Stationäre Krankenhausbehandlung von Tuberkulosepatienten und Management der multiresistenten Tuberkulose Arbeitskreis Tuberkulose im Fachausschuss Infektionsschutz des BVÖGD Martin Priwitzer Gesundheitsamt Stuttgart und DZK, Berlin Udo Götsch Gesundheitsamt Frankfurt am Main ÖGD-Kongress Reutlingen, 28. April 2016 1
Zwei Themenkomplexe, teilweise miteinander verknüpft: Stationäre Behandlung der Tuberkulose Behandlung der multiresistenten Tuberkulose (stationär und ambulant) 2
Stationäre Behandlung der Tb: Ist überhaupt ein stationärer Aufenthalt notwendig? aus medizinischen Gründen? aus Gründen des Infektionsschutzes? wie lange? 3
Ist überhaupt ein stationärer Aufenthalt notwendig? aus medizinischen Gründen: nach 39 SGB V weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann 4
Ist überhaupt ein stationärer Aufenthalt notwendig? Kriterien nach dem gemeinsamen Katalog der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu 17 c Krankenhausfinanzierungsgesetz (Prüfverfahren) A: Schwere der Erkrankung (lebensbedrohliche Infektion, toxische Medikamente) 5
Ist überhaupt ein stationärer Aufenthalt notwendig? B: Intensität der Behandlung (i.v.) D: Komorbiditäten (v. a. Lungen- und Lebererkrankungen) F: Soziale Faktoren (nicht gesicherte ambulante Versorgung, fragliche Compliance) 6
Med. Kriterien zur initial stationären Behandlung Empfehlung des AK Schweregrad der Tuberkulose (Ausdehnung, Symptome und Komplikationen) Schwere Grund-/Begleitkrankheiten (z. B. auch bestimmte psychiatrische Erkrankungen wie Demenz oder Psychosen) Therapieprobleme (Verdacht auf Mehrfachresistenz [Vorbehandlung, Herkunftsland, Ansteckungsquelle] sowie schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkungen, intravenöse Behandlung) 7
Med. Kriterien zur initial stationären Behandlung Empfehlung des AK Mangelnde Mitarbeit (Compliance; insbesondere durch Alkoholkrankheit, schwierige psychosoziale Verhältnisse) Ambulant nicht klärbare Diagnose Ungenügende Infrastruktur für eine ambulante Behandlung (z. B. zu geringe Facharztdichte) Bei Kindern ist grundsätzlich eine stationäre Behandlung zu erwägen. 8
Wichtig: sorgfältige Dokumentation durch die Klinik, um nachträgliche Streichungen von Pflegetagen durch den MDK zu vermeiden! z. B. durch die Dokumentationsbögen des DZK (www.pneumologie.de/dzk/ empfehlungen.html) 9
Ist überhaupt ein stationärer Aufenthalt notwendig? aus Gründen des Infektionsschutzes ( 30 Abs. 1 IfSG) initial häufig überschneidend mit medizinischen Gründen sobald keine medizinischen Gründe mehr vorliegen: Information des Gesundheitsamtes, Entscheidung über weitere Isolation 10
Ist überhaupt ein stationärer aus Gründen des Infektionsschutzes ( 30 Abs. 1 IfSG) im Krankenhaus (vereinbarter Tagessatz, von der zuständigen Behörde zu tragen; medizinische Kosten von der Krankenkasse) zu Hause (wenn möglich) andernorts Aufenthalt notwendig? 11
Wann ist eine Entisolierung möglich? Für primär ansteckende Patienten (mikroskopischer oder nur kultureller Nachweis in respiratorischem Material) mit voll sensiblen Stämmen bzw. ohne anamnestische Hinweis auf MDR-Tb (vor Vorliegen des Resistogramms) sind folgende Bedingungen vor einer Entisolierung zu fordern: 3 mikroskopisch negative Sputen (unter Aufsicht gewonnen, ggf. nach inhalativer Provokation; im Einzelfall kann eine Bronchoskopie vor Entisolierung angezeigt sein) 12
mindestens 3 Wochen effektive Therapie klinische und radiologische Besserung Compliance des Patienten Wann ist eine Entisolierung möglich? Eine vollständig ambulante Behandlung ist bei Patienten ohne Risikofaktoren prinzipiell möglich, wenn die psychosozialen und häuslichen Rahmenbedingungen dies zulassen. Für MDR-Patienten sind vor Entisolierung zusätzlich 3 negative Kulturen einwandfreier Qualität zu verlangen. 13
Multiresistente Tuberkulose: Charakteristika lange Therapiedauer häufig protrahierte Ansteckungsfähigkeit häufige und zum Teil gravierende unerwünschte Arzneimittelwirkungen lange i.v.-therapie (mindestens 8 Monate) mäßiger Behandlungserfolg hohes Rezidivrisiko 14
Multiresistente Tuberkulose: Strategien zur Fallführung i. d. R. stationäre Behandlung, solange keine negative Kultur vorliegt Behandlung in Zentren ambulante Behandlung durch erfahrene Fachärzte gemeinsam mit dem Hausarzt Fallmanager (med. oder Sozialarbeit), i. d. R. beim Gesundheitsamt 15
Multiresistente Tuberkulose: Strategien zur Fallführung muttersprachliche Aufklärung psychosoziale Betreuung prinzipiell direkt überwachte Medikamentengabe (DOT): Klinikambulanzen, Arztpraxen, Sozialdienste, Pflegedienste, Gesundheitsamt Kostenklärung, unterstützt durch Fallmanager/Gesundheitsamt 16
Multiresistente Tuberkulose: Besonderheiten Arbeitsfähigkeit? Im Prinzip ja, aber Was tun mit ausbehandelten, ansteckenden Patienten? Umgebungsuntersuchung: Testung, präventive Behandlung, Röntgenkontrollen Überwachung nach Behandlung Molekulare Typisierung, Schnelltest 17
Die ausführliche Arbeitshilfe wird demnächst veröffentlicht! martin.priwitzer@stuttgart.de Tel. 07 11 / 2 16-5 93 20 18