Interventionelle Radiologie 145 ufklärung in der Radiologie Patient information in diagnostic and interventional radiology R. Vosshenrich, S. Kühn, P. Reimer Übersicht inleitung 145 ehandlungsvertrag 145 ufklärung 146 ufklärungspflichtiger 148 ufklärungsadressat 149 ufklärungszeitpunkt 150 Qualitätsaufklärung 150 Wirtschaftliche ufklärung 151 okumentation 151 inleitung Jährlich finden ca. 450 500 Millionen Patient-rzt- egegnungen statt. abei stellt jede ärztliche ehandlungsmaßnahme, die in die körperliche Integrität eines Patienten eingreift, eine Körperverletzung dar. Sie kann durch eine wirksame inwilligung des Patienten gerechtfertigt werden. uch für medizinisch indizierte, regelrecht durchgeführte und erfolgreiche Maßnahmen gilt dies uneingeschränkt. araus folgen Probleme im Rahmen der ufklärung und der Wirksamkeit der rechtfertigenden inwilligung des Patienten. iese drücken sich in einer steigenden Zahl von Verfahren gegen Ärzte aus. Nach einer realistischen Schätzung werden in eutschland jährlich rund 40000 ehandlungsfehlervorwürfe erhoben, von denen sich etwa 12.000 als berechtigt erweisen. araus ergeben sich statistisch 140 Fehlervorwürfe je 1000 Ärzte und Jahr, was pro rzt einen Fehlervorwurf alle 7 Jahre bedeutet [1, 2]. Zur Vermeidung von Haftpflichtschäden sind Systeme der Qualitätssicherung etabliert. Seit 1975 gibt es Ärztliche Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen. Ihre ufgabe ist die sachverständige und für alle eteiligten kostenfreie Klärung von ehandlungsfehlervorwürfen. ie dabei gewonnenen rfahrungen werden Zusammenfassung as ufklärungsgespräch zwischen rzt und Patienten ist gute medizinische Praxis. abei muss der Patient die geplanten Maßnahmen verstehen und über lternativen informiert werden. ine wirksame inwilligung ist erst dann möglich, wenn alle Fragen des Patienten beantwortet sind. In diesem rtikel sollen die praktischen und juristischen Grundlagen der ufklärung im Rahmen der diagnostischen und interventionellen Radiologie aufgezeigt werden. in Fortbildungsmaßnahmen transponiert, um häufiger vorkommende und strukturelle Fehler zu identifizieren und zu eliminieren [3]. Rechtliche Fragen gewinnen somit eine zunehmende edeutung im ärztlichen lltag. Ziel dieses rtikels ist es, die juristischen spekte der ufklärung zu skizzieren, praktische Orientierungshilfen für den klinischen lltag zu geben und Fallstricke aufzuzeigen. ehandlungsvertrag egibt sich ein Patient in ärztliche ehandlung, kommt ein ehandlungsvertrag zustande. ieser ist geprägt von den Grundsätzen der ärztlichen erufsethik und dem Vertrauen, das der Patient dem behandelnden rzt entgegenbringt. Für das Zustandekommen eines ehandlungsvertrags sind allein die Willenserklärungen von rzt und Patient notwendig. ei medizinischen Versorgungszentren (MVZ) oder erufsausübungsgemeinschaften wird die gesamte Gemeinschaft Vertragspartner des Patienten. ine besondere Form ist nicht einzuhalten. So kommt ein Vertrag bereits durch die Vergabe eines Termins oder die Übernahme einer ehandlung durch den rzt zustande. êoi http://dx.doi.org/10.1055/s-0032-1309610 êvnr 2760512013141211657
146 ufklärung in der Radiologie ehandlungspflicht. us dem ehandlungsvertrag ist die ehandlungspflicht die primäre Pflicht des rztes. Sie umfasst die namnese, die Untersuchung, das rheben von efunden, das rstellen einer iagnose und das rgreifen der notwendigen therapeutischen Maßnahmen zur Heilung des Patienten. ie unberechtigte blehnung einer ehandlung kann eine strafbare Handlung, nämlich unterlassene Hilfeleistung, darstellen. Persönliche Leistungserbringung. ei seiner Tätigkeit muss der rzt dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft genügen. s gilt jedoch der Grundsatz der Therapiefreiheit. us 613 S.1 G resultiert die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung. iese ist auch im erufsrecht verankert. Unter eingeschränkten Voraussetzungen können einzelne nichtärztliche Tätigkeiten an nichtärztliches Personal wie z.. Schwestern, Pfleger oder medizinische Fachangestellte delegiert werden. Zum ureigenen Kernbereich ärztlichen Handelns gehören das Stellen der iagnose, die eratung, die ufklärung oder das rgreifen konkreter therapeutischer Maßnahmen. ieser Kernbereich ist nicht übertragbar [4]. egibt sich ein Patient in ärztliche ehandlung, kommt ein ehandlungsvertrag zustande. ine besondere Form ist für den Vertragsabschluss nicht einzuhalten. us dem ehandlungsvertrag ist die primäre Pflicht des rztes die ehandlungspflicht. ufklärung Zu den Grundvoraussetzungen ärztlichen Handelns gehört das inverständnis des Patienten in die ärztliche ehandlung und/oder den ärztlichen ingriff nach ordnungsgemäßer ufklärung. ufklärungsdefizite machen ingriffe wegen fehlender inwilligung des Patienten rechtswidrig und führen bei Verschulden des rztes im Grundsatz zur Haftung für alle Schäden. Grundsätzlich sind 2 rten der Patientenaufklärung zu unterscheiden: die Selbstbestimmungsaufklärung und die therapeutische ufklärung. Selbstbestimmungsaufklärung ie Selbstbestimmungsaufklärung soll die Willensfreiheit des Patienten und die Wirksamkeit der inwilligung in den ärztlichen ingriff gewährleisten. Teilaspekte der Selbstbestimmungsaufklärung sind die ufklärung zur iagnose, zur vorgeschlagenen Therapie und zum Risiko der ärztlichen ehandlung (Tab. 1). ufklärung zur iagnose efund und Prognose. ie iagnoseaufklärung soll Informationen über den medizinischen efund und die sich hieraus ergebenden Prognosen vermitteln (VerfG NJW 2005,1103). Hierbei besteht ein ärztlicher rmessensspielraum. uf der einen Seite soll der Patient durch die Mitteilung z.. einer lebensbedrohlichen rkrankung nicht zu einer möglichen Überreaktion verleitet werden, auf der anderen Seite sollte er in vollem Umfang aufgeklärt werden, wenn der rzt den indruck gewinnt, dass sich der Patient nur so von der Notwendigkeit einer Therapie überzeugen lässt. ies zählt insbesondere in der onkologischen Radiologie zum klinischen lltag. efundmitteilung. llerdings wollen Patienten nicht mehr nur den efund mit dem behandelnden rzt besprechen, sondern zunehmend auch, dass der Radiologe sie baldmöglichst über das Untersuchungsergebnis der diagnostischen Maßnahme informiert. indrucksvoll wurde dies in einer aktuellen prospektiven Studie mit nicht onkologischen Patienten belegt, bei denen eine T oder eine Sonografie durchgeführt wurde [5]. Voraussetzung für eine entsprechende ufklärung zur iagnose ist allerdings, dass der Radiologe die Untersuchung in der klinischen Routine vorher sorgfältig und vollständig durchsehen konnte. Tabelle 1 Selbstbestimmungsaufklärung =asis- oder Grundaufklärung. iagnoseaufklärung Verlaufsaufklärung Risikoaufklärung ufklärung zur vorgeschlagenen Therapie Mit der Verlaufsaufklärung erläutert der rzt dem Patienten den vorgesehenen ingriff oder die beabsichtigte ehandlung. abei soll der Patient rt und Schwere des ingriffs erkennen und ein allgemeines ild über den Umfang der ehandlungsmaßnahme erhalten. Hierzu gehören auch und insbesondere die Folgen eines ingriffs wie z.. Operationsnarben, ussehen der betroffenen Körperregion nach der ehandlung, ein möglicher Funktionsverlust und der Grad der rfolgschancen bzw. die Gefahr des Misserfolgs (GH
Interventionelle Radiologie 147 NJW 1981, 1319, OLG Oldenburg NJW 1997, 1642). uch die Information über das Risiko einer Nichtbehandlung gehört zur Verlaufsaufklärung. Liegt z.. eine unbegründete Weigerung gegenüber einer Röntgenaufnahme nach einem Handgelenkbruch mit Fehlstellung vor, muss der rzt den Patienten eindringlich über das Risiko informieren (LG Memmingen VersR 1981, 585). Für den Umstand, dass der Patient die inwilligung verweigert hat, trägt der rzt die eweispflicht (GH VersR 1992, 237). ie Verlaufsaufklärung überschneidet sich teilweise mit der Risiko- und der Therapieaufklärung. er rzt hat ebenfalls über atypische und evtl. für den medizinischen Laien überraschende Risiken aufzuklären, wenn sie im inzelfall das Leben des Patienten schwer belasten können und auch bei geringer Komplikationsrate für den ingriff spezifisch sind. Hierzu zählen die Querschnittlähmung bei T-gesteuerter zervikaler periradikulärer Schmerztherapie oder periradikulärer Lumbalinfiltration und eine Halbseitenlähmung bei einer ngiografie (GH, Urt. v. 6.7.2010 VI ZR 198/09, OLG Hamburg; OLG Köln, Urt. v.12.1. 2011 5U 37/10, LG onn; OLG Hamm VersR 1992, 883). ufklärung zum Risiko der ärztlichen ehandlung/des ärztlichen ingriffs Von praktischer edeutung ist die sog. Risikoaufklärung. er Patient soll in die Lage versetzt werden, selbst über die urchführung oder Verweigerung einer vorgeschlagenen ehandlung zu entscheiden. llgemeine Informationen zum Risiko. Im llgemeinen ist es ausreichend, wenn der Patient über die mit einem ingriff verbundenen Risiken im Großen und Ganzen unterrichtet wird. Maßstab der dem Patienten in diesem Sinne zu gewährenden Informationen ist, dass er Wesen, edeutung und Tragweite der geplanten Maßnahme vor seiner inwilligung erkennt und in der Lage ist, das Für und Wider verständig abzuwägen. abei gilt, dass der Patient umso ausführlicher und eindrücklicher über die rfolgsaussichten und etwaige schädliche Folgen eines angeratenen oder gewünschten ingriffs zu informieren ist, je weniger dieser medizinisch geboten ist (z.. kosmetische Operationen). er Patient hat eine Grundaufklärung über rt und Schwere des ingriffs zu erhalten. iese setzt voraus, dass der Patient auch über das schwerste in etracht kommende Risiko informiert wird (GH VersR 1996, 196). Hierzu zählt z.. die ufklärung über das Risiko von Nervenirritationen bei einer intravenösen Injektion in die llenbeuge im Rahmen diagnostischer Maßnahmen wie Kontrastmittelapplikationen. s stellt keinen ehandlungsfehler dar, wenn einer erfahrenen und fachgerecht ausgebildeten medizinisch-technischen ssistentin für Radiologie intravenöse Injektionen zur Vorbereitung von iagnosemaßnahmen übertragen werden, sofern für eine regelmäßige Kontrolle und Überwachung durch den rzt Sorge getragen wird (OLG resden, Urt. v. 24.7.2008 4 U 1857/07, LG resden). Keine ufklärung ist bei medizinisch indizierter lutentnahme erforderlich (LG Heidelberg, Urt. v. 29. 6. 2011 4 O 95/08). Wahl der ehandlungsmethode. Über die Wahl der richtigen ehandlungsmethode ist nicht aufzuklären. ie Wahl der im inzelfall anzuwendenden ehandlungsmethode ist grundsätzlich Sache des rztes. Zur Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten kann in einzelnen Fällen die Unterrichtung über alternativ zur Verfügung stehende ehandlungsmethoden erforderlich sein. ie ufklärungspflicht greift zumindest bei gleichwertigen hancen, wenn eine rkrankung sowohl konservativ als auch operativ behandelt werden kann oder eine echte ehandlungsalternative (interventionelle radiologische Verfahren) zur Operation besteht (OLG Köln VersR 2000, 766). Risiko bei diagnostischen ingriffen. as usmaß der ufklärung verhält sich zur ringlichkeit des ingriffs umgekehrt proportional. ie ufklärungspflicht erhöht sich bei rein diagnostischen ingriffen ohne therapeutischen Wert. Hierzu zählt z.. die intraarterielle S der Hirn- und Halsgefäße (GH VersR 2009, 257). s sind grundsätzlich strengere nforderungen an die ufklärung des Patienten über die damit verbundenen Risiken zu stellen. Ist der diagnostische ingriff vital oder bedingt vital indiziert, kann dies den Umfang beschränken. n der Notwendigkeit einer ufklärung ändert dies nichts (GH VersR 2009, 720). Richtet sich der diagnostische ingriff vorwiegend auf Heilung oder Linderung, so folgt der Grad der erforderlichen ufklärung den Gegebenheiten des therapeutischen ingriffs (Tab.2). ine aktuelle Übersicht der ufklärungsmodalitäten bei den verschiedenen interventionellen radiologischen Verfahren haben Marschner und Stroszczynski zusammengestellt [6].
148 ufklärung in der Radiologie ie Selbstbestimmungsaufklärung stellt die asisoder Grundaufklärung dar. er Patient soll über efunde, iagnosen, Prognosen, Ziele der ehandlung, deren Tragweite, Notwendigkeit, ringlichkeit, vorgesehene Untersuchungs- und ehandlungsmaßnahmen aufgeklärt werden. Wenn er dies alles verstanden hat, kann er medizinischen Maßnahmen zustimmen. Tabelle 2 Inhalte der Risikoaufklärung. allgemeine Informationen zum Risiko Informationen zur Wahl der ehandlungsmethode ufklärung zum Risiko bei diagnostischen ingriffen Therapeutische ufklärung Gemäß eutsch und Spieckhoff stellt die therapeutische ufklärung oder Sicherungsaufklärung keine echte ufklärung dar. Sie soll den Patienten vor Folgen, insbesondere durch sein Verhalten warnen [7]. Hierzu zählen beispielsweise Informationen über die Medikation wie osierung, Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten. Sie ist besonders wichtig, wenn die ehandlung eine Mitwirkung des Patienten erfordert. er Patient muss über das Risiko einer Nichtbehandlung oder einer Nichtbefolgung ärztlicher Informationen informiert werden. ies soll derart geschehen, dass er die nweisungen oder mpfehlungen auch versteht (GH VersR 1997,449; VersR, 1357). lternativen, postoperatives Verhalten. ei ambulanten Operationen/interventionellen ingriffen betrifft die Sicherungsaufklärung auch die Unterrichtung über die lternative einer stationären ehandlung und das richtige Verhalten in der postoperativen Phase. Kontroll- und Überwachungspflichten. en rzt treffen strenge Kontroll- und Überwachungspflichten nach einem ambulant durchgeführten ingriff. abei haftet der rzt im inzelfall auch für den Tod eines Patienten, wenn der bei einer ambulanten ehandlung so stark sediert wurde, dass seine Tauglichkeit im Straßenverkehr über einen längeren Zeitraum erheblich eingeschränkt ist und der rzt keine geeigneten Maßnahmen ergriffen hat, dass sich der Patient nach der erfolgten ehandlung nicht unbemerkt entfernen kann (GH, Urt. v. 8.4.2003 VI ZR 265/02,OLG Frankfurt/ Main). Zur Sicherungsaufklärung gehören somit auch konkrete Sicherungs- und Überwachungspflichten. Kontrolluntersuchungen. Zur ufklärung des Patienten für ein richtiges Verhalten im Rahmen einer ehandlung gehört zudem der Hinweis auf die Notwendigkeit von Kontrolluntersuchungen, um z.. der Gefahr einer Thrombose zu begegnen. er fehlende Hinweis auf die Notwendigkeit von Kontrolluntersuchungen kann als grober ehandlungsfehler ausgelegt werden (OLG Oldenburg VersR 1994,1478; OLG Köln VersR 2000,102). ie therapeutische ufklärung oder Sicherungsaufklärung ist eine ufklärung über das zur Sicherung des Therapieerfolgs erforderliche Verhalten nach einem ärztlichen ingriff. ufklärungspflichtiger Grundsätzlich hat der behandelnde rzt das ufklärungsgespräch zu führen. ie ufklärung ist an seine Zuständigkeit und Sachkunde gebunden. ndernfalls hat er die ufklärung durch einen entsprechend qualifizierten rzt zu organisieren und sicherzustellen, dass dieser die ufklärung vollständig durchgeführt hat (HG NJW 1980, 1905). ei elegation ist durch Organisationsanweisungen und Kontrollen sicherzustellen, dass die ufklärung standardgemäß durchgeführt wurde. Im Krankenhaus trägt der hefarzt hierfür die arlegungslast, wenn die Risikoaufklärung auf einen nachgeordneten rzt delegiert wird (OLG Schleswig NJW-RR 1994,1052;OLG Oldenburg NJW-RR 1999,390). eispielsweise haftet zunächst der aufklärende Stationsarzt, wenn er über ein seltenes, aber schweres Risiko nicht genügend aufgeklärt hat. Für diese mangelnde ufklärung haftet aber auch der später operierende hefarzt und zwar deshalb, weil die dann fehlende ufklärung den ingriff von vornherein rechtswidrig macht. Ferner darf sich ein Krankenhausarzt nicht darauf verlassen, dass der Hausarzt oder die Ärzte des vorbehandelnden Krankenhauses die ufklärung vorgenommen haben (OLG Karlsruhe VersR 1997, 241). ie ufklärung ist eine ärztliche ufgabe. Sie kann an andere sachkundige Ärzte delegiert werden. abei ist aber sicherzustellen, dass die ufklärung standardgemäß und umfassend erfolgt.
Interventionelle Radiologie 149 ufklärungsadressat er erwachsene, mündige Patient ist persönlich und mündlich aufzuklären. Grundsätzlich kann der rzt den Patienten auch in einem telefonischen Gespräch über die Risiken eines bevorstehenden ingriffs in einfach gelagerten Fällen (Leistenhernienoperation) aufklären, wenn der Patient damit einverstanden ist (GH, Urt. V. 15.6.2010 VI ZR 204/09, OLG München). ine schriftliche inwilligung ist vor dem ingriff dennoch erforderlich. Für die Vorgehensweise bei radiologischen Interventionen gibt es hierzu von der ardiovascular and Interventional Radiological Society of urope (IRS) dezidierte mpfehlungen [8]. as ufklärungsgespräch mit dem rzt wird nicht durch die ushändigung eines ufklärungsbogens ersetzt (OLG Oldenburg, Urt.V. 27.5.2009 5 U 43/08, LG Oldenburg). uch die bloße Unterschrift unter dem ufklärungsbogen genügt noch nicht zwingend für den Nachweis einer ordnungsgemäßen ufklärung. s empfiehlt sich vielmehr dringend, die durchgeführte esprechung des ufklärungsbogens durch entsprechende handschriftliche Zusätze oder Unterstreichungen im Text des ufklärungsbogens zu individualisieren. er Operateur muss ggf. auch darlegen, welche Maßnahmen organisatorischer rt er getroffen hat, um sowohl eine ordnungsgemäße ufklärung durch den nicht operierenden rzt als auch die Umsetzung erteilter ufklärungsanweisungen sicherzustellen. Minderjährige. ei einem minderjährigen Kind bedarf es in allen den Fällen, in denen die elterliche Sorge beiden ltern gemeinsam zusteht, der inwilligung beider lternteile vor einem ingriff. In Routinefällen, z.. einer Routineimpfung oder einer Kontrastmittelgabe im Rahmen einer diagnostischen Untersuchung, darf der rzt davon ausgehen, dass der mit dem Kind erscheinende lternteil ermächtigt ist, die inwilligung in die ärztliche ehandlung für den abwesenden lternteil zu erteilen (GH, Urt. V. 15.6.2012 VI ZR 204/09). Geht es um schwierige und weitreichende ntscheidungen wie z.. eine Herzoperation oder eine kardiovaskuläre interventionelle Maßnahme, muss sich der rzt Gewissheit verschaffen, dass der nicht erschienene lternteil mit der vorgesehenen ehandlung des Minderjährigen einverstanden ist. Nicht einwilligungsfähige Patienten. Ist die ntscheidungsfähigkeit des Patienten wegen ewusstlosigkeit, rogeneinfluss oder Krankheit gemindert oder aufgehoben, kann er in eine ehandlung nicht wirksam einwilligen. ei bewusstlosen Patienten muss, wenn medizinisch vertretbar, das Wiedererlangen des ewusstseins abgewartet werden. Ist eine sofortige ehandlung geboten (z.. Verschluss einer akuten, lebensbedrohlichen lutung), kann die ehandlung unter Rückgriff auf 683 G durchgeführt werden, die im Interesse des Patienten objektiv geboten ist und daher seinem mutmaßlichen Willen entspricht [7]. ei Patienten, die an einer psychischen oder seelischen rkrankung oder geistigen ehinderung leiden, ist zu eruieren, ob sie über die notwendige insichts- und Urteilsfähigkeit verfügen, um usmaß und Tragweite der ärztlichen Maßnahmen zu überschauen. ies obliegt allein dem rzt. Wenn die inwilligungsfähigkeit fehlt und der Patient nicht in der Lage ist, zu entscheiden, kann an seiner Stelle ein etreuer einwilligen (VerfG, NJW 2002, 206). ies ist auch telefonisch möglich. ei besonders schweren oder vitalen ingriffen muss der etreuer zusätzlich die Zustimmung des Vormundschaftsgerichts einholen. ei unaufschiebbaren Maßnahmen entfällt diese Pflicht [7]. ie ufklärung muss persönlich und mündlich durch einen rzt erfolgen. in ufklärungsbogen allein ist nicht ausreichend. In einfachen Fällen ist eine telefonische ufklärung bei inverständnis des Patienten möglich. Sie wird in der Rechtsprechung zunehmend kritisch gesehen und ist stets mit einem erheblichen Nachweisproblem verbunden. In jedem Fall sollte deren urchführung vom Patienten durch Unterschrift bestätigt werden. ei Minderjährigen bedarf es der inwilligung beider lternteile. ei Sprachproblemen muss ein olmetscher hinzugezogen werden. ei bewusstlosen Patienten kann bei vitaler Indikation in dessen mutmaßlichen Willen behandelt werden. ei Patienten mit fehlender insichts- oder Urteilsfähigkeit ist die inwilligung des etreuers und ggf. des Vormundschaftsgerichts einzuholen. Fremdsprachige Personen. ei fremdsprachigen Personen hat sich der rzt sorgfältig zu vergewissern, ob der Patient die deutschsprachigen rklärungen versteht. Im Zweifelsfall muss ein olmetscher hinzugezogen werden. Im Streitfall liegt die eweislast beim rzt (KG erlin MedR 2009, 47).
150 ufklärung in der Radiologie Tabelle 3 Unwirksame inwilligung in radiologische ingriffe. ufklärung im Untersuchungsraum ufklärung auf dem Untersuchungstisch ufklärung nach erfolgter Prämedikation Tabelle 4 Grundsätze der ordnungsgemäßen ufklärung [10]. ie ufklärung ist von einem rzt durchzuführen. ie elegation an einen anderen sachkundigen rzt ist zulässig. ie ufklärung hat in einem persönlichen Gespräch zu erfolgen. er dressat der ufklärung ist der Patient selbst. ei fehlender inwilligungsfähigkeit sind die gesetzlichen Vertreter aufzuklären. Vermittelt werden müssen Grundkenntnisse über den ingriff. Umfang und Genauigkeit sind umgekehrt proportional zur ringlichkeit und den Heilungsaussichten. ie ufklärung muss rechtzeitig erfolgen, sodass der Patient ohne Zeitdruck das Für und Wider des ingriffs abwägen kann. ufklärungszeitpunkt Nach der ufklärung muss der Patient durch die inwilligung von seinem Selbstbestimmungsrecht Gebrauch machen können. Praktisch bedeutet dies, dass eine ufklärung am Vortag vor z.. einem interventionellen ingriff zu einem Zeitpunkt stattfinden muss, der es dem Patienten ermöglicht, hierüber noch einmal nachzudenken und/oder sich mit seinen ngehörigen zu besprechen (OLG Hamm, Urt.V. 12. 5.2012 I-3 U 134/09, LG Münster). ies gilt tendenziell auch für diagnostische Maßnahmen wie T- oder MRT-Untersuchungen mit Kontrastmitteln. ine erstmalige ufklärung im Vorbereitungsraum der Untersuchung wird den zeitlichen Voraussetzungen nicht gerecht. In den Fällen ambulanter Operationen und diagnostischer ingriffe soll es ausreichen, wenn der rzt dem Patienten durch einen aufrichtig artikulierten Hinweis, dass er nicht unter Zeitdruck stehe, die freie ntscheidung lässt, auf eine längere edenkzeit zu verzichten. in solcher Verzicht sollte aus eweisgründen entsprechend dokumentiert werden (OLG Oldenburg Urt. v. 25.3.1997, Z 5U 184/95 VersR 1998,769). ie inwilligung ist von vornherein unwirksam, wenn der Patient sich bereits auf dem OP-/Untersuchungstisch befindet oder bereits eine Medikation zur Vorbereitung des ingriffs erhalten hat (GH, NJW 1992, 20; NJW 1998, 1784). in Patient müsse so rechtzeitig aufgeklärt werden, dass er durch hinreichende bwägung der für und gegen den ingriff sprechenden Gründe seine ntscheidungsfreiheit und damit sein Selbstbestimmungsrecht in angemessener Weise wahren kann, so der GH (Tab.3, Tab.4). Je nach den Vorkenntnissen des Patienten über den ingriff kann eine ufklärung am Tag vor der Operation genügen. ei normalen ambulanten und diagnostischen ingriffen mit geringerem Risiko reiche es dagegen weiterhin aus, wenn die ufklärung am Tag des ingriffs stattfindet (GH VersR 2003, 1441). ie ufklärung muss so rechtzeitig stattfinden, dass der Patient frei entscheiden kann, ohne sich unter ruck gesetzt zu fühlen. ine inwilligung im Operations-/Untersuchungsraum oder nach erfolgter Prämedikation ist unwirksam. ei ambulanten und diagnostischen ingriffen mit geringem Risiko kann die ufklärung am Tag des ingriffs erfolgen. Qualitätsaufklärung Höherwertige ehandlung andernorts. ktuell wird diskutiert, ob eine Pflicht zur ufklärung über eine qualitative höherwertige ehandlung besteht, die der aufgesuchte rzt oder das entsprechende Krankenhaus nicht vorhalten. Unstrittig ist, dass eine ehandlung unter dem medizinischen Standard pflichtwidrig ist. Fraglich ist, ob der behandelnde rzt oder das Krankenhaus für die Unterlassung des Hinweises oder der entsprechenden Information haften kann, dass die ehandlung andernorts auf höherem Niveau erfolgt. estehen allerdings für die urchführung einer konkreten medizinischen Maßnahme an einem anderen Ort eindeutig bessere Rahmenbedingungen, die signifikant höhere Heilungschancen versprechen, so ist darauf hinzuweisen [7]. ieser spekt kann zukünftig für die interventionelle Radiologie mit ihren dedizierten ehandlungsverfahren von Relevanz sein.
Interventionelle Radiologie 151 videnzbasierte Standards. Zunehmend besteht die Tendenz, medizinische Standards auf videnz aus wissenschaftlichen Untersuchungen zu stützen. ies lässt auch die Pflicht zur ufklärung über rt und Risiken der ehandlung nicht unberührt. Je mehr evidenzbasierte Standards vorhanden sind, umso relevanter wird die Pflicht des rztes darüber aufzuklären unabhängig davon, ob er die ehandlungsmethoden anwenden oder davon abweichen will. Grundsätzlich gilt, dass der rzt gut daran tut, den Patienten über rt, Risiken und Vorteile eines evidenzbasierten ehandlungskonzepts aufzuklären und die ntscheidung über das anzuwendende Konzept ihm zu überlassen [9]. Wirtschaftliche ufklärung Wirtschaftliche Folgen einer ehandlung. er rzt muss seinen Patienten als Nebenpflicht aus dem ehandlungsvertrag auch auf mögliche wirtschaftliche Folgen einer ehandlung hinweisen. ie wirtschaftliche ufklärung betrifft die eratung über Fragen der Kostenerstattung durch den Krankenversicherer, beispielsweise wegen der fehlenden rstattungspflicht hinsichtlich ärztlicher Leistungen außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung (GH NJW 2000, 999). benso besteht eine ufklärungspflicht in wirtschaftlicher Hinsicht bei der nwendung von ußenseitermethoden. ie Patienten sind mit aller eutlichkeit auch auf die wirtschaftlichen Folgen ihres Handelns hinzuweisen, insbesondere, wenn es sich um kostspielige Therapien handelt, deren Wirksamkeit nicht erwiesen ist. Nicht persönlich erbrachte Leistungen. as Urteil des undesgerichtshofs vom 25.1.2012 hat außerdem die auch strafrechtliche Haftung von Ärzten bei der Privatliquidation von nicht persönlich erbrachten Leistungen erheblich verschärft. in privatliquidierender rzt wurde zu einer Freiheitsstrafe von 3½ Jahren verurteilt, weil er bei der brechnung von Laborleistungen nicht darauf hingewiesen hat, dass er diese nicht persönlich erbracht hat. ine eindeutige Pflicht, über qualitativ höherwertige ehandlungen aufzuklären, besteht nicht. ine wirtschaftliche ufklärung ist eine ufklärung über die Kosten der ehandlung, wenn diese nicht von der Krankenversicherung übernommen werden. okumentation er rzt und der Krankenhausträger müssen im Haftungsprozess die ordnungsgemäße ufklärung beweisen. Schriftliche Hinweise und bbildungen sind von Vorteil und ergänzen das ufklärungsgespräch. ie häufig verwendeten handelsüblichen ufklärungsbögen sind zu datieren und vom Patienten und vom rzt zu unterschreiben. Geboten ist eine Individualisierung hinsichtlich der spezifischen Risiken durch Unterstreichungen, Streichungen oder Zusätze. er GH hält es für ausreichend, wenn der rzt in den Krankenunterlagen dokumentiert hat, dass, wann und über welche Risiken aufgeklärt worden ist. Hilfreich ist, wenn die sachgemäße ufklärung durch Mitarbeiter belegt werden kann. ine schriftlich dokumentierte ufklärung ist ein Indiz, das im Zweifelsfall vom Patient widerlegt werden muss (GH NJW 1999, 863). er rzt muss die ordnungsgemäße ufklärung beweisen. in individualisierter, datierter und unterschriebener ufklärungsbogen kann das ufklärungsgespräch ergänzen. ie ufklärung sollte im Krankenblatt oder der V dokumentiert und archiviert werden. Praxistipp ufklärung vor einer i.v. Kontrastmittelgabe ufklärung durch einen rzt ufklärung außerhalb des Untersuchungsraums ufklärung vor einer medikamentösen Prämedikation ufklärung ohne Zeitdruck für den Patienten ufklärung durch Patient und rzt mittels Unterschrift bestätigt ufklärung im Krankenblatt und/oder der V dokumentiert und archiviert Hinweis Nach Fertigstellung des Manuskripts wurde das Patientenrechtegesetz verabschiedet [11]. Praktische Konsequenzen sind nicht absehbar.
152 ufklärung in der Radiologie Kernaussagen egibt sich ein Patient in ärztliche ehandlung, kommt ein ehandlungsvertrag zustande. us dem ehandlungsvertrag ist die ehandlungspflicht die primäre Pflicht des rztes. r hat die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung. Zu den Grundvoraussetzungen ärztlichen Handelns gehört das inverständnis des Patienten in die ärztliche ehandlung und/oder den ärztlichen ingriff nach ordnungsgemäßer ufklärung. ufklärungsdefizite machen ingriffe wegen fehlender inwilligung des Patienten rechtswidrig und führen bei Verschulden des rztes im Grundsatz zur Haftung für alle Schäden. er rzt muss die ordnungsgemäße ufklärung beweisen. ei der ufklärung unterscheidet man die Selbstbestimmungs- und die therapeutische ufklärung. rstere ist die asis- oder Grundaufklärung und umfasst iagnose-, Verlaufs- und Risikoaufklärung, Letztere ist eine Sicherungsaufklärung und soll den Patienten vor Folgen, insbesondere durch sein Verhalten, warnen. ufklärungspflichtiger ist der rzt, dressat ist der erwachsene, mündige Patient, der persönlich und mündlich aufgeklärt wird. ei Minderjährigen bedarf es der inwilligung beider lternteile. ei Sprachproblemen muss ein olmetscher hinzugezogen werden. ei bewusstlosen Patienten kann bei vitaler IndikationindessenmutmaßlichenWillen behandelt werden. er ufklärungszeitpunkt ist so zu wählen, dass der Patient durch die inwilligung von seinem Selbstbestimmungsrecht Gebrauch machen kann. bstract Prudent and ethical medical practice requires close communication between the patient and the physician. The patient must have every opportunity to understand the treatment or procedure the patient is to receive and its reasonable alternatives, to have all questions answered, and to fully consent to the treatment and procedure. The aim of this article is to explain the basic practical and legal principles of the patient information in diagnostic and interventional radiology. Keywords iagnostic and interventional radiology patient information informed consent Über die utoren Rolf Vosshenrich Prof. r. med. 1980 1986 Studium der Humanmedizin und Promotion an der Georg-ugust-Universität Göttingen. 1986 1988 ssistenzarzt in der bteilung Strahlentherapie. 1988 1993 ssistenzarzt in der bteilung Röntgendiagnostik der Universitätsmedizin Göttingen. 1993 rwerb der Gebietsbezeichnung Radiologie. 1998 Habilitation über die MR-ngiografie der ecken- und einarterien. 1994 2003 Oberarzt in der bteilung Röntgendiagnostik der Universitätsmedizin Göttingen. 2003 2011 MRT im Friederikenstift (Röntgenpraxis am Marstall) in Hannover. Seit 2012 in der Praxis für moderne Schnittbilddiagnostik in Göttingen. Stefan Kühn Rechtsanwalt und Fachanwalt für rbeitsrecht und Medizinrecht, Kuentzle Rechtsanwälte Partnerschaft Karlsruhe. 1977 1982 Jura- Studium in Heidelberg und Freiburg. 1983 1987 Zivildienst und juristisches Referendariat in Karlsruhe. 1988 Zulassung als Rechtsanwalt, seit 1994 auch Fachanwalt für rbeitsrecht, seit 2006 auch Fachanwalt für Medizinrecht. Mitglied in den rbeitsgemeinschaften rbeitsrecht und Medizinrecht im eutschen nwaltverein (V). Peter Reimer Prof. r. med. 1986 1989 und 1991 ssistenzarzt in der bteilung iagnostische Radiologie I, MHH. 1989 1991 Research Fellow in Radiology, epartment of Radiology, MGH-NMR enter, Massachusetts General Hospital. 1992 bteilung Strahlentherapie und spezielle Onkologie, MHH. 1993 Facharzt für Radiologie. 1993 1999 Institut für Klinische Radiologie, Universitätsklinikum Münster, Zentrale Röntgendiagnostik. 1999 Facharzt für Neuroradiologie. Seit 1999 Leiter des Instituts für diagnostische und interventionelle Radiologie am Städtischen Klinikum Karlsruhe.
Interventionelle Radiologie 153 Korrespondenzadresse Prof. r. Rolf Vosshenrich Praxis für moderne Schnittbilddiagnostik ahnhofsallee 1d 37081 Göttingen Tel. 0551 8207422 -Mail: vosshenrich@t-online.de Literatur 1 Tomczak R, Schnabel S, Ulrich P et al. Häufigkeit und Ursache zivil- und strafrechtlicher Verfahren in der Radiologie. Radiologe 2006; 46: 557 566 2 Laum H-. ußergerichtliche Streitbelegung in rzthaftungssachen ilanz, nalysen, Prognosen der Gutachterkommission Nordrhein. MedR 2011; 29: 230 232 3 Hoppe J. Recht und Medizin Herausforderung für den erufsstand. MedR 2011; 29: 216 221 4 ettmeyer R. ufklärung und inwilligung. In: ettmeyer R (Hrsg) Medizin& Recht. Rechtliche Sicherheit für den rzt. Heidelberg: Springer; 2006: 27 46 5 Pahade J, outo, avis R et al. Reviewing imaging examination results with a radiologist immediately after study completion: patient preferences and assessment of feasibility in an academic departement. mer J Roentgenol 2012; 199: 844 851 6 Marschner M, Stroszczynski. Patientenaufklärung in der Interventionellen Radiologie. Radiologe 2008; 48: 171 174 7 eutsch, Spickhoff. inwilligung und ufklärung. In: eutsch, Spickhoff (Hrsg) Medizinrecht. Heidelberg: Springer; 2007: 162 219 8 Reimer P. Medico-legal aspects of obtaining consent. 16.12.2012 http://www.esir.org/cslide/library/esir/mylibrary/ search/session/0/410_10262 9 Steffen. inige Gedanken zur rzthaftung unter einer evidenz-basierten Medizin.hrens H-J, von ar, Fischer G et al. (Hrsg.) Medizin und Haftung. Festschrift für rwin eutsch zum 80. Geburtstag. Heidelberg: Springer; 2009: 615 634 10 Janda. Fehlverhalten des rztes. In: Janda (Hrsg) Medizinrecht. Konstanz: UVK Verlagsgesellschaft; 2010: 308 314 11 Patientenrechtegesetz. 16.4.2013 http://www.bmg.bund.de/ praevention/patientenrechte/patientenrechtegesetz.htm
154 ufklärung in der Radiologie M-Fragen ie folgenden Fragen beziehen sich auf den vorangehenden eitrag. itte schicken Sie uns die entsprechenden Lösungsbuchstaben. Jeweils eine ntwort ist richtig. ie Vergabe von M-Punkten ist an die korrekte eantwortung der Multiple-hoice-Fragen gebunden. 1 Welche der folgenden ussagen zum ehandlungsvertrag ist nicht richtig? 2 r ist die primäre Pflicht des rztes. s ist eine besondere Form einzuhalten. r kann durch ufsuchen der Praxis zustande kommen. r kann durch die Vergabe eines Termins zustande kommen. r kann durch die Übernahme einer ehandlung zustande kommen. Welche der folgenden ussagen zur Selbstbestimmungsaufklärung ist nicht richtig? 3 Welche der folgenden ussagen zur Risikoaufklärung ist nicht richtig? 4 Welche der folgenden ussagen zur therapeutischen ufklärung ist nicht richtig? 5 Sie soll die Willensfreiheit des Patienten gewährleisten. Zu ihr zählt die iagnoseaufklärung. Zu ihr zählt die therapeutische ufklärung. Zu ihr zählt die Verlaufsaufklärung. Zu ihr zählt die Risikoaufklärung. Sie unterrichtet im Großen und Ganzen. Sie beinhaltet eine Grundaufklärung. Wer führt das ufklärungsgespräch? Krankenschwester Krankenpfleger rzt medizinische Fachangestellte nästhesieschwester 6 Sie beinhaltet im inzelfall die ufklärung über atypische Risiken. s muss über die Wahl der richtigen ehandlungsmethode aufgeklärt werden. as usmaß der ufklärung verhält sich zur ringlichkeit des ingriffs umgekehrt proportional. Sie stellt eine echte ufklärung dar. er Patient muss über das Risiko einer Nichtbehandlung informiert werden. s muss auf Kontrolluntersuchungen hingewiesen werden. Sie beinhaltet Informationen über die Medikation. Sie ist wichtig, wenn die Mitwirkung des Patienten erforderlich ist. Welche der folgenden ussagen ist richtig? ie ufklärung muss nicht persönlich durch den rzt erfolgen. in ufklärungsbogen ist ausreichend. ine telefonische ufklärung ist bei inverständnis des Patienten möglich. Minderjährige können selbst einwilligen. ei seelischer rkrankung ist keine ufklärung erforderlich. M
2/2013 Radiologie up2date 155 M-Fragen ufklärung in der Radiologie 7 Welche der folgenden ussagen zum ufklärungszeitpunkt ist nicht richtig? ine ufklärung im Untersuchungsraum ist unwirksam. ine ufklärung auf dem OP-Tisch ist unwirksam. ine ufklärung nach erfolgter Prämedikation ist unwirksam. ine ufklärung auf dem Untersuchungstisch ist unwirksam. ine ufklärung am Vortag eines ingriffs ist unwirksam, weil der Patient das Für und Wider des ingriffs abwägen kann. 8 Was zählt zu den Grundsätzen einer ordnungsgemäßen ufklärung? 9 Welche der folgenden ussagen zu okumentation ist nicht richtig? 10 Welche der folgenden ussagen ist richtig? ie wirtschaftliche ufklärung ie ufklärung erfolgt immer per Telefon. Mit der ufklärung sollte sich der rzt nicht belasten. ie ufklärung kann an eine Fachschwester delegiert werden. ie ufklärung kann an einen anderen rzt delegiert werden. ie ufklärung sollte aus Zeitgründen direkt vor einem ingriff erfolgen. er rzt muss im Haftungsprozess die ordnungsgemäße ufklärung beweisen. ie Krankenschwester muss im Haftungsprozess die ordnungsgemäße ufklärung belegen. er Krankenhausträger muss im Haftungsprozess die ordnungsgemäße ufklärung belegen. ufklärungsbögen sind zu datieren. ufklärungsbögen sollten unterschrieben werden. betrifft die eratung über Fragen der Kostenerstattung durch den Krankenversicherer. ist Teil der Selbstbestimmungsaufklärung. muss immer folgen. darf nie unterlassen werden. ist bei ußenseitermethoden irrelevant. M thieme.de M-Teilnahme Viel rfolg bei Ihrer M-Teilnahme unter http://cme.thieme.de iese Fortbildungseinheit ist 12 Monate online für eine M-Teilnahme verfügbar. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, unter http://cme.thieme.de/hilfe finden Sie eine ausführliche nleitung. M