Elektrokardiographie tachykarder Rhythmusstorungen
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w. Grimm Elektrokardiographie tachykarder Rhythmusstorungen Geleitwort von B. Maisch Mit 147 Abbildungen Springer
Dr. W. GRIMM Zentrum fur Innere Medizin/Kardiologie Klinikum der Philipps-Universitat BaldingerstraBe 35033 Marburg Die Abbildung auf dem Einband ist auf S. 128 naher beschrieben. Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme Grimm, Wolfram: Elektrokardiographie tachykarder Rhythmussttirungen/W. Grimm. Geleitw. von B. Maisch. - Berlin; Heidelberg; New York; Barcelona; Budapest; Hong Kong; London; Mailand; Paris; Santa Clara; Singapur; Tokio; Springer, 1996 ISBN-13: 978-3-642-64690-4 DOl: 10.1007/978-3-642-61091-2 e-isbn-13: 978-3-642-61091-2 Dieses Werk ist urheberrechtlich geschutzt. Die dadurch begrundeten Rechte, insbesondere die der Dbersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverftlmung oder der Vervielfaltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfaltigung des Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulassig. Sie ist grundsatzlich vergutungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1996 Softcover reprint of the hardcover I st edition 1996 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dab solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durfen. Produkthaftung: Fur Angaben uber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewahr ubernommen werden. Derartige Angaben mussen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit uberprlift werden. Umschlaggestaltung: Springer-Verlag, Design & Production Satz: Thomson Press (India) Ltd., New Delhi SPIN: 10495980 21/31301SPS - 54 3 2 1 0 - Gedruckt auf saurefreiem Papier
Geleitwort "Man sieht nur das, was man schon weib und versteht" (Johann Wolfgang von Goethe) Die Elektrokardiographie ist seit vielen Jahrzehnten ein unverzichtbares diagnostisches Instrument in der internist is chen und kardiologischen Routinediagnostik. Dennoch treten bei der Beurteilung komplexer ventrikularer und supraventrikularer Rhythmusstorungen immer wieder Probleme auf, die nicht nur dem klinischen Anfanger Kopfzerbrechen bereiten konnen. Auf diese Probiemfalle geht die Monographie meines Mitarbeiters Dr. Wolfram Grimm ganz bewubt ein. Sie unterscheidet sich von bisherigen EKG-Buchern gerade dadurch, dab sie sich auf die EKG-Diagnostik tachykarder RhythmusstOrungen beschrankt und diese so ausfuhrlich beschreibt und illustriert, dab das notwendige Wissen fur eine systematische EKG-Analyse von Tachykardien umfassend vermittelt wird. Denn bei bis zu 90% aller Tachykardien kann bereits durch die sorgfiiltige Analyse des 12-Kanal-Oberflachen-EKG die richtige Diagnose gestellt werden. Zur korrekten Diagnose ist nur bei den ubrigen 10 bis 20% der Patienten, bei denen ein EKG mit der entsprechenden Rhythmusstorung vorliegt, eine invasive elektrophysiologische Untersuchung erforderlich. Erhebungen aus solchen elektrophysiologischen Untersuchungen stehen nicht im Vordergrund dieses fur die Praxis gedachten Buches, das sich in erster Linie an alle rhythmologisch interessierten Arzte, Internisten, Kardiologen, aber auch an Arzte im Praktikum und Studenten richtet, die sich mit rhythmologischen Problemen auseinander setzen mussen. Diagnose und Differentialdiagnose supraventrikularer und ventrikularer Rhythmusstorungen haben therapeutische Konsequenzen. Deshalb hat sich in die vorderste Front der Therapie bei Patienten mit ventrikularen Rhythmusstorungen der automatische Defibrillator oder die Katheterablation mit Hochfrequenzenergie gestellt. Letztere ist bei symptomatischen Patienten mit WPW Syndrom oder bei Patienten mit AV-Knoten-Reentrytachykardien heute mit Erfolgsraten von uber 90 % die Therapie der Wahl. Da insbesondere ventrikulare Rhythmusstorungen haufig nur ein Symptom einer kardialen Grunderkrankung sind, der z. B. eine koronare Herzerkrankung, eine Kardiomyopathie oder eine rechtsventrikulare Dysplasie zugrunde liegen, kann die umfassende Diagnose von RhythmusstOrungen nicht ohne eine genaue Abklarung der kardialen Grunderkrankung auskommen. Hierzu ist eine subtile Anamnese und weiterfiihrende nichtinvasive und ggf. invasive Diagnostik neben der korrekten rhythmologischen Diagnose die entscheidende V oraussetzung. Die medikamentose und elektrische Notfalltherapie tachykarder Rhythmusstorungen wurde aus praktischen Erwagungen zum SchluB des Buches in einem
VI Geleitwort eigenen Kapitel zusammengefabt. Gerade hier werden die fur den Patienten folgenschwersten Fehlentscheidungen in oft lebensbedrohlichen Situationen getroffen. Deshalb ist das letzte Kapitel besonders wichtig und von grober praktischer Bedeutung. Ich wiinsche diesem Buch die weite Verbreitung, die es meines Erachtens verdient. Marburg, im September 1995 Prof. Dr. B. MAISCH
Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung....................................................... 1 1.1 Einteilung tachykarder Rhythmusstorungen... 1 1.2 12-Kanal-Standard-EKG-Ableitungen........................... 9 1.3 Elektrophysiologische Untersuchung und His-Biindel-EKG........ 12 2 Tachykardien mit schmalem QRS-Komplex «120 ms)... 15 2.1 Einteilung................................................... 15 2.2 Differentialdiagnostisches Vorgehen bei Tachykardien mit schmalem QRS-Komplex... 19 2.3 EKG-Beispiele zu Tachykardien mit schmalem QRS-Komplex...... 26 2.3.1 Sinustachykardien... 26 2.3.2 Vorhoftachykardien (atriale Tachykardien)... 30 2.3.3 Akzelerierter junktionaler Rhythmus und junktionale Tachykardien... 40 2.3.4 Vorhofflimmern und Vorhofflattern... 44 2.3.5 AV -Knoten-Reentrytachykardien............................... 56 2.3.6 Tachykardien bei Wolff-Parkinson- White-(WPW -)Syndrom....................................... 66 2.3.7 Varianten akzessorischer Leitungsbahnen... 81 Tachykardien bei Mahaim-Biindel-Leitung... 84 Lown-Ganong-Levine-(LGL-)Syndrom... 86 A V -Reentrytachykardien mit langem RP-Intervall................ 88 2.3.8 Kammertachykardien mit schmalem QRS Komplex............... 93 2.3.9 Artefakte... 93 3 Tachykardien mit breitem QRS-Komplex C~.120 ms)... 95 3.1 Einteilung........................................... 95 3.2 Differentialdiagnostisches Vorgehen bei Tachykardien mit breitem QRS-Komplex................................. 97 3.3 Sonderformen von Tachykardien mit breitem QRS-Komplex... 126 3.3.1 Akzelerierter idioventrikuhirer Rhythmus... 126 3.3.2 Torsade de pointes ("Schraubenumkehrtachykardie")... 134
VIII Inhaltsverzeichnis 3.3.3 Polymorphe Kammertachykardien, Kammerflattern und Kammerflimmern... 141 3.3.4 Tachykardien bei Schrittmacherpatienten... 145 3.3.5 Kammertachykardien aus dem rechten Ventrikel............... 147 Arrhythmogene rechtsventrikuhire KardiomyopathielDysplasie.... 149 Repetitiv monomorphe Kammertachykardien aus dem RV-AusfluBtrakt... 153 3.3.6 Idiopathische Kammertachykardien mit linksventrikularem Ursprung... 156 3.3.7 Schenkelblock-Reentrytachykardien... 161 3.3.8 Tachykardien bei Elektrolytstorungen... 162 3.3.9 Unaufhorliche Kammertachykardie ("incessant VT")... 166 3.3.10 Faszikulare und bidirektionale Kammertachykardien.............. 167 3.3.11 Artefakte... 168 4 Akuttherapie tachykarder Rhythmusstorungen... 169 Literatur... 177
Abkiirzungen Abl. AlVR ARVD AT AV AVB AVNRT AVRT avr/avl/avf DD EKG HBE HRA HW-lnfarkt lcd lcr 1. V. KHK LGL LSB LV mv po PJRT RM-VT RSB RV RVA RVOT SM SR SVES SVT TDP VA Ableitung akzelerierter idioventrikularer Rhythmus arrhythmogene rechtsventrikulare Dysplasie atriale Tachykardie (=Vorhoftachykardie) atrioventrikular A V -Blockierung A V -Knoten -Reentrytachykardie A V -Reentrytachykardie bei WPW -Syndrom "augmented voltage right arm"/"left arm/left foot" Differentialdiagnose Elektrokardiogramm His-Btindel-Elektrogramm hoher rechter Vorhof (Atrium) Hinterwandinfarkt implantierbarer Kardioverter/Defibrillator lnterkostalraum intravenos koronare Herzkrankheit Lown-Ganong-Levine (Syndrom) kompletter Linksschenkelblock linker Ventrikel Millivolt per os permanente junktionale Reentrytachykardie repetitiv monomorphe ventrikulare Tachykardie kompletter Rechtsschenkelblock rechter Ventrikel rechtsventrikulare Spitze (Apex) rechtsventrikularer AusfluBtrakt ("outflow tract") Schrittmacher Sinusrhythmus supraventrikulare Extrasystole supraventrikulare Tachykardie Torsade de pointes ventrikuloatrial
x Abkiirzungen YES VT VF VW-Infarkt WPW ventrikulare Extrasystole Kammertachykardie Kammerflattern/-flimmern Vorderwandinfarkt Wolff-Parkinson-White( -Syndrom)