Daseinsfürsorge + Akutbehandlung Eingliederungshilfe Lohnnebenkosten Sozialhilfe
Differenzierte - optimierte Einzelmaßnahmen Weitere Verbesserung der Effizienz nur durch Steigerung der Wirksamkeit oder durch Reduzierung der Kosten der Behandlung möglich In der Psychiatrie bedeutet das: Betrachtung aller Parameter und ihrer Wechselwirkung
Höhe der Ausgaben für die psychiatrische Versorgung korreliert nicht mit der Versorgungsqualität (Andrews et al 2001, 2003). Eine Verbesserung der Versorgungsqualität ist in erster Linie durch eine Optimierung der Ressourcenverteilung zu erreichen. Simulationsmodell Grundlage : - Prävalenz psychischer Erkrankungen und - daraus resultierende Krankheitsbelastung, - Inanspruchnahme und Wirksamkeit von Behandlungsmaßnahmen Durch eine an evidenzbasierten Behandlungsleitlinien orientierte Ressourcenallokation können die Kosten für die Vermeidung eines DALYs (Disability Adjusted Life Year = durch vorzeitigen Tod verlorene Lebensjahre + mit Behinderung gelebte Lebensjahre) von 200.000 auf 100.000 AUS$ reduziert werden.
Zwei der notwendigen Maßnahmen: Ausbau der ambulanten Hilfen (multiprofessionelle Mental Health Teams und Psychologen, bei gleichzeitiger Reduzierung der Ausgaben für die Behandlung durch Allgemeinärzte und Psychiater s. auch Ärztemangel), Erhöhung der stationären Behandlungsepisoden bei gleichzeitiger Verkürzung der stationären Behandlungszeiten bei schizophrenen und schizoaffektiven Erkrankungen. Ursache: Komplexität psychischer Erkrankungen erstreckt sich auf alle Lebensbereiche Um zu vermeiden, dass Menschen mit einer psychischen Erkrankungen durch das soziale Netz fallen, müssen Angebote niedrigschwellig sein, Sektorenbrüche vermieden werden, permanente Kooperationen der Leistungserbringer möglich sein.
In den 70-igern wurde mit der Psychiatrie-Enquete bereits Integrationsversorgung als Ziel definiert. Erste Varianten der integrierten Versorgung sind die PIA und die RPK.
Nach 118 SGB V Abs. 1 sind psychiatrische Krankenhäuser sind zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung zu ermächtigen. Abs. 2 SGB V sind Allgemeinkrankenhäuser mit selbständigen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilungen mit regionaler Versorgungsverpflichtung zur psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung einer vereinbarten Gruppe von Kranken(Satz 2) ermächtigt.
1986 Empfehlungsvereinbarung abgeschlossen (2006 aktualisiert) Kostenträger: gesetzliche Krankenversicherung, gesetzliche Rentenversicherung, Bundesagentur für Arbeit. Die RPK erbringt in einer nahtlosen Komplexmaßnahme medizinische Rehabilitation und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben unter Berücksichtigung der besonderen Bedürfnisse schwer psychisch kranker Menschen. Hochschwelliges Angebot: Voraussetzung ist Rehabilitationseignung (Motivation, günstige Prognose)
Die Kostenzuordnung erfolgt phasenweise nach den Bestimmungen des SGB. Die Praxis zeigt, dass der Aufwand für Koordinaton und Verwaltung kein Hindernis darstellt. Die Maßnahmedauer beträgt bis zu 24 Monaten. Zwei Typen sind zu unterscheiden: integrative RPK (alle Angebote unter einem Dach), kooperative RPK (multiprofessionelles Reha-Team begleitet und unterstützt, während andere Leitungen zugekauft werden). Mit dem kooperativen Typ entwickelt sich die RPK zu einer virtuellen Institution, die flexibel und personenzentriert arbeiten kann.
Die komplexe Leistung von der medizinischen bis zur beruflichen Rehabilitation kann als erster, gelungener Versuch einer umfassenden integrierten Versorgung betrachtet werden. Es wird eine konstante Bezugsperson ermöglicht. Die Organisationen der Maßnahme geschieht aus einer Hand. Das RPK-Modell umfasst mehrere Kostenträger und geht über den Geltungsbereich des SGB V hinaus. Beispiel wie über eine stärkere Flexibilisierung und Vernetzung sowie mit einer Schaffung von Integrationsmöglichkeiten über die Grenzen von Kostenträgern hinweg eine Verbesserung erzielt werden könnte, wenn die Versorgungsverträge gut gestaltet und auf den Leistungsnehmer richtig zugeschnitten sind.
Integrierte Versorgung 140a ff SGB V Modellvorhaben ( 63 SGB V) Strukturverträge ( 73a SGB V) Disease-Management-Programme (DMP, 137f) Versorgungszentren ( fachübergreifend, ärztlich geleitet, 95 SGB V) Hausarztzentrierte Versorgung ( 73b SGB V) Ambulante Behandlung im Krankenhaus 116b (DMP; hochspezialisierte Leistungen; seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen)
Einführung der integrierten Versorgung durch den Gesetzgeber im Jahr 2000 und weitere Ausgestaltung im Jahr 2004
Leistungserbringer 2004 2005 2006 2007 2008 Krankenhaus 345 663 846 1.005 1.001 Niedergelassener Arzt/Krankenh. 219 587 832 1.168 1.182 Rehabilitation/ Krankenhaus 319 622 703 723 714 Niedergelassener Arzt 220 547 1.193 1.724 1.932 Rehabilitation/Nie 71 151 187 183 182 dergelassener Arzt/Krankenh. Rehabilitation/Nie dergelassener Arzt 104 210 176 182 180 Sonstige 199 674 938 1.089 1.216
Für die psychischen Erkrankungen beträgt das Vergütungsvolumen weniger als 5 % und die Anzahl der teilnehmenden Versicherten ca. 2%. Psychiatrie uninteressant: Außenstehenden erscheint das Gebiet der psychischen Erkrankungen oft unübersichtlich und schwer steuerbar (Behandlungen und Prozeduren sind schwerer standardisierbar als in der Somatik - Versorgungspfade). Für Krankenkassen im Wettbewerb untereinander weniger geeignet, weil die Psychiatrie noch immer stigmatisiert ist. Für Leistungserbringer, weil die Kassen oft nur bei erheblichen Erlösreduktionen Verträge eingehen.
Effizienzgewinne für Leistungsträger und erbringer werden möglich, wenn der IV- Vertrag - für alle Patienten einer Region oder - wenigstens für störungsspezifische Gruppen gilt. Unter diesen Voraussetzungen besteht ein Anreiz, die Behandlungsprozesse (Klinik gemeindepsychiatrisches Nerzwerk) effizienter zu organisieren.
Vereinbarungen zwischen Kliniken und allen Kassenarten Eine Klinik erhält für mehrere Jahre einen festgelegten Betrag für die psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung einer definierten Region Die Klinik ist frei in der Entscheidung über die Behandlungsart, - finanzielle Mittel können von der vollstationären in die teilstationäre oder ambulante Behandlung verschoben werden. Vereinbart wird die Behandlung einer bestimmten Zahl von Menschenpro Jahr (keine Behandlungstage oder Fälle)
Zu lange Behandlungen sind für das Krankenhaus ökonomisch nicht sinnvoll, zu kurze führen wegen erneuter Aufnahme zu Mehrkosten Präventive Maßnahmen werden ökonomisch sinnvoll Sektorengrenzen werden überwunden Optimale Nutzung der finanziellen Mittel Änderung der Organisationsstrukturen Qualitätssicherung wird unterstützt Ökonomische Anreize für die Schaffung von Gesundheit Nicht mehr Patienten bringen mehr Mittel ins Budget, sondern effiziente Behandlung setzt Mittel frei, mit denen wiederum Gesundheit in der Region geschaffen werden kann (Prof. Deister - Vortrag).
z. B. in Schwerin und Rostock Durch eine integrierte Fallpauschale soll die akutstationäre Intervention auf die zwingend notwendige Phase der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit beschränkt bleiben Das frühzeitige Einleiten von teilstationärer und ambulanter Behandlung wird ermöglicht. Behandlung soll so ausgerichtet sein, dass Maßnahmen zur Rezidivprophylaxe einen breiteren Raum einnehmen als bisher.
Hauptzielgruppe: Patienten mit affektiven und schizophrenen Psychosen (inzwischen auch bei Abhängigkeitserkrankungen und Persönlichkeitsstörungen nur TK) Dieses Modell bleibt fallzahlabhängig, ist aber auch dort möglich, wo das Regionalbudget schwer umsetzbar ist. Durch die Komplexpauschale für 12 Monate besteht ein Anreiz, Wiederaufnahmen zu vermeiden. Rezidivprophylaxe bleibt ein mit mehr Möglichkeiten ausgestatteter Appell (z. B. Psychoedukation, Nachsorgegruppen).
Das psychiatrische Hilfesystem muss alle Sektoren berücksichtigen, - die bisherigen IV Verträge bilden schwerpunktmäßig Leistungen nach dem SGB V ab, seltener rehabilitative Leistungen, mit dem Sektor Pflege wurden nur 2 % der Verträge insgesamt abgeschlossen (besonderes Problem für die Gerontopsychiatrie), mit anderen Leistungen, wie Eingliederungshilfe, bestehen keine IV Verträge.
Für Menschen mit chronischen Krankheiten und Behinderungen ist die konsequenteste Form der integrierten Versorgung ein bedarfsgerechtes persönliches Budget nach 17 SGB IX. Der Betreffende entscheidet dann selbst, wann er was und wo in Anspruch nimmt. Insofern ist das persönliche Budget für diese Gruppe Betroffener der Idealfall entwickelter integrierter Versorgung. Integrierter Behandlungs- und Rehabilitationsplan (IBRP) ist ein Planungsinstrument, an das Leistungen aus dem SGB V angekoppelt werden können.
Wenn nur bereits zugelassene Leistungen einbezogen werden, erfolgt die Festschreibung von Defiziten (z. B. Soziotherapie), Zu hoher und nicht hinreichend berücksichtigter Koordinations- und Verwaltungsaufwand kann eine unüberwindliche Hürde für IV darstellen, Berufspolitische Interessen und andere Faktoren können Störfaktoren sein, Einbindung von Nicht-SGB V-Leistungen ist bisher nicht hinreichend erprobt worden.
Neue Versorgungsansätze müssen Patientenwünschen folgen und angemessen kommuniziert werden (auch aus wirtschaftlicher Sicht erforderlich). Das neue Entgeltsystem muss integrierte Versorgung befördern, um die Qualität und die Kosteneffizienz der Versorgung sicherzustellen. Regelungen müssen die Anreize dafür setzen, die Versorgung zu verbessern, nicht nur Geld zu sparen (betrifft beide Seiten, z. B. nur leichte Fälle nehmen).
Effizienzrenditen von systemübergreifenden Ansätzen müssen ermittelt und die Renditen sind zwischen den Partnern der Projekte so aufgeteilt werden, dass die richtigen Anreize für alle Beteiligten bestehen. Verwaltungsaufwand gering halten, Behandlungskoordination sicherstellen Optimal: Schnittstellen vermeiden statt sie mit zusätzlichem Schnittstellenmanagement zu kompensieren (Prof. Kunze, 2009), RPK kannals Beispiel dienen
Einbeziehung der PIA. Möglichkeit der Bildung von Regionalbudgets und störungsspezifischen Budgets. Die Option sektorenübergreifender Versorgung (über SGB-V hinaus) bereits vorsehen.
Konzept der AOLG zur Weiterentwicklung der Krankenhausversorgung unter Berücksichtigung der Finanzierungsfragen (2007, S. 3): Bei der Weiterentwicklung des Entgeltsystems soll im bisher nach der Bundespflegesatzverordnung vergüteten Bereich Psychiatrie die Vergütung auf der Grundlage des durch die Psychiatrie- Personalverordnung vorgegebenen Leistungsspektrums tagesbezogen pauschaliert erfolgen. Dabei soll die Möglichkeit einer sektorenübergreifenden Versorgung berücksichtigt werden.
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!