Ich erkläre, dass das Sorgerecht für mein Kind,

Einverständniserklärung der Sorgeberechtigten Vor der Beantragung einer Psychotherapie es notwendig, dass alle Sorgeberechtigten eines Kindes mit der Behandlung einverstanden sind. Bei Jugendlichen ist diese Einverständniserklärung nicht nötig. Das Sorgerecht liegt normalerweise bei beiden leiblichen Elternteilen, solange ein Familiengericht keine andere Entscheidung trifft. Erklärung zum Sorgerecht Ich erkläre, dass das Sorgerecht für mein Kind, geboren am, bei folgenden Personen liegt: O bei beiden Elternteilen O nur bei der Mutter O nur beim Vater O beim Jugendamt O bei einer anderen Person: DANIEL FREITAG Dipl.-Päd. (Univ.) Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut Datum: Unterschrift: Einverständniserklärung der Sorgeberechtigen zur Psychotherapie Ich bin mit der psychotherapeutischen Behandlung meines Kindes einverstanden. Vorname: Nachname: Datum: Unterschrift: Ich bin mit der psychotherapeutischen Behandlung meines Kindes einverstanden. Vorname: Nachname: Datum: Unterschrift: Heiliggrabstraße 13 c 96052 Bamberg Telefon 0951 30178544 Fax 0951 30178543 E-Mail freitag@praxis-freitag.info Praxis für tiefenpsychologisch fundierte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie

DANIEL FREITAG Erklärung zur Berichtspflicht Dipl.-Päd. (Univ.) Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut Name:, geboren am Bitte kreuzen Sie an: O O O Ich möchte nicht, dass ein Bericht versandt wird. Ich möchte, dass der Hausarzt/Kinderarzt nach der Diagnostikphase (Probatorik) einen ausführlichen Befundbericht erhält. Ich möchte, dass der Hausarzt/Kinderarzt mindestens jährlich Kurzberichte über den Verlauf der Behandlung erhält. Name und Anschrift des Arztes: Bitte informieren Sie mich über einen Arztwechsel! Erläuterung: Jeder Psychotherapeut ist verpflichtet, nach der Diagnostik einen Befundbericht an den überweisenden Kinder- oder Hausarzt und mindestens jährlich Verlaufsberichte zu versenden. Da dies nicht ohne Ihre Schweigepflichtentbindung geschehen kann, haben Sie die Wahl, ob an den Kinder- oder Hausarzt berichtet wird und in welchem Umfang dies geschehen soll. Ort, Datum: Unterschrift Patient: Unterschrift Sorgeberechtigter: Bei Kindern und Jugendlichen unter 15 Jahren ist die Unterschrift eines Sorgeberechtigten zwingend erforderlich. Heiliggrabstraße 13 c 96052 Bamberg Telefon 0951 30178544 Fax 0951 30178543 E-Mail freitag@praxis-freitag.info Praxis für tiefenpsychologisch fundierte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie

DANIEL FREITAG Schweigepflichtentbindung Dipl.-Päd. (Univ.) Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut Name:, geboren am Anschrift: Ich entbinde Herrn Daniel Freitag von der Schweigepflicht gegenüber (bitte ankreuzen): O dem Hausarzt/Kinderarzt: O dem Konsiliararzt: O dem Lehrer: O einer anderen Person (z.b. Horterzieher, Jugendamtsmitarbeiter): O einer anderen Person: O einer anderen Person: Die Schweigepflichtenbindung gilt für den gegenseitigen Informationsaustausch, ist beschränkt auf Daten, die für den Behandlungsverlauf wichtig sind und kann jederzeit widerrufen werden. Ort, Datum: Unterschrift Patient: Unterschrift Sorgeberechtigter: Bei Kindern und Jugendlichen unter 15 Jahren ist die Unterschrift eines Sorgeberechtigten zwingend erforderlich. Heiliggrabstraße 13 c 96052 Bamberg Telefon 0951 30178544 Fax 0951 30178543 E-Mail freitag@praxis-freitag.info Praxis für tiefenpsychologisch fundierte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie

DANIEL FREITAG Dipl.-Päd. (Univ.) Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut Elternfragebogen Liebe Eltern, wenn Sie diesen Fragebogen bearbeiten, helfen Sie mir, die Schwierigkeiten Ihres Kindes verstehen, gewichten und einordnen zu können. Ihre Informationen sind die Grundlage für mich, um mit Ihnen gemeinsam nach Hilfestellungen und Lösungen suchen zu können. Ich bitte Sie, alle Fragen zu beantworten. Die Daten und Informationen werden vertraulich behandelt und fallen unter die Schweigepflicht. In einem Anamnesegespräch können Sie Ihre Antworten in diesem Fragebogen noch ergänzen und erweitern. Bitte bringen Sie den ausgefüllten Fragebogen spätestens zu diesem Anamnesegespräch mit. Vielen Dank! Vorstellungsanlass Bitte beschreiben Sie kurz den aktuellen Grund für die Vorstellung Ihres Kindes. Wie lange besteht dieser Grund schon? Seit Wie erklären Sie sich die Schwierigkeiten? Was haben Sie bisher zur Lösung unternommen? Wurde Ihnen die Anmeldung beim Psychotherapeuten empfohlen? Von wem? NAME: Seite 1 von 12 Heiliggrabstraße 13 c 96052 Bamberg Telefon 0951 30178544 Fax 0951 30178543 E-Mail freitag@praxis-freitag.info Praxis für tiefenpsychologisch fundierte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie

Bitte beschreiben Sie Ihr Kind ein wenig: Was mögen sie an ihm/ihr besonders gerne? Was mögen Sie an ihm/ihr nicht so gern? Wo und wann wurde Ihr Kind wegen Entwicklungsproblemen, Erziehungsschwierigkeiten oder psychischen Problemen schon vorgestellt? (z.b. Jugendamt, Erziehungsberatung, Kinder- und Jugendpsychiater, Logopäde, Ergotherapeut, Krankenhaus, Tagesklinik, Psychologe, ) Name der Einrichtung Besuch/Behandlung von bis Welche Erwartungen verbinden Sie mit einer psychotherapeutischen Behandlung Ihres Kindes? Familienanamnese Familienstand der Eltern O verheiratet O zusammen lebend O waren nie zusammen O getrennt O geschieden O ein Elternteil ist verwitwet Wer erzieht Ihr Kind vorwiegend? Seite 2 von 12

O Vater O Mutter O andere Personen: Üben andere Personen regelmäßigen Einfluss auf die Erziehung in Ihrer Familie aus? Welche? Gab es Phasen, in denen Ihr Kind ungewöhnlich lange von den Eltern getrennt war? Trennung von/ Trennung im Mutter Vater 1. Lebensjahr O O 2.-- 4. Lebensjahr O O 5.-- 9. Lebensjahr O O Ab 10. Lebensjahr O O Hat Ihr Kind Geschwister? Anlass und Dauer der Trennung Name: O Halbgeschwister Geburtsdatum: Kindergarten/Schule/Beruf: Erkrankungen: Name: O Halbgeschwister Geburtsdatum: Kindergarten/Schule/Beruf: Erkrankungen: Name: O Halbgeschwister Geburtsdatum: Kindergarten/Schule/Beruf: Erkrankungen: Name: O Halbgeschwister Geburtsdatum: Kindergarten/Schule/Beruf: Erkrankungen: O keine leiblichen oder Halbgeschwister Seite 3 von 12

Falls er/sie Geschwister hat: Gibt es Rivalitäten oder bestimmte Spannungen zwischen den Geschwistern? Wer lebt zusammen mit Ihrem Kind im Haushalt? Hat er/sie ein eigenes Zimmer? O ja O nein, zusammen mit: Wie ist die Stimmung bei Ihnen zu Hause? O gute Harmonie, selten Streit O zufriedenstellend O starke Disharmonie Zwischen wem finden Konflikte hauptsächlich statt? Gab es nach der Geburt Ihres Kindes Ereignisse in der Familie, die eine schwere Belastung darstellten? Darunter fallen Todesfälle, Unfälle, Trennungen, Umzüge, etc. (Bitte mit Zeitangabe) Welche Religionszugehörigkeit hat Ihr Kind? Wird der Glaube in Ihrer Familie aktiv praktiziert? Seite 4 von 12

Welche Erkrankungen und Probleme kommen in den Herkunftsfamilien vor? Mutter Vater Oma (ms) Opa (ms) Oma (vs) Opa (vs) Anderes Familienmitglied (vs=väterlicherseits, ms=mütterlicherseits) Intelligenzminderung O O O O O O O Psychose O O O O O O O Persönlichkeitsstörung O O O O O O O Sucht, Drogenabhängigkeit O O O O O O O Epilepsie O O O O O O O Depression O O O O O O O Körperliche Erkrankung O O O O O O O Kriminalität O O O O O O O Selbstmordversuch O O O O O O O Andere Erkrankung/anderes Problem: O O O O O O O Andere Erkrankung/anderes Problem: keine Informationen vorhanden Keine Erkrankung/kein Problem O O O O O O O O O O O O O O O O O O O Anmerkungen, Erläuterungen zu Erkrankungen und Problemen: Eigenanamnese War Ihr Kind ein Wunschkind? O Ja O Nein Welche Einstellung hatten Sie zum Geschlecht des Kindes? O lieber ein Mädchen O lieber einen Jungen O das Geschlecht war mir egal Seite 5 von 12

Welche Einstellungen hatte das andere Elternteil zum Geschlecht des Kindes? O lieber ein Mädchen O lieber einen Jungen O Geschlecht war egal O weiß ich nicht Gab es während der Schwangerschaft Komplikationen, sowie körperliche oder seelische Belastungen, insbesondere bei der Mutter, aber auch in der gesamten Familie (z.b. Blutungen, Schwangerschaftsvergiftung (Gestose), Schwangerschaftsdiabetes, vorzeitige Wehen, drohender Verlust des Kindes, Tod eines Angehörigen, ängstigende Situationen)? O Ja, und zwar: O Nein Hat die Mutter während der Schwangerschaft: O Zigaretten geraucht? Wie viele pro Tag? Stück O häufiger Alkohol getrunken? Was und welche Menge? O Medikamente zu sich genommen? Welche? O Drogen zu sich genommen? Welche, wie oft und in welcher Menge? O nichts dergleichen In der wievielten Schwangerschaftswoche kam Ihr Kind zur Welt?. SSW Errechneter Termin: Wie schwer und wie groß war er/sie nach der Geburt? Geburtsgewicht: Gramm Größe: Zentimeter Wo kam er/sie auf die Welt? Gab es Komplikationen bei der Geburt? Wenn ja, welche? O nein, die Geburt war spontan und problemlos O verlängert (Geburt hat länger als 10 Stunden gedauert) O künstliche Einleitung der Geburt O Vorzeitiger Blasensprung O Steißgeburt O Verschlechterung der kindlichen Herztöne O Sauerstoffmangel O Nabelschnurumschlingung O Saugglocke O Zangengeburt O Kaiserschnitt O Andere: Seite 6 von 12

Traten unmittelbar nach der Geburt Komplikationen auf? O nein O die Atmung des Kindes (1. Schrei) setzte nicht sofort ein O beim Kind wurde eine Sauerstoffbeatmung durchgeführt O nach der Geburt wurde ein Blutaustausch vorgenommen O das Kind musste in den Brutkasten gelegt werden O in den ersten Tagen nach Geburt wurde eine auffällige Gelbfärbung des Kindes beobachtet O die Nachgeburt war nicht in Ordnung O andere: Wie ging es der Mutter nach der Geburt? Wie wurde Ihr Kind als Säugling ernährt? O Stillen, Monate O Flaschenernährung Traten im ersten Lebensjahr Komplikationen auf? O nein O übermäßiges Schreien O Ernährungsstörung O Fieberkrämpfe O Säuglingskrämpfe O Schlafstörungen Andere: Wann konnte Ihr Sohn/Ihre Tocher alleine gehen? O vor dem 16. Monat O nach dem 16. Monat O keine Angaben mehr möglich Laufalter in Monaten: Wann hat er/sie zu sprechen begonnen (vier Wörter, abgesehen von Mama oder Papa )? O vor dem 18. Monat O nach dem 18. Monat O nach dem 36. Monat O keine Angaben mehr möglich Ist Ihr Kind mehrsprachig aufgewachsen? O ja, mit folgenden Sprachen: O nein Sprachen, die aktuell in der Familie gesprochen werden: Seite 7 von 12

Traten Störungen der Sprachentwicklung auf? O ja; welche: O nein O keine Aussage mehr möglich Wann hat Ihr Kind Tags und Nachts keine Windeln mehr gebraucht? O vor dem vierten Geburtstag O nach dem vierten Geburtstag O nässt oder kotet noch ein Genaues Alter: Jahre O keine Aussage mehr möglich Wie empfanden Sie die Kinderpflege und Kindererziehung in den ersten drei Lebensjahren? O die Pflege hat nur Freude gemacht, es war eine glückliche Zeit O die Pflege war fast problemfrei, mit den üblichen Schwierigkeiten verbunden O die Pflege hat sehr viele Sorgen bereitet, es war eine schwierige Zeit O keine Angaben mehr möglich Gab es schwere Erkrankungen oder Unfälle, die eine Operation oder einen Krankenhausaufenthalt nötig machten? Beschreibung, Name der Krankheit Krankenhausaufenthalt von bis O nein, keine Welche Kinderkrankheiten hatte Ihr Sohn/Ihre Tochter? O keine O Mumps O Windpocken O Röteln O Keuchhusten O Scharlach O andere: Trat eine Komplikation auf? O ja, bei O nein Wie ist der Impfstatus? O alle Impfungen nach den Empfehlungen des Kinderarztes O einige Impfungen, aber nicht alle, die der Kinderarzt empfiehlt O nicht geimpft Seite 8 von 12

Können Sie sich an weitere Erkrankungen, chronische Krankheiten, Unfälle, Gewalterfahrungen oder andere Ereignisse erinnern, die Ihr Kind eventuell belasteten und seine/ihre Verarbeitungsmöglichkeiten überforderten? Beschreibung des Vorfalls/Name der Krankheit Zeitpunkt/Dauer O nein, keine Ist Ihr Kind mit Blick auf das Verhalten in die Pubertät eingetreten und welches Verhalten führen sie auf die Pubertät zurück? O ja Beschreibung des Verhaltens: O nein Hatte Ihr Kind Regelblutungen, bzw. Samenergüsse? Wenn ja, seit wann? O ja O nein Alter bei der Menarche/Ejakularche: Jahre O keine Angabe möglich Welche der folgenden Besonderheiten können Sie bei ihm/ihr beobachten? O verletzt sich viel O zeigt wenig Spielfreude O wiegt sich mit dem Körper O ist ungeschickt O ist sehr ruhig, bewegungsarm O hat Einschlafstörungen O ist Linkshänder O hat Durchschlafstörungen O hat Angstträume O ist Schlafwandler O Verletzt sich selbst O denkt an Selbstmord O hat Allergien O lutscht am Daumen O reißt sich Haare aus O hat Trotzanfälle O Nägelkauen O ist schnell eifersüchtig O ist gehemmt, unsicher O ist unselbstständig O sucht viel Körperkontakt O wehrt Körperkontakt ab O ist zu ängstlich bei Fremden O kränkelt häufig O hat zu wenig Appetit O hat zu viel Appetit O konsumiert illegale Drogen O hat Verdauungsprobleme O ist oft übel O klagt oft über Schwindel O raucht Tabak O masturbiert unpassend O nichts von allem O trinkt Alkohol O hat ungewöhnliche sexuelle Interessen O andere Auffälligkeiten: Seite 9 von 12

Womit beschäftigt sich ihre Tochter/ihr Sohn gerne, welche Hobbies hat sie/er? Art der Beschäftigung Durchschnittliche Dauer pro Tag Fernsehschauen X-Box/Wii/Playstation spielen Computerspiele spielen Auf dem Handy spielen Mit dem Handy chatten Draußen mit Freunden spielen Draußen alleine spielen Ein Instrument spielen Im Haus mit Freunden spielen In einen Sportverein gehen Andere Beschäftigungen und Hobbies: Betreuungsgeschichte War oder ist Ihr Kind in der Kinderkrippe? O ja O nein Wenn ja: Name(n) der Einrichtung(en) Zeitraum des Besuchs: Zeitpunkt der Aufnahme/des Ausscheidens War oder ist <Patient_Vorname> in Betreuung bei einer Tagesmutter? O ja O nein Wenn ja: Name(n) der Einrichtung(en) Zeitraum des Besuchs: Zeitpunkt der Aufnahme/des Ausscheidens Seite 10 von 12

War oder ist Ihr Kind in einem Kindergarten? O ja O nein Wenn ja: Name(n) der Einrichtung(en) Zeitraum des Besuchs: Zeitpunkt der Aufnahme/des Ausscheidens Bitte beschreiben Sie die Eingewöhnung bei der Aufnahme in die erste Betreuungseinrichtung. Hatte Ihr Kind Trennungsängste, ging sie/er gerne hin, wie lange dauerte die Eingewöhnung, wie war es für Sie, Ihr Kind abzugeben? Welche Rückmeldungen haben Sie von den Erzieherinnen während der Krippen- und Kindergartenzeit über Ihr Kind erhalten? Wann ist ihre Tochter/ihr Sohn eingeschult worden? Schuljahr: O noch nicht Wurde die Einschulung zurückgestellt und wenn ja, mit welcher Begründung? O ja; welche: O nein Welche Schulen hat er/sie bisher besucht? Name der Schule, evtl. Grund des Austritts Besuch von bis O keine Seite 11 von 12

Welche Fächer mag Ihr Kind besonders gerne? Welche Fächer kann sie/er nicht leiden? Wie viele Fehltage hatte ihr Kind im laufenden, bzw. vergangenem Schuljahr? Tage Stand: (Datumsangabe) Der Fragebogen wurde bearbeitet von: O Mutter O Vater O beiden Eltern O Anderer Bezugsperson: Datum: Unterschrift: Vielen Dank für Ihre Mühen! Seite 12 von 12