3 Spezielle Notfallmaßnahmen

3 Spezielle Notfallmaßnahmen Beatmung 3.1 3 Spezielle Notfallmaßnahmen 3.1 Beatmung s. a. Beatmung, S. 38 Richtgrößen Atemfrequenz und Atemzugvolumen können bei Säuglingen und Kindern stark variieren. Richtgrößen für Atemfrequenz und Atemzugvolumen bei Säuglingen und Kindern. Altersstufe Atemfrequenz/min Atemzugvolumen [ml] Grundsatz: 6 8 ml/kgkg Neugeborene 40 50 20 35 Säuglinge 30 40 40 100 Kleinkinder 20 30 150 200 Schulkinder 16 20 300 400 Jugendliche 14 16 300 500 Vorgehen Die Beatmung ohne Hilfsmittel erfolgt bei Neugeborenen und Säuglingen von Mund zu Mund und Nase, bei Kleinkindern und Kindern von Mund zu Mund (Nase verschlossen). Beim Neugeborenen genügt dabei die Luftmenge der gefüllten Mundhöhle. Eine effektive Ventilation wird durch das Heben und Senken des kindlichen Thorax sichtbar. 471

3.1 Beatmung 3 Spezielle Notfallmaßnahmen Die Beatmung mit Hilfsmitteln wird in erster Linie als Maskenbeatmung mit Baby- oder Kinderbeatmungsbeutel durchgeführt. Alle Beutel funktionieren dabei nach demselben Prinzip, der entscheidende Unterschied liegt in den verschiedenen Volumina. Gesichtsmasken für Kinder passen sich der jeweiligen Gesichtsform an. Typen verschiedener Beatmungsbeutel. Größe Erwachsenenbeutel Kinderbeutel Babybeutel Patientengewicht über 30 kgkg 7 30 kgkg weniger als 7kgKG Abbildung Größen von Gesichtsmasken für Säuglinge und Kinder. Alter Größe Frühgeborene, Neugeborene, Säuglinge bis 12 Monate 0 12 Monate 1 2. Lebensjahr 1 2 3. 4. Lebensjahr 2 5. 6. Lebensjahr 2 3 7. 10. Lebensjahr 3 11. 12. Lebensjahr 3 4 13. 14. Lebensjahr 4 472

3 Spezielle Notfallmaßnahmen Intubation 3.2 3.2 Intubation s. a. Intubation, S. 47 Die notfallmäßige Intubation wird in aller Regel als orotracheale Intubation durchgeführt. Abhängig von Alter und Geschlecht werden dazu Tuben unterschiedlicher Größe benötigt. Tuben für Säuglinge, Kleinkinder und Kinder. Alter Innendurchmesser [mm] Frühgeborene 2,5 12 Neugeborene 3,0 14 6 Monate 3,5 16 12 Monate 4,0 18 2. Lebensjahr 4,5 20 3. 4. Lebensjahr 4,5 5,0 20 22 5. 6. Lebensjahr 5,0 5,5 22 24 7. 8. Lebensjahr 5,5 6,0 24 26 9. 10. Lebensjahr 6,0 6,5 26 28 11. 12. Lebensjahr 6,5 7,0 28 30 13. 14. Lebensjahr 7,0 7,5 30 32 Außendurchmesser [Charr] bei Kindern unter 2 Jahren geraden Laryngoskop-Spatel verwenden bei Neugeborenen ungeblockten Tubus verwenden Endotracheale Intubation bei Kindern Wahl des Tubus Innendurchmesser [mm] = (Alter des Kindes/4) + 4 Außendurchmesser [Charr] = 18 + Alter des Kindes (gilt ab 3. Lebensjahr) Stärke des Tubus = Stärke des Mittelgliedes des kleinen Fingers des Kindes Länge des Tubus (cm) = (Alter des Kindes/2) + 12; Vorgehen bei Kindern unter 2 Jahren geraden Laryngoskop-Spatel verwenden bei Neugeborenen ungeblockten Tubus verwenden 473

3.3 Herzdruckmassage 3 Spezielle Notfallmaßnahmen 3.3 Herzdruckmassage Besonderheiten bei Säuglingen und Kleinkindern Technik bei Neugeborenen Neugeborenes hinlegen und in beide Hände nehmen Druckpunkt in Sternummitte, d. h. Daumen etwas unterhalb der Intermamillarlinie platzieren nur die Daumen zur Herzdruckmassage verwenden Kompressionstiefe ca. 2 3 cm(⅓thoraxdurchmesser), Frequenz 100 120/min, Verhältnis Kompression : Beatmung = 3 : 1 Technik bei Säuglingen Säugling auf eine harte Unterlage legen Druckpunkt in Sternummitte, d. h. die komprimierenden Finger 1 Fingerbreit unterhalb der Intermamillarlinie platzieren 2 Finger (Einhelfertechnik) oder die 2-Daumen-Technik (Zweihelfertechnik) verwenden Kompressionstiefe ca. 4 cm, Frequenz 100 120/min, Verhältnis Kompression : Beatmung = 15 : 2 (nicht trainierte Helfer: 30 : 2) Technik bei Kleinkindern Kleinkind auf eine harte Unterlage legen Druckpunkt in Sternummitte Handballen (Ein- oder Zweihand-Technik) verwenden Kompressionstiefe ca. 5 cm, Frequenz 100 120/min, Verhältnis Kompression : Beatmung = 15 : 2 (nicht trainierte Helfer: 30 : 2) Unterschiede der Herzdruckmassage je nach Lebensalter. Sternummitte Neugeborenes Druckpunkt Technik 2-Daumen- Technik Säugling Kind > 1 Jahr Jugendlicher ab Pubertät 2-Daumen-/ 2-Finger- Technik Handballen (Ein- oder Zweihand-Technik) unteres Sternumdrittel Handballen (2-Hand- Technik) Kompressionstiefe 2 3 cm ca. 4 cm ca. 5 cm ca. 5 cm 474

3 Herzdruckmassage Herzdruckmassage Defibrillation 3.3 3.4 Frequenz Kompression : Beatmung Neugeborenes 100 120/min Komplikationen Rippen-Sternum-Fraktur Hämatothorax, Pneumothorax Leber-/Milz-Ruptur sonstige innere Verletzungen 3.4 Defibrillation s. a. Defibrillation, S. 81 Säugling Kind > 1 Jahr Jugendlicher ab Pubertät 3:1 15:2 (nicht trainierte Helfer: 30 : 2) 30 : 2 Indikation. Die Indikation für eine Defibrillation beim Kind wird wie beim Erwachsenen primär anhand eines zuvor abgeleiteten Monitor-EKG gestellt. In jedem Fall ist die Defibrillation indiziert bei: Kammerflimmern/Kammerflattern pulsloser Tachykardie mit dem klinischen Bild eines kardiogenen Schocks Unbedingt altersabhängige Normwerte für die Herzfrequenz beachten (S. 465)! Elektroden. Bei Säuglingen und Kleinkindern sollten Defibrillationselektroden mit einem Durchmesser von 4,5 cm, bei älteren Kindern Defibrillationselektroden mit einem Durchmesser von 8 cm verwendet werden. Defibrillationsenergie. Die Defibrillationsenergie sollte beim Kind sowohl bei biphasischen als auch bei monophasischen Geräten bei 4 J/kgKG liegen. Ist kein manueller Defibrillator verfügbar, soll ein AED angewandt werden, der über spezielle Analysealgorithmen für pädiatrische Rhythmusstörungen und über die Möglichkeit zur Dosisreduktion für Kinder von 1 8 Jahren auf 50 75 J verfügt Steht kein entsprechend modifizierter AED zur Verfügung, kann im Notfall ein Standard-AED für Kinder von 1 8 Jahren eingesetzt werden. Für Kinder < 1 Jahr ist gegenwärtig die Anwendung von AED nicht zu empfehlen Für Kinder mit einem Körpergewicht > 25 kg kann ein Standard-AED mit Erwachsenen-Pads verwendet werden 475

3.5 Reanimation 3 Herzdruckmassage 3.5 Reanimation Erwachsene Die Basis-Notfallmaßnahmen bei Erwachsenen sind auf S. 108, beschrieben, die erweiterten Maßnahmen auf S. 111. Basismaßnahmen bei Kindern Eigenschutz/ sicherung beachten Überprüfung der Bewusstlosigkeit: lautes Ansprechen, leichtes(!) Rütteln an der Schulter beim Anfassen/Rütteln sichtbare Verletzungen beachten! Ergebnis der Überprüfung: nicht bewusstlos: Hilfeleistung nach Notwendigkeit bewusstlos: um Hilfe rufen, wenn sinnvoll, dann Hilfe leisten, danach selbst Notruf absetzen ( Phone Fast ) Überprüfung der Atmung: Atemwege frei machen (Kopf leicht überstrecken außer bei Verdacht auf HWS- Verletzung, Kinn anheben, Fremdkörper aus dem Mund-Rachen-Raum entfernen) Sehen (Brustkorbbewegungen), Hören (Atemgeräusche), Fühlen (Luftstrom an der eigenen Wange) über maximal 10 s; erst, wenn dabei keine Atmung nachgewiesen werden kann, handelt es sich um einen Atemstillstand Ergebnis der Überprüfung: Atmung normal: stabile Seitenlage, Überwachung der Atmung keine Atmung: initial 5-mal beatmen (5 Versuche), bei Kindern < 1 Jahr als Mundzu-Mund-und-Nase-Beatmung, bei Kindern > 1 Jahr als Mund-zu-Nase-Beatmung; wenn keine Beatmung möglich Atemwege noch mal frei machen, Schläge auf den Rücken zur Entfernung von tiefer sitzenden Fremdkörpern (5-mal) Überprüfung des Kreislaufs: Kreislaufzeichen sind für den nicht trainierten Helfer normale Atmung, Husten oder Bewegungen für den professionellen Helfer zusätzlich bei Kindern < 1 Jahr palpabler Brachialispuls, bei Kindern > 1 Jahr palpabler Karotispuls (nicht länger als 10 s) Ergebnis der Überprüfung: >Kreislaufzeichen vorhanden: Beatmung fortsetzen, alle 60 s erneut Kreislaufzeichen prüfen Kreislaufzeichen fehlen: Patient auf eine harte Unterlage legen, Oberkörper frei machen nicht trainierte Helfer jetzt sofort: 30 Thoraxkompressionen (Herzdruckmassage)dann 2 Beatmungen im Wechsel mit 30 Thoraxkompressionen medizinisches Fachpersonal: 15 Thoraxkompressionen (Herzdruckmassage) dann 2 Beatmungen (bzw. Beatmungsversuche) im Wechsel mit 15 Thoraxkompressionen Die Maßnahmen sind nachfolgend zusammengefasst. 476

3 Herzdruckmassage Reanimation 3.5 477

3.5 Reanimation 3 Herzdruckmassage Basismaßnahmen zur Reanimation von Kindern. Auffinden eines regungslosen Kindes Eigenschutz/ sicherung beachten Kind < 1 Jahr Kind < 1 Jahr Mund zu Mund und Nase Bewusstseinslage prüfen laut ansprechen leicht an der Schulter rütteln wenn bewusstlos: um Hilfe rufen Atemwege frei machen Kopf leicht überstrecken Kinn anheben falls möglich Notruf absetzen lassen Atmung überprüfen sehen, hören, fühlen (nicht länger als insgesamt 10 s) bei normaler Atmung Seitenlage, Atmung überwachen bei fehlender Atmung: 5 beatmen falls der Brustkorb sich nicht hebt, Atemwege erneut frei machen bis zu 5 Beatmungsversuche, falls weiter erfolglos Maßnahmen zum Freimachen der Atemwege Suche nach Kreislaufzeichen normale Atmung, Husten oder Bewegungen (nicht länger als insgesamt 10 s) Kind > 1 Jahr Kind > 1 Jahr Mund zu Mund 478 Brachialispuls tasten Karotispuls tasten

3 Herzdruckmassage Reanimation 3.5 Auffinden eines regungslosen Kindes Kind < 1 Jahr 2 Finger auf untere Sternumregion, ⅓ Thoraxtiefe komprimieren, Frequenz 100 120/min 15 : 2 (nicht trainierte Helfer: 30 : 2) falls keine Kreislaufzeichen: 15 Thoraxkompressionen CPR fortsetzen nach 1 min, falls bisher noch nicht geschehen, Notruf absetzen Erweiterte Maßnahmen bei Kindern Kind > 1 Jahr Handballen einer Hand auf untere Sternumregion ⅓ Thoraxtiefe komprimieren, Frequenz 100 120/min 15 : 2 (nicht trainierte Helfer: 30 : 2) EKG-Diagnostik und weitere Maßnahmen Technik der Ableitung S. 73 Wie bei den Erwachsenen unterscheiden zwischen: Kammerflimmern (VF) bzw. eine pulslose ventrikuläre Tachykardie (PVT) oder kein VF bzw. keine PVT (Asystolie, elektromechanische Dissoziation) Dementsprechend ist das Vorgehen unterschiedlich: mögliches Vorgehen bei VF/PVT: 1. Defibrillation (4 J/kgKG), anschließend sofortige CPR 15 : 2 für 2 min erneute Rhythmusanalyse: bei persistierendem VF/VT 2. Defibrillation (4 J/kgKG), Weiterführung der CPR 15 : 2 für 2 min i. v./intraossärer Zugang Adrenalin 10 μg/kgkg i. v. oder intraossär bei endobronchialer Gabe einmalig 100 μg/kgkg (also 10-fache Dosis) 3. Defibrillation (4 J/kgKG), Weiterführung der CPR 15 : 2 für 2 min bei Erfolglosigkeit alle 3 5 min Adrenalin bei fortbestehendem VF/VT nach 3 Schocks 5 mg/kgkg Amiodaron, bei refraktärem VF/VT bis zu einer Gesamtdosis von 15 mg/kgkg mögliches Vorgehen bei Asystolie, elektromechanischer Dissoziation: sofortige CPR 15 : 2 für 2 min Beatmung, Intubation, 100 % Sauerstoff sobald Gefäßzugang vorhanden, Adrenalin 10 μg/kgkg i. v. oder intraossär (bei endobronchialer Gabe 100 μg/kgkg, also 10-fache Dosis) möglichst kontinuierliche CPR 15 : 2, Adrenalin alle 3 5 min i. v. oder i. o. wiederholen Beseitigung potenzieller Ursachen Intubation, Beatmung, Medikamente Das Vorgehen ist nachfolgend kurz zusammengefasst. 479

3.5 Reanimation 3 Herzdruckmassage 480

3 Herzdruckmassage Reanimation 3.5 481

3.5 Reanimation 3 Herzdruckmassage Ablaufschema der Reanimation bei Kindern (Überblick) Basismaßnahmen z. B. Lagern, Freimachen der Atemwege Beatmung Ohne Hilfsmittel über Mund und Nase, sonst Notintubation ohne Prämedikation, ggf. auch Beatmung über Gesichtsmaske. Tubusdurchmesser bzw. Größe der Gesichtsmaske für Kinder. Alter Tubusdurchmesser Gesichtsmaske [mm] [Charr] Frühgeborene 2,5 12 0 Neugeborene 3,0 14 0 6 Monate 3,5 16 0 12 Monate 4,0 18 1 2. Lebensjahr 4,5 20 1 2 ab 3. Lebensjahr: 18 + Alter = Außendurchmesser in Charrière [Charr] 3. 4. Lebensjahr 4,5 5,0 20 22 2 5. 6. Lebensjahr 5,0 5,5 22 24 2 3 7. 8. Lebensjahr 5,5 6,0 24 26 3 9. 10. Lebensjahr 6,0 6,5 26 28 3 11. 12. Lebensjahr 6,5 7,0 28 30 3 4 13. 14. Lebensjahr 7,0 7,5 30 32 4 Beatmung über Atembeutel oder maschinell mit folgenden Werten: Atemzugvolumen = 10 ml/kgkg Beatmungsparameter bei Kindern. Altersstufe Atemfrequenz/min Atemzugvolumen [ml] Neugeborene 40 50 20 35 Säuglinge 30 40 40 100 Kleinkinder 20 30 150 200 482

3 Herzdruckmassage Reanimation 3.5 Altersstufe Atemfrequenz/min Atemzugvolumen [ml] Schulkinder 16 20 300 400 Kompressions-Ventilations-Verhältnis (bis zur Intubation) sowohl bei 1-Helfer- Methode als auch bei 2-Helfer-Methode Neugeborene 3 : 1 < 1 Jahr 15 : 2 > 1 Jahr 15 : 2 Herzdruckmassage Druckpunkt: Sternummitte Kompressionstiefe: 2 5 cm Frequenz: 100 120/min Defibrillationsenergie bei Kindern. Altersstufe Neugeborene Kleinkinder Schulkinder Jugendliche Medikamente EKG-Diagnostik/Defibrillation bei Kammerflimmern Defibrillation Defibrillationsenergie 4 J/kgKG Defibrillationsenergie 15 J 60 J 100 J 150 200 J Adrenalin Suprarenin 1 Amp. = 1 ml = 1 mg initial 0,01 mg/kgkg (10 μg/kgkg) i. v. oder intraossär (i. o.), d. h. bei verdünnter Lösung (1 Amp. Suprarenin + 9 ml NaCl-Lösung) 0,1 ml/kgkg i. v. oder i. o. Dosis zur endobronchialen Verabreichung ist 10-mal höher: 0,1 mg/kgkg (100 μg/kgkg), d. h. bei verdünnter Lösung 1 ml/kgkg Wiederholung nach ca. 3 5 min möglich, jetzt aber auch i. v. bzw. i. o. in hoher Dosierung: 0,1 mg/kgkg (100 μg/kgkg), d. h. bei verdünnter Lösung 1 ml/kgkg Atropin Die Gabe von Atropin bei der Asystolie bei Kindern ist keine eindeutig anerkannte Indikation. Erwogen werden kann die Gabe bei schwerer Bradykardie: Atropin 1 Amp. = 1 ml = 0,5 mg (d. h. 0,2 ml = 0,1 mg) 0,02 mg/kgkg i. v. Mindestdosis 0,1 mg i. v. Maximaldosis 1 mg i. v. Natriumbikarbonat präklinisch nicht mehr indiziert 483

3.5 Reanimation 3 Herzdruckmassage Reanimationsschema für Kinder 484

3 Herzdruckmassage Narkose 3.6 3.6 Narkose Narkoseablauf Narkosevorbereitung Instrumentarium bereitstellen und gute Präoxygenierung des Kindes: sämtliche Instrumente, die zu einer Intubation benötigt werden (s. a. S. 48) sicherer venöser Zugang mit angeschlossener Infusion (z. B. Ringer-Lactat) und 3-Wege-Hahn Beatmungsbeutel/ maske mit angeschlossener Sauerstoffzufuhr zur ausreichenden Oxygenierung vor Narkoseeinleitung erforderliche Medikamente in aufgezogenen und gekennzeichneten Spritzen falls vorhanden, Beatmungsgerät, das bereits auf die Richtgrößen des Kindes eingestellt und zuvor kurz auf Funktionsfähigkeit getestet wurde Abschätzen/Erfragen von Alter und Gewicht des Kindes Narkoseeinleitung Prinzipien der Narkoseeinleitung sind: Verabreichung schnell und kurz wirksamer Injektionshypnotika Verabreichung von Analgetika in ausreichend hoher Dosierung Narkoseeinleitung. Hypnose + Analgesie Midazolam + S-Ketamin oder Morphin/Fentanyl Etomidat + Morphin/Fentanyl Narkoseaufrechterhaltung Fortsetzung der Gabe von Hypnotika und von Analgetika, ggf. auch von Muskelrelaxanzien. Narkoseaufrechterhaltung. Hypnose + Analgesie (+) Muskelrelaxation 1a Midazolam + S-Ketamin (+) Vecuronium 1b Midazolam + Morphin oder Fentanyl (+) Vecuronium 2 Etomidat + Morphin oder Fentanyl (+) Vecuronium 485

3.6 Narkose 3 Herzdruckmassage Narkose-Schemata Narkoseschema Analgesie ohne Beatmung Analgesie ohne Beatmung. Maßnahme Medikament Dosierung Beispiel (10 30 kgkg) Narkoseeinleitung Hypnose/ Sedierung Midazolam 0,1 mg/kgkg i. v. 1 3 mg Dormicum V 5 mg/5 ml i. v. Analgesie S-Ketamin 0,1 0,25 mg/kgkg i. v. 1 7,5 mg Ketanest S i. v. oder oder Morphin 0,1 mg/kgkg i. v. 1 3 mg Morphin i. v. Narkosefortführung Analgesie S-Ketamin 0,1 0,25 mg/kgkg i. v. 1 7,5 mg Ketanest S i. v. (Repetitionsdosis nach oder oder 15 min) Morphin 0,1 mg/kgkg i. v. 1 3 mg Morphin i. v. Narkoseschema Intubation und Beatmung bei Traumapatient Intubation und Beatmung bei Traumapatient. Maßnahme Medikament Dosierung Beispiel (10 30 kgkg) Patientenkollektiv: Kind mit instabilem/drohend instabilem Kreislauf, Polytrauma, Verbrennungen. Narkoseeinleitung Präoxygenierung Maskenbeatmung, S. 471 (Hypnose) (Midazolam) (0,1 mg/kgkg i. v.) (1 3 mg Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.) Analgesie + Hypnose S-Ketamin 0,5 1 mg/kgkg i. v. 5 30 mg Ketanest S i. v. ggf. Relaxation Succinylcholin 1,5 2 mg/kgkg 15 60 mg Lysthenon i. v. 486

3 Herzdruckmassage Narkose 3.6 Maßnahme Medikament Dosierung Beispiel (10 30 kgkg) Narkosefortführung Relaxation Vecuronium 0,08 0,1 mg/kgkg i. v. 0,8 3 mg Norcuron i. v. Analgesie- Repetition nach ca. 15 min S-Ketamin 0,1 0,25 mg/kgkg i. v. 1 7,5 mg Ketanest S i. v. Hypnose- Repetition nach ca. 15 20 min Midazolam 0,1 mg/kgkg i. v. 1 3 mg Dormicum V 5 mg/5 ml i. v. Narkoseschema Intubation und Beatmung bei Kind mit labilem Kreislauf (nicht traumatisch bedingt) Intubation und Beatmung bei Kind mit labilem Kreislauf. Hypnose Etomidat 0,15 0,3 mg/kgkg i. v. 1,5 9 mg Hypnomidate i. v. Analgesie Morphin 0,1 mg/kgkg i. v. 1 3 mg Morphin i. v. oder Fentanyl 3 5 μg/kgkg i. v. 0,03 0,15 mg Fentanyl i. v. Narkosefortführung Relaxation Vecuronium 0,08 0,1 mg/kgkg i. v. 0,8 3 mg Norcuron i. v. Repetitionsdosis nach 20 30 min: 0,02 0,05 mg/kgkg i. v. 0,2 1,5 mg Norcuron i. v. Maßnahme Medikament Dosierung Beispiel (10 30 kgkg) Narkoseeinleitung Präoxygenierung Maskenbeatmung, S. 471 Hypnose- Repetition ca. alle 15 20 min Midazolam 0,1 mg/kgkg i. v. 1 3 mg Dormicum V 5 mg/5 ml i. v. Analgesie- Morphin 0,1 mg/kgkg i. v. 1 3 mg Morphin i. v. Repetition ca. alle 20 30 min oder Fentanyl 2 3 μg/kgkg i. v. 0,02 0,09 mg Fentanyl i. v. 487