Von der Leitlinie zur Patientenbehandlung (From Guidelines to Patient Care - Facts and Fantasies) G. Ollenschläger Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin - Gemeinsames Institut von BÄK & KBV - 1st Austrian Guideline Symposium Wien, 9. Oktober 2006 Inhalt Von der Evidenz zur Patientenversorgung (Putting Evidence into Practice) Barrieren der Leitlinien-Anwendung (Barriers to Guideline Use) Barrieren - Abbau (How to Overcome Barriers - Experiences from Germany) 2
Inhalt Von der Evidenz zur Patientenversorgung 3 Evidence for Guideline Effectiveness 235 Studien zur LL- Dissemination & Implementierung 86.6% der Studien beschreiben Optimierung der Performance von Leistungsträgern Mediane Verbesserung: 10% 4
Successful Evidence Implementation: Adjuv. chemotherapy according to CPG recommendation 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Adjuvante Chemotherapie Coloncarcinom (St. III) 1993-2004 30% 20% 10% keine adj. Chemo erhalten adj. Chemo erhalten 0% 1993-1996 1997-1998 1999-2000 2001-2002 2003-2004 Tumorzentrum Regensburg e.v.- www.tumorzentrum-regensburg.de5 Implementation Research in Germany Projects 95-05 Kiel Eutin Lübeck Hamburg Bremen Hannover Berlin Magdeburg Witten Göttingen Düsseldorf Dresden Köln Marburg Gießen Frankfurt 38 162 PubMed Treffer 16 MESH Treffer Google (100) Scholar 500) Handsearch 3 dtsch. Journ.95-05 Suchergebnisse Einschluss- Kriterien: 1) Projekt Def. n. DIN 69901 2) Implementierung Def. n. Q- M-A 3) Leitlinie Def. n. IOM 1990 erfüllt? (n=62) Ja 10 Hits Ja 5 Hits Ja 34 Hits Ja 13 Hits Heidelberg Regensburg Augsburg München Freiburg Legende: 1-3 Projekte 4-6 Projekte 7-9 Projekte 10-12 Projekte 6
From Guidelines to Patient Care - Practice Hessen 2001, n = 135 - PCPh in Quality Circles (Heymans, 2003) Berlin 2003, n = 185 - Random Sample of PCPh (Kunz, 2005) % answers 70 60 61,1 60 50 40 40 38,9 30 20 10 Hessen Berlin L. Heymans, Diss. Uni Köln in Vorbereitung often 0 seldom/never 7 Basic Science Discovery Intervention approved for Benefit Catalogue Translate Evidence into Practice Medical Knowledge Lost in Translation? Best Practice Definition (Guideline) & State of the Art Healthcare Evidence from Clinical Research Best Practice CPGs accepted by Providers Individual Outcome Source: Schwartz K, Vilquin JT. Building the translational highway: Toward new partnerships between academia and the private sector. 8 Nature Medicine. 2003;9:493-5.(modified)
Inhalt Barrieren der Leitlinien-Anwendung "Meine Leitlinien liegen irgendwo in der Schreibtischschublade" Ärztezeitung, 13.10.2005. 12 9 Barriers to CPG Use in Primary Care: Hindering Factors Berlin Survey 2003 A. Kunz, Magisterarbeit FU Berlin, 2005. Internet: http://www.leitlinien.de/implementierung/pdf/magisterarbeitrk.pdf Time Constraints Costs Change of Routine Diffic. to Follow CPG Formates Patient Requests Up-to-dateness Contradictory CPGs Authors' Confl.o.Inter. Availability Lack of information 0 20 40 60 80 % answers 10
Stand: 3.9.2006 German Guideline Database 11 Barriers to CPG Use in Primary Care: Hindering Factors Berlin Survey 2003 A. Kunz, Magisterarbeit FU Berlin, 2005. Internet: http://www.leitlinien.de/implementierung/pdf/magisterarbeitrk.pdf Time Constraints Costs Change of Routine Diffic. to Follow CPG Formates Patient Requests Up-to-dateness Contradictory CPGs Authors' Confl.o.Inter. Availability Lack of information 0 20 40 60 80 % answers 12
Stimmen Sie mit der Haltung der ärztl. Selbstverwaltung zum Thema Leitlinien überein? zustimmende Haltung ok Haltung zu ablehnend ablehnende Haltung ok Haltung zu positiv Kenne Haltung nicht 0 10 20 30 40 50 60 70 A. Kunz, Magisterarbeit FU Berlin, 2005. Internet: http://www.leitlinien.de/implementierung/pdf/magisterarbeitrk.pdf % 13 Barriers to Eb CPG Implementation Factors: Professional organisations do not enforce adherence of guidelines Kunz, Berlin 2005 - MPH Thesis Timmermans & Mauck,, Boston 2005 - Health Affairs 24(1) 18-27: The promises and pitfalls of Evidence-based Medicine. Nonadherence to practice guidelines remains the main barrier to the successful practice of EBM. 14
10 Jahre EbM / Leitlinien-Programme in D 95 Nat. Leitlinien-Programm der AWMF 96 Leitlinie für f r Leitlinien des ÄZQ 98 Deutsches EbM Netzwerk (DNEbM( DNEbM) 99 Clearingverfahren für f r Leitlinien & Patienten-Informationen 00 Nat. Leitlinien Standards (AWMF, AEZQ) 01 Leitlinien-Implementierungsprogramm in Hessen 02 Progr,, für f r Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL-Programm Programm) Bottom up 99 EbM im Sozialgesetzbuch (DMPs( DMPs) 01 G-BA G definiert Versorgungskatalog nach Evidenzstärken 04 IQWiG (HTA & Gesundheitsinformationen) Top down 05 Nat. Patient-Forum kooperiert mit NVL-Programm BÄK K beschließt t Förderprogramm F für f r Versorgungsforschung (LL-Impl Impl.) 06 NVL-Programm um Implementierungsmodule erweitert VersorgungsLeitlinien Evidence Guidance eitlinien.de and Change Management - what do we know? The German Story Günter Ollenschläger, Monika Lelgemann Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin - Gemeinsames Institut von BÄK & KBV - Evidence based Medicine and Clinical Practice Guidelines - Facts and Fiction A Joint Symposium of Therapeutic Guidelines Ltd, Australia and AEZQ/AQuMed, Berlin Barriers to Eb CPG Implementation Factors: Berlin, 5. Oktober 2006 Little empirical culture in German medicine Scepticism against EbM as foreign invention aiming at regulating HC & undermining therapeutical freedom Unfavourable starting point of EbM, within the time context of: cost control & resource limitation discussions increasing bureauc. requirements for private practices & hospitals growing infuence of centralised health authorities under political control Obstruction against transparency in HC from interested parties Until now EbM implementation primarily by top down approaches 16
Barrier: Awareness CPGs impair "therapeutic freedom" 21 % answers Heymans 2002 CPG-CME CME 29 34 45 Heymans 2001 Kunz 2005 Farquar 2002 Tunis 1994 23 Ferrier 1997 8 10 21 Hayward 1997 Gupta 1996 0 10 20 30 40 50 Physician Surveys from D (n= 135/ 185), INT (> 3000), USA (1513), CDN (395/1878), AUS (286) L. Heymans. Untersuchung zur Akzeptanz & Implementierung medizinischer Leitlinien, Berlin-Köln 2006 17 Inhalt Barrieren-Abbau der Leitlinien-Anwendung 18
Guidelines facts and fiction ÄZQ Berlin 05.10.2006 Seite 11 Antidots: Incorporation into Quality Management efforts (checklists, workflows, decision aids etc.) Quality indicators Establishing independence from industry Tailoring to regional needs Translational research Linkage to reimbursement? Evidence Guidance and Change Management - what do we know? The German Story Evidence based Medicine and Clinical Practice Guidelines - Facts and Fiction A Joint Symposium of Therapeutic Guidelines Ltd, Australia and AEZQ/AQuMed, Berlin Günter Ollenschläger, Monika Lelgemann Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin - Gemeinsames Institut von BÄK & KBV - Berlin, 5. Oktober 2006 19 LL-basierte Klinische Behandlungspfade: Guideline based Clinical Pathways Lokales Wissen über Versorgungs-Notwendigkeiten, V.-Einrichtungen, etc. Das multidisziplinäre Team: Medizin Pflege Andere Gesundheitsberufe Management v. Gesundheitseinrichtungen Patienten Leitlinien Behandlungspfad 1 Behandlungspfad 2 Behandlungspfad 3 Behandlungspfad 4 Behandlungspfad 5 Ablauf der Patientenversorgung 20
Training zur LL-Nutzung: LL-orientierte Qualitätszirkelarbeit tszirkelarbeit Leitliniengruppe KV-Hessen Moderatoren Pharmakotherapiezirkel Apothekenrechenzentren 21 Von der LL zur Behandlung - Barrieren-Abbau: Einstellung Vertrauenswürdigkeit Folgende Informationsquellen sind vertrauenswürdig: rdig: Kollegial. Gespräch Fachzeitschriften Internet Informationsquelle 1 trifft immer zu 2 trifft häufig zu 3 trifft vereinzelt zu 4 trifft gar nicht zu Bücher Qualitätszirkel Leitlinien Pharmaindustrie Nicht-komm. Info Zeitbezug vorher Kongresse nachher 1,6 2,0 2,4 2,8 3,2 1,8 2,2 2,6 3,0 L. Heymans. Untersuchung zur Akzeptanz & Implementierung medizinischer Leitlinien, Berlin-Köln 2006 22
Von der LL zur Behandlung - Barrieren-Abbau: Verhalten Wie informieren Sie sich in der konkreten Behandlungssituation? Kolleg. Gespräch Informationsquelle in Behandlungssituation 1 trifft immer zu 2 trifft häufig zu 3 trifft vereinzelt zu 4 trifft gar nicht zu Internet Fachzeitschriften Bücher Qualitätszirkel Leitlinien Pharmaindustrie Zeitbezug vorher Nicht-komm.Info nachher 1,6 2,0 2,4 2,8 3,2 1,8 2,2 2,6 3,0 3,4 L. Heymans. Untersuchung zur Akzeptanz & Implementierung medizinischer Leitlinien, Berlin-Köln 2006 23 LL-Training und Implementierung... Handbuch für regionale Leitlinien (mit KV Hessen) www.leitlinienmanual.de 24
Link CPGs to TQM (f.e. EFQM, KTQ, QEP) 25 CPG-based CME
CPG-based Pat. Information 27 LL-Training... Manual Patienteninformation 28
Evidence Use Implementation Evidence Lost in Translation? Evidence based Healthcare Evidence Dissemination Versorgungs- Verträge Clinical Pathways Outcome Research Public Media Quality Management Education/ CME Patient Information Evidence Transfer Profess. Mono - disciplinary CPGs Evidence Production Evidence from Research (Studies( Studies, Reviews,, HTA) Clinical Experience 29 Evidence Use Implementation Evidence Lost in Translation? Evidence based Healthcare Less & Less Evidence Dissemination Versorgungs- Verträge Clinical Pathways Outcome Research Public Media Education/ CME Quality Management Patient Information Evidence Transfer National Multi - disciplinary CPGs Evidence Production Evidence from Research (Studies( Studies, Reviews,, HTA) Clinical Experience 30
Evidence based Medicine and Clinical Practice Guidelines - Facts and Fiction A Joint Symposium of Therapeutic Guidelines Ltd, Australia and AEZQ/AQuMed, Berlin VersorgungsLeitlinien Evidence Guidance and Change Management - eitlinien.de what do we know? The German Story Günter Ollenschläger, Monika Lelgemann Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin - Gemeinsames Institut von BÄK & KBV - Berlin, 5. Oktober 2006 Solutions for Neutralising Barriers Actions Sell the professional profits of EbM use: EbM = FUN!!! Think about doctor s s & patient s questions (and not the expert s) Implement Eb decision aids & feedback tools Act in concert: Implement packages of < EbM + TQM + CME + Organ.Devel Devel.. + Contracts> Defeat misuse of EbM : it s for QI not for resource limitation Enable the patient / consumer to ask for Eb health care 31 Guidelines are a way to improve medical care not an end in itself http://pkuebm.bjmu.edu.cn/index/5.jpg patients / consumers Danke für Ihre Aufmerksamkeit!!!!! practitioners Three main target audiences policy makers 32