CIRRNET Critical Incident Reporting & Reacting NETwork wie es war, ist und sein sollte Tagung 2014 Lernen aus Fehlern eine Illusion? Dr. Olga Frank Patientensicherheit Schweiz Bern, 24. November 2014
Agenda CIRRNET wie es war wie es ist wie es sein sollte 2
«Also lautet ein Beschluss, dass der Mensch was lernen muss. Lernen kann man, Gott sei Dank, aber auch sein Leben lang!» 3
CIRRNET wie es war Pilotphase 2006-2009 Ziele 24 Spitäler mit anästhesiologischen Kliniken/ Abteilungen Konzeptentwicklung und Aufbau CIRRNET-Strukturen Konzeptentwicklung und Realisierung CIRRNET-Datenbank ca. 950 Meldungen 12 Quick-Alerts Finanzierung durch Patientensicherheit Schweiz, BAG und SGAR Betreiben einer Netzwerkstruktur Zweck, Identifikation überregionaler Problemfelder in der Patientensicherheit und Förderung des gegenseitigen Lernens Förderung der Patientensicherheit Identifikation relevanter Problemfelder, Bearbeitung, Entwicklung und Veröffentlichung von praktischen Handlungsempfehlungen Gegenseitiges Lernen Nutzung der Fehlermeldungen Anderer für betriebsinterne Lernzwecke und Lernen im Netzwerk 4
CIRRNET wie es ist seit Öffnung 2010 14 Pilotspitäler/ Aufnahme 28 neuer Spitäler (= 42 Spitäler gesamte CH) alle Kliniken/ Abteilungen mit allen med. Fachbereichen ca. 1000 1200 Meldungen/ Jahr (gesamt ca. 5400 Meldungen) 21 Quick-Alerts (gesamt 33 Quick-Alerts) Empfehlungen «Innerklinische Transporte kritisch kranker Patienten» Finanzierung durch Patientensicherheit Schweiz, CIRRNET-Spitäler und SGAR CIRRNET Netzwerktreffen 2012 und 2014 CIRRNET Tagung 2013 (freier Eintritt für Teilnehmer aus CIRRNET-Spitälern) Tagung Patientensicherheit Schweiz 2014 (freier Eintritt für Teilnehmer aus CIRRNET-Spitälern) 5
CIRRNET wie es ist CIRRNET - Netzwerkorganisation 6
CIRRNET wie es ist aber CIRRNET - Meldungen sehr heterogene Qualität der CIRRNET Meldungen grosser «ungenutzter» Datenpool hoher Aufwand für Kategorisierung nach WHO-Klassifikation hoher Aufwand für Pflege der CIRRNET-Datenbank/ -Homepage keine Zugriffe auf den Closed User Bereich mit Suchfunktionen Quick - Alerts jährliche Veröffentlichung von 3-4 Quick-Alerts hohe Akzeptanz und Anerkennung in Fachkreisen Finanzierung Rückmeldungen der Spitäler für 2015 Wie kann der Nutzen für die CIRRNET - Spitäler erhöht werden? Wie kann das «Lernen von Anderen» gefördert werden? 7
CIRRNET wie es sein sollte CIRRNET Workshop 02. September 2014 Ziel: Austausch von Ideen und Massnahmen zur Nutzensteigerung für die CIRRNET-Spitäler Prüfung der Ideen und Massnahmen auf Möglichkeiten der Realisation durch die CIRRNET Steuerungsgruppe und Entwicklung eines Massnahmenpakets zur Realisierung ab 2015 8
CIRRNET wie es sein sollte Massnahmenpaket ab 2015 Handlungsempfehlungen zur Einführung und zum Betreiben eines lokalen CIRS-Systems Masterfolien Handlungsempfehlungen für interne Schulungszwecke E-Learning Tool Fehlermeldesysteme Erhöhung der Qualität der im Closed User Bereich freigeschalteten CIRRNET-Meldungen Schulungen/ Referate zum CIRS/ CIRRNET CIRRNET-Jahresbericht CIRRNET Tagung/ Workshop 9
CIRRNET wie es sein sollte CIRRNET - Strukturen ab 2015 «Überführung» der CIRRNET-Steuerungsgruppe in den CIRRNET Ausschuss Weitere Schritte in 2015 CIRRNET Netzwerktreffen (im Anschluss an heutige Tagung) Realisierung Massnahmenpaket und neue CIRRNET Struktur Einladung zur CIRRNET Beteiligung weiterer Gesundheitsdienstleister (CH) 10
Resümee CIRRNET «Lernen aus Fehlern eine Illusion?» Handeln Reifen Wissen Erkennen Verstehen Üben Fertigkeiten Trainieren Verändern Studieren Wissensaustausch Probieren Willen Begreifen Mut Lernen Ideen Motivation Erfahrungen Handlungen Fähigkeiten Erkenntnisse Gedächtnis Aufmerksamkeit Lernmechanismen Lernbereitschaft Lernprinzipien 11
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! www.patientensicherheit.ch www.cirrnet.ch 12