9. Netzkonferenz von Schwarz Pharma: Kooperation Erfolgreich überleben in schwierigen Zeiten 10 Jahre Reformen im Gesundheitswesen Lernpotential für die Zukunft? Prof. Dr. rer.pol. Jürgen Wasem Lehrstuhl für ABWL u. Gesundheitsmanagement Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Prof. Dr. J. Wasem - Standpunktreferat auf der 9. Netzkonferenz von Schwarz Pharma, 24.01.03 1
Überblick: 1. Zur Diagnose: Die GKV zwischen Einnahmen- und Ausgabenproblem 2. Gesundheitsreformen zwischen Markt, Staat und Selbstverwaltung 3. Schnittstellenmanagement im Rahmen der solidarischen Wettbewerbsordnung als zentrale Zukunftsaufgabe der Systemgestaltung 4. Schlussbemerkungen Prof. Dr. J. Wasem - Standpunktreferat auf der 9. Netzkonferenz von Schwarz Pharma, 24.01.03 2
1. Zur Diagnose: Die GKV zwischen Einnahmen- und Ausgabenproblem Ausgaben der GKV sind in den vergangenen 25 Jahren weitgehend parallel zum Bruttoinlandsprodukt gewachsen Einnahmenbasis der GKV bleibt demgegenüber systematisch und mit steigender Tendenz zurück Prof. Dr. J. Wasem - Standpunktreferat auf der 9. Netzkonferenz von Schwarz Pharma, 24.01.03 3
Wachstum von GKV-Leistungsausgaben, beitragspflichtigen Einnahmen und Bruttoinlandsprodukt: 1976 bis 2001; 1976 = 100 300 250 200 Beitragssatzanstieg Index 150 100 50 BIP je Einw. GKV-Leistungsausg. je M. Beitragspfl. Einn. je M. 0 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 Jahr Prof. Dr. J. Wasem - Standpunktreferat auf der 9. Netzkonferenz von Schwarz Pharma, 24.01.03 4
Gesundheitsquote und GKV-Quote (vom Wiedervereinigungssprung abgesehen) seit einem Vierteljahrhundert konstant Prof. Dr. J. Wasem - Standpunktreferat auf der 9. Netzkonferenz von Schwarz Pharma, 24.01.03 5
Ursachen der erodierenden Einnahmenbasis der GKV Verschiebebahnhöfe zugunsten des Fiskus, der Renten- und Arbeitslosenversicherung und zulasten der GKV unterschiedliches Wachstum der beitragspflichtigen und nicht-beitragspflichtigen Bestandteile des BIP Massenarbeitslosigkeit (in Verbindung mit den Verschiebebahnhöfen) Prof. Dr. J. Wasem - Standpunktreferat auf der 9. Netzkonferenz von Schwarz Pharma, 24.01.03 6
GKV-System hat gleichwohl auch ein Ausgabenproblem Gleichklang mit BIP nur durch ständig sich beschleunigende Interventionsspirale erreicht (1977, 81, 83, 84, 85,...) Gesundheitsquote und Pro-Kopf-Ausgaben im internationalen Vergleich sehr hoch bei allen Zurechnungsschwierigkeiten: Outcomes (gemessen an Zuwächsen der allgemeinen Lebenserwartungen und krankheitsspezifischen Mortalitätsraten) nur durchschnittlich das deutsche Gesundheitssystem hat ein Produktivitätsprobem Prof. Dr. J. Wasem - Standpunktreferat auf der 9. Netzkonferenz von Schwarz Pharma, 24.01.03 7
2. Gesundheitsreformen zwischen Markt, Staat und Selbstverwaltung Gesundheitsreformen als Ergebnis vielfältiger politischer und verbandlicher Einflüsse ein konsistenter Gesamtentwurf ist nicht zu erwarten Zieldefinition: Beitragssatzstabilität als Messlatte für gesundheitspolitischen Erfolg wegen der erodierenden Einnahmenbasis Ziel verfehlt erst in jüngster Zeit auch Versorgungsziele im Blick Prof. Dr. J. Wasem - Standpunktreferat auf der 9. Netzkonferenz von Schwarz Pharma, 24.01.03 8
Heterogene Instrumente, auch sektoral differenziert sektorale Ausgabenbudgetierung Ökonomische Anreize für Leistungserbringer Begrenzung des Leistungskataloges Verbesserung des Schnittstellenmanagements in und zwischen den Versorgungssektoren Prof. Dr. J. Wasem - Standpunktreferat auf der 9. Netzkonferenz von Schwarz Pharma, 24.01.03 9
sektorale Ausgabenbudgetierung Umsetzung direkt oder (häufiger) als Auftrag an die Selbstverwaltung gemessen am Ausgabenziel unterschiedlich erfolgreich, auch in Abhängigkeit von der Verpflichtungsfähigkeit der Akteure wegen der (auch sektorübergreifenden) Nebenwirkungen zunehmend umstritten Prof. Dr. J. Wasem - Standpunktreferat auf der 9. Netzkonferenz von Schwarz Pharma, 24.01.03 10
Ökonomische Anreize für Leistungserbringer Stärkung des Kostenbewusstseins für veranlasste Leistungen bei den niedergelassenen Ärzten Übergang von der Selbstkostendeckung zu Entgelten für erbrachte Leistungen bei den Krankenhäusern Stärkung der Anreize der pharmazeutischen Hersteller für Innovationen im Vergleich zum traditionellen Sortiment noch nicht: Einsatz von Preiswettbewerb zwischen Ärzten oder zwischen Krankenhäusern Prof. Dr. J. Wasem - Standpunktreferat auf der 9. Netzkonferenz von Schwarz Pharma, 24.01.03 11
Begrenzung des Leistungskataloges Ausbau von Zuzahlungen im internationalen Vergleich eher behutsam nicht da, wo die Steuerungswirkung nach int. Erfahrung am größten wäre: beim Zugang zum Arzt keine systematische Wirkungsanalyse Ausschluss von Produkten und Verfahren in jüngerer Zeit verstärkt evidenzbasiert kein systematischer Bezug zur Kosten-Wirksamkeit zwischen den Sektoren unterschiedlich ausgestaltet Prof. Dr. J. Wasem - Standpunktreferat auf der 9. Netzkonferenz von Schwarz Pharma, 24.01.03 12
Verbesserung des Schnittstellenmanagements in und zwischen den Versorgungssektoren mehrere Ansatzpunkte für bessere Verzahnung : behutsame Ausweitung der ambulanten Behandlungsmöglichkeiten von Krankenhäusern Strukturierung in hausärztliche und fachärztliche ambulante Versorgung Zulassung von Budgetverantwortung für andere Versorgungsbereiche, integrierter Versorgung... insgesamt bisher nur wenige Erfolgsmeldungen Prof. Dr. J. Wasem - Standpunktreferat auf der 9. Netzkonferenz von Schwarz Pharma, 24.01.03 13
3. Schnittstellenmanagement im Rahmen der solidarischen Wettbewerbsordnung als zentrale Zukunftsaufgabe der Systemgestaltung Steuerung top down stößt an Grenzen stärkeres Vertrauen auf wettbewerbliche Mechanismen (bei Kassen, Leistungserbringern u. Versicherten) notwendig Schnittstellenmanagement als zentraler Gegenstand eines Wettbewerbs um Qualität und Effizienz dabei muss das Gesamtversorgungsinteresse in den Mittelpunkt treten gleichzeitig politische Mehrheit zum Ausstieg aus Umverteilung (zumindest zwischen jung und alt, gesund und krank; wahrscheinlich auch zwischen geringen und höheren Einkommen) über Krankenversicherungsbeitrag nicht realistisch Verbindung von Solidarität und Wettbewerb erforderlich: solidarische Wettbewerbsordnung Prof. Dr. J. Wasem - Standpunktreferat auf der 9. Netzkonferenz von Schwarz Pharma, 24.01.03 14
Elemente einer solidarischen Wettbewerbsordnung Versicherte müssen über ein regelmäßiges Kassenwahlrecht verfügen und dies auch in relevantem Umfang wahrnehmen Die Krankenkassen müssen über hinreichende Gestaltungsspielräume im Einkauf von Gesundheitsleistungen verfügen, mit denen sie sich im Wettbewerb als prudent buyer of health care positionieren können Leistungserbringer müssen die Möglichkeit haben, sich im Wettbewerb um Verträge mit den Krankenkassen als kosteneffektive Produzenten von Gesundheitsleistungen zu erweisen Monopole und Marktmachtmissbrauch müssen verhindert werden Geeignete Instrumente zur Vermeidung von Risikoselektion und Beitragssatzverzerrungen durch unterschiedliche Bestandszusammensetzungen müssen zur Verfügung stehen Prof. Dr. J. Wasem - Standpunktreferat auf der 9. Netzkonferenz von Schwarz Pharma, 24.01.03 15
Wo stehen wir und was folgt daraus? Krankenkassen haben heute keine hinreichenden Möglichkeiten, sich als Einkäufer von Gesundheitsleistungen im Wettbewerb um Qualität und Wirtschaftlichkeit zu positionieren. Erforderlich ist: Rückführung von gemeinsam und einheitlich (Verlagerung an die einzelwirtschaftliche Ebene, teilweise auch an den Staat) vom Monopolzwang zum Monopolverbot Rückführung von obligatorischen Vertragsabschlüssen von Verbänden konkurrierender Einzelkassen Ablösung von Kontrahierungszwängen durch beidseitige Möglichkeiten zum selektiven Kontrahieren durchgängige Verpflichtung für die Krankenkassen, die gesetzlich vorgegebenen Leistungsansprüche ihren Versicherten zu sichern; Monitoring des Staates über Einhaltung dieser Verpflichtung Prof. Dr. J. Wasem - Standpunktreferat auf der 9. Netzkonferenz von Schwarz Pharma, 24.01.03 16
Mögliche erste Schritte zur Flexibilisierung des Vertragsrechts Eröffnung einer zweiten Schiene neben den Kollektivverträgen: Vertragsmodell statt Zulassungsmodell neu hinzukommende Leistungserbringer neue Typen von Leistungserbringern Stärkung von vernetzten Angeboten und der integrierten Versorgung Beseitigung der sektoralen Budgets Schaffung von mehr Markttransparenz für alle Beteiligten auch in Bezug auf Qualitäten Novellierung Vertragswettbewerb behindernder berufsrechtlicher Regelungen Prof. Dr. J. Wasem - Standpunktreferat auf der 9. Netzkonferenz von Schwarz Pharma, 24.01.03 17
Wieviel Flexibilität im Leistungskatalog in der solidarischen Wettbewerbsordnung? Begrenzung des Leistungskataloges auf das medizinisch Notwendige und Wirtschaftliche als Daueraufgabe Zu- und Abwahl von Leistungen innerhalb des solidarisch finanzierten Systems mit ambivalenten Wirkungen dies gilt im Grundsatz auch für wahlweise Selbstbehalte kein Nachweis für Effizienz eines Wahlrechts zwischen Sachleistungs- und Kostenerstattungsprinzip Prof. Dr. J. Wasem - Standpunktreferat auf der 9. Netzkonferenz von Schwarz Pharma, 24.01.03 18
4. Schlussüberlegungen bisherige Gesundheitsreformen haben Grenzen der Steuerung top-down und durch den Korporatismus aufgezeigt Wettbewerb ist bislang nicht von der Politik als sytematisches Instrument zur Beförderung einer kosteneffizienten Gesundheitsversorgung entdeckt worden Vernetzung und Integration bieten Optimierungspotentiale für Qualität und Wirtschaftlichkeit; sie müssen in wettbewerblichen Rahmen gestellt werden Prof. Dr. J. Wasem - Standpunktreferat auf der 9. Netzkonferenz von Schwarz Pharma, 24.01.03 19