Antrag auf Übernahme von Bürgschaften durch den Freistaat Sachsen (Bitte das Antragsformular in dreifacher Ausfertigung über den Kreditgeber einreichen.) PricewaterhouseCoopers Aktiengesellschaft Telefon : 0351 4402614 Wirtschaftsprüfungsgesellschaft Fax : 0351 4402617 Ostra-Allee 11 01067 Dresden I. Bürgschaftsantrag des Kreditnehmers Ich/Wir beantrage(n) die Übernahme einer Bürgschaft des Freistaates Sachsen nach Maßgabe der "Bürgschaftsrichtlinien des Freistaates Sachsen für die gewerbliche Wirtschaft und die freien Berufe" für einen von mir/uns bei (Kreditgeber) aufzunehmende Kredite in Höhe von Euro 1. * Name des Antragstellers mit vollständiger Anschrift Name : Anschrift : Telefon : Regierungsbezirk : 2. * Rechtsform : 3. Datum der Gründung : 4. * Handelsregister : 5. Berufsständige Vertretung : *) siehe Seite 4
2 6. Geschäftszweig (Gegenstand des Unternehmens): 7. * Anzahl der Beschäftigten bei Antragstellung: 8. * Inhaber/Gesellschafter Name, Vorname Wohnsitz geb.am: ehelicher Rechtsstellung im Unbzw. Firmenname 1) : bzw. Geschäftssitz 1) : Güterstand/ ternehmen, Höhe der Handelsre- Beteiligung und seit gister 1) : wann: 1) bei Gesellschaften 9. * Geschäftsführung Name, Vorname geb. am: Rechststellung im Tätigkeitsbereich: Unternehmen: *) siehe Seite 4
3 10. a) * Sind bei der Firma oder deren Inhaber früher Zwangsvollstreckungsmaßnahmen, eidesstattliche Versicherungen, Insolvenz- oder Vergleichsverfahren, Wechsel- oder Scheckproteste vorgekommen (ggf. wann)? b) * Sind die Firma oder ihre Inhaber als Kläger oder Beklagte in schwebenden Rechtsstreitigkeiten und Prozesse verwickelt oder sind solche für sie zu erwarten (ggf. nähere Angaben)? c) * Ist in den letzten fünf Jahren ein Steuerstrafverfahren gegen die Inhaber/Gesellsen schafter, den/die Ehegatten oder Vertreter der Firma eingeleitet oder abgeschlos- worden? d) * Bestehen Beitragsrückstände im Sozialbereich (ggf. Art und Höhe)? 11. * Zweck der Kreditaufnahme; Vorhaben und Begründung (Kurzfassung) *) siehe Seite 4
4 12. Verzeichnis der beigefügten Anlagen Ich versichere/wir versichern die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden und sich aus den Anlagen ergebenden Angaben. Ich bin/wir sind darüber unterrichtet, dass die von mir/uns zu den in diesem Antrag und in den zugehörigen Anlagen mit * gekennzeichneten Punkten angegebenen Tatsachen subventionserheblich im Sinne des 264 StGB sind. Mir/uns ist die Strafbarkeit eines Subventionsbetruges nach 264 StGB bekannt. Mir/uns ist ferner bekannt, dass ich/wir verpflichtet bin/sind, alle Änderungen, insbesondere Änderungen der subventionserheblichen Tatsachen dem Kreditgeber unverzüglich anzuzeigen. Ich verpflichte mich/wir verpflichten uns, dem Sächsischen Staatsministerium der Finanzen und dem zuständigen Fachministerium des Freistaates Sachsen sowie den von ihnen beauftragten Stellen alle zur Bearbeitung dieses Antrages erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Datum: (rechtsverbindliche Unterschrift des Kreditnehmers)
5 II. Erklärung des Kreditgebers Das unterzeichnete Institut ist bereit, die beantragten Kredite in Höhe von Euro zu gewähren, wenn der Freistaat Sachsen hierfür eine Ausfallbürgschaft übernimmt. in Höhe von % des Ausfalles 1. Name des Kreditgebers mit vollständiger Anschrift Kreditgeber : Anschrift : Ansprechpartner : Telefon : 2. Zu verbürgende Kredite (bei mehreren Krediten jeden Einzelkredit aufführen) lfd. Kreditart 1) Betrag Auszahlung Zinssatz 2) Laufzeit 3) Tilgung Nr. Euro % % p.a. Jahre 1) Investitionskredit/Betriebsmittelkredit/Kontokorrentkreditlinie/Avale 2) mit Angabe: fest (ggf. bis wann) oder variabel (mit Angabe des derzeitigen Zinssatzes) 3) mit Angabe des voraussichtlichen Laufzeitendes
6 3. Beurteilung des Antragstellers: 4. Stellungnahme zum Vorhaben und zur Finanzierung sowie zur Möglichkeit der Erbringung des Kapitaldienstes für die zu verbürgenden Kredite unter Berücksichtigung der sonstigen Verpflichtungen: 5. Sicherheitenvorschlag und Stellungnahme zum Wert der Sicherheiten: (Hinweis: Die angebotenen Sicherheiten sind mit allen für die Wertbeurteilung erforderlichen Einzelheiten anzugeben; bei Heranziehung von Anlagewerten sind die zur Beurteilung erforderlichen Angaben zu machen/unterlagen beizufügen, z.b. bei Grundbesitz: bei Maschinen etc.: Wertschätzung eines Sachverständigen bzw. Beleihungswertberechnung des Kreditgebers, Grundbuchauszüge sind beizufügen, Vorlasten in Abt. II und III sowie etwaige öffentliche Lasten sind zu erläutern und ihre derzeitige Valutierung anzugeben; Anschaffungswert und -jahr, inzwischen vorgenommene Abschreibungen, Zeitwert. Sonstige Rechte Dritter an den angebotenen Sicherheiten sind anzugeben. Falls der Kreditgeber als Unterlage für den vom Freistaat zu verbürgenden Kredit ein Wertgutachten vorlegt, muss dieses dem Kreditgeber gegenüber verbindlich erstattet sein.)
7 6. Rating des Antragstellers Rating (Angabe der Einjahresausfallwahrscheinlichkeit): bzw. bankintere Ratingkategorie: mit Angabe der Untergrenze der Einjahresausfallwahrscheinlichkeit: und Angabe der Obergrenze der Einjahresausfallwahrscheinlichkeit: 7. Die "Bürgschaftsrichlinien des Freistaates Sachsen für die gewerbliche Wirtschaft und die freien Berufe" nebst Anlagen erkennen wir an. Das einmalige Antragsentgelt gemäß Bürgschaftsrichlinien, Abschnitt C, Ziffer 10. In Höhe von 0,5 v. H. der beantragten Staatsbürgschaft (mindestens Euro 250,00 und höchstens Euro 15.000,00), das sind Euro,haben wir auf das Konto der PricewaterhouseCoopers AG, Nr. 165 858 909 bei der Postbank Leipzig (BLZ 860 100 90) überwiesen. Die Subventionserheblichkeit der Angaben zu den mit * gekennzeichneten Punkten in diesem Antrag und in den zugehörigen Anlagen i.s. von 264 StGB ist uns bekannt. Datum: (rechtsverbindliche Unterschrift des Kreditgebers)