Wettbewerb im Gesundheitswesen im internationalen Vergleich Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies

Das Glossar zur Gesundheitsreform A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z Wettbewerb (im Gesundheitswesen) Mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen bringt vor allem mehr Bedarfsgerechtigkeit, eine bessere [Qualität], mehr[effizienz], geringere Kosten sowie [weniger Bürokratie]. Dazu muss sich der Wettbewerbsgedanke in allen Bereichen des Gesundheitswesens stärker durchsetzen: zwischen den [Krankenkassen], zwischen den Anbietern medizinischer Leistungen und im Verhältnis der Krankenkassen zu den [n] - Ärzten und Krankenhäusern. In einem gesunden Wettbewerb erb konkurrieren die gesetzlichen Krankenkassen darum, wer seinen Mitgliedern die beste Angebotsqualität zum bestmöglichen Preis machen kann. Die Kassen haben vielfältige Möglichkeiten, die Qualität ihrer Angebote - über den gesetzlichen [Leistungskatalog] hinaus - zu steigern. Zum Beispiel im Rahmen von [Integrierten Versorgungsformen] oder mit dem Angebot von Wahltarifen.

Bevölkerung Zahler ( Thirdparty payer ) Leistungs- erbringer

Third-party -Zahler Wettbewerb um Versicherte Versicherte/ Patienten Regulierung Wettbewerb um Patienten Wettbewerb um einerseits und Verträge mit Zahlern andererseits IV Pharmahersteller/ Apotheken Arztpraxen Krankenhäuser

Länder mit Sozialer/ gesetzl. Krankenversicherung in Westeuropa Mittel- und Osteuropa (von Semashko zu GKV) Steuer-basierte Systeme in Westeuropa

Klassisches integriertes NHS-System Bevölkerung Beschränkter Zugang Zentralregierung NHS = Allgemeine Zahler & Steuern Leistungs- erbringer Staatliche

Reformentwicklung 1 Allgemeine Steuern Bevölkerung Zentralregierung Purchaser provider split Beschränkter Zugang Staatliche

Reformentwicklung 2 Zentralregierung Purchaser Allgemeine provider Steuern split Bevölkerung Beschränkter Zugang Staatliche, rechtlich selbstständige

Reformentwicklung 3 Zentralregierung Purchaser Allgemeine provider Steuern split Bevölkerung Beschränkter Zugang Wahlfreiheit (Geld folgt Patient) t) Staatliche, rechtlich selbstständige

Reformentwicklung 4 Zentral Regionalregierungen Purchaser Allgemeine provider Steuern split Bevölkerung Beschränkter Zugang Wahlfreiheit Staatliche, rechtlich selbstständige

Reformentwicklung 5 Regionalregierungen Purchaser Allgemeine provider Steuern split Bevölkerung Beschränkter Zugang Wahlfreiheit Staatliche Leistungs- estu erbringer (Publicprivate mix)

Damit große strukturelle Ähnlichkeit mit GKV-Systemen! (Versicherte) Bevölkerung Wahlfreiheit Krankenkassen Überwiegend Versorgungs- g und lohnabhängige Vergütungs- Sozialbeiträge verträge Leistungs- erbringer (Public- private mix)

Third-party -Zahler - Zu einem gewissen Grad heute Bestandteil aller Systeme, z.t. aber nur bzgl. Hausarzt - In Großbritannien besonders befördert: Patient muss 4 bis 5 geeignete Krankenhäuser angeboten bekommen (Kopieren Regulierung von GKV-Ländern?) - In GKV-Ländern eher Tendenz zur Einschränkung der Wahlmöglichkeiten, um Qualität zu sichern (Kopieren von NHS-Ländern?) Versicherte/ Patienten Arztpraxen Wettbewerb um Patienten IV Krankenhäuser Pharmahersteller/ Apotheken

Third-party -Zahler Versicherte/ Patienten Regulierung Wettbewerb Pharmahersteller/ Apotheken auf welcher Basis? Arztpraxen Preis, Qualität, Zugang Wettbewerb um Patienten IV Krankenhäuser

Wettbewerbsbefürworter verweisen auf Qualitätswettbewerb und gut informierte Kunden Kunden

Clinton Surgery Puts Attention on Death Rate Clinton hospital s death rate higher for bypass surgery (NY Times 9/6/2004) Overall CABG death rate for New York State is 2.18% (nysdoh 2001) Columbia Presbyterian Center of New York Presbyterian Hospital overall CABG death rate 3.93% - nearly double (nysdoh 2001) KBV February 28, 2008 16

Third-party -Zahler Wettbewerb um Versicherte Versicherte/ Patienten - (bisher?) nicht in NHS-Ländern - in Mittel-/Osteuropa nur in Tschechien und Slowakei - westliche Regulierung GKV-Länder sind gespalten: JA in Deutschland, Niederlande, Schweiz und ohne große Rhetorik in Belgien, NEIN in Frankreich, Luxemburg, Arztpraxen Österreich IV Krankenhäuser Pharmahersteller/ Apotheken

Third-party -Zahler Wettbewerb um Versicherte Versicherte/ Patienten Regulierung Wettbewerb auf welcher Basis? Preis, Qualität, Arztpraxen IV Pharmahersteller/ Apotheken Zugang g Krankenhäuser

Third-party -Zahler Größerer, kleinerer, maßgeschneiderter Leistungsumfang? Rückzahlungen bei Nicht-Inanspruchnahme? h h Regulierung Pharmahersteller/ Apotheken Arztpraxen Versicherte/ IV Patienten Krankenhäuser

Teure Gesundheitsversorgung braucht nur eine Minderheit it (hier Frankreich 2001) 100% 90% 100% 100% 80% 90% 80% 70% 78% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 70% 20% 20% 5% Source : CNAMTS/EPAS 10% 98% 64% 51% % of people % of expenses

Für wen sollen die Krankenkassen maßgeschneiderte Angebote machen? 100% 100% 90% 80% 90% 70% 60% 50% 70% 40% 30% 20% 10% 0% Source : CNAMTS/EPAS 20% 0 200 800 3000 6000 20000 10% 5% 100% 98% 78% 40% kosten < 1 am Tag, 64% weitere 20% < 2 am Tag 51% % of people % of expenses Durchschnitt: 2000

Third-party -Zahler Regulierung Beitrag-/ /Pä Prämienunterschiede bei gleichem Leistungskatalog? Pharmahersteller/ Apotheken Arztpraxen Versicherte/ IV Patienten Krankenhäuser

Net lo oss/gain in members (X 1,00 00) 500 400 300 200 100 0-100 WEST 1.1.1998-1.1.1999 EAN AOK EAR IKK Overall In den Niederlanden bis 2005 deutlich weniger BKK -200 Mitgliederbewegung (trotz kleiner kleiner Prämie); -300 zum Start des neuen Systems 2006 mit -1-0,8-0,6-0,4-0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 hälftiger Prämie Deviation und from average Unterschieden contribution rate bis 15% einmalig ca. 25% Bewegung (in percentage points) zwischen Kassen (auch durch Gains/ Gruppenverträge losses in sickness fund mit membership chronisch Kranken in the western - gute part Allokation of Germany in relationship durch RSA!). to contribution rate

Third-party -Zahler Versicherte/ Patienten Regulierung Mit Lenkung des Zugangs? Selektivverträge statt Kollektivverträge? IV Pharmahersteller/ Apotheken Arztpraxen Krankenhäuser

Versicherte in der Schweiz in Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl der (2004) Versicherte in Hausarztmodellen in % Versicherte in HMOs in % Versicherte dieser Formen in % der Gesamtversicherten Aargau 13,6 0,5 14,1 Appenzell-Innerrhoden und 3,4-3,4 Ausserrhoden Bern 33 3,3 12 1,2 45 4,5 Basel-Land 4,5-4,5 Basel-Stadt 7,9 6,5 14,4 Fribourg 0,9-0,9 Genf 5,8 0,6 6,4 Graubünden 10,1-10,1 Luzern 0,9 3,5 4,4 St.Gallen 13,7 42 4,2 17,9 Schaffhausen 15,6-15,6 Schwyz 1,0-1,0 Thurgau 25,4-25,4 Vaud 3,4-3,4 Zug - 2,5 2,5 Zürich 4,4 2,8 7,2 Insgesamt 7Kantone - - - Schweiz gesamt 5,4 1,3 6,7 Quelle: Bundesamt für Gesundheit der Schweiz. Bestandsaufnahme Managed Care Modelle 2004

Third-party -Zahler Versicherte/ Patienten Regulierung Wettbewerb um einerseits und Verträge mit Zahlern andererseits IV Pharmahersteller/ Apotheken Arztpraxen Krankenhäuser

Letztendlich bleibt wohl nur diese Lösung Zahler (Krankenkassen in GKV-Systemen, Primary Care Trusts in Großbritannien, regionale Behörden ) verhandeln mit n aufgrund des ermittelten Bedarfes der zu versorgenden Bevölkerung und der Versorgungsqualität Je nach Dringlichkeit/ Komplexität/ Qualitätsunterschieden/ Kosten mit Wahlfreiheit zwischen verschiedenen n für Patienten

Sollen wir Netzwerk -Strukturen zugunsten von Wettbewerb über Bord werfen?

Präsentation und weiteres Material zur Versorgungs- forschung ist verfügbar auf: http://mig.tu-berlin.de www.observatory.dk Deutschsprachige Artikel zu Gesundheitssystemen international: www.healthcaresystems.de