Register der Deutschen CLL Studiengruppe (DCLLSG):

Register der Deutschen CLL Studiengruppe (DCLLSG): Langzeit Nachbeobachtung von Patienten mit CLL, B-PLL, T-PLL, SLL, T/ NK-LGL, HCL und Richter Transformation Gruppe B: Patienten mit T-PLL, HCL und LGL Patienteninformation Kontaktdaten Leiter der DCLLSG, Vertreter des Sponsors und Studienleiter: Prof. Dr. med. M. Hallek Uniklinik Köln 50924 Köln Tel.: 0221/478-4004 Studienzentrale: Deutsche CLL Studiengruppe (DCLLSG) Klinikum der Universität zu Köln 50924 Köln Tel. 0221/478 88220 Fax 0221/478-86886 E-mail: cllstudie@uk-koeln.de Klinik- oder Praxisstempel Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, wir möchten Sie um Ihr Einverständnis zur Teilnahme an dem Register der DCLLSG bitten. Die folgenden Seiten sollen Sie eingehend über dieses Projekt informieren und Ihnen helfen, eine Entscheidung über eine mögliche Teilnahme zu treffen. Wir bitten Sie, die Information sorgfältig durchzulesen. In einem Gespräch mit Ihrem Arzt werden Sie die Möglichkeit haben, Fragen zu stellen. DCLLSG-Register Patienteninformation Version 4.0 vom 27.08.2014 Seite 1 von 11

Ihr behandelnder Arzt hat Sie darüber aufgeklärt, dass Sie an einer/an einem [vom Arzt anzukreuzen] T-Zell Prolymphozyten Leukämie (T-PLL) Large-Granular Lymphozyten Leukämie (LGL Leukämie) Haarzell-Leukämie (HCL) erkrankt sind. Wir sind bemüht das Wissen über diese Erkrankungen kontinuierlich zu vergrößern und so immer bessere Therapiemöglichkeiten für Patienten anbieten zu können. Dafür sind wir auf Ihre Mithilfe angewiesen. Freiwilligkeit und Zurückziehen der Einwilligung Ihre Teilnahme an dem Register ist freiwillig. Sie können Ihr Einverständnis jederzeit und ohne Angabe von Gründen widerrufen, ohne dass Ihnen dadurch irgendwelche Nachteile entstehen. In diesem Falle werden keine weiteren Daten mehr erhoben. Bei den bisher erhobenen Daten würde in diesem Fall die Zuordnungsmöglichkeiten zu Ihrer Person (das Pseudonym) gelöscht; die bisher erhobenen Daten würden dann ohne Personenbezug dennoch bei einer Auswertung berücksichtigt werden können. Art des Registers Im Rahmen des Registers werden die Daten aller teilnehmenden Patienten ab Ihrem Erkrankungsbeginn über einen sehr langen Zeitraum, optimaler Weise lebenslang, gesammelt. Die Anzahl der Patienten, die in das Register eingeschlossen werden können, ist nicht limitiert. Es ist geplant, zunächst mit den Zentren, die bereits an Studien der DCLLSG teilgenommen haben, Kontakt aufzunehmen. Aktuell sind ca. 5360 Patienten in der Datenbank der DCLLSG registriert. Es wird mit einer Rekrutierungsquote von insgesamt ca. 500 Patienten mit CLL, SLL, B-PLL, T-PLL, oder LGL pro Jahr gerechnet. Es handelt sich um eine reine Sammlung von Befunden zur Art der Erkrankung und, zum Krankheits- und Therapieverlauf im Zusammenhang mit der bei Ihnen bestehenden Leukämie-Erkrankung und nicht um eine klinische Studie im Sinne des Arzneimittelgesetzes. Das bedeutet, dass auf Sie keine gesonderten Untersuchungen oder spezielle Therapien zukommen. Ihr behandelnder Arzt bespricht unabhängig von diesem Register, welche Therapie in Ihrer Situation am geeignetsten scheint. Unabhängig davon welche Therapie letztendlich bei Ihnen durchgeführt wird oder ob Sie an einer Therapiestudie teilnehmen, können Ihre Daten für das Register gesammelt werden. Ziel des Registers Unser Bemühen liegt darin, die Behandlung der CLL, B-PLL, T-PLL, SLL, LGL, HCL und der Richter Transformation kontinuierlich zu verbessern. Dazu sollen in DCLLSG-Register Patienteninformation Version 4.0 vom 27.08.2014 Seite 2 von 11

dem Register die medizinischen Daten möglichst aller Patienten mit den entsprechenden Erkrankungen aufgenommen und ausgewertet werden. Die Datenauswertung soll neue Erkenntnisse zu Behandlung und Nachsorge bringen und möglichst schnell Patienten mit diesen Erkrankungen zugutekommen. Die meisten Studien haben primär das Ziel, den Zeitraum zu erfassen bis sich wieder Krankheitszeichen zeigen. Die Nachbeobachtungszeit ist dabei meist recht kurz und liegt im Bereich von 2 Jahren. Durch die lebenslange Nachbeobachtung im Rahmen des Registers soll dieser Nachteil umgangen werden. Ablauf der Datenerhebung Ihre Zustimmung vorausgesetzt, werden wir uns jährlich mit Ihrem behandelnden Arzt in Verbindung setzen. Dieser füllt Register-Dokumentationsbögen mit Angaben zu Ihrer Erkrankung, der Therapie, dem Krankheitsverlauf sowie der Nachbeobachtung aus und versendet sie zur Auswertung an die Studienzentrale der DCLLSG in Köln. Darüber hinaus werden Sie gebeten, jährlich Fragebögen zu Ihrem Befinden und Ihrem allgemeinen Gesundheitszustand auszufüllen (Lebensqualitätsbögen), die Ihnen von Ihrem Arzt ausgehändigt werden. Sollten Sie an einer Therapie in Tablettenform teilnehmen, werden Sie nach der Regelmäßigkeit dieser Einnahme befragt. Ein Einschluss in das Register ist zu jedem Zeitpunkt Ihrer Erkrankung möglich. Sollten Sie an einer Therapiestudie der DCLLSG teilnehmen, so wird zu diesem Zeitpunkt Ihr Erkrankungsverlauf im Rahmen der Therapiestudie dokumentiert. Im Anschluss der Therapiestudie können Sie im Register nachbetreut werden. Falls Sie schon an Therapiestudien der DCLLSG teilgenommen haben, bitten wir Sie um die Erlaubnis, Ihre dort erhobenen Daten wie Blutwerte und zytogenetische/ molekulargenetische Untersuchungen als auch Blut oder Knochenmark-Gewebe für das Register nutzen zu dürfen. Die Lagerung der Gewebeproben ist zeitlich nicht begrenzt. Anhand der Gewebeproben ist ein Rückschluss auf Ihre Person nicht möglich. Sollten Sie bisher noch nicht an Studien der DCLLSG teilgenommen haben, so bitten wir Sie um Zustimmung, Laborwerte und falls vorhanden zytogenetische/ molekulargenetische Untersuchungen verwenden zu dürfen, auch wenn diese vor dem Beginn des Registers von Ihrem behandelnden Arzt erhoben wurden. Da zur Erfassung von möglichen Spätfolgen eine langjährige Nachbeobachtung wichtig ist, sind die Laufzeit des Registers und die Dokumentation Ihres Erkrankungsverlaufs zeitlich unbegrenzt. Biomaterialsammlung Als Biomaterial bezeichnet man hier Blut oder Knochenmarkproben. Untersuchungen an diesem Material können Hinweise zur Entstehung und Prognose der Erkrankung geben als auch Möglichkeiten für die Behandlung aufweisen. An eingefrorenem Material kann man in der Zukunft neue Untersuchungsmethoden testen, die uns derzeit noch nicht zur Verfügung stehen. DCLLSG-Register Patienteninformation Version 4.0 vom 27.08.2014 Seite 3 von 11

Sie als betroffener Patient können mit Ihrem Einverständnis zur Datenerhebung mit begleitender Biomaterialsammlung zur Erforschung der Krankheits- und Tumorentstehung sowie zur Entwicklung neuer Nachweis- und Behandlungsmethoden beitragen. Damit leisten Sie einen wichtigen Beitrag zur Forschung und damit auch zur weiteren Verbesserung der medizinischen Versorgung insbesondere bei sehr seltenen und noch unzureichend erforschten Erkrankungen wie der T-PLL und der LGL Leukämie. Die Teilnahme an einer Probensammlung in der Biomaterialbank beinhaltet für Sie persönlich keinen direkten Nutzen für die Behandlung. Es ist nicht beabsichtigt, Sie persönlich über Forschungsergebnisse zu informieren. Dies betrifft auch Ergebnisse möglicher molekulargenetischer Untersuchungen. Eine finanzielle Vergütung für entnommene Biomaterialproben kann und darf aus ethischen Gründen nicht erfolgen. Ablauf der Biomaterialsammlung Da Gewebeproben im juristischen Sinne auch nach Entnahme weiterhin Ihr Eigentum sind, müssen Sie, damit das Material gelagert und daran geforscht werden darf, einer Eigentumsübertragung zustimmen. Sie werden bei der Einwilligungserklärung gefragt, ob Sie die Eigentumsrechte an diesen Proben für die Biomaterialbank an die Biomaterialbank der DCLLSG übertragen Träger des Registers und der Biomaterialbank ist die Medizinische Klinik I des Universitätsklinikums Köln. Es ist Ihre freie Entscheidung. Sollten Sie sich gegen eine Eigentumsübertragung entscheiden, wird das entnommene Material vernichtet. Sollten Sie bisher schon an Therapiestudien der DCLLSG teilgenommen haben, so wurden im Rahmen dieser Studien sogenanntes Biomaterial an Zentrallabore der DCLLSG (Ulm, Kiel und Köln) versendet. Sie wurden hierbei um Erlaubnis gebeten, dieses Material für eine gewisse Zeit lagern zu dürfen. Im Rahmen dieses Registers möchten wir Sie nun um Erlaubnis bitten, dieses Material unbegrenzt lagern und für wichtige Forschungsprojekte verwenden zu dürfen. Werden Sie an einer Therapiestudie der DCLLSG teilnehmen, so wird in deren Verlauf zu festgelegten Zeitpunkten, die in der jeweiligen Studie aufgeführt sind, ebenfalls Biomaterial gewonnen und an die Zentrallabore der DCLLSG (Ulm, Kiel, Köln) versendet. Wir bitten Sie um die Erlaubnis, dieses Material unbegrenzt lagern und für wichtige Forschungsprojekte verwenden zu dürfen. Auch außerhalb von Therapiestudien ist ein Einschluss in das Register möglich. Im Rahmen der üblichen Routine Diagnostik und Routine Nachsorge entscheidet Ihr behandelnder Arzt welche Gewebeproben (Blut, Knochenmark oder anderes Gewebe) zu gewinnen sind. Zur genaueren Charakterisierung und Beurteilung Ihrer Erkrankung werden bei Ihnen im Rahmen der ohnehin notwendigen diagnostischen Untersuchungen eine Knochenmarkpunktion und/ oder Blutuntersuchungen durchgeführt. Dabei soll zusätzliches Blut (höchstens 10 ml Knochenmarkblut und/oder höchstens 40 ml Blut aus der Vene) für die Biomaterialbank in Köln abgenommen werden. Dieses Material DCLLSG-Register Patienteninformation Version 4.0 vom 27.08.2014 Seite 4 von 11

(bei Venenblut sind dies maximal 30 ml EDTA und 10 ml Heparinblut; bei Knochenmarkblut 5 ml EDTA und 5 ml Heparinblut) wird durch Ihren Arzt, der ebenfalls persönlich keinen direkten Nutzen aus dieser Maßnahme zieht, an die Biomaterialbank in Köln gesandt. Da die Probenentnahme für die Biomaterialsammlung im Rahmen der notwendigen diagnostischen Untersuchungen, die Ihr behandelnder Arzt auch ohne Ihre Teilnahme an dem Register durchführen würde, stattfindet, fallen für Sie keine zusätzlichen Knochenmarkpunktionen bzw. Blutentnahmen an. Routinemäßig werden zum Zeitpunkt der Diagnose, im Rahmen von Verlaufs- und Nachsorgeuntersuchungen sowie im Falle eines Rückfalls Ihrer Erkrankung Proben entnommen. Eine Rückgabe von bereits gelagerten Proben ist nicht möglich. Das entnommene Biomaterial wird im Falle einer Eigentumsübertragung an die Biomaterialbank der DCLLSG am Universitätsklinikum Köln weitergeleitet. Dieses dann auf unbestimmte Zeit gelagerte Material wird für wissenschaftliche Zwecke verwendet. An diesem Biomaterial werden genetische, biologische, biochemische und andere Analysen im Rahmen wissenschaftlicher Projekte durchgeführt. Das Material wird nur unter strengen Auflagen vergeben. Alle Forschungsprojekte, bei denen Material der Biomaterialbank Verwendung findet, müssen vorher von dem Probenkomitee der DCLLSG begutachtet und befürwortet werden. Die Auswahl erfolgt nach Kriterien über die vielversprechendsten und qualitativ hochwertigsten Forschungsansätze und an Gruppen, die sich speziell mit diesen Erkrankungen beschäftigen. Zudem werden die Forschungsprojekte vorher bei der Ethikkommission zur Votierung vorgelegt. Die Empfänger Ihrer Blut- und Knochenmarkproben verwenden diese nur für vertraglich bestimmte Zwecke und versichern Maßnahmen zu unterlassen, die darauf abzielen Ihre Identität zu ermitteln. Auf Verlangen wird der zuständigen Datenschutzkontroll- oder Aufsichtsbehörde Einsicht gewährt. Es wird zugesichert, die Proben, sobald der jeweilige Forschungszweck erreicht ist, restlos zu vernichten. Name und Sitz der Probenempfänger: T-PLL/ LGL-Diagnostik: Dr. Marco Herling Labor für lymphozytäres Signaling und Onkoproteom Uniklinik Köln Gebäude 13 (LFI), 4. OG, Raum 105 Immunphänotypisierung/ Zytomorphologie: Priv.-Doz. Dr. K.-A. Kreuzer Labor für molekulare Hämatologie und Onkologie Uniklinik Köln Gebäude 13 (LFI), 4. OG, Raum 410 DCLLSG-Register Patienteninformation Version 4.0 vom 27.08.2014 Seite 5 von 11

Kerpener Str. 62 50937 Köln Tel.: 0221-478-5465 Fax: 0221-478-6383 E-Mail: marco.herling@uk-koeln.de MRD Diagnostik/ TCR-Rearrangement: Kerpener Straße 62 50924 Köln Tel.: 0221 478 97382, - 3795 Fax: 0221 478 97383 E-Mail: karl-anton.kreuzer@uk-koeln.de Knochenmark-Untersuchungen Dr S. Böttcher/ Dr. M. Ritgen/ Prof. M. Kneba Labor für hämatologische Spezialdiagnostik, Haus 4/1 II. Medizinische Klinik Chemnitzstrasse 33 D-24116 Kiel Tel.: 0431 1697 1284, - 5230 Fax: 0431 1697 1264 Prof. Dr. Wolfram Klapper Institut für Pathologie Christian-Albrechts-Universität zu Kiel Arnold-Heller-Straße 3, Haus 14 24105 Kiel Tel.: 0431 597 3399 Fax: 0431 597 3426 Mögliche Nutzen und mögliche Risiken Mit Ihrem Einverständnis zur Datenerhebung tragen Sie zur Erforschung der Behandlungsmöglichkeiten und des Krankheitsverlaufs von seltenen Erkrankungen bei. Damit leisten Sie einen wichtigen Beitrag zur Forschung und zur weiteren Verbesserung der medizinischen Versorgung von Patienten mit seltenen und bösartigen Erkrankungen des blutbildenden Systems. Da es sich bei diesem Register um eine reine Datenerhebung handelt, entstehen durch Ihre Teilnahme keine gesundheitlichen Risiken für Sie. Informationen zum Datenschutz Ihre medizinischen Daten werden pseudonymisiert von Ihrem behandelnden Arzt an die CLL-Studienzentrale weitergeleitet. Das bedeutet, dass Ihnen ein Code zugeordnet wird, von dem aus Rückschlüsse auf persönliche Daten, wie Name, Geburtsdatum oder Anschrift nicht möglich sind. Alle beteiligten Personen unterliegen der Schweigepflicht und sind zur strengen Vertraulichkeit sowie zur Beachtung des Datenschutzes verpflichtet. Falls es zu einer Veröffentlichung der Ergebnisse kommt, so erfolgt dieses ebenfalls ohne Namensnennung und ohne Rückschlüsse auf Ihre Person zuzulassen. Auch im Falle einer Veröffentlichung wird eine Geheimhaltung der erhobenen und gespeicherten Daten zugesichert. DCLLSG-Register Patienteninformation Version 4.0 vom 27.08.2014 Seite 6 von 11

Vergütung Wir informieren Sie darüber, dass kein Patientenhonorar gezahlt wird. Allerdings entstehen für Sie auch keine zusätzlichen Kosten. Recht auf Auskunft Im Rahmen der Registerstudie haben Sie ein Recht auf Auskunft über Ihre verarbeiteten Daten. Sollten Ihnen hierbei Fehler auffallen, haben Sie das Recht dieses der DCLLSG mitzuteilen und eine Berichtigung zu fordern. Ordnungsgemäße Durchführung des Registers Zur Überprüfung der ordnungsmäßigen Durchführung des Registers können Beauftragte des Leiters der Registerstudie oder die zuständige Ethikkommission Einsicht nehmen. Laufzeit des Registers Im Gegensatz zu Therapiestudien, deren Laufzeit begrenzt ist, ist die Laufzeit des Registers nicht befristet. Jeder Patient, der an dem Register teilnimmt, soll möglichst über die komplette Zeit seiner Erkrankung nachverfolgt werden. Die Nachverfolgung ist somit nicht an eine bestimmte Anzahl von Jahren gebunden. Mögliche Ursachen für eine Beendigung der Teilnahme: Sie ziehen Ihre Einwilligung zur Teilnahme an dem Register zurück Sie als Patient können, zum Beispiel bedingt durch einen Umzug nicht mehr Ihr Studienzentrum/ Ihren Sie aktuell behandelnden Arzt aufsuchen Erreichbarkeit der verantwortlichen Ärzte Bei Fragen können Sie sich jederzeit an Ihren behandelnden Arzt Name: Tel: bzw. an die Studienzentrale der Deutschen CLL Studiengruppe wenden. DCLLSG-Register Patienteninformation Version 4.0 vom 27.08.2014 Seite 7 von 11

Studienzentrale: Deutsche CLL Studiengruppe (DCLLSG) Klinikum der Universität zu Köln 50924 Köln Tel.: 0221 478 88220 Fax: 0221 478 86886 E-mail: cllstudie@uk-koeln.de Leiter der DCLLSG, Vertreter des Sponsors und Studienleiter: Prof. Dr. med. M. Hallek Uniklinik Köln 50924 Köln Tel.: 0221 478 4004 Weitere Informationen Das Register der DCLLSG wurde durch die zuständige Ethikkommission ethisch geprüft und zustimmend bewertet. DCLLSG-Register Patienteninformation Version 4.0 vom 27.08.2014 Seite 8 von 11

Register der Deutschen CLL Studiengruppe (DCLLSG): Langzeit Nachbeobachtung von Patienten mit CLL, B-PLL, T-PLL, SLL, T/ NK-LGL, HCL und Richter Transformation Gruppe B: Patienten mit T-PLL, HCL und LGL Name, Vorname d. Patienten: Patienteneinverständniserklärung Geburtsdatum: I I I I I I I Ich bin von Frau/Herrn (Dr.med.) in einem persönlichen Gespräch ausführlich und verständlich über Wesen, Bedeutung, Risiken und Tragweite des Registers aufgeklärt worden. Ich hatte die Möglichkeit zu einem Beratungsgespräch. Alle meine Fragen wurden zufriedenstellend beantwortet, ich kann jederzeit neue Fragen stellen. Ich habe darüber hinaus den Text der Aufklärung gelesen und verstanden. Ich hatte ausreichend Zeit mich zu entscheiden. Mir ist bekannt, dass ich jederzeit und ohne Angaben von Gründen meine Einwilligung zur Teilnahme an dem Register zurückziehen kann (mündlich oder schriftlich), ohne dass mir daraus Nachteile entstehen. Ich habe verstanden, dass es sich bei dem Register um ein reines Dokumentationsprojekt handelt und keine Vorgaben für eine Therapie gemacht werden. Ich bin damit einverstanden, dass meine medizinischen Daten an die CLL- Studienzentrale in Köln weitergeleitet, unbefristet gespeichert und ausgewertet werden. Ich wurde darüber aufgeklärt, dass einmal pro Jahr Fragebögen zur Lebensqualität und im Falle einer Therapie in Tablettenform - zur Regelmäßigkeit der Medikamenteneinnahme an mich ausgehändigt werden. Auch diese Daten werden an die DCLLSGi inköln weitergeleitet, unbefristet gespeichert und ausgewertet. Ich wurde darüber aufgeklärt, dass Biomaterial (Blut und/ oder Knochenmark), welches im Rahmen von Therapiestudien an Zentrallabore der DCLLSG (Ulm, Kiel und Köln) versendet wurde (falls Sie in der Vergangenheit schon an Therapiestudien teilgenommen haben) bzw. versendet wird (falls Sie an einer Therapiestudie der DCLLSG teilnehmen werden) auch für das Register verwendet werden dürfen. An diesem Biomaterial können genetische, biologische, biochemische und andere Analysen im Rahmen wissenschaftlicher Projekte durchgeführt werden. Ferner wurde ich darüber aufgeklärt, dass mir im Rahmen der durch meinen Arzt bestimmten klinisch erforderlichen Knochenmark- und Blutentnahmen zusätzliches Blut aus dem Knochenmark (höchstens 10 ml) und/ oder der Vene (höchstens 40 ml) für eine zeitlich unbegrenzte Lagerung und Verwendung in der Biomaterialbank der DCLLSG-Register Patienteninformation Version 4.0 vom 27.08.2014 Seite 9 von 11

DCLLSG in Köln abgenommen werden kann. Die Abnahme dieses Materials erfolgt stets im Zusammenhang (nicht separat) mit den ohnehin notwendigen Kontrollen im Rahmen der Diagnostik und des Krankheits-/ Therapieverlaufes. Die Lagerung erfolgt nur für den Fall, dass ich die entnommenen Proben mit der unten aufgeführten separaten Einwilligung der Biomaterialbank der DCLLSG übereigne. Träger des Registers und der Biomaterialbank ist die Medizinische Klinik I des Universitätsklinikums Köln. (siehe Übereignungsvertrag des Registers). Dieses gilt auch für die eventuellen Proben der Verlaufs- bzw. Nachsorgeuntersuchungen sowie Untersuchungen bei einem Rückfall der Erkrankung. Im Falle einer Einwilligung werden meine Biomaterialproben in pseudonymisierter Form, das heißt ohne Kenntlichmachung meiner Identifizierungsdaten, unter Verwendung einer Kennnummer in der Biomaterialbank gelagert und für Forschungszwecke, darunter molekulargenetische Analysen, verwendet. Diese Lagerung ist zeitlich unbefristet. Ferner bin ich darüber informiert, dass sich durch meine Teilnahme an dem Register keine persönlichen Vorteile und kein kommerzieller Nutzen für mich ergeben. Alle Rechte, die mit der Entwicklung neuer Therapien, neuen Erkenntnissen oder der Entstehung schützenswerten Eigentums verbunden sind, übertrage ich der Deutschen CLL Studiengruppe. Ich bestätige durch meine Unterschrift, dass ich mich einverstanden erkläre, an dem Register der Deutschen CLL-Studiengruppe teilzunehmen. Ein Exemplar der Patienteninformation samt Einwilligungserklärung habe ich erhalten. Ich habe alle Dokumente gelesen und alle offenen Fragen wurden geklärt. Ja Nein Datenschutzerklärung Ich habe verstanden und bin damit einverstanden, dass meine registerbezogenen Daten pseudonymisiert (d.h. kodiert ohne Angaben von Namen, Anschrift oder Ähnliches) erhoben, auf Datenträgern gespeichert und ausgewertet werden. Die Weitergabe an Dritte einschließlich Publikation erfolgt ausschließlich in anonymisierter Form und kann nicht meiner Person zugeordnet werden. Die Verwendung der Angaben über meine Gesundheit erfolgt nach gesetzlichen Bestimmungen und setzt vor der Teilnahme an dem Register meine Einverständniserklärung hierfür voraus. Ich stimme zu, dass meine personenbezogenen Daten im Register unbefristet aufbewahrt und gepflegt werden. Ja Nein DCLLSG-Register Patienteninformation Version 4.0 vom 27.08.2014 Seite 10 von 11

Ein Exemplar der Patienteninformation und der Patienteneinverständniserklärung habe ich erhalten, gelesen und verstanden. Patient (Name, Vorname) Ort, Datum Unterschrift [bitte jeweils eigenhändig ausfüllen] Aufklärender Arzt (Name, Vorname) Ort, Datum Unterschrift Der Arzt bestätigt durch seine Unterschrift das Aufklärungsgespräch geführt und die Einwilligung des Teilnehmers eingeholt zu haben. DCLLSG-Register Patienteninformation Version 4.0 vom 27.08.2014 Seite 11 von 11