ZÜRICH REVIEW-KURS KLINISCHE KARDIOLOGIE 9.April 2015 Koronare Herzkrankheit: optimales Management Orale Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmer: was ist zu viel? Klinik für Kardiologie Hans Rickli hans.rickli@kssg.ch
Fallbeispiel 1a 56-jähriger Patient Paroxysmales Vorhofflimmern, CHA 2 DS 2 Vasc = 0, behandelt mit Xarelto 20mg/d Seit 10 Tagen rezidivierende thorakale Ruhe-Beschwerden hs-troponin-i erhöht: 0.05ng/ml/ 0.06ng/ml EKG: unauffällig. KvRF: Plötzlicher Herztod des Vaters 57-jährig. Koro: Koronare Eingefässerkrankung Proximale RIVA-Stenose, PCI mit Stent-Implantation (DES) ASS 100mg Brilique 2x90mg Statin hochdosiert Antithrombotische Therapie, Triple-Therapie und wie lange?
Fallbeispiel 1b 76-jähriger Patient Paroxysmales Vorhofflimmern, CHA 2 DS 2 Vasc=4, HASBled=2 behandelt mit Eliquis 2 x 5mg/d Seit 10 Tagen rezidivierende thorakale Ruhe-Beschwerden Hs-Troponin-I erhöht: 0.05ng/ml/ 0.06ng/ml EKG: unauffällig KvRF: Dyslipidämie, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2 Koro: Koronare Eingefässerkrankung Proximale RIVA-Stenose, PCI mit Stent-Implantation (DES) ASS 100 mg Brilique 2 x 90 mg Statin hochdosiert Antithrombotische Therapie, Triple-Therapie und wie lange?
Duale Thrombozytenaggregationshemmung bei Patienten mit chronischer Antikoagulation? 5-8% der Patienten zugewiesen für PCI haben Indikation für OAK Vorhofflimmern: ca. 70% der Patienten (Lopes et al, Heart 2008;94:867 73.; Eur Heart J 2009;30:2019 28. Am J Med 2010;123:134 40) Mechanische Herz-Klappen St.n.Thrombose, Lungenembolie Optimale Behandlungsstrategie bei Patienten mit OAK und PCI? Viele offene Fragen.
Postprozedurale Periode Welche antithrombotische Therapie? Tripeltherapie, duale Thrombozytenaggregationshemmung, Single Antithrombozyten-Behandlung - Clopidogrel oder Prasugrel/Ticagrelor? Wie lange in welcher Kombination? Können NOAKS eingesetzt werden? 1. Was wissen wir von den Registern, RCTS? 2. Realität in CH: Daten vom AMIS plus Register? 3. Sind die Patienten «Guidelines-konform» behandelt?
Lamberts et al, Circulation 2012;126:1185-93 Thromboembolie und Blutungen nach Myokardinfarkt oder PCI bei Patienten mit Vorhofflimmern: Dänisches Register Gibt es risikoabhängige Zeitabschnitte mit entsprechendem Blutungsrisiko nach MI/PCI? Register zwischen 2000 und 2009 Keine NOAKs, weder Ticagrelor noch Prasugrel 11 480 Patienten Durchschnittsalter 75.6 Jahre
Lamberts et al, Circulation 2012;126:1185-93 Inzidenz von fatalen und nicht fatalen Blutungen entsprechend antithrombotischem Regime abhängig von Zeitperioden nach Einschluss Höchstes Blutungsrisiko unmittelbar nach Behandlungsbeginn bei Tripel-Therapie nach MI/PCI bei Vorhofflimmern Kontinuierlich erhöhtes Risiko bei TT: kein sicheres therapeutisches Fenster Also: TT nur nach Blutungsrisiko-Assessment: nach Thromboembolie und Blutungsrisiko-Assessment
Randomized trial: WOEST Study De Wilde et al, Lancet 2013; 381: 1107 15 The What is the Optimal antiplatelet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing
Zusammenfassung WOEST Warfarin und Plavix nach Stentimplantation (ohne zusätzliches Aspirin): halbiert das Blutungsrisiko erhöht die Stentthrombose-Rate nicht reduziert die Mortalität Aber: Sehr aggressive Tripel-Therapie im Vergleichsarm mehr als 70% erhielten Tripel-Therapie über 1 Jahr PPI Verwendung nur in 1/3 der Patienten radialer Zugang nur bei 1/4 der Patienten
Unveröffentlichte Daten Trend: Zunahme des prozentualen Anteils von Vorhofflimmer-Patienten mit TT bei Entlassung ACS-Patienten mit Vorhofflimmern Tripel- Therapie bei Entlassung (ASS und OAK/NOAK und P2Y12 Inhibitoren) N=2144 % Patienten 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0
Sind die Patienten «Guidelines-konform» behandelt? Empfehlungen zum Management von VHF-Patienten unter (N)OAKs mit ACS Die neuen Plättcheninhibitoren Prasugrel und Ticagrelor sind in der Tripel-Therapie nicht evaluiert: Es empfiehlt sich, weitere Daten abzuwarten, bevor die Kombination eingesetzt wird
Trends bei Entlassung von ACS-Patienten mit Vorhofflimmern (n=294) Patienten 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2010 2011 2012 2013 2014 OAC or NOAC & Prasugrel or Ticagrelor NOAC & ASA & Clopidogrel OAC & ASA & Clopidogrel Zunehmende Zahl von Patienten mit einer Kombination eines neuen P2Y12 Inhibitors zusammen mit OAK Unveröffentlichte Daten - erhöhte Blutungsrate, Inhospital-Outcome, Verlauf nach 1 Jahr?
Fallbeispiel 1b 76-jähriger Patient Paroxysmales Vorhofflimmern, CHA 2 DS 2 Vasc=4, HASBled=2 behandelt mit Eliquis 2 x 5 mg/d Seit 10 Tagen rezidivierende thorakale Ruhe-Beschwerden Hs-Troponin-I erhöht: 0.05 ng/ml/ 0.06 ng/ml EKG: unauffällig. KvRF: Dyslipidämie, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2 Koro: Koronare Eingefässerkrankung Proximale RIVA-Stenose, PCI mit Stent-Implantation (DES) ASS 100mg Brilique 2x90mg Statin hochdosiert Antithrombotische Therapie, Triple-Therapie und wie lange?
ESC-Empfehlungen Bei ACS mit Vorhofflimmern und tiefem Blutungsrisiko (HASBled < 2), initiale Tripel-Therapie mit (N)OAK und ASS (100mg/d) und Clopidogrel sollte für eine Dauer von 6 Monaten durchgeführt werden unabhängig des Stenttyps gefolgt von (N)OAK und Aspirin oder Clopidogrel bis 12 Mt. Bei ACS mit Vorhofflimmern und hohem Blutungsrisiko (HASBled 3) Tripel-Therapie mit (N)OAK und Aspirin 100mg/d und Clopidogrel 75mg/d für 1 Mt. gefolgt von (N)OAK und Aspirin oder Clopidogrel unabhängig vom klinischen Setting (stabile KHK oder ACS) und Stenttyp Duale Therapie mit (N)OAK und Clopidogrel 75mg/d kann in Betracht bezogen werden als Alternative zur Tripel- Therapie bei selektionierten Patienten (*WOEST trial) Klasse Evidenz IIa C IIa C IIb B* Ticagrelor und Prasugrel als Teil der Tripel-Therapie ist nicht empfohlen. III C 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial Revascularization. European Heart Journal (2014) 35, 2541 2619
Fallbeispiel 1b nach 12 Monaten 77-jähriger Patient Paroxysmales Vorhofflimmern, CHA 2 DS 2 Vasc=4, HASBled behandelt mit Eliquis 2x5 mg/d St.n. ACS mit DES-Implantation vor 1 Jahr, beschwerdefrei, keine Ischämiezeichen Therapie nach einem Jahr: OAK, DOAK erlaubt, ASS dazu?
ESC-Empfehlungen Bei Patienten mit klarer OAK-Indikation (Vorhofflimmern mit CHA 2 DS 2 -VASC-SCORE 2, Thromboembolie, LV-Thrombus, mechanische Klappenprothese) OAK empfohlen in Ergänzung zur Thrombozytenaggregationshemmung Klasse I Evidenz Neue Generation DES bevorzugt über BMS bei Patienten mit OAK, falls das Blutungsrisiko tief ist (HASBled < 2) IIa C C Stabile KHK und Vorhofflimmern mit CHA 2 DS 2 -VASC-SCORE 2 tiefes Blutungsrisiko (HASBled 2): intiale Tripel-Therapie mit (N)OAK und ASS (75 100mg/d) und Clopidogrel 75mg/d für mind. 1 Monat nach BMS oder DES gefolgt von dualer Therapie mit (N)OAK und Aspirin 100mg/d oder Clopidogrel über 12 Monate. Duale Plättchentherapie als Alternative zur Tripel-Therapie für Patienten mit stabiler KHK und Vorhofflimmern mit CHA 2 DS 2 - VASC-SCORE 1 IIa IIa C C 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial Revascularization. European Heart Journal (2014) 35, 2541 2619
Management von Patienten mit perkutaner koronarer Intervention (PCI) und Notwendigkeit einer oralen Antikoagulation bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern CHA 2 DS 2 -VASc < 1 CHA 2 DS 2 -VASc > 1 HAS-BLED > 2 HAS-BLED < 2 DAPT IIa C IIa C SKHK ACS IIa C IIb B (N)OAC + DAPT für 1 Monat dann (N)OAC + SAPT bis zu 12 Monate (N)OAC + DAPT für 6 Monate dann (N)OAC + SAPT bis zu 12 Monate (N)OAC + Clopidogrel Legende: DAPT: duale Plättchentherapie SKHK: stabile koronare Herzkrankheit Nach: 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial Revascularization. European Heart Journal (2014) 35, 2541 2619
Empfehlungen für Antikoagulation/Sekundärprävention bei stabiler KHK (und 1 Jahr nach ACS) Stabile KHK ( und > 1 Jahr nach ACS) OAK mit VKA alleine ohne zusätzliche Gabe von ASS ausreichend VKA zusammen mit ASS nicht protektiver (aber assoziiert mit höherem Blutungsrisiko) Gilt dies auch für NOAKS? Heinbüchel et al. Europace (2013) 15, 625 651
Was sagen die grossen Studien? Zirka 15-20% der Patienten, welche in die grossen Phase 3 NOAK/Vorhofflimmer-Studien eingeschlossen worden sind, hatten einen früheren Myokardinfarkt. Resultat: keine Interaktion bzgl. Outcome Sicherheit beim Kollektiv mit oder ohne Infarkt Aber: nicht klar ist, bei wie vielen und wie lange ASS zusätzlich gegeben worden ist. Heinbüchel et al. Europace (2013) 15, 625 651
ESC-Empfehlung es ist wahrscheinlich, dass die Vorteile des NOAKs bei Monotherapie gegenüber VKAs erhalten bleiben bei KHK-Patienten mit Vorhofflimmern Weniger thrombotische Ereignisse und nicht mehr Blutungen (insbesondere intrazerebrale Blutungen) Heinbüchel et al. Europace (2013) 15, 625 651
Zusammenfassung Bei Patienten mit der Notwendigkeit einer oralen Antikoagulation und gleichzeitigem Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit ist es entscheidend, das individuelle Blutungs- und Thrombose/Thromboembolie- Risiko gegeneinander abzuschätzen. Es empfiehlt sich an vorgegebene Schemata zu halten. Der Evidenzgrad dieser Empfehlungen ist tief und basiert meist auf Expertenmeinungen. Heinbüchel et al. Europace (2013) 15, 625 651