Pneumonien Dr. Ruzsics István, Pulmonologe 2017
Definition Akut verlaufende, meist infektiöse Entzündung im Lungenparenchym mit Befall der Bronchioli respiratori, Alveolargänge, Alveolarsäcke (Alveolen).
Differentialdiagnose 1: akute untere Atemwegsinfektion: akute Bronchitis akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis (AECOPD) andere virale Infektionen (z. B. Influenzainfektion) interstitielle Lungenerkrankungen: wie die kryptogen organisierende Pneumonie (COP) die exogen-allergische Alveolitis, die Sarkoidose, die Histiocytosis X, die eosinophile Pneumonie.
Differentialdiagnose 2: Lungenbeteiligungen im Rahmen von Autoimmunerkrankungen (SLE, rheumatoide Arthritis, M. Wegener u.a.). maligne Erkrankungen, das bronchiolo-alveoläre Karzinom, die Lymphangiosis carcinomatosa, maligne Lymphome. eine Lungenstauung bzw. -überwässerung ein Lungeninfarkt nach Lungenembolie Medikamente induzierte Alveolitiden (z.b. Amiodaron)
Epidemiologie Qualitätssicherungen dokumentieren jährlich etwa 200.000 Patienten, die wegen einer CAP in Deutschland im Krankenhaus behandelt werden. Die Gesamthäufigkeit der CAP in Deutschland kann auf 400.000 bis 600.000 Patienten pro Jahr geschätzt werden. Die Letalität liegt bei stationär behandelten Patenten bei 13-14%, bei ambulant behandelten Patienten ist sie mit < 1% dagegen gering.
Pathogenese Viren ( ~25% von CAP), Influenza H5N1, SARS virus (Severe Acute Respiratory Syndrome), Hantavirus, Respiratory Syndrome Coronavirus Pilze, Nokardien Bakterien
Symptome allgemeines Krankheitsgefühl ("malaise") Fieber oder Hypothermie Schüttelfrost Husten mit eitrigem Auswurf Luftnot, Thoraxschmerzen "grippale" Symptome wie Myalgien, Arthralgien, Cephalgien
Diagnostik I. Symptome Physikalische Zeichen: Inspektion: Dyspnoe mit erhöhter Atemfrequenz Palpation: Tachykardie, Hypotonie Perkussion: abgeschwächter Klopfschall (bei ausgedehnten Infiltrationen und/oder parapneumonischem Pleuraerguss) Auskultation: Fein- bis mittelblasige klingende ohrnahe Rasselgeräusche, Bronchialatmen, Krepitation Thorax RTG: nach 24-48 St. Verschiedene, neue Infiltrate Atelektasien ev. mit Verziehung des Mediastinums Bronchopneumogramm
Infiltrat im rechten Unterlappen und im Mittellappen
Lingulainfiltrat:
Mittellappenpneumonie:
Infiltrat im rechten Unterlappen
Day 1 Day 7 Day 12
Diagnostik II Blutkultur Diagnostische Pleurapunktion Kultur, Labor Sputum-Diagnostik: Gram Färbung (>25 WBK, <10 Epithelzellen) Bakteriologie Störfaktoren: Kolonisierung/Kontaminierung Serologie: Direkt (DIF): L. pneumophila-antigentest (Serogruppe 1) aus Urin S. pneumoniae-antigentest aus Urin (Sensitivität: 70%) Indirekt: C.pneumoniae, M.pneumoniae (aus Serum) Labor CRP, Blutbild, PCT, Elektrolyte, Serumkreatinin, Serumharnstoff, Blutzucker, Transaminasen, γ-gt Arterielle oder kapilläre Blutgase oder Sauerstoffsättigung Bronchoskopie
CAP=community acquired pneumonia /Zu Hause erworbene Pneumonie/ HAP=hospital acquired (nosocomiale) pneumonia /Im Krankenhaus erworbene Pneumonie/ I., <65 Jahre ohne Grunderkrankung 48-72 Stunden nach Hospitalisierung II., >65 Jahre und/oder Grunderkrankung VAP - Mit Ventillation unterstützte Pneumonie
I., CAP <65 Jahre ohne Begleiterkrankung Pathogene: S. pneumoniae ~60% M. pneumoniae ~10 % Viren ~10 % C. pneumoniae H. influenzae ~10 % L. pneumophila S. aureus Gram negativ
Therapie: Makrolid oder Doxycyclin oder Amoxycillin (min 2 g/tag) Amoxycillin/Clavulansäure Cefuroxim Penizillinallergie: Makrolide oder Fluorokinolon von 3-4. Gen. Progression: Fluorokinolon von 3-4. Gen. Therapiedauer: 7-10 Tage Letalität: <1%
II., CAP >65 Jahre und/oder Begleiterkrankung Begleiterkrankung COPD DM Chronische Herzinsuffizienz Chronische Niereninsuffizienz Chronische Lebererkrankung Steroidbehandlung Maligne Erkrankung Hospitalisierung <1 Jahr wegen CAP
II., CAP >65 Jahre und/oder Begleiterkrankung Pathogene: S. pneumoniae Viren H. influenzae Aerob Gram negativ S. aureus C. pneumoniae M. catarrhalis, Legionella sp., MTBC
Therapie: Amoxycillin/Clavulansäure Cefuroxim +/- Makrolid oder Respirationskinolon Penizillinallergie: auch Fluorokinolon von 3-4. Gen. Progression: Fluorokinolon von 3-4. Gen. (moxifloxacin, levofloxacin ) Therapiedauer: 7-10 Tage Letalität: <5%, Hospitalisierung: ~20%
Hospitalisierung? Verdacht auf Aspiration Komplikationen Klinisch:»>30/min Atemzahl,»90/60 Hgmm Blutdruck,»>38,3 o C,»extrapulmonale Manifestation Labor:»WBK Zahl: >30 G/l oder <4 G/l,»Ht<30%,»Se Kreat: >106 umol/l,»pao 2 <60 Hgmm oder PaCO 2 > 50 Hgmm
ATS-Kriterien für eine schwergradige Pneumonie (scap) - Intensivstation "Major"-Kriterien, bestimmt bei Aufnahme oder im weiteren Verlauf (positiv wenn 1 von 2 Variablen vorhanden) 1. Notwendigkeit der Intubation und maschinellen Beatmung 2. Notwendigkeit der Gabe von Vasopressoren > 4 h (septischer Schock) "Minor"-Kriterien, bestimmt bei Aufnahme (positiv wenn 2 von 3 Variablen vorhanden) 1. Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2/FIO2 < 250) 2. Multilobäre Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme 3. Systolischer Blutdruck < 90 mm Hg
HAP / Nosokomiale Pneumonie 24-48 Stunden nach Hospitalisierung Prävalenz: 0,5-1% der Hospitalisierten ~15% Intensivstation (VAP) VAP Letalität: 20-70% Risikofaktoren: Patientenrisiko Diagnostische und therapeutische Interventionen Ungenügende Infektionskontrolle
HAP / Nosokomiale Pneumonie Diagnostik: Therapie: Thorax RTG: neuer-persistierender Infiltrat Labor: Leukozytose, PCT, CRP Fieber, Verschlechterung der Ventillation Tracheasekret BAL» purulenter Sputum, signifikante mikroskopische Pathogenzahl adekvat-effektive Antibiotikawahl 48-72 Stunden kritische Antibiotikawahl
HAP Pathogene: Gram negativ ~50 %» E.coli, Klebsiella ssp., Enterobacter ssp., Serratia marcescens, Proteus ssp. S. aureus ~25 % S. pneumoniae ~15% Anaerob und Pilze ~10 % Sonstige ~5 % Immunkompromittierte (z.b. AIDS)» P. carinii» CMV, Adenovirus, HS» Legionella, Staphylococcus, Pneumococcus» Atypische Mycobakterien
Kalkulierte antimikrobielle Therapie bei nosokomialer Pneumonie, Patienten ohne erhöhtes Risiko für multiresistente Erreger *BLI = Betalaktamaseinhibitor
Kalkulierte antimikrobielle Therapie bei nosokomialer Pneumonie, Patienten mit erhöhtem Risiko für multiresistente Erreger
VAP Mit Ventillation unterstützte Pneumonie Pathogene: Gram negative enterale Bakterien Pseudomonas Acinetobacter S. aureus MSSA MRSA Pilze Candida Legionella
VAP Mit Ventillation unterstützte Pneumonie Therapie: antipseudomonas Cephalosporin von 3-4 Gen. oder Carbapenem oder Piperacillin+ Tasobactam + Aminoglycosid MRSA: + Vancomycin Candida: + Fluconasol Legionella: + Makrolid oder Resp. Kinolon
Differenzialdiagnose des Therapieversagens bei HAP
Streptococcus pneumoniae CAP ~60 %, HAP ~10 % Nasopharynx - alle respiratorische Organe Virulenz serotypabhängig Risikofaktoren Impfung! Asplenie!!! chronische Lungen- und Herzerkrankungen, Immundefizienz, DM Problem: wachsende Penizillinresistenz, Makrolidresistenz
Haemophilus influenzae Gram negativ Oft normale Pharynxflora Risikofaktoren - Mucocilare Clearance Defekt Rauchen COPD Bronchopneumonie Therapie: Amoxycillin/Klavulansäure
Staphylococcus aureus Gram positiv Schwere Erkrankung Hohe Letalität Oft nach Influenza Infektion Beta Laktamase stabile Penizillin
Klebsiella pneumoniae Gram negativ Immunschwäche Alkoholiker, DM, Malnutrition Lungenerkrankungen (z.b. Bronchiektasie) Kavitation- Abszessformation 3.Ge. Cephalosporin+ Aminoglycosid
Atypische Pneumonien Mycoplasma pneumoniae Junge Errwachsene 3-4 Jahre Zyklen Obere Atemwege Extrapulmonale Manifestationen Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophyla Gram negativ Wasser - Klimaanlage Extrapulmonale Manifestationen Erbrechen, Übelkeit, Leberfunktionswerte Therapie: Makrolid oder Resp. Kinolon
2017. Jul.11:
2017. Jul. 28:
2017. Aug. 10:
2017. Aug. 31:
2017.Okt.12: