Fast-track -Rehabilitation in der operativen Medizin Wolfgang Schwenk Universitätsklinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie (Klinikdirektor: Univ.-Professor Dr. J. M. Müller) Universitäre Medizin Berlin, Charité Campus Mitte
Jede Operation ambulant? Warum ist der Patient heute noch im Krankenhaus? Was ist es, das wir nicht kontrollieren können?
Faktoren der postoperativen Rekonvaleszenz Posttraumatische Stressreaktion Schmerz Fasten gastrointestinale Atonie Immobilisation Hypothermie PONV Flüssigkeitsüberlastung Hypoxämie Schlafstörungen Fatigue Chirurgische / anästhesiologische Traditionen Psychosoziale Faktoren
Homöostase-Modell Aufnahme Postoperativ? Homöostase Toleranzbereich Regulationsstörung Dekompensation
Homöostase erhalten!
Homöostase erhalten! aber wie? Morbidität?
Homöostase erhalten! 5000 4000 3000 2000 1000 0 Infusionen (ml) 3878 1408 Liberal 2012 1985 1870 2170 Restriktiv 2052 1955 intraoperativ 1. Tag 2. Tag 3. Tag? Aufenthalt Stuhlgang Hypotensive Episoden Komplikationen aber wie? 1 4 6 8 9 17 0 5 10 15 20 25 30 35 Patienten 20 Liberal Restriktiv 32 Nisanevich V et al. Anesthesiology 2005
Homöostase erhalten! Aber wie? 8 Stunden vor OP 3 4 Tage nach OP 2 Stunden vor OP 2 4 Stunden nach OP Traditionell Fast-track? präoperativ Narkose Operation postoperativ
Paradigma der Fast-track -Rehabilitation Kontrolle der perioperativen Pathophysiologie Präoperative Patienteninformation Reduktion der posttraumatischen Stressreaktion Effektive Analgesie PONV- Prophylaxe Forcierte Mobilisation Enterale Ernährung Erhalt von Homöostase und Autonomie, reduzierte Morbidität, beschleunigte Rekonvaleszenz
Was ist Fast-track -Rehabilitation? Ein definierter interprofessioneller klinischer Pfad zur prozedurenspezifischen perioperativen Behandlung in der operativen Medizin. Kombination von Einzelmaßnahmen, die in randomisierten, kontrollierten Studien effektiv sind.
Evidenzbasiertes Traditionelles Behandlungskonzept Maßnahme Präop. Nüchternphase Darmspülung Narkose / Analgesie Laparotomie Volumentherapie Intensivstation Drainagen, Magensonde Kostaufbau Mobilisation Traditionell 6 8 Stunden Ja Inhalation / PCA median 4 6 l Ja Ja 2. 4. Tag? evidenzbasiert 2 Stunden Nein TIVA / thpda transversal 2 3 l Nein Nein Op-Tag Op-Tag Schwenk Schwenk W. et al. Deutsches W. et al Zentralbl Ärzteblatt Chir 2005; 1992; 102: 117: A1514-20 35-43 / / Int J Colorect Zentralbl Dis Chir 20052003; (in print) 128: / 1086-92 Chirurg 2004; 75: 508-14.
Entstehung und Vermeidung der Homöostasestörung Fast-track traditionell Homöostase Toleranzbereich Regulationsstörung Dekompensation Keine Darmspülung kurze Nüchternphase thpda, Normothermien, Medikation rasche orale Ernährung, Darmspülung präop. Nüchternphase Hypothermie, Stressreaktion, PONV postop. Nüchternphase
Traditionelles Behandlungskonzept Analgesie Anästhesie Ileusprophylaxe Chirurgische Technik Patient Kostaufbau Mobilisation Psychologische Betreuung Infusionstherapie Anästhesie Chirurgie Pflege
Evidenzbasiertes, multimodales, interdiszplinäres Behandlungskonzept Analgesie Anästhesie Ileusprophylaxe Chirurgische Technik Patient Kostaufbau Mobilisation Psychologische Betreuung Infusionstherapie Anästhesie Chirurgie Pflege
Klinischer Behandlungspfad Fast-track -Kolonchirurgie Schwenk W. "Fast-track"-Rehabilitation in der elektiven Kolonchirurgie Grundlagen und klinische Ergebnisse. Bremen, London, Boston: Uni-Med Verlag AG, 2005.
Etablierung der Fast-track -Rehabilitation Charité Campus Mitte Einführung auf einer Station Einführung in der Gesamtklinik Formulierung des 1. Fast-track - Konzeptes Jetzt 03/2001 11/2001 01/2004 01/2005 Entwicklung Erprobung Dissemination Standard
Traditionelle oder Fast-track -Kolonchirurgie Elektive Kolonresektionen Station B traditionell (n = 113) 10.11.2001 Station A 15.01.2004 Station B Fast-Track B (n = 93) Fast-Track (n = 257) Fast-Track A (n = 164)
Fast-track -Kolonresektionen Charité Campus Mitte; n = 257 Karzinom Divertikulitis Andere Gesamt Patienten 134 85 48 257 Alter (Jahre) 68 62 44 65 ASA III-IV 49% 34% 27% 41% Lokale Komplikationen 16% 16% 25% 17% Allgemeine Komplikationen 8% 8% 10% 9% Entlassungstag 5 5 4 5
Fast-track -Kolonchirurgie Prospektive Dokumentation Charité Campus Mitte 30 Allgemeine Komplikationen 15 Entlassungstag 20 % 10 0 24 22 22 20 20 21 18 9 8 7 4 10 5 0 1995 1997 1999 2001 2003 2005 Jahr traditionell 12 12 12 11 11 11 11 6 4,5 5 4 1995 1997 1999 2001 2003 2005 Jahr fast-track
Entlassungskriterien nach elektiver Kolonchirurgie 3. Tag 5. Tag 7. Tag Orale Ernährung 98% 100% 100% +Stuhlgang 86% 97% 100% +kein (geringer) Schmerz 63% 72% 85% = entlassungsfähig? 42% 65% 80% Tatsächlich entlassen 12% 61% 81%
Zentrum oder flächendeckend? Bundesweites Fast-track -Netzwerk (bislang 16 Kliniken)* Alter (Jahre) ASA III/IV (%) Charité 65 42% FT -N 67 38%* Allgemeine Komplikationen Lokale Komplikationen Letalität Entlassungstag 8% 16% 0,8% 5 8% 13% 1,3% 7 * Informationen unter wolfgang.schwenk@charite.de anfordern
Perspektive der Fast-track -Rehabilitation Postoperativer Aufenthalt Cholezystektomie, Antirefluxchirurgie, Lumpektomie Splenektomie, Adrenalektomie, Hysterektomie, Prostatektomie Pulmonale Lobektomie, Karotis-TEA Kolonresektionen BAA-Ausschaltung Magen-, Speiseröhren-, Pankreas-OP Fast-track 0-1 1 3 1 5 3 5 3 4 7 9 traditionell 3 5 5 7 5 10 10 17 10 17 14-21 Erfahrungen der Charité CM
Fast-track -Rehabilitation in der operativen Medizin Unidisziplinäre Behandlungskonzepte erreichen nicht das bestmögliche postoperative Ergebnis. Zeitgemäße Chirurgie vereint die wissenschaftlichen Erkenntnisse zu interdisziplinären, multimodalen klinischen Fast-track - Behandlungspfaden.
Die Zukunft des Operateurs? Abteilung für chirurgische Anästhesie Aufenthaltsraum Operateure Achtung Türe nur kurz vor der Operation öffnen