DIE DISTALE RADIUSFRAKTUR BEIM ÄLTEREN MENSCHEN Konservativ behandeln oder operieren? Jochen, Miriam Kalbitz, Florian Gebhard Die distale Radiusfraktur ist die häufigste Fraktur des älteren Patienten. Die konservative Therapie ist ein bewährtes und komplikationsarmes Verfahren mit guten funktionellen Ergebnissen. Im Folgenden werden die Diagnostik und die konservative Behandlung sowie die damit verbundenen Herausforderungen dargestellt. mauritius images / Nucleus Medical Art Inc / Alamy Zwei Häufungen können bei der distalen Radiusfraktur beobachtet werden; eine im jugendlichen Alter zwischen 9 und 18 Jahren und eine weitere Häufung jenseits des 50. Lebensjahres. Mit 20 % ist die distale Radiusfraktur die häufigste Fraktur des älteren Menschen. Hier besteht eine steigende Inzidenz der distalen Radiusfraktur mit dem Alter [3]. Bei Frauen ist das Lebenszeit-Risiko für das Auftreten einer Radiusfraktur mit 15 % deutlich höher als bei Männern (2 %). Da eine Assoziation mit erniedrigter Knochendichte besteht, handelt es sich um eine osteoporotische Indikatorfraktur [4]. Ziel der Behandlung ist neben der Wiederherstellung der Anatomie das Wiedererlangen einer schmerzfreien Beweglichkeit. Schon historische Berichte haben gezeigt, dass befriedigende Ergebnisse trotz suboptimaler Reposition bei konservativer Therapie bei älteren Menschen zu erzielen sind [5]. Studien belegen, dass die funktionellen Ergebnisse bei Patienten über 60 Jahren bei operativer und konservativer Therapie vergleichbar sind [1, 6, 7]. Insgesamt waren bei Patienten, die mit Gipsimmobilisation therapiert wurden, die wenigsten Komplikationen zu verzeichnen. 62 Der Allgemeinarzt 8/2017
Das Röntgenbild des Handgelenkes Bei der Therapie der distalen Radiusfraktur stellen die Wiederherstellung der radiokarpalen Gelenkfläche und die Vermeidung von Komplikationen die wichtigsten Ziele dar. Der physiologische Inklinationswinkel in der a.p. Ebene (Abb. 1B) beträgt ca. 30, der dorsopalmare Winkel in der seitlichen Ebene (Abb. 1A) beträgt ca. 10. Bei der Beurteilung des Therapieerfolges gilt eine radiale Kippung von 5, eine palmare/dorsale Kippung von 10, sowie eine intraartikuläre Stufenbildung von höchstens 2 mm als tolerabel; außerdem wird eine achsgerechte Stellung des distalen Radius in allen Ebenen zur Metaphyse des Radius mit einer Toleranz von maximal 5 mm radialem Versatz toleriert. Eine Kongruenz des distalen Radioulnargelenkes mit einem Ulnavorschub von <4 mm soll wiederhergestellt werden [8]. Klinischer Anspruch und funktionelles Ergebnis Neben den Anforderungen des Arztes an das postoperative radiologische Ergebnis steht für den Patienten das funktionelle Ergebnis im Vordergrund. Eine schmerzfreie Beweglichkeit spielt beim älteren Patienten ebenso wie der Bewegungsumfang eine besondere Rolle. Bei älteren Patienten kommen sozioökonomische Aspekte zum Tragen. Eine eingeschränkt einsetzbare obere Extremität, schmerzbedingt oder aufgrund eines eingeschränkten Bewegungsumfangs, kann bei Älteren den Verlust der Selbstständigkeit und den Beginn der Pflegebedürftigkeit bedeuten. Diagnostik Bei klinischem Verdacht auf eine Verletzung im Bereich des Handgelenkes aufgrund von Schmerzen, Schwellung und/oder Fehlstellung P1 R1 A B Abb. 1: Physiologische Winkel am distalen Radius. A: Seitlich, P1=palmare Inklination 10 B: a.p. Ansicht, R1=radiale Inklination 30 [1].
wird zunächst eine konventionelle Röntgenaufnahme in a.p. und seitlichem Strahlengang angefertigt. In der Regel lässt sich hiermit eine Fraktur diagnostizieren und Abweichungen von anatomischen Winkeln (Abb. 1) bestimmen. Außerdem kann der Frakturtyp und die Dislokation festgestellt werden. Bei eingeschränkter Beurteilbarkeit hinsichtlich der Beteiligung der Gelenkflächen und der Handwurzelknochen im konventionellen Röntgenbild (Abb. 3 A B) wird eine CT notwendig (Abb. 3 D F). Anhand der CT-Bildgebung kann bei bereits gesicherter OP-Indikation eine detaillierte präoperative Planung stattfinden. Eine dreidimensionale Darstellung des Handgelenkes aus dem CT-Datensatz erleichtert die Beurteilung der Frakturmorphologie zusätzlich (Abb. 3C). Da im Rahmen des Sturzereignisses weitere Traumafolgen nicht auszuschließen sind, ist eine eingehende körperliche und bei Bedarf radiologische Untersuchung unumgänglich. Des Weiteren ist eine Abklärung der Sturzursache und weiterführende Diagnostik diesbezüglich durchzuführen. Da es sich bei der distalen Radiusfraktur um eine osteoporotische Indikatorfraktur handelt, sind Osteoporosediagnostik und Einleitung einer entsprechenden Therapie obligat. Konservative Therapie Die konservative Therapie besteht aus geschlossener Reposition und Retention im Gips (Abb. 4). Bei älteren Patienten erfolgt die Reposition vornehmlich durch den Aushang im Mädchenfänger. Dies wird durch das Vorliegen einer osteoporotischen Trümmerzone erleichtert. Osteoporose ist mit einem 30 50 % erhöhten Risiko der sekundären Dislokation assoziiert [9]. Wird kein zufriedenstellendes Repositionsergebnis erreicht oder erweist sich die Retention im Gips mit erneuter Frakturdislokation als unzureichend, stellt dies in der Regel eine OP-Indikation dar. Wiederholte Repositionsmanöver verbieten sich im Hinblick auf die Weichteilschädigung, die im ungünstigen Fall zur Entstehung eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS = complex regional pain syndrome) führen kann. Zunächst wird bis zum Abschwellen der Weichteile eine Gipsschiene in Abhängigkeit vom Frakturtyp dorsal oder palmar angebracht oder ein gespaltener Gips angelegt. Nach Abschwellen der Weichteile, ca. nach Artikel zu verwandtem Thema www.allgemeinarztonline.de/a/1786050 Beachte: Die distale Radiusfraktur ist die häufigste Fraktur des älteren Menschen und gilt als osteoporotische Indikatorfraktur. 64 Der Allgemeinarzt 8/2017
A B C D E F einer Woche, kann dann auf einen zirkulären Gips gewechselt werden. Engmaschige Röntgenkontrollen, anfangs wöchentlich, ermöglichen ein frühzeitiges Erkennen einer sekundären Dislokation [10]. Herausforderungen bei der konservativen Therapie Mit zunehmender Dauer der Gipsruhigstellung kann die abnehmende Weichteilschwellung mit einer Lockerung des Gipses verbunden sein, bevor es zur Konsolidierung der Fraktur gekommen ist. Um eine sekundäre Dislokation zu verhindern, kann ein Gipswechsel notwendig werden. Abb. 3: AO Typ C3 Fraktur. Konventionelles Röntgen seitlich (A) und a.p. (B). 3D-Rekonstruktion Handgelenk aus CT-Datensatz (C), CT des Handgelenkes sagittal (D), frontal (E) und transversal (F). Durch die reduzierte Belastbarkeit des Weichteilmantels des älteren Patienten erhöht sich die Gefahr einer Weichteilschädigung durch die Gipsbehandlung. Auch dies kann einen Gipswechsel zur Sichtung und Sicherung der Weichteilsituation erforderlich machen. Klinische Verlaufskontrollen während der 6-wöchigen Ruhigstellung sind unumgänglich. Hierbei sind insbesondere die eingeschränkte Compliance und Urteilskraft des älteren Patienten zu berücksichtigen. Indikation zur operativen Therapie Trotz der breiten Indikationsstellung zur konservativen Therapie bestehen bei älteren Patienten Indikationen zur operativen Therapie. Der Allgemeinarzt 8/2017 67
Diese ergeben sich aus den Instabilitätskriterien nach Jupiter und dem Ausmaß der Gelenkbeteiligung. Instabilität besteht demnach beim Vorliegen einer dorsalen Trümmerzone, einer Mehrfragmentfraktur, einer Flexionsfraktur, dem Verlust der radialen Länge von mehr als 2 mm, einer Dorsalabkippung von mehr als 20, dem Abriss des Processus styloideus ulnae sowie bei einer radioulnaren Instabilität [11]. Abb. 4: Geschlossene Reposition der distalen Radiusfraktur im Aushang mit Mädchenfänger und Retention im gespaltenen Unterarmgips. Außerdem besteht eine OP-Indikation bei offenen Frakturen, intraartikulären, irreponiblen und sekundär dislozierten Frakturen. Bei komplexen Begleitverletzungen der Nerven oder Gefäße sowie bei Durchblutungsstörungen nach Reposition muss ebenfalls operiert werden. Beachte: Die geschlossene Reposition und Retention im Gips ist ein zuverlässiges und erprobtes Verfahren zur Therapie der stabilen Radiusfraktur [2]. Bei der operativen Therapie hat sich palmare Plattenosteosynthese mit winkelstabilem Implantat durchgesetzt. Dr. med. Jochen Universitätsklinikum Ulm, Klinik für Unfallchirurgie, Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie 89081 Ulm INTERESSENKONFLIKTE: Der Autor hat keine deklariert. online Diesen Beitrag sowie die vollständige Literaturliste finden Sie auch unter Diskussion In den letzten Jahren ist eine deutliche Zunahme der operativen Therapie zu verzeichnen, dennoch werden weiterhin 70 % der distalen Radiusfrakturen konservativ therapiert [12]. Ein Vorteil der konservativen Therapie ist, dass sie ubiquitär verfügbar ist. Sozioökonomisch attraktiv sind die geringen Kosten und die Möglichkeit einer ambulanten Behandlung. Nachteilig sind der geringere Patientenkomfort und Weichteilirritation aufgrund der Notwendigkeit einer 6-wöchigen Gipsruhigstellung. Im Vergleich zur operativen Therapie besteht bei der konservativen Therapie eine erhöhte Re-Dislokationsgefahr und die der Immobilisation der Gelenke im Gips geschuldete schlechtere Gelenkfunktion bei Gipsabnahme durch Kapselschrumpfung. Bei der radiologischen Diagnostik der distalen Radiusfraktur müssen beim älteren Patienten auch Begleitverletzungen wie Schädel-Hirn- Trauma oder weitere Frakturen ausgeschlossen werden. 68