QUALITÄTSBERICHT Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2012

QUALITÄTSBERICHT 2012 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2012 Erstellt am 28.02.2014

Inhaltsverzeichnis Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 7 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 8 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 10 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 12 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 12 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus... 12 A-10 Gesamtfallzahlen... 12 A-11 Personal des Krankenhauses... 12 A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements... 13 A-13 Besondere apparative Ausstattung... 14 A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement... 14 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen... 17 B-1 Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie... 17 B-2 Unfallchirurgie... 26 B-3 Medizinische Klinik I, Kardiologie und Intensivmedizin... 39 B-4 Medizinische Klinik II, Gastroenterologie... 47 B-5 Frauenklinik... 57 B-6 Geburtshilfe... 63 QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 2 von 160

B-7 Belegklinik Augenheilkunde... 68 B-8 Belegklinik HNO Heilkunde... 71 B-9 Belegklinik Orthopädie... 77 B-10 Belegklinik Urologie... 83 B-11 Institut für Anästhesie /Intensivmedizin... 88 B-12 Radiologie... 91 C Qualitätssicherung... 95 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V... 95 C-1.1.[1] Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für 0:... 95 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V... 156 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V... 156 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung... 156 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V... 156 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V... 156 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V... 157 D Qualitätsmanagement... 158 Risikomanagement... 158 Beschwerdemanagement... 158 Kontinuierliche Patientenbefragung... 159 Zertifizierungen... 159 Projektorganisation... 160 QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 3 von 160

Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Titel: Vorname: Judith Name: Pradel Position: Qualitätsmanagementbeauftragte Telefon: 05531 705 6373 Fax: 05531 705 288 E-Mail: judith.pradel@evk-holzminden.de Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Titel: Vorname: Marko Name: Ellerhoff Position: Geschäftsführer Telefon: 05531 705 217 Fax: 05531 705 288 E-Mail: marko.ellerhoff@evk-holzminden.de Informationen Zusatzinformationen: http://www.agaplesion.de/ QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 4 von 160

Frankfurt am Main, im April 2014 Sehr geehrte Damen und Herren, in kaum einem Arbeitsbereich ist Qualität so entscheidend und häufig sogar lebensnotwendig wie in der Medizin. Sie entsteht aus Erfahrung, Wissen und strukturierten Prozessen der Qualitätssicherung. In den Einrichtungen der AGAPLESION gemeinnützige AG behandeln unsere hochqualifizierten Mitarbeiterteams rund 500.000 Patienten pro Jahr. Ausgehend von unserem christlichen Leitbild ist es uns ein Anliegen, Menschen, die zu uns kommen, mit bestmöglicher medizinischer und pflegerischer Qualität zu versorgen. Dazu hat AGAPLESION ein nach DIN ISO 9001:2008 zertifiziertes Qualitätsmanagement-System etabliert, in das jede der rund einhundert Einrichtungen eingebunden ist. Es ermöglicht die kontinuierliche Optimierung der Prozesse zur Erreichung einer exzellenten Ergebnisqualität. Im Rahmen einer verpflichtenden, sektorenübergreifenden Qualitätssicherung wird konzernweit die Behandlungsqualität verglichen und in fachbezogenen Qualitätszirkeln diskutiert. Auf diese Weise erhalten die verantwortlichen Qualitätsmanagement-Beauftragen der Einrichtungen fortwährende Unterstützung bei der Weiterentwicklung ihrer Systeme und bei Zertifizierungsprozessen. Sie profitieren damit von der Erfahrung aller Einrichtungen des Konzerns. Die Wirksamkeit des Qualitätsmanagement-Systems und die Umsetzung der Qualitätsanforderungen werden kontinuierlich durch interne und externe Audits überprüft und Verbesserungsmaßnahmen eingeleitet. Um die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in die Lage zu versetzen, ihre Aufgaben nach den definierten Qualitätsstandards auszuüben, bietet die AGAPLESION Akademie in Heidelberg ein breites Angebot an Aus-, Fortund Weiterbildungen für medizinische, pflegerische und therapeutische Berufe sowie in Managementthemen an. Das Qualitätsmanagement-System erstreckt sich auch auf alle anderen, nicht medizinischen Prozesse. Bestandteile sind ein zentrales Risikomanagement, Zertifizierungen durch medizinische Organisationen, Meinungsmanagement und das Management von Innovationen im Rahmen medizinischer Fachbeiräte sowie ein lebendiges, gelebtes Ideenmanagement. Darüber hinaus wurden für alle Einrichtungen verbindliche Führungs- und Verhaltensgrundsätze verabschiedet und Qualitätsziele formuliert. Denn: Qualitätsmanagement ist Führungsaufgabe und gleichzeitig gelebtes Instrument in der täglichen Arbeit. Mit freundlichen Grüßen Dr. Markus Horneber Vorstandsvorsitzender AGAPLESION gag Gerhard Hallenberger Vorstand AGAPLESION gag Jörg Marx Vorstand AGAPLESION gag QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 5 von 160

Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, Qualitätsmanagement (QM) bedeutet, dass alle Bereiche in der Klinik von der ärztlichen und pflegerischen Behandlung bis zur Verwaltung begutachtet, regelmäßig kontrolliert und die Umsetzung anhand messbarer Kriterien kontinuierlich überprüft wird. Dabei muss das Ergebnis für die Patienten spürbar sein und die Kundenzufriedenheit erhöht werden. Darum geht es uns. Qualität ist das Gegenteil von Zufall, sagt das Sprichwort. Was das konkret umfasst und bedeutet, erfahren Sie auf den folgenden Seiten im Qualitätsbericht für das Jahr 2012. Es ist uns wichtig, hochwertige Standards zu schaffen, Althergebrachtes in Frage zu stellen, Bewährtes festzuschreiben und Neues kontinuierlich fortzuentwickeln. Wir hoffen, Ihnen mit dem vorliegenden Bericht und den darin enthaltenden Zahlen, Daten und Fakten einen guten Einblick in unsere Leistungen und Angebote zu bieten. Bei Fragen steht Ihnen unsere Qualitätsmanagementbeauftragte gerne zur Verfügung. Weitere Informationen finden Sie unter: www.evk-holzminden.de Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Marko Ellerhoff, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Holzminden, den 21. Mai 2014 Marko Ellerhoff Geschäftsführer AGAPLESION EVANGELISCHES KRANKENHAUS HOLZMINDEN gemeinnützige GmbH QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 6 von 160

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus IK-Nummer: 260320655 Standortnummer: 00 Krankenhausname: GmbH AGAPLESION EVANGELISCHES KRANKENHAUS HOLZMINDEN gemeinnützige Hausanschrift: Forster Weg 34 37603 Holzminden Telefon: Fax: 05531 705-0 05531 705-288 E-Mail: URL: info@evk-holzminden.de http://www.evk-holzminden.de Ärztliche Leitung Person: Dr. med. Ralf Königstein Position: Ärztlicher Direktor Telefon Fax: 05531/705-207 05531/705- E-Mail: r.koenigstein@evk-holzminden.de Pflegedienstleitung Person: Position: Oberin Ulrike Meyer Pflegedirektion Telefon Fax: E-Mail: 05531/705-220 05531/705- u.meyer@evk-holzminden.de Verwaltungsleitung Person: Marko Ellerhoff Position: Geschäftsführer Telefon Fax: 05531/705-217 05531/705-288 E-Mail: m.ellerhoff@evk-holzminden.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: AGAPLESION EVANGELISCHES KRANKENHAUS HOLZMINDEN gemeinnützige GmbH QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 7 von 160

Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Universität: ja Medizinische Hochschule Hannover A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Es handelt sich nicht um ein psychiatrisches Krankenhaus. A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Basale Stimulation (MP06) Durch geschultes Pflegepersonal. Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden (MP09) Hospizdienst, Trauerbegleitung, Abschiedsraum. Ärzte und Pflegekräfte stehen primär als Ansprechpartner zur Verfügung und vermitteln den weiteren Kontakt. Individuelle Besuche durch konfessionelle Seelsorger werden auf Wunsch der Patienten oder der Angehörigen veranlasst. Bewegungsbad/Wassergymnastik (MP10) Durch Mitarbeiter der Physiotheraie (CuraVital). Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) (MP12) Durch Mitarbeiter der Physiotherapie (CuraVital). Diät- und Ernährungsberatung (MP14) Durch hauseigene Diabetesberatung und Diätassistenten des Kooperationspartners cv-logistics. Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege (MP15) Beratung und Betreuung durch Mitarbeiter im Casemanagement. Ergotherapie/Arbeitstherapie (MP16) Durch Mitarbeiter der Ergotherapie. Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege (MP17) Beratung und Betreuung durch Mitarbeiter im Casemanagement, Beratung und Organisation von Rehabilitation- und Anschlussheilbehandlungen. Fußreflexzonenmassage (MP18) Durch Mitarbeiter der Physiotherapie (CuraVital). Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik (MP19) Durch Hebammen am Haus. Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining (MP59) Angebot innerhalb der Geriatrie durch Mitarbeiter der Ergotherapie. Kinästhetik (MP21) Durch geschultes Pflegepersonal. Kontinenztraining/Inkontinenzberatung (MP22) Durch geschultes Pflegepersonal und Mitarbeiter der Physiotherapie (CuraVital). Manuelle Lymphdrainage (MP24) QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 8 von 160

Durch Mitarbeiter der Physiotheraie (CuraVital). Massage (MP25) Durch Mitarbeiter der Physiotherapie (CuraVital). Physikalische Therapie/Bädertherapie (MP31) Durch Mitarbeiter der Physiotherapie (CuraVital). Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie (MP32) Durch Mitarbeiter der Physiotherapie (CuraVital). Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) (MP60) Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse (MP33) Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik (MP35) Durch Mitarbeiter der Physiotherapie (CuraVital). Schmerztherapie/-management (MP37) Eine Leistung in jeder Fachabteilung. Sozialdienst (MP63) Beratung und Betreuung durch Mitarbeiter im Casemanagement. Beratung und Organisation von Rehabilitation- und Anschlussheilbehandlungen, Pflegeüberleitung, Beratung bei Schwerbehinderung, Vermittlung von Beratungsstellen und Selbsthilfegruppen. Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit (MP64) Besichtigungen und Führungen, Vorträge, Informationsveranstaltungen und Fortbildungen für niedergelassene Ärzte. Unsere Klinikzeitschrift, Internet und Facebook informieren über neue medizinische / pflegerische Leistungsangebote und aktuelle Gesundheitsthemen. Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern (MP05) Babyschwimmen, Babymassage, PEKIP durch Kinderkrankenschwestern und Hebammen. Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen (MP13) Diabetesberatung, Wundmanagement bei diabetischen Fuß. Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen (MP41) Sporttherapie/Bewegungstherapie (MP11) Gehtraining wird Mitarbeiter der Physiotherapie angeboten (CuraVital), bspw.unter vasoaktiver Medikation bei konservativer pavk-therapie. Stillberatung (MP43) Durch geschulte Mitarbeiter im Rahmen der Stillambulanz. Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie (MP44) Stomatherapie/-beratung (MP45) Stomatherapie und Beratung wird durch speziell ausgebildete examinierte Pflegekräfte erbracht. Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik (MP47) Mitarbeiter verschiedener Sanitätshäuser kommen auf Anfrage in das Haus. Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik (MP50) Durch geschulte Hebammen am Haus. Wundmanagement (MP51) Durch geschultes Pflegepersonal und Mitarbeiter der Fachabteilung Gefäßchirurgie. Wärme- und Kälteanwendungen (MP48) Durch Mitarbeiter der Physiotherapie (CuraVital). QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 9 von 160

Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege (MP68) Es besteht eine gute Zusammenarbeit mit den stationären sowie ambulanten Pflegeeinrichtungen. Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen (MP52) Der Kontakt zu Selbsthilfegruppen wir auf Wunsch durch die Mitarbeiter des Casemanagements gesteuert. Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare (MP03) Die Ansprechpartner der Krankenhausseelsorge sowie deren Erreichbarkeit hängen in jedem Patientenzimmer aus. Im "Raum der Stille", der ganztägig geöffnet ist, findet wöchentlich eine Andacht statt. Aromapflege/-therapie (MP53) Akupunktur (MP02) Im Rahmen der Geburtshilfe durch Hebammen. Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie (MP28) Homöopathie im Kreißsaal und Wochenstation. Medizinische Fußpflege (MP26) In Kooperation mit Podologen und diabetischer Schwerpunktpraxis Holzminden. Diese Dienstleistung wird auf Wunsch durch unsere Pflegekräfte vermittelt. Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien (MP65) Unterkunft der Begleitpersonen von Kindern ist (kostenpflichtig) möglich. Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen (MP66) Begleitpersonen von Menschen mit geistiger Behinderung, von Patienten mit hohem Betreuungsaufwand (bspw. Demenzerkrankte) ist (kostenlos) möglich. Atemgymnastik/-therapie (MP04) Durch Mitarbeiter der Physiotherapie. Berufsberatung/Rehabilitationsberatung (MP08) Durch Mitarbeiter des Casemanagements. Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen (MP39) Bspw. durch die Beratung zur Sturzprophylaxe. A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Ein-Bett-Zimmer (NM02) Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (NM03) Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen (NM40) Fernsehgerät am Bett/imZimmer (NM14) Zusatzangaben: Kosten pro Tag: 0,00 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen (NM49) QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 10 von 160

Internetanschluss am Bett/im Zimmer (NM15) Zusatzangaben: Kosten pro Tag: 2,50 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen (NM30) Zusatzangaben: Kosten pro Stunde maximal: 0,60 Kosten pro Tag maximal: 4,00 Mutter-Kind-Zimmer (NM05) Rooming-in (NM07) Rundfunkempfang am Bett (NM17) Zusatzangaben: Kosten pro Tag: 0,00 Schwimmbad/Bewegungsbad (NM36) Seelsorge (NM42) Telefon am Bett (NM18) Zusatzangaben: Kosten pro Tag: 1,50 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,10 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) (NM09) Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen (NM60) Andachtsraum (NM67) Zwei-Bett-Zimmer (NM10) Wertfach/Tresor am Bett/ImZimmer (NM19) Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum (NM01) Hotelleistungen (NM65) QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 11 von 160

Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) (NM66) Zusatzangaben: Angebote für besondere Ernährungsgewohnheiten: Für Muslimische Patienten wird kein Schweinefleisch angeboten. Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (NM11) A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal (BF26) Es stehen Mitarbeiter für folgende Sprachen zur Verfügung: Englisch, Französisch, Griechisch, Polnisch, Russuisch und Türkisch. Weitere Aspekte der Barrierefreiheit sind auf Fachabteilungsebene (BX3) zu finden. A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 A-8.2 Forschung und akademische Lehre Studentenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) (FL03) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten (FL04) Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin (HB01) A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 183 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 8430 Teilstationäre Fallzahl: Ambulante Fallzahl: 0 6810 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 48,3 Vollkräfte - davon Fachärzte und Fachärztinnen 24,3 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 7 Personen QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 12 von 160

A-11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 69,3 Vollkräfte 3 Jahre Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 5,5 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 16,8 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 11,8 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 6,5 Vollkräfte ab 200 Stunden Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 7 Personen 3 Jahre A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte Ergotherapeut und Ergotherapeutin (SP05) 1,4 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin (SP15) 2,5 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte (SP02) 34,4 Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische-Radiologieassistentin (MTRA) (SP56) Physiotherapeut und Physiotherapeutin (SP21) 6,6 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin (SP25) 0,6 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin (SP35) 0,9 A-11.4 Hygienepersonal 5,8 Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege Hygienekommission eingerichtet: ja Vorsitzende/ -er: Dr. med. Ralf Königstein Anzahl 1 Personen 2 Personen 1 Personen 1 Personen A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Judith Pradel Position: Qualitätsmanagementbeauftragte Straße / Hausnummer: Forster Weg 34 PLZ / Ort: 37603 Holzminden Telefon: 05531 705 6373 Fax: 05531 705 288 E-Mail: judith.pradel@evk-holzminden.de Schwerpunkte: / QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 13 von 160

A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Apparative Ausstattung 24h AA21 Lithotripter (ESWL) AA47 Inkubatoren Neonatologie Ja AA23 Mammographiegerät Ja AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Ja AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Ja AA08 Computertomograph (CT) Ja AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren Ja AA01 Angiographiegerät/DSA Ja AA33 AA57 AA43 Uroflow/Blasendruckmessung/Urodynamischer Messplatz Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahren Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Aussage: Ja Ja Ja Ja Kommentar: Das Lob- und Beschwerdemanagement, orientiert sich an der Regel, dass jede Beschwerde ernst genommen und der entsprechende Sachverhalt intern aufgearbeitet wird. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Aussage: Ja Kommentar: Für die Meinungsstimmulierung, Meinungsannahme, Meinungsbearbeitung und Meinungsauswertung liegt ein schriftliches, verbindliches konzernweites Konzept zum Beschwerdemanagement vor. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Aussage: Ja Kommentar: Anregungen, Kritik oder Lob können Patienten, Angehörige oder Besucher gerne jederzeit vertrauensvoll gegenüber unseren freundlichen Mitarbeitern äußern. Wir versuchen, individuelle Wünsche, Ansprüche und Bedürfnisse zu realisieren. Auch QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 14 von 160

unsere Mitarbeiterin des Qualitätsmanagements nimmt gerne Meinungen entgegen. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Aussage: Ja Kommentar: Für unsere Patienten, Besucher, Angehörigen und Mitarbeiter sind an zentralen Orten des Krankenhauses unsere Meinungsbögen "Ihre Meinung liegt uns am Herzen" ausgelegt. Sofern von Patienten, Angehörigen oder Besuchern gewünscht, können Mitarbeiter helfen, den Meinungsbogen auszufüllen. Die Kontaktdaten der Ansprechpartners für Beschwerden sind veröffentlicht und folglich für jeden zugänglich, so dass eine Meinung schriftlich, telefonisch oder auch elektronisch mitgeteilt werden kann. Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Aussage: Ja Kommentar: Die Rückmeldung an den Meinungsführer liegt innerhalb einer festgelegten Frist, sofern Kontaktdaten vorliegen und es sich um eine Beschwerde handelt. Patientenbefragungen Aussage: Ja Link zum Bericht: Kommentar: Bei der Verbesserung unserer Prozesse orientieren wir uns an den Wünschen und Bedürfnissen unserer Patienten. Deshalb führt unsere Einrichtung regelmäßig Patientenbefragungen zu unterschiedlichen Themanbereichen durch. Einweiserbefragungen Aussage: Nein Link zum Bericht: Kommentar: Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Titel: Vorname: Judith Name: Pradel QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 15 von 160

Position: Qualitätsmanagementbeauftragte Straße: Forster Weg Hausnummer: 34 Postleitzahl: 37603 Ort: Holzminden Telefon: 05531 705 6373 Fax: 05531 705 288 E-Mail: judith.pradel@evk-holzminden.de Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: Kommentar: Lob, Anregungen oder Beschwerden der Patienten, Angehörigen oder Besucher nimmt unsere Mitarbeiterin des Qualitätsmanagements an. Sie steuert den gesamten Berschwerdeprozess von Aufnahme über Bearbeitung bis hin zur statistischen Auswertung und Rückmeldung an den Meinungsführer. Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: Für alle Anliegen, Anregungen, Verbesserungsvorschläge oder Beschwerden stehen unseren Patienten und Ihren Angehörigen unsere Mitarbeiter des Qualitätsmanagements zur Verfügung. Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Titel: Vorname: Judith Name: Pradel Position: Qualitätsmanagementbeauftragte Telefon: 05531 705 6373 Fax: 05531 705 288 E-Mail: judith.pradel@evk-holzminden.de Zusatzinformationen Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Kommentar: Wir haben für die Patienten, Angehörige, Besucher und Mitarbeiter an zentralen Orten des Krankenhauses unsere Bögen "Ihre Meinung liegt uns am Herzen" ausgelegt. Anonyme Beschwerden können in den hierfür vorgesehenden Briefkasten neben dem Empfang eingeworfen oder per Post an unsere Mitarbeiterin im Qualitätsmanagement gesendet werden. Vorwahl: 05531 Telefon: 705 Durchwahl: 6373 Link zum Kontakt: E-Mail: QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 16 von 160

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie B-1.1 Fachabteilung: Allgemeine Angaben Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Chefarzt: Dr. med. Ralf Königstein Ansprechpartner: Martina Katzer Hausanschrift: Forster Weg 34 37603 Holzminden Telefon: 05531 705-207 Fax: 05531 705-277 E-Mail: URL: martina.katzer@evk-holzminden.de http://www.evk-holzminden.de B-1.2 Medizinische Leistungsangebote - Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Minimalinvasive laparoskopische Operationen (VC55) Minimalinvasive endoskopische Operationen (VC56) Plastisch-rekonstruktive Eingriffe (VC57) Spezialsprechstunde (VC58) Chirurgische Intensivmedizin (VC67) Aortenaneurysmachirurgie (VC16) Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen (VC17) Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen (VC18) Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen (VC19) Endokrine Chirurgie (VC21) Magen-Darm-Chirurgie (VC22) Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie (VC23) Tumorchirurgie (VC24) Dialyseshuntchirurgie (VC61) Portimplantation (VC62) Mammachirurgie (VC68) Chirurgie der peripheren Nerven (VC50) QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 17 von 160

Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen (VC51) Lungenchirurgie (VC11) Operationen wegen Thoraxtrauma (VC13) Speiseröhrenchirurgie (VC14) Thorakoskopische Eingriffe (VC15) Mediastinoskopie (VC59) Behandlung von Dekubitalgeschwüren (VC29) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses (VC33) Amputationschirurgie (VC63) Ästhetische Chirurgie/Plastische Chirurgie (VC64) Diagnostik und Therapie von Hauttumoren (VD03) Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut (VD04) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Hautanhangsgebilde (VD09) Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen (VH24) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten (VI05) Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen (VI08) Handchirurgie (VO16) Sportmedizin/Sporttraumatologie (VO20) Wirbelsäulenchirurgie (VC65) Konventionelle Röntgenaufnahmen (VR01) Interventionelle Radiologie (VR41) Teleradiologie (VR44) Knochendichtemessung (alle Verfahren) (VR25) Computertomographie (CT), nativ (VR10) Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel (VR11) Computertomographie (CT), Spezialverfahren (VR12) Arteriographie (VR15) Phlebographie (VR16) Lymphographie (VR17) Magnetresonanztomographie (MRT), nativ (VR22) Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel (VR23) Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren (VR24) Native Sonographie (VR02) QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 18 von 160

B-1.3 B-1.4 Eindimensionale Dopplersonographie (VR03) Duplexsonographie (VR04) Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung (VR26) Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz (VU02) Diagnostik und Therapie von Urolithiasis (VU03) Dialyse (VU15) Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit - Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. (BF06) Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette (BF07) Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen (BF08) Alle Behandlungsräume sind barrierefrei zuerreichen Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung (BF04) Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug (BF09) Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen (BF10) Besondere personelle Unterstützung (BF11) Unser strukturiertes Wegeleitsystem sorgt für die eigenständige Orientierung im Haus. Unterstützend stehen Mitarbeiter der Rezeption oder unser Hol- und Bringedienst sowie die Grünen Damen zur Verfügung. Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung (BF16) Unser strukturiertes Wegeleitsystem sorgt für die eigenständige Orientierung im Haus. Unterstützend stehen Mitarbeiter des Hol- und Bringedienstes sowei die Grünen Damen zur Verfügung. geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) (BF17) OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische (BF18) Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten (BF20) Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Patientenlifter (BF21) Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Anti-Thrombosestrümpfe (BF22) Dolmetscherdienst (BF25) Dolmetscherdienste können in der Regel über eigene Mitarbeiter abgedeckt werden (russisch, türkisch, bulgarisch). Gern organisieren wir darüber hinaus einen professionellen Dolmetscherdienst. Diätische Angebote (BF24) Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE (BF13) Fallzahlen - Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Vollstationäre Fallzahl: 1247 Teilstationäre Fallzahl: 0 QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 19 von 160

B-1.5 B-1.5.1 Hauptdiagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD B-1.6 Rang ICD-10 Absolute Fallzahl B-1.6.1 Umgangssprachliche Bezeichnung 1 K80 106 Gallensteinleiden 2 I70 104 Verkalkung der Schlagadern - Arteriosklerose 3 K59 52 Sonstige Störung der Darmfunktion, z.b. Verstopfung oder Durchfall 4 K40 42 Leistenbruch (Hernie) 5 I65 40 Verschluss bzw. Verengung einer zum Gehirn führenden Schlagader ohne Entwicklung eines Schlaganfalls 6 K35 39 Akute Blinddarmentzündung 7 K57 32 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 8 L03 31 Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer liegendem Gewebe - Phlegmone 9 K56 29 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 10 M51 29 Sonstiger Bandscheibenschaden 11 R10 28 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 12 E04 26 Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse 13 L05 24 Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare - Pilonidalsinus 14 A46 20 Wundrose - Erysipel 15 C18 20 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) Durchgeführte Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 5-896 237 Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut 2 8-561 226 Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen 3 8-83b 208 Zusatzinformationen zu Materialien 4 5-381 187 Operative Entfernung eines Blutgerinnsels einschließlich der angrenzenden Innenwand einer Schlagader 5 8-930 187 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens 6 8-121 180 Darmspülung 7 5-916 167 Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz 8 5-850 159 Operativer Einschnitt an Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen 9 5-469 144 Sonstige Operation am Darm 10 5-869 138 Sonstige Operation an Knochen, Muskeln bzw. Gelenken QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 20 von 160

B-1.7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Privatambulanz Ambulanzart Privatambulanz (AM07) Amputationschirurgie (VC63) Aortenaneurysmachirurgie (VC16) Behandlung von Dekubitalgeschwüren (VC29) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen (VC19) Dialyseshuntchirurgie (VC61) Endokrine Chirurgie (VC21) Handchirurgie (VO16) Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen (VC18) Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie (VC23) Magen-Darm-Chirurgie (VC22) Mammachirurgie (VC68) Mediastinoskopie (VC59) Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen (VC17) Portimplantation (VC62) Sportmedizin/Sporttraumatologie (VO20) Thorakoskopische Eingriffe (VC15) Tumorchirurgie (VC24) Wirbelsäulenchirurgie (VC65) Ästhetische Chirurgie/Plastische Chirurgie (VC64) QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 21 von 160

Notfallambulanz Ambulanzart Notfallambulanz (24h) (AM08) Amputationschirurgie (VC63) Aortenaneurysmachirurgie (VC16) Behandlung von Dekubitalgeschwüren (VC29) Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen (VC51) Chirurgie der peripheren Nerven (VC50) Chirurgische Intensivmedizin (VC67) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen (VC19) Dialyseshuntchirurgie (VC61) Endokrine Chirurgie (VC21) Handchirurgie (VO16) Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen (VC18) Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie (VC23) Magen-Darm-Chirurgie (VC22) Mammachirurgie (VC68) Mediastinoskopie (VC59) Minimalinvasive endoskopische Operationen (VC56) Minimalinvasive laparoskopische Operationen (VC55) Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen (VC17) Plastisch-rekonstruktive Eingriffe (VC57) Portimplantation (VC62) Schrittmachereingriffe (VC05) Spezialsprechstunde (VC58) Sportmedizin/Sporttraumatologie (VO20) Thorakoskopische Eingriffe (VC15) Tumorchirurgie (VC24) Wirbelsäulenchirurgie (VC65) Ästhetische Chirurgie/Plastische Chirurgie (VC64) QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 22 von 160

Vor- und nachstationäre Leistungen Ambulanzart Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V (AM11) Amputationschirurgie (VC63) Aortenaneurysmachirurgie (VC16) Behandlung von Dekubitalgeschwüren (VC29) Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen (VC51) Chirurgie der peripheren Nerven (VC50) Chirurgische Intensivmedizin (VC67) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen (VC19) Dialyseshuntchirurgie (VC61) Endokrine Chirurgie (VC21) Handchirurgie (VO16) Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen (VC18) Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie (VC23) Lungenchirurgie (VC11) Magen-Darm-Chirurgie (VC22) Mammachirurgie (VC68) Mediastinoskopie (VC59) Minimalinvasive endoskopische Operationen (VC56) Minimalinvasive laparoskopische Operationen (VC55) Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen (VC17) Plastisch-rekonstruktive Eingriffe (VC57) Portimplantation (VC62) Schrittmachereingriffe (VC05) Spezialsprechstunde (VC58) Sportmedizin/Sporttraumatologie (VO20) Tumorchirurgie (VC24) Wirbelsäulenchirurgie (VC65) Ästhetische Chirurgie/Plastische Chirurgie (VC64) QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 23 von 160

B-1.8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 5-530 39 Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) 2 5-399 36 Sonstige Operation an Blutgefäßen 3 5-385 29 Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein 4 5-534 9 Operativer Verschluss eines Nabelbruchs (Hernie) 5 5-056 7 Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zur Druckentlastung des Nervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion 6 5-493 5 Operative Behandlung von Hämorrhoiden 7 5-492 4 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des Darmausganges 8 5-897 4 Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) 9 5-057 < 4 Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zur Druckentlastung des Nervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion mit Verlagerung des Nervs 10 5-830 < 4 Operativer Einschnitt in erkranktes Knochen- bzw. Gelenkgewebe der Wirbelsäule B-1.9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: stationäre BG-Zulassung: B-1.10 Personelle Ausstattung B-1.10.1 Ärzte und Ärztinnen Nein Nein Anzahl Anzahl je Fall Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 6,2 Vollkräfte 0,00497 - davon Fachärzte und Fachärztinnen 2,0 Vollkräfte 0,00160 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 0,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Allgemeinchirurgie (AQ06) Gefäßchirurgie (AQ07) Kinderchirurgie (AQ09) Viszeralchirurgie (AQ13) Zusatz-Weiterbildung Handchirurgie (ZF12) Manuelle Medizin/Chirotherapie (ZF24) Phlebologie (ZF31) QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 24 von 160

Spezielle Viszeralchirurgie (ZF49) Sportmedizin (ZF44) B-1.10.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Anzahl je Fall Ausbildungsdauer 13,7 Vollkräfte 0,01099 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 3,3 Vollkräfte 0,00265 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 2,3 Vollkräfte 0,00184 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 1,3 Vollkräfte 0,00104 ab 200 Stunden Basiskurs Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie (PQ04) Zusatzqualifikation Case Management (ZP17) Diabetes (ZP03) Entlassungsmanagement (ZP05) Praxisanleitung (ZP12) Qualitätsmanagement (ZP13) Stomamanagement (ZP15) B-1.10.3 Trifft nicht zu. Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 25 von 160

B-2 Unfallchirurgie B-2.1 Allgemeine Angaben Fachabteilung: Unfallchirurgie Chefarzt: Dr. med. Siegfried Schulz Ansprechpartner: Martina Katzer Hausanschrift: Forster Weg 34 37603 Holzminden Telefon: 05531 705-207 Fax: 05531 705-277 E-Mail: URL: martina.katzer@evk-holzminden.de http://www.evk-holzminden.de B-2.2 Medizinische Leistungsangebote - Unfallchirurgie Lungenchirurgie (VC11) Lungenresektionen bis Bi-Lobektomie Operationen wegen Thoraxtrauma (VC13) Thoraxdrainagen, Rippenverplattungen Thorakoskopische Eingriffe (VC15) Pleurektomie, Bullaresektion, Empyementlastung Mediastinoskopie (VC59) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik (VC28) Behandlung von Dekubitalgeschwüren (VC29) Septische Knochenchirurgie (VC30) Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen (VC31) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes (VC32) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses (VC33) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax (VC34) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens (VC35) Vertebro- und Ballonkyphoplastie Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 26 von 160

B-2.3 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) Amputationschirurgie (VC63) Fußchirurgie (VO15) Schulterchirurgie (VO19) Sportmedizin/Sporttraumatologie (VO20) Wirbelsäulenchirurgie (VC65) Verbrennungschirurgie (VC69) Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule (VC45) Chirurgie der peripheren Nerven (VC50) Dekompression bei Engpass-Syndrom Chirurgische und intensivmedizinische Akutversorgung von Schädel-Hirn-Verletzungen (VC53) Geschlossene Verletzungen mit SHT I und SHT II Arthroskopische Operationen (VC66) Notfallmedizin (VC71) Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit - Unfallchirurgie Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. (BF06) Alle Zimmer m it Nasszellen sind barrierefrei Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen (BF08) geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) (BF17) Werden im Bedarfsfall bereitgestellt OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische (BF18) Bis 150 Kg Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung (BF16) Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette (BF07) Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug (BF09) Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen (BF10) Besondere personelle Unterstützung (BF11) Diätische Angebote (BF24) Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten (BF20) QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 27 von 160

B-2.4 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Patientenlifter (BF21) Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Anti-Thrombosestrümpfe (BF22) Dolmetscherdienst (BF25) Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE (BF13) Fallzahlen - Unfallchirurgie Vollstationäre Fallzahl: 1039 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.5 B-2.5.1 Hauptdiagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung Fallzahl 1 S00 127 Oberflächliche Verletzung des Kopfes 2 S72 89 Knochenbruch des Oberschenkels 3 M54 78 Rückenschmerzen 4 S52 69 Knochenbruch des Unterarmes 5 S82 59 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 6 S22 55 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule 7 S32 49 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 8 S42 46 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 9 S20 25 Oberflächliche Verletzung im Bereich des Brustkorbes 10 M25 20 Sonstige Gelenkkrankheit QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 28 von 160

B-2.6 B-2.6.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 8-561 340 Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen 2 3-992 281 Anwendung bildgebender Verfahren während einer Operation 3 8-390 150 Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett 4 5-794 126 Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten 5 9-401 122 Behandlungsverfahren zur Erhaltung und Förderung alltagspraktischer und sozialer Fertigkeiten - Psychosoziale Intervention 6 8-915 109 Schmerzbehandlung mit Einführen eines flüssigen Betäubungsmittels an einen sonstigen Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark 7 5-790 95 Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen 8 5-896 77 Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut 9 8-800 77 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger 10 5-900 74 Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.b. mit einer Naht QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 29 von 160

B-2.7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Privatambulanz Ambulanzart Privatambulanz (AM07) Amputationschirurgie (VC63) Arthroskopische Operationen (VC66) Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Behandlung von Dekubitalgeschwüren (VC29) Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule (VC45) Chirurgie der peripheren Nerven (VC50) Chirurgische und intensivmedizinische Akutversorgung von Schädel-Hirn-Verletzungen (VC53) Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen (VC31) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens (VC35) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses (VC33) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes (VC32) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax (VC34) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) Fußchirurgie (VO15) Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik (VC28) Handchirurgie (VO16) Lungenchirurgie (VC11) Mediastinoskopie (VC59) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) Notfallmedizin (VC71) Operationen wegen Thoraxtrauma (VC13) Schulterchirurgie (VO19) Septische Knochenchirurgie (VC30) QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 30 von 160

Sportmedizin/Sporttraumatologie (VO20) Thorakoskopische Eingriffe (VC15) Verbrennungschirurgie (VC69) Wirbelsäulenchirurgie (VC65) QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 31 von 160

Notfallambulanz Ambulanzart Notfallambulanz (24h) (AM08) Amputationschirurgie (VC63) Arthroskopische Operationen (VC66) Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Behandlung von Dekubitalgeschwüren (VC29) Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule (VC45) Chirurgie der peripheren Nerven (VC50) Chirurgische und intensivmedizinische Akutversorgung von Schädel-Hirn-Verletzungen (VC53) Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen (VC31) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens (VC35) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses (VC33) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes (VC32) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax (VC34) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) Fußchirurgie (VO15) Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik (VC28) Handchirurgie (VO16) Lungenchirurgie (VC11) Mediastinoskopie (VC59) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) Notfallmedizin (VC71) Operationen wegen Thoraxtrauma (VC13) Schulterchirurgie (VO19) Septische Knochenchirurgie (VC30) Sportmedizin/Sporttraumatologie (VO20) Thorakoskopische Eingriffe (VC15) QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 32 von 160

Verbrennungschirurgie (VC69) QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 33 von 160

Vor- und nachstationäre Leistungen Ambulanzart Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V (AM11) Amputationschirurgie (VC63) Arthroskopische Operationen (VC66) Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Behandlung von Dekubitalgeschwüren (VC29) Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule (VC45) Chirurgie der peripheren Nerven (VC50) Chirurgische und intensivmedizinische Akutversorgung von Schädel-Hirn-Verletzungen (VC53) Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen (VC31) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens (VC35) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses (VC33) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes (VC32) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax (VC34) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) Fußchirurgie (VO15) Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik (VC28) Handchirurgie (VO16) Lungenchirurgie (VC11) Mediastinoskopie (VC59) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) Notfallmedizin (VC71) Operationen wegen Thoraxtrauma (VC13) Schulterchirurgie (VO19) Septische Knochenchirurgie (VC30) Sportmedizin/Sporttraumatologie (VO20) QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 34 von 160

Verbrennungschirurgie (VC69) Wirbelsäulenchirurgie (VC65) QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 35 von 160

Berufsgenossenschaftliche Ambulanz Ambulanzart D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz (AM09) Amputationschirurgie (VC63) Arthroskopische Operationen (VC66) Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Behandlung von Dekubitalgeschwüren (VC29) Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule (VC45) Chirurgie der peripheren Nerven (VC50) Chirurgische und intensivmedizinische Akutversorgung von Schädel-Hirn-Verletzungen (VC53) Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen (VC31) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens (VC35) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses (VC33) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes (VC32) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax (VC34) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) Fußchirurgie (VO15) Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik (VC28) Handchirurgie (VO16) Lungenchirurgie (VC11) Mediastinoskopie (VC59) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) Notfallmedizin (VC71) Operationen wegen Thoraxtrauma (VC13) Schulterchirurgie (VO19) Septische Knochenchirurgie (VC30) Sportmedizin/Sporttraumatologie (VO20) Verbrennungschirurgie (VC69) QUALITÄTSBERICHT BERICHTSJAHR 01.01. 31.12.2012 Seite 36 von 160