Fragebogen an Patienten mit ARVC Universität Zürich Multizentrisches und Biobank KONTAKT Kontaktpersonen Dr. med. Ardan M. Saguner Spezialassistent Rhythmologie Universitätsspital Rämistrasse 89 Zürich Telefon +4 44 255 67 Fax +4 44 255 44 ardan.saguner@usz.ch Prof. Dr. med. Firat Duru Studienleiter ARVC Programm Universitätsspital Rämistrasse 89 Zürich Telefon +4 6 328 66 96 Fax +4-44-255 44 firat.duru@usz.ch Zürich, den..22
Stammdaten..2.3 Erfassungsdatum:.. t t m m j j j j.4 Postleitzahl..5.6 Hausarzt: Name Vorname Adresse Stadt Land 2. Welcher Abstammung/Herkunft würden Sie sich zuordnen? (Bitte nur eine Antwort) Schweiz Südeuropa Nordamerika/weiss Mittel-/Südamerika Mitteleuropa Osteuropa Nordamerika/schwarz Kanton, falls CH: Andere: Bitte geben Sie eine Kontaktadresse, an damit wir Sie erreichen können: 2.2 Name 2.3 Vorname 2.4 2.5 Postleitzahl 3.5 Ort 2.6 2. Land 2.7 Telefon 2.8 2.9 Adresse Mobiltelefon e-mailadresse 2.2 Patientennummer @
Fragebogen vom Arzt auszufüllen Geburtsdatum: Initialen: NN VN Geschlecht: m w 2 Erfassungsdatum:.. d d m m j j j j Zivilstand (bitte nur eine Antwort) ledig verheiratet geschieden verwitwet 2 Anzahl Kinder 2 3 4 5+ Geburtsdatum des. Kindes weiterer Kinder: 2. Kindes 3. Kindes 4. Kindes 3 Wurden alle Kinder auf eine ARVC gescreent? ja nein weiss nicht 4 Alle übrigen Verwandten (Eltern, Geschwister) auf ARVC gescreent? ja nein weiss nicht 5 Gab es Komplikationen während einer Schwangerschaft/nbett? ja nein weiss nicht 6 Ausbildung keine obligatorische Schule (z.b. Primar-, Real-, Sekundar-, Bezirks-, Orientierungsschule) Berufslehre oder Vollzeit-Berufslehre (Handelsschule, Lehrwerkstätte) Fachhochschule (inklusive Nachdiplom) Universität, Hochschule (inklusive Nachdiplom) abgeschlossene Ausbildung (*) (alle ankreuzen) * Bitte kreuzen Sie alle abgeschlossenen Ausbildungen an, die Sie in Ihrem Leben gemacht haben. *2 Bitte kreuzen Sie an, welche Ausbildung Sie momentan absolvieren. Falls momentan keine Ausbildung gemacht wird = Kreuz bei Feld: keine zur Zeit in Ausbildung (*2) (nur ein Kreuz) 7 momentaner Beruf (falls berufstätig): (offizielle Bezeichnung) 8 Arbeitspensum in %: 9 Berentet Reguläre Rente IV-rente Wie würden Sie Ihren momentanen Gesundheitszustand in einer Skala von bis bezeichnen? : der schlechteste vorstellbare Gesundheitszustand; : der beste L J
Fragebogen Geburtsdatum:..9 Initialen: NN VN Geschlecht: m w 3 Rauchen Rauchen Sie? ja, aktiv früher nie geraucht pack years 2 Alkoholkonsum Durchschnittlicher Alkoholkonsum über die letzten 2 Monate. Eine Antwort Zeile! nie oder weniger als /Monat -3 Monat 2-4 5-6 2-3 4-5 6+ Bier (3dl-Gläser/Dosen/Flaschen) Rotwein (dl-gläser) Weisswein (dl-gläser) Schnaps (2cl-Shots) 3 Koffeinkonsum (Kaffee, Cola, o.ä.) Durchschnittlicher Koffeinkonsum über die letzten 2 Monate. Eine Antwort Zeile! nie oder weniger als /Monat -3 Monat 2-4 5-6 2-3 4-5 6+ 4 Anderer Drogenkonsum? ja nein Falls ja, Art der Droge: Kokain Heroin Marihuana Ecstasy LSD andere 5 Hypercholesterolämie? ja nein 6 Gehen Sie einer regelmässigen sportlichen Aktivität nach? ja nein (z.b. Joggen/Walking, Radfahren, Aerobic, Kraftsport, Ballspiele) Falls Ja: Falls ja: Anzahl Stunden, an denen Sie Sport treiben welche Sportart(en): 6. Betreiben Sie dies wettkampfmässig oder gehen regelmässig an Ihre Grenzen? ja nein 6.2 Durchschnittliche Dauer der sportlichen Aktivität in Minuten/:
Fragebogen Diagnose Geburtsdatum:..9 Initialen: NN VN Geschlecht: m w 4. Wo hat man zum ersten Mal die Diagnose einer ARVC gestellt?.2 Wann hat man zum ersten Mal die Diagnose einer ARVC gestellt?.3 Hatten Sie vor der Diagnose ARVC Beschwerden, die mit der ARVC zusammenhängen könnten? ja nein weiss nicht.4 Falls ja, welche waren Ihre ersten Symptom(e), die mit der ARVC zusammenhängen könnten?.5 Falls ja, wann hatten Sie Ihre ersten Symptome, die mit der ARVC zusammenhängen könnten? Monat / Jahr.6 Hat man bereits eine genetische Untersuchung bzgl. ARVC bei Ihnen/Ihren Verwandten gemacht? ja nein weiss nicht falls ja, wo?
Daten Geburtsdatum:..9 Initialen: NN VN Geschlecht: m w Füllen Sie dies nur aus, wenn Sie Träger eines ICD sind Schocks. Hatten Sie jemals einen ICD Schock? ja nein Falls ja, wie viele (falls sehr viele, nur ungefähre Anzahl)?.2 Hatten Sie schon einmal eine Komplikation aufgrund des ICD? ja nein wann? Falls ja, welche Komplikation?.3 Wann war der letzte ICD Schock? Datum:.. Zeit: :.4 Haben Sie Ihre Medikamente regelmässig eingenommen? ja nein weiss nicht n.a. Falls nein, welche(s) Medikament(e) haben Sie nicht eingenommen?.5 Weshalb haben Sie dieses nicht eingenommen?.6 Haben Sie in den letzten en ein neues Medikament eingenommen?.7 Gibt es aus Ihrer Sicht einen Grund für den Schock?.8 Wieviele Schocks haben Sie während der letzten Episode gespürt? 5.9 Sind Sie während der letzten Episode bewusstlos geworden? ja nein.2 Wie unangenehm war die letzte Episode mit ICD Schocks? nicht leicht mässig sehr.2 Was haben Sie kurz vor der Schockabgabe gemacht?.22 Hatten Sie vor der Schockabgabe Beschwerden (z.b. Schwindel) ja nein weiss nicht.23 Falls ja, welche (z.b. Schwindel, Herzrasen, Atemnot, Brustschmerzen, Übelkeit)?.24 Wieviele Stunden vor Schockabgabe begannen diese Beschwerden? >2.5-2 <.5.25 Verschwanden die Beschwerden nach Schockabgabe? ja nein.26 Hatten Sie nach der Schockabgabe Beschwerden ja nein weiss nicht.27 Falls ja, welche (z.b. Schwindel, Herzrasen, Atemnot, Brustschmerzen, Übelkeit)?.28 Wann (Std.) haben Sie sich zuletzt vor dem ICD Schock körperlich betätigt? >2.5-2 <.5.29 Hatten Sie in der letzten vor dem Schock: Grippe Schlaflosigkeit Neue Beschwerden.3 Falls neuartige Beschwerden, bitte beschreiben: 2 BBemerkungen