behandlungseffekte; zum Teil auch negative Effekte - Sekundäre Interventionen: schwache Effekte, nur zeitweise Verbesserung - Tertiäre Interventionen: positive und langandauernde Effekte - Therapieinterventionen signifikant der Prävention überlegen - Prävention: keine Effekte gefunden - Therapie: mittlere Effekte nach Therapieende und im Follow-up 26
Erfahrungsberichte Jörg Weisshaupt: Nebelmeer Refugium Suizidrapport 27
Beziehungsaspekte, die eine komplizierte Trauer beeinflussen können Nicht-loslassen-können Intensive Beschäftigung mit Erinnerungen und Gegenständen, die der verstorbenen Person gehörten Trost finden in den Erinnerungen und Gegenständen Stark aktivierte mentale Repräsentation der verstorbenen Person Deaktivierte mentale Repräsentation der verstorbenen Person Ungeklärte «offene Angelegenheiten» und Konflikte mit der verstorbenen Person Beziehungsthemen, die erst nach dem Tod bekannt wurden 28
Zusammenfassung und Ausblick Komplizierte Trauer Hauptsymptome: Trennungsstress, Vermeidungsverhalten, Intrusionen, Aggression, soziale Isolation, Schock Übergänge komplizierte Trauer Depression - PTBS Komplizierte Trauer als eigenständiges diagnostisches Kriterium? Komplizierung durch spezifische Todesumstände, präsuizidale familiäre Belastungen und dysfunktionale familiäre Kommunikationsmuster nach einem Suizid Oft jahrelanger Verlauf Herausforderungen an die Psychotherapie Psychodynamische Psychotherapie KBT IPT Ziele der Psychotherapie Bearbeitung von Intrusionen, Vermeidungsverhalten, dysfunktionalen Gedanken, depressiver Symptomatik und sozialem Rückzug Psychotherapeutischer Prozess: Bearbeitung der Ambivalenz Reintegration der Irreversibilität des Verlustes Internalisierung der mentalen Repräsentanz des Verstorbenen 29
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! http://www.nebelmeer.net/ http://fssz.ch/suizidrapport/ 30
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