Liebe Tierbesitzer, ich freue mich, dass Sie mir Ihr Vertrauen geben wollen, Ihr Tier zu behandeln. Um einen ersten Eindruck von Ihrem Tier und Ihnen zu bekommen, bitte ich Sie, den nachfolgenden Fragebogen nach bestem Wissen und Gewissen auszufüllen. Je mehr ich erfahren kann, umso besser kann ich auf Ihr Tier eingehen. Vielen Dank! Angaben zum Besitzer: Vorname, Name Straße PLZ, Ort Handynr. Email Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden? Angaben zum Tierarzt: Tierarzt Operierender Tierarzt/Klinik Diagnose/Therapie Spezielle Anweisung vom TA Röntgenbilder O nein O ja, bitte mitbringen www.sabine-brenk.de - Osteopathie für Pferd und - 0173/59 79 439 Seite 1
Untersuchungsbericht O nein O ja, bitte mitbringen Operationen O nein O ja Welche und Wann Aktuelle Beschwerden Wird schlimmer O nach Belastung O nach dem Liegen O im Liegen O Witterung kalt/warm Wird besser O bei Belastung O Witterung kalt/warm O plötzlich O allmählich Sonstige Erkrankungen / Probleme O Allergien O Appetit O Diabetes O Epilepsie O Herz/Kreislauf O hyperaktiv O Husten/Atmenot O Inkontinenz O Magen/Darm O müde/schlapp O Schilddrüsenunter-/überfunktion O Tumore, wo O Verhaltensveränderungen O Sonstiges Aktuelle Medikamente und Dosierung (auch homöopathische Mittel aufführen) Welche Therapien wurden bereits durchgeführt und vom wem www.sabine-brenk.de - Osteopathie für Pferd und - 0173/59 79 439 Seite 2
Wie hat der darauf reagiert Warum wurde die Therapie beendet Angaben zum Tier: Name Geboren am Rasse Geschlecht O männlich O weiblich Kastriert O ja O nein In Ihrem Besitz seit Herkunft Gewicht O Züchter O Tierschutz O privat O Ausland Besondere Kennzeichen Haltung als O Familienhund O Diensthund O Jagdhund O Sporthund Haltung wo O Wohnung/Haus O Hof/Garten O Zwinger Liegt gerne O warm O kalt O weich O hart Spaziergänge täglich O 1 x O 2 x O 3 x Wie lange jeweils www.sabine-brenk.de - Osteopathie für Pferd und - 0173/59 79 439 Seite 3
Wird wie oft wöchentlich ausgeführt Letzte Impfung Letzte Entwurmung Auslandsaufenthalte O nein O ja, wo/wann Mittelmeerkrankheiten O nein O ja Futter und Zusätze (Tagesmenge bitte angeben) Das halten Sie bitte für meinen ersten Besuch bereit: Ausgefüllten und unterschriebenen Fragebogen/Anamnesebogen Falls vorhanden: Röntgenbilder, Untersuchungsberichte vom Tierarzt etc. Aktuelle Medikamente auch homöopathische Mittel evtl. eine Lieblingsdecke evtl. Lieblingsleckerlis Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner Person, akzeptiere die Zahlungsbedingungen und gebe den Auftrag zur Untersuchung / Behandlung meines Tieres. Ort, Datum Unterschrift Tierbesitzer www.sabine-brenk.de - Osteopathie für Pferd und - 0173/59 79 439 Seite 4
Allgemeine Geschäftsbedingungen Bitte den 2 Stunden vor der Behandlung nicht füttern! Bitte vor der ersten Behandlung den ausgefüllten Fragebogen/Anamnesebogen bereithalten. Behandlung und Termine Als Tierbesitzer/-in geben Sie Ihr Tier eigenverantwortlich in meine Behandlung. Termine sind spätestens 24 Stunden vor dem vereinbarten Termin abzusagen. Nicht eingehaltene oder zu spät abgesagte Termine werden mit 50 % berechnet. Bezahlung meiner Behandlung Die Bezahlung erfolgt im Anschluss jeder Behandlung, ausschließlich in bar. Eine Rechnung schicke ich gerne auf Wunsch im Nachhinein zu. Behandlungsabbruch Im Verlaufe meiner Behandlung gebe ich dem Tierbesitzer/-in auch sogenannte Hausaufgaben (diverse Übungen etc.), die für den positiven Verlauf meiner Behandlung wirklich wichtig sind. Bitte halten Sie sich zum Wohle Ihres Tieres auch daran und führen diese wie im Termin besprochen aus. Bei fehlender oder mangelhafter Ausführung der Hausaufgaben, behalte ich mir vor, vom Behandlungsvertrag zurückzutreten, das heißt die Behandlung abzubrechen. Gerne komme ich aber regelmäßig vorbei, um die Hausaufgaben selbst auszuführen. Diese Tätigkeit wird dann entsprechend berechnet. Ich behalte mir vor, auch bereits bezahlte Behandlungen aufgrund fachlicher Indikationen jederzeit zu beenden oder zu unterbrechen. Eine osteopathische Behandlung oder Cranio-sakrale Therapie am Tier ersetzt keinen Besuch bei Ihrem Tierarzt, sondern stellt eine Ergänzung dar. Der Kontakt meinerseits zu Ihrem Tierarzt kann wichtig und hilfreich sein, um die Therapie so gut wie möglich auf Ihr Tier abzustimmen. Falls erforderlich kontaktiere ich Ihren Tierarzt in Absprache mit Ihnen gerne selber. Bei der Beschreibung der Therapieformen auf meiner Internetseite bin ich nach bestem Wissen und Gewissen vorgegangen. Es soll jedoch nicht der Eindruck erweckt werden, dass damit ein Heilversprechen abgegeben wurde. Die schulmedizinische Diagnose erstellt Ihr Tierarzt. Meine therapeutische Vorgehensweise ergibt sich aus meiner ausführlichen Anamnese, einschließlich Sicht- und Palpationsbefund, Gelenktests, Ganganalyse etc. www.sabine-brenk.de - Osteopathie für Pferd und - 0173/59 79 439 Seite 5