Qualitätsbericht für das Jahr 2014 Asklepios Fachklinikum Lübben Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2014 Übermittelt am: 13.11.2015 Automatisiert erstellt am: 08.03.2016 Auftraggeber: Verband der Privaten Krankenversicherung e.v.
Vorwort Krankenhäuser, die für die Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassen sind ( 108 SGB V), müssen jedes Jahr strukturierte Qualitätsberichte erstellen ( 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V). Die Berichte sollen Patienten dabei helfen, ein für die Behandlung ihrer Erkrankung geeignetes Krankenhaus zu finden. Ärzte und Krankenversicherungen können Patienten mit Hilfe der Berichte leichter Empfehlungen für geeignete Krankenhäuser aussprechen. Zudem dienen die Qualitätsberichte Krankenhäusern als Informationsplattform, um Behandlungsschwerpunkte, Serviceangebote und Ergebnisse der Qualitätssicherung öffentlich darstellen zu können. Die Qualitätsberichte werden nach Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses ausgestaltet. Neben allgemeinen Informationen zum Versorgungsangebot eines Krankenhauses (u. a. Anzahl der Betten, Fallzahlen, apparative und personelle Ausstattung) werden auch spezielle Daten der Fachabteilungen und Qualitätsindikatoren erhoben. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Bericht Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 2
Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 6 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 10 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 12 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 13 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus... 14 A-10 Gesamtfallzahlen... 14 A-11 Personal des Krankenhauses... 14 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung... 16 A-13 Besondere apparative Ausstattung... 21 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 22 B-1 Klinik für Neurologie und Neurophysiologie... 22 B-2 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik... 29 B-3 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik... 35 C Qualitätssicherung... 42 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V 42 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V... 49 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V... 49 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung... 49 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V... 49 Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 3
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V... 49 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V.. 50 - Anhang... 51 Diagnosen zu B-1.6... 51 Prozeduren zu B-1.7... 57 Diagnosen zu B-2.6... 62 Prozeduren zu B-2.7... 66 Diagnosen zu B-3.6... 80 Prozeduren zu B-3.7... 82 Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 4
- Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Funktion: Leitung Stabsstelle Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Gabriele Schmiedichen Telefon: 03546/29-404 Fax: 03546/29-242 E-Mail: g.schmiedichen@asklepios.com Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Dr. Sven Reisner Telefon: 033766/66-388 Fax: 033766/62-241 E-Mail: g.schmiedichen@asklepios.com Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.asklepios.com/luebben Link zu weiterführenden Informationen: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 5
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Asklepios Fachklinikum Lübben Hausanschrift: Luckauer Straße 17 15907 Lübben Institutionskennzeichen: 261200516 Standortnummer: 00 Telefon: / Fax: / Ärztliche Leitung Funktion: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. Stefan Kropp Telefon: 03546/29-200 Fax: 03546/29-409 E-Mail: s.kropp@asklepios.com Pflegedienstleitung Funktion: Pflegedienstleiter Titel, Vorname, Name: René Brockmann Telefon: 03546/29-233 Fax: 03546/29-242 E-Mail: r.brockmann@asklepios.com Verwaltungsleitung Funktion: Kaufmännische Leitung Titel, Vorname, Name: Karin Schuppan Telefon: 03546/29-206 Fax: 03546/29-242 E-Mail: k.schuppan@asklepios.com A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Asklepios Fachkliniken Brandenburg GmbH Privat Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 6
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Ja Ja Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 7
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Beratung der Eltern in der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MP53 MP04 MP55 MP06 MP56 MP08 MP09 Aromapflege/-therapie Atemgymnastik/-therapie Audiometrie/Hördiagnostik Basale Stimulation Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP57 Biofeedback-Therapie Neurofeedback MP12 MP14 MP15 MP16 MP59 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspfl ege Ergotherapie/Arbeitstherapie Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining MP20 Hippotherapie/Therapeutisches Reiten/Reittherapie Die Reittherapie findet in Kooperation mit einem Reiterhof statt. MP22 MP24 MP25 MP27 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Manuelle Lymphdrainage Massage Musiktherapie MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Manualtherapie MP30 MP31 MP32 MP34 MP35 MP37 MP63 Pädagogisches Leistungsangebot Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie/-management Sozialdienst Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 8
MP64 MP39 MP05 MP40 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern Spezielle Entspannungstherapie Parkinson- Selbsthilfegruppe, Schlaganfall- Selbsthilfegruppe, Beratung insbesondere auch für Eltern, Erzieher und Lehrer im Rahmen der Mutter- Kind-Behandlung in der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Mutter-Kind-Behandlung in der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Beratungsund Therapieangebot MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen neurologische Frührehabilitation MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot teilweise Bezugspflege MP11 MP44 MP47 MP48 MP51 MP68 MP52 Sporttherapie/Bewegungstherapie Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 9
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Asklepios Fachklinikum Lübben Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM05 Mutter-Kind-Zimmer Einzelzimmer, Kinder bis zu 3 Jahren werden als Begleitperson aufgenommen NM10 NM11 NM14 NM17 Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Tag: 0,00 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,21 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM19 NM01 NM30 NM63 NM09 NM42 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Schule im Krankenhaus Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Seelsorge Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag maximal: 0,00 teilweise Es wird eine einmalige Bereitstellungsge bühr von 10 Euro pro Aufenthalt im Fachklinikum erhoben. im Rahmen der Mutter-Kind- Behandlung in der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 10
NM49 NM60 NM66 NM67 Informationsveranstaltun gen für Patienten und Patientinnen Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisatione n Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheite n (im Sinne von Kultursensibilität) Andachtsraum Angebote für besondere Ernährungsgewo hnheiten: Ernährungswüns che der Patienten werden berücksichtigt. Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 11
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar BF05 BF07 BF08 BF09 BF10 BF11 BF12 BF14 BF17 BF19 BF20 BF21 BF22 BF24 BF25 Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin Arbeit mit Piktogrammen Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Diätetische Angebote Dolmetscherdienst personelle Unterstützung von sehbehinderten oder blinden Menschen, kein Blindenleitsystem Blutdruckmanschetten Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 12
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses Asklepios Fachklinikum Lübben A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL01 FL02 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen Kommentar Medizinische Hochschule Hannover, Asklepios Medical School Hamburg, Dozentur Technische Hochschule Wildau FL03 Studentenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Famulaturen für Medizinstudenten in den Fächern: Neurologie; Psychiatrie; Kinder- und Jugendpsychiatrie FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten AMSP, GAP-Studie, Zusammenarbeit in der Durchführung Next generation Sequencing FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien GAP-Studie, Parkinson FL07 FL08 FL09 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinischwissenschaftlichen Studien Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Doktorandenbetreuung GAP-Studie,Studie in Zusammenarbeit mit neurologischen Zentren Halle, Rostock, Magdeburg, Jena, Wermsdorf und Charité A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar HB01 HB02 HB03 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin fachpraktische Ausbildung fachpraktische Ausbildung im Rahmen der Ausbildung als Kooperationspartner HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin fachpraktische Ausbildung HB09 Logopäde und Logopädin fachpraktische Ausbildung HB13 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) fachpraktische Ausbildung HB17 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin fachpraktische Ausbildung Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 13
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Asklepios Fachklinikum Lübben Betten: 200 A-10 Gesamtfallzahlen (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 35,23 Vollkräfte - davon Fachärzte und Fachärztinnen 12,80 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen A-11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 109,72 Vollkräfte 7,55 Vollkräfte 4,75 Vollkräfte 2,75 Vollkräfte 8,53 Vollkräfte 3 Jahre 3 Jahre 3 Jahre 2 Jahre 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Stunden Basiskurs Kommentar zusätzlich erfolgt der Einsatz von 15 Stationshilfen Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 14
A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl (Vollkräfte) SP04 Diätassistent und Diätassistentin 0,88 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom- Psychologin 17,45 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 14,10 SP06 Erzieher und Erzieherin 23,49 SP08 Heilerziehungspfleger und Heilerziehungspflegerin 14,05 SP09 Heilpädagoge und Heilpädagogin 0,95 SP54 SP57 SP14 SP02 SP43 SP16 SP42 SP28 SP32 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinischtechnische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Musiktherapeut und Musiktherapeutin Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta 2,75 0,88 4,50 4,30 2,28 1,00 3,75 2,00 3,75 Kommentar Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 15
SP21 SP24 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 8,32 Zusatzqualifikation Krankengymnastik bezogen auf das Zentralnervensystem, Lymphdrainage, Progressive Muskelrelaxation, Rückenschulllehrer, Nordic Walking, Krankengymnastik am Gerät 4,30 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 8,40 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 A-12.1.1 Qualitätsmanagement Verantwortliche Person Funktion: Leitung Stabsstelle Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Gabriele Schmiedichen Telefon: 03546/29-404 Fax: 03546/29-242 E-Mail: g.schmiedichen@asklepios.com A-12.1.2 Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Klinik für Neurologie und Neurophysiologie, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Verwaltung quartalsweise A-12.2 A-12.2.1 Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-12.2.2 Lenkungsgremium Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe: Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja - Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Klinik für Neurologie und Neurophysiologie, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Verwaltung quartalsweise Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 16
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Name: Konzept Klinisches Risikomanagement Datum: 30.09.2015 RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM07 RM08 RM09 RM10 RM11 RM12 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Qualitätszirkel Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem: Ja Regelmäßige Bewertung: Ja Tagungsfrequenz des Gremiums: monatlich Verbesserung Patientensicherheit: Unsere Klinik hat mit dem Asklepios Programm Patientensicherheit viele Maßnahmen zur Erhöhung der Patientensicherheit etabliert: Handlungsempfehlungen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit werden umgesetzt, z. B. das klinikeigene CIRS-Netz ist mit allen Asklepioskliniken verbunden, Safety First Meldungen werden zu klinikübergreifend relevanten CIRS-Fällen an alle Mitarbeiter versendet, bei CIRS-Hinweisen auf Lookalike/Sound-alike-Problematik werden Warnhinweise an alle Kliniken versendet. Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 17
Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben IF01 IF02 IF03 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem 05.05.2015 monatlich jährlich A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem: Ja Regelmäßige Bewertung: Ja Tagungsfrequenz des Gremiums: monatlich Nr. Instrument und Maßnahme Kommentar EF00 Sonstiges Asklepios CIRS-Netz A-12.3 A-12.3.1 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements Hygienepersonal Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Anzahl (Personen) Hygienebeauftragte in der Pflege 4 Hygienekommission eingerichtet: Ja Hygienekommission Vorsitzender Funktion: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. Stefan Kropp Telefon: 03546/29-200 Fax: 03546/29-409 E-Mail: s.kropp@asklepios.com Kommentar 1 Das Asklepios Fachklinikum Lübben wird durch einen externen Krankenhaushygieniker betreut. 3 1 Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 18
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben Kommentar HM02 HM06 HM07 HM08 HM09 Teilnahme am Krankenhaus- Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Regelmäßig tagende Hygienekommission Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen ITS-KISS halbjährlich Im Rahmen der Hygieneschulungen für die Mitarbeiter wird eine hausinterne Aktion Saubere Hände durchgeführt. A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulier ung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Komment ar / Erläuteru ngen Ja Ja Ja Ja Ja Kommentar / Erläuterungen Einweiserbefragungen Durchgeführt: Ja Link: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: Die Ergebnisse werden im Internetportal www.qualitätskliniken.de veröffentlicht. Patientenbefragungen Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 19
Durchgeführt: Ja Link: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: Die Ergebnisse werden im Internetportal www.qualitätskliniken.de veröffentlicht. Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Durchgeführt: Ja Link: http://www.asklepios.com Kommentar: Auf dem Krankenhausgelände befinden sich in den Eingangsbereichen der Häuser Meinungsboxen, in die die Patienten Beschwerden anonym einwerfen können. Zur Wahrung der Anonymität kann die Beschwerde auch in den Briefkasten des Patientenfürsprechers/Seelsorgers gesteckt werden. Es besteht auch die Möglichkeit, durch ein Kontaktformular im Internet Beschwerden zu übermitteln (www.asklepios.com/luebben unter Patient und Service-Lob & Kritik) Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion: Mitarbeiterin Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Bettina Lowski Telefon: 03546/29-239 Fax: 03546/29-242 E-Mail: b.lowski@asklepios.com Zusatzinformationen für das Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Funktion: Patientenfürsprecher Titel, Vorname, Name: Thomas Jäger Telefon: 03546/29-423 E-Mail: t.jaegerext@asklepios.com Funktion: Patientenfürsprecherin Titel, Vorname, Name: Gisela Feisel Telefon: 03546/29-0 E-Mail: luebben@asklepios.com Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: Sprechzeiten: dienstags von 17:00 Uhr - 18:00 Uhr mittwochs von 10:30 Uhr - 11:30 Uhr oder nach Vereinbarung Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 20
A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA01 AA08 AA10 AA43 AA15 AA22 Angiographiegerät/DS A Computertomograph (CT) Elektroenzephalograp hiegerät (EEG) Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Gerät zur Lungenersatztherapie/ -unterstützung Magnetresonanztomo graph (MRT) Gerät zur Gefäßdarstellung Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Hirnstrommessung Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen werden Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder 24h verfügbar Nein Ja Nein (vgl. Hinweis auf Seite 2) Ja Ja Kommentar MR-Angio in Kooperation mit dem Klinikum Dahme- Spreewald, Spreewaldklinik Lübben Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 21
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Klinik für Neurologie und Neurophysiologie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Klinik für Neurologie und Neurophysiologie" Fachabteilungsschlüssel: 2800 Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. Jürgen H. Faiss Telefon: 03546/29-277 Fax: 03546/29-410 E-Mail: j.faiss@asklepios.com Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Luckauer Straße 17 15907 Lübben B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 22
B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VN01 VN02 VN03 VN04 VN05 VN06 VN07 VN08 VN10 VN11 VN12 VN13 VN14 VN15 VN16 VN17 VN18 VN19 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS- Erkrankungen Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Neurologische Notfall- und Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen VN20 Spezialsprechstunde prästationäre Diagnostik (MRT, Ultraschall, ENG, EMG, EEG, SEP, MEP, Betreuung von Patienten mit Schmerzsyndromen, Epilepsien und Bewegungsstörungen) VN21 Neurologische Frührehabilitation Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 23
VN23 VN24 VR02 VR03 VR04 VR05 VR06 VR22 VR23 VR24 B-1.4 Nr. BF06 BF15 Schmerztherapie Stroke Unit Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Sonographie mit Kontrastmittel Endosonographie Magnetresonanztomographie (MRT), nativ Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Aspekte der Barrierefreiheit Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1616 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 24
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Asklepios Fachklinikum Lübben Ambulanzart Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V (AM11) Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden (VN05) Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems (VN12) Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems (VN13) Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen (VN03) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute (VN08) Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen (VN11) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen (VN19) Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns (VN07) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus (VN14) Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels (VN16) Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns (VN06) Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen (VN04) Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems (VN15) Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen (VN02) Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen (VN10) Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 25
Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Epilepsie-Ambulanz Ambulanzart Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen (VN17) Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen (VN01) Elektrophysiologie (VN00) Schmerztherapie (VN23) Spezialsprechstunde (VN20) Bestimmung zur ambulanten Behandlung nach 116b SGB V (AM06) Diagnostik und Versorgung von Patienten und Patientinnen mit Anfallsleiden (LK21) B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung vorhanden: B-1.11 B-1.11.1 Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Nein Nein Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 12,50 Vollkräfte 3,75 Vollkräfte 0 Personen 129,28000 430,93332 Weiterbildungsermächtigung im Fachgebiet: Neurologie; Spezielle Weiterbildungsbefugnisse: Elektroenzophalographie (EEG); Fachspezifische Ultraschalldiagnostik; Evozierte Potentiale (EP) 0,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ42 Neurologie Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 26
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF23 Magnetresonanztomographie fachgebunden ZF42 Spezielle Schmerztherapie B-1.11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraf t Ausbildungsdauer Kommentar Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 39,62 Vollkräfte 40,7874 8 3 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 0,00000 1 Jahr zusätzlich erfolgt der Einsatz von 7 Stationshilfen Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ04 PQ05 PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation ZP02 Bobath ZP18 Dekubitusmanagement ZP05 Entlassungsmanagement ZP06 Ernährungsmanagement ZP08 Kinästhetik ZP09 Kontinenzmanagement ZP12 Praxisanleitung ZP14 Schmerzmanagement ZP19 Sturzmanagement ZP16 Wundmanagement Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 27
B-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Therapeutisches Personal Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin (SP54) Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin (SP24) Anzahl Vollkräfte Fälle je Vollkraft 0 0,00000 0 0,00000 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin (SP23) 0 0,00000 Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin (SP57) 0,88 1836,36360 Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 28
B-2 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik" Fachabteilungsschlüssel: 2900 Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. Stefan Kropp Telefon: 03546/29-200 Fax: 03546/29-409 E-Mail: s.kropp@asklepios.com Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Luckauer Straße 17 15907 Lübben B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 29
B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VP01 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP07 VP08 VP09 VP10 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungsund somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen VP12 Spezialsprechstunde Demenz-Sprechstunde; Schmerz-Sprechstunde; Sprechstunde für posttraumatische Störungen; Gedächtnissprechstunde VP15 VR22 VR23 VR24 Psychiatrische Tagesklinik Magnetresonanztomographie (MRT), nativ Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren B-2.4 Nr. BF06 BF15 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Aspekte der Barrierefreiheit Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1285 Teilstationäre Fallzahl: 200 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 30
B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Psychiatrische Institutsambulanz mit den Standorten Lübben und Vetschau Asklepios Fachklinikum Lübben Ambulanzart Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V (AM02) Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Psychiatrische Tagesklinik (VP15) Spezialsprechstunde (VP12) B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 31
B-2.11 B-2.11.1 Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 13,05 Vollkräfte 7,05 Vollkräfte 0 Personen 98,46743 zusätzlich 8 Diplompsychologen und 2 therapeutisch arbeitende Sozialarbeiter 182,26950 Weiterbildungsermächtigung im Fachgebiet: Psychiatrie/Psychotherapie 0,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie AQ52 Psychiatrie und Psychotherapie, SP Forensische Psychiatrie AQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF36 Psychotherapie fachgebunden tiefenpsychologisch, verhaltenstherapeutisch, systemischhypnotherapeutisch, traumatherapeutisch, DBT (dialektisch-behaviorale- Therapie) Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 32
B-2.11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraf t Ausbildungsdauer Kommentar Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 48,65 Vollkräfte 26,4131 5 3 Jahre davon 1 Erzieher und zusätzlich 2,5 Medizinische Fachangestellte Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 1,00 Vollkräfte 1285,00 000 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 4,00 Vollkräfte 321,250 00 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2,00 Vollkräfte 642,500 00 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 3,65 Vollkräfte 352,054 78 1 Jahr zusätzlich erfolgt der Einsatz von 8 Stationshilfen Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation ZP18 Dekubitusmanagement ZP05 Entlassungsmanagement ZP06 Ernährungsmanagement ZP09 Kontinenzmanagement ZP12 Praxisanleitung ZP14 Schmerzmanagement ZP19 Sturzmanagement ZP16 Wundmanagement Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 33
B-2.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Therapeutisches Personal Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin (SP54) Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin (SP24) Anzahl Vollkräfte Fälle je Vollkraft 0 0,00000 4,30 298,83719 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin (SP23) 3,05 421,31149 Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin (SP57) 0 0,00000 Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 34
B-3 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik B-3.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik" Fachabteilungsschlüssel: 3000 Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Chefärztin Titel, Vorname, Name: Dr. Silke Ilg Telefon: 03546/29-292 Fax: 03546/29-408 E-Mail: s.ilg@asklepios.com Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Luckauer Straße 17 15907 Lübben B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 35
B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VN05 VK26 VK27 VK28 VP01 VP02 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen im Säuglings-, Kleinkindes- und Schulalter Diagnostik und Therapie von psychosomatischen Störungen des Kindes Pädiatrische Psychologie Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen nach somatischer Abklärung im Kindes- und Jugendalter im Kindes- und Jugendalter VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen im Kindes- und Jugendalter VP04 VP05 VP06 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungsund somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen im Kindes- und Jugendalter im Kindes- und Jugendalter im Kindes- und Jugendalter VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen im Kindes- und Jugendalter VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen im Kindes- und Jugendalter VP09 VP11 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindesund Jugendalter im Kindes- und Jugendalter im Kindes- und Jugendalter VP15 Psychiatrische Tagesklinik für Kinder und Jugendliche VP00 Institutsambulanz für Kinder und Jugendliche VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen in Kooperation mit der Spreewaldklinik VR02 Native Sonographie in Kooperation mit der Spreewaldklinik VR10 Computertomographie (CT), nativ in Kooperation mit der Spreewaldklinik VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel in Kooperation mit der Sprreewaldklinik VR22 VR23 VR24 Magnetresonanztomographie (MRT), nativ Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 36
VR42 Kinderradiologie in Kooperation mit der Spreewaldklinik B-3.4 Nr. BF15 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Aspekte der Barrierefreiheit Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 562 Teilstationäre Fallzahl: 193 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 37
B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Psychiatrische Institutsambulanz mit den Standorten Königs Wusterhausen und Cottbus Asklepios Fachklinikum Lübben Ambulanzart Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V (AM02) Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP07) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von Verhaltensund emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP09) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (VP11) Psychiatrische Tagesklinik (VP15) Psychosomatische Tagesklinik (VP16) Spezialsprechstunde (VP12) B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (vgl. Hinweis auf Seite 2) Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 38
B-3.10 Asklepios Fachklinikum Lübben Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung vorhanden: B-3.11 B-3.11.1 Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Nein Nein Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 9,68 Vollkräfte 2,00 Vollkräfte 0 Personen 58,05785 zusätzlich 7 Diplompsychologen, 5,2 Sozialpädagogen, 0,9 Diplomsozialpädagogen, 1,7 Magister Erziehungswissenschaften und 3,6 Sozialarbeiter 281,00000 Weiterbildungsermächtigung im Fachgebiet: Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapi e 0,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ32 Kinder- und Jugendmedizin AQ37 Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF36 Psychotherapie fachgebunden verhaltenstherapeutisch, tiefenpsychologisch, systemisch, traumatherapeutisch Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 39
B-3.11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraf t Ausbildungsdauer Kommentar Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 21,45 Vollkräfte 26,2004 7 3 Jahre zusätzlich 24,8 Erzieher, 11,9 Heilerziehungspflege r, 1 Heilpädagoge und 1,8 Medizinische Fachangestellte Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 5,55 Vollkräfte 101,261 26 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0,75 Vollkräfte 749,333 31 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 3,88 Vollkräfte 144,845 35 1 Jahr zusätzlich 2 Helfer ohne Ausbildungsabschlus s Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation ZP06 Ernährungsmanagement ZP12 Praxisanleitung Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 40
B-3.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Therapeutisches Personal Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin (SP54) Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin (SP24) Diplom-Psychologe und Diplom- Psychologin (SP23) Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin (SP57) Anzahl Vollkräf te Fälle je Vollkraf t 2,75 204,363 63 0 0,00000 7,35 76,4625 9 0 0,00000 Kommentar zusätzlich 0,9 Sozialpädagogen, 3,6 Sozialarbeiter und 1,7 Magister Erziehungswissenschaften Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 41
C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.1.[1] Erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate für: [ (vgl. Hinweis auf Seite 2)] Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate (%) Herzschrittmacher-Implantation (Datenschutz) (Datenschutz) Pflege: Dekubitusprophylaxe 39 97,4 Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 42
C-1.2.[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL für: [ (vgl. Hinweis auf Seite 2)] I. Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt I.A Qualitätsindikatoren, die vom G-BA als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertet wurden Leistungsbereich Herzschrittmacher-Implantation Bezeichnung des Qualitätsindikators Durchleuchtungszeit bis 9 Minuten bei Implantation eines Einkammersystems (VVI) Kennzahl-ID 10223 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis 0 Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Dialog Zähler / Nenner (vgl. Hinweis auf Seite 2) Entwicklung Ergebnis des eingeschränkt/nicht vergleichbar Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 95,16 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 94,80-95,49 Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 43
Leistungsbereich Herzschrittmacher-Implantation Bezeichnung des Qualitätsindikators Durchleuchtungszeit bis 18 Minuten bei Implantation eines Zweikammersystems (DDD) Kennzahl-ID 10249 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Dialog Zähler / Nenner (vgl. Hinweis auf Seite 2) Entwicklung Ergebnis des eingeschränkt/nicht vergleichbar Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 98,42 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 98,32-98,52 Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Leistungsbereich Herzschrittmacher-Implantation Bezeichnung des Sterblichkeit im Krankenhaus Qualitätsindikators Kennzahl-ID 1100 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Dialog Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des eingeschränkt/nicht vergleichbar Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 1,36 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 1,28-1,44 Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 44