Transkript

1 Rechtliche Grundlagen der GKV in Deutschland II: Träger und Beziehungen zu Leistungserbringern Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies

2 Gliederung des SGB V 1. Allgemeine Vorschriften 2. Versicherter Personenkreis 3. Leistungen der Krankenversicherung 4. Beziehungen Krankenkassen k Leistungserbringer i 5. Sachverständigenrat 6. Organisation der Krankenkassen 7. Verbände der Krankenkassen 8. Finanzierung 9. Medizinischer e Dienst der Krankenversicherung e sc e 10. Versicherungs- und Leistungsdaten Straf- und Bußgeldvorschriften 12. Übergangsregelungen... Einheit Deutschlands 2

3 Träger der gesetzlichen Krankenversicherung Die deutsche Krankenversicherung ist eine gegliederte Versicherung, d.h. es gibt keinen einheitlichen Versicherungsträger, sondern verschiedene Kassenarten (insgesamt 8): Ortskrankenkassen Betriebskrankenkassen Innungskrankenkassen landwirtschaftliche Krankenversicherung Ersatzkassen asse für Angestellte e e Ersatzkassen für Arbeiter Seekrankenkasse Bundesknappschaft 3

4 Abb geschlossen regional geöffnet bundesweit geöffnet la andesun nmittelba ar bun ndesttelbar unmit 8 LKK 13% 1,3% 17 AOK 35,8% 18 IKK SeeK 0,1% 69% 6,9% BKnp 2,0% 206 BKK 20,6% 4 EKArb 2,3% 7EKA EKAng 30,9% Daten nach BMG 1/06 (Stand: 12/05) 4

5 Anzahl der Krankenkassen, (jeweils am 1. Januar) Allgemeine Ortskrankenkassen Ersatzkassen Betriebskrankenkassen Innungs- krankenkassen Krankenkassen der Landwirte Seekasse Bundesknappschaft Gesamt

6 Organisation der Selbstverwaltung (in GKV nur nicht geöffnete Kassen, z.b. Bundesknappschaft) Die Regierung des Trägers, Aufgaben: (u.a.) -Vertretung nach außen -Entscheidung über Anlage des Vermögens Das Parlament des Trägers, Aufgaben: (u.a.) -Beschließt autonome Rechtssetzung g( (z.b. Satzung) ) -Stellt den Haushaltsplan fest -Setzt Beiträge fest (UV) Vorstand (ehrenamtlich) wählt Vertreterversammlung t (ehrenamtlich) Laufende Verwaltungsgeschäfte Sozialversicherungswahlen (alle 6 Jahre) Versicherte und Arbeitgeber schlägt vor Geschäftsführung Aufgaben: Täglicher Dienstbetrieb 6

7 Organisation der Selbstverwaltung der (meisten) gesetzlichen Krankenkassen Die Regierung des Trägers, Aufgaben: (u.a.) -Verwaltung der Krankenkasse -Vertretung der Krankenkasse gerichtlich und außergerichtlich -Entscheidung über Anlage des Vermögens Das Parlament des Trägers, Aufgaben: (u.a.) -Beschließt autonome Rechtssetzung g( (z.b. Satzung) -Überwacht den Vorstand -Beschließt über die Auflösung der Krankenkasse oder über Fusion mit anderer KK -Setzt Beiträge fest ( 197 SGB V) Vorstand (hauptamtlich) Wählt auf sechs Jahre Verwaltungsrat t (ehrenamtlich) Sozialversicherungswahlen (alle 6 Jahre) Versicherte und Arbeitgeber 7

8 Was wird in der Satzung einer Krankenkasse festgelegt? (1) Die Satzung muss insbesondere Bestimmungen enthalten über 1. Namen und Sitz der Krankenkasse, 2. Bezirk der Krankenkasse und Kreis der Mitglieder, 3. Art und Umfang der Leistungen, soweit sie nicht durch Gesetz bestimmt sind, 4. Höhe, Fälligkeit und Zahlung der Beiträge, 5. Zahl der Mitglieder der Organe, 6. Rechte und Pflichten der Organe, 7. Art der Beschlussfassung des Verwaltungsrates, 8. Bemessung der Entschädigungen für Organmitglieder, 9. jährliche h Prüfung der Betriebs- und drechnungsführung und dabnahme der Jahresrechnung, 10. Zusammensetzung und Sitz der Widerspruchsstelle und 11. Art der Bekanntmachungen. (2) Die Satzung darf keine Bestimmungen enthalten, die den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung widersprechen. Sie darf Leistungen nur vorsehen, soweit dieses Buch sie zulässt ( 194 SGB V). 8

9 Sozialversicherungsträger Besetzung von Selbstverwaltungsorganen (Vertreterversammlung t und Vorstand) Versicherte Arbeitgeber Rentenversicherung: ½ ½ Ausnahmen: Bundesknappschaft Bundesbahn-Versicherungsanstalt 2/3 ½* 1/3 ½* Krankenversicherung: Ausnahmen: Betriebskrankenkassen Bundesknappschaft Ersatzkassen ½* ½* 2/3 1/1 Unfallversicherung: ½ ½ Ausnahme: Landwirtschaftliche Berufsgenossenschaften 2/3 1/3 * Der Arbeitgeber ist nur durch einen Vertreter Mitglied eines Organs, dieser hält aber die Hälfte der Stimmen ** Selbständige ohne fremde Arbeitskräfte 9 Quelle: Übersicht über das Sozialrecht 2002 ½* ½* 1/3 -

10 Sozialversicherungswahlen Alle sechs Jahre (zuletzt im Mai 2005) werden die Mitglieder der Selbstverwaltungsorgane durch freie und geheime Wahlen ermittelt Versicherte und Arbeitgeber wählen ihre Vertreter getrennt auf Grund von Vorschlagslisten. Die Aufstellung der Kandidaten auf den Vorschlagslisten nehmen vor allem die Sozialpartner vor Die Wahlen finden ausschließlich durch Briefwahl statt Friedenswahl : Wenn aus einer Gruppe nur eine Vorschlagsliste zugelassen oder werden auf mehreren Vorschlagslisten nicht mehr Bewerber benannt, als Mitglieder zu wählen sind, gelten alle Vorgeschlagenen als gewählt (vgl. 46 Abs. 3 SGB IV). Quelle: Übersicht über das Sozialrecht

11 Überblick über Sozialversicherungswahlen seit 1968 Übersicht über das Sozialrecht

12 SGB V, 4. Kap. Beziehungen zu den Leistungserbringern i I Allgemeine Grundsätze: Qualität, Humanität, Wirtschaftlichkeit und Beitragssatzstabilität Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten a... zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten zu Leistungserbringern von Heilmitteln zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln

13 SGB V, 4. Kap. Beziehungen zu den Leistungserbringern i II Beziehungen zu Apotheken u. pharmazeutischen Unternehmen zu sonstigen Leistungserbringern i Sicherung der Qualität der Leistungserbringung (einschl. Disease Management-Programme) c Eigeneinrichtungen 140 Beziehungen zu Leistungserbringern in der integrierten Versorgung 140a-140d... zu Leistungserbringern in EU/ EWR 140e 13

14 SGB V, 4. Kapitel regelt: Zulassung von Leistungserbringern g (Vertragsärzte, Heilmittel erbringer, Hilfsmittelabgeber...) Aufbau und Aufgaben von Organen der Leistungs- erbringer (insb. Kassenärztliche Vereinigungen) Gemeinsame Organe zwischen Kassen und Leistungserbringern (Gem. Bundesausschuss etc.), Rolle von Richtlinien, Verträgen etc. Leistungskatalog bzw. Entscheidungen zum Leistungskatalog (Richtlinien des G-BA, Hilfsmittelverzeichnis) itt l i i Vergütung, Festbeträge (Arznei-, Hilfsmittel) Maßnahmen zur Qualitätssicherung 14

15 Bundesmin. für Gesundheit und Soziale Sicherung Vorschläge für Reformgesetze Bundestag Bundesrat zuständige Landes- Legislative auf Bundesebene Vertretung Für Gesundheit ministerien SGB V und Reformgesetze Aufsicht 16 Landes-Krankenhaus-Gesellschaften Aufsicht (Vertrags-)Arzt 17 Kassenärztliche Vereinigungen Kassenärztliche Bundes- Vereinigung Aufsicht über bundesweite Kassen (Bundesversicherungsamt) Aufsicht Bewertungsausschuss: Einheitlicher Bewertungsmaßstab Beanstandung/ Ersatzvornahme Aufsicht (4 Mitgl.) Leistungskatalog (9 Mit tgl. ohne Stimm mrecht) Akkreditierte Patientenverbände Verh handlungen übe er Ge esamtvergütung Richtlinien Versicherter/ Patient Wahlfreih heit Kontrahierung gspflicht Krankenkasse Krankenkassen-Landesverb. Spitzenverbände der Krankenkassen (9 Mitgl.) Vertrag zu Leistu ungen, Mengen und Bu udget Beschluss Gemeinsamer Bundesausschuss (+ 1 KZBV, 3 neutrale Mitgl. einschl. Vorsitz) Beauftragung (4 Mitgl.) ( Institut t für Qualität und Wirtschaftlichkeit hk it Krankenhaus Deutsche Krankenhaus- Gesellschaft Aufsicht über regionale Kassen Aufsicht Institut für das Entgelt-system im Krankenhaus (InEK): DRG-Katalog Träger & Auftraggeber Ersatzvornahme Gesetzliche Krankenversicherung Krank kenha usp plan 15

16 G-BA: 9 x Krankenkassen, 9 x Leistungser- bringer (Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser), 3 x Neutrale, 9 x Patientenvertreter ohne Stimmrecht (ab 2008: 5/ 5/ 3/ 5) IQWiG Antrag beauftragt Verweis an den zuständigen Unterausschuss G-BA Richtlinie BMG Unterausschuss Beschlussvorlage Anhörung lh lehnt ab legt keinen Widerspruch ein Veröffentlichung im Bundesanzeiger externe Institute Arbeitsgruppe 16