G e m e i n s a m e r S t r u k t u r e r h e b u n g s b o g e n z u r V o r b e r e i t u n g e i n e s V e r s o r g u n g s v e r t r a g e s

AOK Baden-Württemberg, Stuttgart Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek), Landesvertretung Baden-Württemberg, Stuttgart BKK-IKK Arbeitsgemeinschaft Baden-Württemberg, Vertragspartner Service, Ludwigsburg Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau, Stuttgart KNAPPSCHAFT, Regionaldirektion München G e m e i n s a m e r S t r u k t u r e r h e b u n g s b o g e n z u r V o r b e r e i t u n g e i n e s V e r s o r g u n g s v e r t r a g e s für ambulante Pflegeeinrichtungen (Pflegesachleistung) Teil 0 Pflegekasse der in Teil 1 A. Allgemeine Angaben 1. Name der Einrichtung : Straße : PLZ / Ort : Postfach /PLZ /Ort : Geschäftsführer/in : Verantw. Pflegefachkraft (Pflegedienstleitung) : Stellv. verantwortliche Pflegefachkraft : Tel.-Nr. / Telefax : Email-Adresse : IK-Kennzeichen : 2. Landkreis/Stadtkreis : : Seite 1 von 10

3. Träger der Einrichtung : : Rechtsform : Straße : PLZ / Ort : Postfach/PLZ/Ort : Tel.-Nr./Telefax : Email-Adresse : Status öffentlich freigemeinnützig (auch kirchlich) privat Zugehörigkeit zu einer Vereinigung von Trägern von Pflegediensten im Land wenn ja, welche 4. Örtlicher Einzugsbereich des Pflegedienstes bei Stadtkreisen: Stadtbezirke bei Landkreisen: Gemeinden: Seite 2 von 10

5. Wird vom Träger der Einrichtung im Einzugsbereich des Pflegedienstes auch eine der folgenden Einrichtungen betrieben? Wenn ja, Kurzzeitpflege in Tagespflege in Nachtpflege in vollstationäre Pflege in Wohngruppe/n in 6. Vom Pflegedienst bzw. seinem Träger werden weitere Leistungen angeboten: Wenn ja, Verhinderungspflege Krankengymnastik Logopädie Ergotherapie B. Leistungen 1. Von diesem Pflegedienst werden folgende Leistungen erbracht: Körperbezogene Pflegemaßnahmen Hilfe bei der Haushaltsführung Pflegerische Betreuungsmaßnahmen Angebote zur Unterstützung im Alltag (UstA-VO) Behandlungspflege nach 37 SGB V Seite 3 von 10

2. Da von diesem Pflegedienst, gegebenenfalls abgesehen von Behandlungspflege, nur Leistungen der körperbezogenen Pflegemaßnahmen und/oder Hilfe bei der Haushaltsführung und/oder pflegerische Betreuungsmaßnahmen erbracht werden, wurde ein schriftlicher Kooperationsvertrag zur Erbringung der Leistungen des anderen Bereiches mit der Pflegeeinrichtung: Name und Anschrift geschlossen. Dieser Kooperationsvertrag ist als Anlage beigefügt. 3. Die pflegefachliche Leitung und die Verantwortung für die Abrechnung sämtlicher Leistungen gegenüber den Pflegekassen obliegt der in A1, der in B2 genannten Pflegeeinrichtung. 4. Vom Pflegedienst werden folgende Personenkreise pflegebedürftige alte Menschen (unter Einschluß altersverwirrter Menschen) pflegebedürftige chronisch psychisch kranke Menschen pflegebedürftige körperbehinderte Menschen pflegebedürftige geistigbehinderte Menschen gepflegt, versorgt und betreut. Seite 4 von 10

5. Vom Pflegedienst werden Pflegebedürftige aller Altersgruppen nur pflegebedürftige Kinder und Jugendliche nur pflegebedürftige Erwachsene gepflegt, versorgt und betreut. 6. Vom Pflegedienst werden besondere Gruppen von Pflegebedürftigen Apalliker AIDS-Kranke MS-Kranke Tumor-Kranke Sonstige, wenn ja, welche gepflegt, versorgt und betreut. 7. Vom Pflegedienst werden bestimmte Pflegebedürftige nicht gepflegt: Seite 5 von 10

C. Ausstattung des Pflegedienstes 1. Pflegekraft (Pflegedienstleitung = PDL) 1.1 Die verantwortliche Pflegefachkraft des Pflegedienstes besitzt die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung Altenpflegerin/Altenpfleger Heilerziehungspflegerin/Heilerziehungspfleger Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin/ Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger Gesundheits- und Krankenpflegerin/ Gesundheits- und Krankenpfleger entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen in der jeweils gültigen Fassung. 1.2 Die verantwortliche Pflegefachkraft hat in den letzten acht hren mindestens 2 hre einen unter 1.1 genannten Beruf hauptberuflich ausgeübt: 1.3 Die verantwortliche Pflegekraft des Pflegedienstes übt ihre Tätigkeit hauptberuflich in dem Pflegedienst aus: 1.4 Die gegenwärtige Leitung des Pflegedienstes verfügt nur über eine andere Berufsbezeichnung als unter 1.1 aufgeführt ist: Wenn ja, welche 1.5 Die Stellvertretung der verantwortlichen Pflegefachkraft ist durch eine Pflegefachkraft sichergestellt. 1.6 Die Stellvertretung der verantwortlichen Pflegekraft ist mindestens 28,5 Stunden/Woche tätig. Seite 6 von 10

2. Personelle Besetzung 2.1 Personelle Besetzung am Anzahl der Mitarbeiter Pflege- und Betreuungsbereich Pädagogin/Pädagoge Oekotrophologin/Oekotrophologe Altenpfleger/in Pharmazeutin ohne tätigkeitsspezifische Ausbildung Altenpflegerhelfer/in Psychagoge/Psychagogin Technisches Personal Dorfhelfer/in Psychologin/Psychologe mit tätigleitsspezifischer Ausbildung Haus- und Familienpfleger/in Rhythmiklehrer/in ohne tätigkeitsspezifische Ausbildung Heilerziehungspfleger/in Schwimmeister/in Verwaltung Heilerziehungspflegerhelfer/in Sonderpädagogin/-pädagoge Verwaltungskräfte Kinderkrankenschwester/-pfleger Sozialarbeiter/in Verwaltungsfachkräfte Krankenschwester/-pflege Sozialpädagogin/Sozialpädagoge Verwaltungskräfte mit (Fach) Hochschulabschluß Krankenpflegehelfer/in Soziologin/Soziologe ohne tätigkeitsspezifische Ausbildung Hebamme/Geburtshelfer Sportlehrer/in Ausbildende und Praktikanten ohne tätigkeitsspezifische Ausbildung technische/r Assistent/in der Pharmazie Schüler in der Heilerziehungspflege Therapie, Sozialdienst, Theologin, Theologe Schüler in der Krankenpflege Sonderdienst Arbeitserzieher/in ohne tätigkeitsspezifische Erzieher im Anerkennungspraktikum Ausbildung Ärztin/Arzt Hauswirtschaftsbereich Vorpraktikant/in in der Pflege/Hauswirtschaft Beschäftigungs- /Arbeitstherapeut/in, Beschäftigungstherapeut/in, Ergotherapeut/in hauswirtschaftstechnische/r Helfer/in Sonstige Auszubildende/Praktikanten/Praktikantin -nen Diakonin Erzieher/in Heilpädagogin,-pädagoge Krankengymnast/in Logopädin, Logopäde Wirtschaftler/in Fachhauswirtschaftler/in für ältere Menschen Meister in der Hauswirtschaft hauswirtschaftliche Betriebsleiter Masseur/in, Med. Bademeister/in Musiktherapeut/in 2.2 außerdem Anzahl Bundesfreiwilligendienst (BFD) Teilnehmer/innen am Freiwilligen Sozialen hr Seite 7 von 10

2.3 Der Anteil der Leistungen, der durch geringfügige Beschäftigte erbracht wird, übersteigt 20 %. 3. Welche pflegerische Konzeption liegt dem Pflegedienst zugrunde? (Bitte Pflege-Konzeption beifügen!) 4. Welche Art der Pflegedokumentation wird durchgeführt? 5. Welcher schriftliche Pflege- und Betreuungsvertrag wird zwischen dem Pflegedienst und dem Pflegebedürftigen abgeschlossen? (Bitte Muster- Vertrag beifügen!) 6. Der Pflegedienst ist Tag und Nacht sowie an Sonn- und Feiertagen erreichbar und gewährleistet Hilfe in geeigneter Weise. 7a. Die Einrichtung verpflichtet sich ein Qualitätsmanagement nach 113 SGB XI einzuführen und weiterzuentwickeln. 7b. Die Einrichtung verpflichtet sich zur Anwendung aller Expertenstandards nach 113a SGB XI. Seite 8 von 10

D. Selbständig wirtschaftende Einrichtung 1. Ist sichergestellt, daß der Pflegedienst z.b. durch geeignete Kostenstellenrechnung als selbständig wirtschaftende Einrichtung geführt wird, so daß z.b. Wirtschaftlichkeitsprüfungen durchgeführt werden können? 2. Bietet gemäß 72 Abs. 3 SGB XI, Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung. 3. Die Einrichtung verpflichtet sich, gemäß 72 Abs. 3 SGB XI, AEntG und 2 PflegeArbbv, zur Bezahlung einer ortsüblichen Arbeitsvergütung an die Beschäftigten, soweit diese nicht von einer Verordnung über Mindestentgeltsätze aufgrund des AEntG erfasst sind. E. Öffentliche Förderung der Betriebskosten 1. Die Betriebskosten des Pflegedienstes werden derzeit durch Landkreis und/oder Kommune bezuschußt. 2. Die Betriebskosten des Pflegedienstes werden derzeit durch das Land bezuschußt. F. Aufwendungen für betriebsnotwendige Investitionen 1. Der Pflegedienst wurde bzw. wird hinsichtlich der betriebsnotwendigen Investitionen gefördert 1.1 durch das Land 1.2 durch die Kommune / den Landkreis Seite 9 von 10

2. Dem Pflegebedürftigen werden Aufwendungen für betriebsnotwendige Investitionen berechnet 2.1 wenn ja: die Höhe dieser Aufwendungen beträgt 2.2 Euro. 3. Zustimmung der Landesbehörde ( 82 Abs. 3 SGB XI) Wenn 1.1 und 2.1 bejaht wurden: Die Zustimmung der Landesbehörde wurde erteilt am 4. Mitteilung an Landesbehörde ( 82 Abs. 4 SGB XI) Wenn 1.1 verneint und 2.1 bejaht wurde: Die Mitteilung an die Landesbehörde erfolgte am G. Versorgungsvertrag Der Pflegedienst wünscht den Abschluß eines Versorgungsvertrages gemäß 72 SGB XI zum (voraussichtlicher Beginn). Die Richtigkeit der Angaben wird bestätigt. Ort, Datum Unterschrift Seite 10 von 10