Originalien Chirurg 28 79:866 873 DOI 1.17/s14-8-1552-4 Online publiziert: 1. Juni 28 Springer Medizin Verlag 28 D. Gärtner M. Guhl K. Münz A. Hornung J. Hinderer G. Kieninger U. Hesse Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Krankenhaus Bad Cannstatt, Klinikum Stuttgart Entwicklung der Adipositaschirurgie am Krankenhaus der Maximalversorgung Über 2 Jahre Behandlungserfahrung Die Adipositaschirurgie führt in Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern immer noch ein Schattendasein. Dies spiegelt sich insbesondere in den niedrigen Operationszahlen (1 3/1 Einwohner/ Jahr) im internationalen Vergleich (3 5/1 Einwohner/Jahr) wider [3]. Dennoch scheint sich aktuell ein Trend zu größerer Akzeptanz dieser Therapieoption im Gesamtkonzept der Adipositasbehandlung abzuzeichnen. Dies zeigt sich unter anderem in der Gründung der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Adipositastherapie (CA-ADIP) während des 124. Jahreskongresses der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. 866 Der Chirurg 9 28 Mit zunehmender Erfahrung auf dem Gebiet der laparoskopischen Chirurgie konnten Studien während der letzten Jahre Vorteile der minimal-invasiven Operationsmethode in vielen Bereichen der Chirurgie darstellen. Im Bereich der Adipositaschirurgie scheinen diese Vorteile noch eindrücklicher. Die operative Behandlung krankhaft adipöser Patienten ist seit vielen Jahren ein fester Bestandteil unseres Therapieangebotes am Krankenhaus Bad Cannstatt innerhalb des üblichen Spektrums eines Krankenhauses der Maximalversorgung. Die zunehmende Bedeutung der bariatrischen Chirurgie im Allgemeinen und der Laparoskopie im Speziellen war für uns Anlass zu einer retrospektiven Analyse unserer eigenen Erfahrungen über mehr als 2 Jahre auf diesem Gebiet, wobei die Veränderungen im perioperativen Verlauf durch die Einführung der laparoskopischen Technik (Laparoskopie-Ära) im Vergleich zu der konventionellen (Laparotomie-Ära) dargestellt werden sollen. Hierbei soll auf die infrastrukturellen und strukturellen Erfordernisse und Entwicklungen am Krankenhaus der Maximalversorgung eingegangen werden. Material und Methoden In einer retrospektiven Studie erfolgte die Auswertung der Operationsbücher der Jahre 1983 bis 26, der Krankenakten sowie der aktuellen EDV-gestützten Aufzeichnungen. Zur detaillierten Analyse der Parameter Geschlecht, Alter, Größe, Gewicht, Body-Mass-Index (BMI), stationärer Aufenthalt (inklusive Aufnahmeund Entlasstag) und der perioperativen Komplikationen konnten 431 konventionell operierte Patienten zwischen 1995 und 22 sowie 231 laparoskopisch operierte Patienten zwischen 23 und 26 erfasst werden. Die perioperative Mortalität (3 Tage) und die Anzahl der Revisionseingriffe wurden ebenfalls analysiert. Die Daten wurden in einer Excel -Tabelle gesammelt und mittels Statistikprogrammen Computer gestützt ausgewertet (Jump und Sigma-Stat ). Statistische Vergleiche wurden mittels Mann-Whitney Rank Sum Test, χ 2 -Test und Exact Fisher Test durchgeführt. Das Signifikanzniveau wurde bei p<,5 festgelegt. Ergebnisse Im Zeitraum 1983 bis 26 wurden am Krankenhaus Bad Cannstatt insgesamt 141 primäre bariatrische Operationen durchgeführt. Außerdem wurden in dem genannten Zeitraum 198 Revisionseingriffe und 285 Folgeeingriffe nach Gewichtsreduktion (Abdominoplastiken) durchgeführt. Die. Tab. 1 zeigt die einzelnen Eingriffe. Die Analyse der Operationsdaten zeigt, dass in den Jahren 1983 bis 1994 ausschließlich konventionelle horizontale Bypasses nach Mason durchgeführt wurden. Die Fallzahlen lagen in dieser Zeit zwischen 2 und 9 Operationen pro Jahr. Im Jahr 1995 erfolgte ein Verfahrenswechsel zur restriktiven konventionellen vertikalen Gastroplastik (VBG) nach Ma- Tab. 1 Bariatrische Operationen von 1983 bis 26 am Krankenhaus Bad Cannstatt Operationen Anzahl VBG 723 Konventioneller Bypass 87 Laparoskopischer Bypass 33 Lap. GB 198 Revisionen nach VBG 173 Revisionen nach lap. GB 25 Abdominoplastik 285 bei abdomineller Fettschürze Gesamt 1524
Originalien Tab. 2 Patientendaten der konventionellen (vor 23) und laparoskopischen Eingriffe (ab 23) Laparotomie-Patienten (n=431) son. Bis zum Jahre 2 kam es zu einer deutlichen Fallzahlsteigerung auf bis zu 144 Primäreingriffe pro Jahr. In den folgenden Jahren lagen die Primäreingriffe zwischen 62 und 12, wobei seit 26 wieder eine steigende Tendenz nachweisbar ist. VBG konventionelle Gastroplastik, lap. GB laparoskopisches Magenband. Im Jahr 23 wurde das laparoskopische Verfahren in die Adipositaschirurgie an unserer Klinik eingeführt. Zunächst wurden laparoskopische Magenbandimplantationen durchgeführt, wobei die Roux-Y-Bypasses weiterhin konventionell operiert wurden. Seit dem Jahr 25 wird auch der gastrojejunale Roux-Y-Bypass regelmäßig laparoskopisch durchgeführt. Während bis zum Jahr 23 in jedem Zeitabschnitt ein spezielles Verfahren zum Einsatz kam, werden seit 23 gleichzeitig verschiedene (restriktive und kombiniert restriktiv-malabsorptive) Operationsverfahren angeboten.. Abb. 1 zeigt die verschiedenen Primäreingriffe und ihre Verteilung im Untersuchungszeitraum. Laparoskopie-Patienten (n=231) Männliche Patienten 16,9% 3,7% Weibliche Patienten 83,1% 69,3% p<,1 Alter 38,2±1,2 Jahre 42,9±11,5 Jahre p<,1 Größe 168,9±8,4 cm 171,3±9,7 cm p<,1 Gewicht 132,8±24,4kg 14,9±29,8kg p<,1 Body-Mass-Index 46,5±7,6 kg/m 2 47,8±7,9 kg/m 2 p<,5 Tab. 3 Perioperative Komplikationsraten nach adipositaschirurgischen Eingriffen Laparotomie-Patienten (n=431) Laparoskopie-Patienten (n=231) Blutung/Nachblutung 5 (1,2%) 2 (,9%) Wundinfektion 42 (9,7%) 9 (3,9%) Thrombose/Embolie 4 (,9%) 1 (,4%) Pneumonie 11 (2,6%) 1 (,4%) Leckage 9 (2,1%) (,%) Sonstige 2 (,4%) 5 (2,2%) Gesamt 73 (16,9%) 18 (7,8%) p<,1 Tab. 4 Ursache der Revisionseingriffe Revisionen VBG (n=173) Revisionen lap. GB (n=25) 89% Klammernahtsprengungen 44% Slippage 11% sonstige 24% Infekt 12% Leckage Band/System 2% sonstige VGB konventionelle Gastroplastik, lap. GB laparoskopisches Magenband. Zur detaillierten Analyse wurden die erhobenen Daten in zwei Gruppen eingeteilt. Die Zeit vor 23 mit den konventionellen Eingriffen und die laparoskopischen Eingriffe ab 23. In. Tab. 2 sind die Patienten beider Episoden gegenübergestellt. Der Anteil der männlichen Patienten war in der laparoskopischen Gruppe signifikant größer (p<,1). Die stationäre Liegedauer war in der Gruppe der laparoskopischen Eingriffe mit 6,7±4,2 Tagen signifikant kürzer als in der Gruppe der konventionellen Eingriffe mit 14,7±5,1 Tagen (p<,1). Um die Dauer des Aufenthaltes auf der Wach-/ Intensivstation zu vergleichen, wurde von 1 Patienten aus den Jahren 2/22 und von 13 Patienten der Jahre 23 25 die Daten erfasst. Hier lag mit durchschnittlich 1,3 Tagen nach konventionellen und,7 Tagen nach laparoskopischen Eingriffen ebenfalls ein statistisch signifikanter Unterschied vor (p<,1). Die. Tab. 3 zeigt den Vergleich der perioperativen Komplikationsraten mit einem signifikanten Vorteil zugunsten der laparoskopischen Eingriffe. Die perioperative Mortalitätsrate konnte von,8% in der Gruppe der offenen Operationen auf,% in der Laparoskopiegruppe reduziert werden. Von 1995 bis 26 wurden insgesamt 173 Revisionsoperationen nach vorausgegangener vertikaler Gastroplastik durchgeführt. Die. Abb. 2 zeigt die Primäreingriffe und Revisionsoperationen nach VBG von 1995 bis 26. Im Vergleich dazu wurden im Zeitraum 23 bis 26 25 Revisionsoperationen nach laparoskopischem gastric banding durchgeführt (. Abb. 3) In. Tab. 4 sind die Gründe für die jeweiligen Revisionseingriffe aufgeführt. Diskussion Die Ergebnisse unserer retrospektiven Single-Center-Studie lassen über die Jahre einen deutlichen Wandel auf dem Gebiet der Adipositaschirurgie am Krankenhaus Bad Cannstatt erkennen. Nicht nur die Operationsverfahren haben sich verändert, sondern es zeigte sich vielmehr, dass eine intensive Auseinandersetzung mit der Adipositasbehandlung allgemein und speziell mit der Chirurgie der Adipositas deutliche Veränderungen im Gesamtkonzept notwendig machte. Mit zunehmender Anzahl an durchgeführten Primäreingriffen muss sich der Adipositaschirurg mit Folgeeingriffen wie Abdominoplastiken bei abdomineller Fettschürze oder Revisionsoperationen aufgrund fehlender Gewichtsreduktion oder Langzeitkomplikationen auseinandersetzen. Klammernahtneuanlagen mit Separation des Fundus vom Pouch oder Umwandlungsoperationen zum gastrojejunalen Bypass können hierbei notwendig werden. Outletstenosen oder Bandmigrationen nach vertikaler Gastroplastik machen ebenfalls häufig eine operative Revision notwendig. Die Notwendigkeit zur Revisionsoperation nach vertikaler Magenplastik wird in der Literatur mit 5 56% angegeben [12]. All diese genannten Komplikationen können entweder den Operationserfolg durch erneute Zunahme des Körpergewichtes einschränken, wenn nicht zunichte machen oder eine gesundheitliche Bedrohung für den Patienten darstellen. Der Anteil der Revi- 868 Der Chirurg 9 28
Zusammenfassung Abstract sionsoperationen an der Gesamtzahl der adipositaschirurgischen Eingriffe in unserem Patientengut der letzten 2 Jahre lag bei ca. 13%. Aus eigener Erfahrung und aus Daten der aktuellen Literatur geht hervor, dass diese Revisionseingriffe insbesondere nach der konventionellen vertikalen Gastroplastik mitunter erhebliche Komplikationen insbesondere durch auftretende Anastomoseninsuffizienzen bereiten können [12, 24]. Die Komplikationsrate der Revisionseingriffe am eigenen Patientengut ist Gegenstand unserer aktuellen Untersuchungen. An unserem Haus werden auch Folgeoperationen insbesondere Abdominoplastiken und Reithosenresektionen nach erfolgreicher Gewichtsreduktion durchgeführt. Eingriffe im Bereich der Oberarme und insbesondere der weiblichen Brust werden zu Kollegen der plastischen Chirurgie überwiesen. Eigene Erfahrungen zeigen, dass bei den Folgeoperationen die gleiche Problematik der Kostenübernahme durch die Krankenkassen wie schon bei den Primäreingriffen besteht. Es versteht sich von selbst, dass diese Operationen Folgeeingriffe nach einer Gewichtsreduktion darstellen und keine Indikation zum Einsatz dieser Eingriffe als Maßnahme zur Gewichtsreduktion besteht. Bei der Therapie der Adipositas ist mehr noch als in vielen anderen Bereichen der Medizin zunehmend eine spezialisierte und multidisziplinäre prä- und postoperative Betreuung der Patienten notwendig. Nicht nur aufgrund des massiven Körpergewichts, sondern auch aufgrund der deutlich höheren Komorbidität im Vergleich zu vielen anderen chirurgischen Patienten müssen adipositaschirurgische Patienten grundsätzlich als Risikopatienten eingeschätzt werden. Hieraus ergeben sich spezielle Anforderungen an Ärzte, Pflegekräfte und Physiotherapeuten, aber auch an die einrichtungstechnische Ausstattung (spezielle OP-Tische und Spezialbetten, überlange Instrumente, Intensivstation). Die Auseinandersetzung mit der speziellen Problemstellung in der Adipositaschirurgie spiegelt sich an unserem Krankenhaus zunächst in der Etablierung einer speziellen Adipositasindikationssprechstunde wider und wurde über eine spezielle wöchentliche Nachsorgesprechstunde weitergeführt, da die operativen Eingriffe Chirurg 28 79:866 873 DOI 1.17/s14-8-1552-4 Springer Medizin Verlag 28 D. Gärtner M. Guhl K. Münz A. Hornung J. Hinderer G. Kieninger U. Hesse Entwicklung der Adipositaschirurgie am Krankenhaus der Maximalversorgung. Über 2 Jahre Behandlungserfahrung Zusammenfassung Hintergrund. Seit 1983 werden am Klinikum Stuttgart, Krankenhaus Bad Cannstatt chirurgische Eingriffe bei Patienten zur Behandlung krankhafter Adipositas durchgeführt. Ziel dieser Arbeit war es, die Entwicklung der Adipositaschirurgie in einer Klinik der Maximalversorgung über einen Zeitraum von mehr als 2 Jahren zu untersuchen und darzustellen. Methoden. Die Daten zur Adipositaschirurgie wurden retrospektiv erfasst. Die Entwicklung der Adipositaschirurgie wurde anhand der Parameter Anzahl der Eingriffe, Eingriffsart, Krankenhausverweildauer und postoperative Komplikationsrate analysiert. Ergebnisse. Insgesamt wurden 141 primäre adipositaschirurgische Eingriffe durchgeführt. Diese waren in frühen Jahren zunächst konventionelle Verfahren (horizontaler Bypass und vertikale Gastroplastik). 23 wurden laparoskopische Verfahren eingeführt (Magenband und gastrojejunaler Bypass). Twenty years of experience with bariatric surgery in a general hospital Abstract Background. Bariatric surgery has been performed since 1983 at the Bad Cannstatt Hospital, Stuttgart, Germany. The aim of this study was to investigate the development of bariatric surgery during the past 25 years. Methods. Data were collected retrospectively. The parameters were number of surgical procedures, hospital stay, and postoperative complications. Results. In the 25-year period 1,41 primary bariatric operations were performed. Open horizontal bypass and open vertical banded gastroplasty were performed initially. Starting in 23 there was a change to laparoscopic procedures (gastric banding and Roux-en-Y bypass). The mean hospital stays Die Krankenhausverweildauer betrug durchschnittlich 14,7±5,1 Tage bei den konventionellen Eingriffen gegenüber 6,7±4,2 Tagen bei den laparoskopischen Eingriffen. Die 3- Tage-Mortalität lag bei,8% bzw.,%. Frühe postoperative Komplikationen traten in 16,9% bzw. 7,8% der Fälle auf. Schlussfolgerung. Die perioperative Komplikationsrate und die stationäre Verweildauer konnten durch die Anwendung der laparoskopischen Verfahren signifikant reduziert werden. Unsere Untersuchung belegt klar die Vorteile der Laparoskopie in der Adipositaschirurgie, die mittlerweile die Standardmethode darstellt und sich nahtlos in das übrige Spektrum der Maximalversorgung einfügt. Schlüsselwörter Adipositas Chirurgie Laparoskopie Laparotomie Komplikationen were 14.7±5.1 days for open procedures and 6.7±4.2 days for laparoscopic methods, with 3-day mortalities of.8% and.% and short-term complications at 16.9% and 7.8%, respectively. Conclusions. Perioperative complications and hospital stay were reduced by performing laparoscopic bariatric surgery. Our study emphasizes the advantages of the laparoscopic procedures which are standard at our hospital and fit in with the remaining operations in a department of visceral surgery. Keywords Obesity Bariatric surgery Laparoscopy Laparotom Complications Der Chirurg 9 28 869
Originalien Anzahl 16 14 12 1 8 6 4 2 1983 1984 Bypass offen (n=87) Gastroplastik offen (n=723) 1985 Bypass lap'skop. (n=33) Lap'skop. Banding (n=198) 1986 1987 1988 1989 199 1991 1992 1993 Abb. 1 8 Adipositaschirurgische Primäreingriffe von 1983 bis 26 am Krankenhaus Bad Cannstatt (n=141) Anzahl 16 14 12 1 8 6 4 2 1995 1994 1995 Jahr 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 Gastroplastik offen 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 24 25 26 Jahr 24 Revision Gastroplastik Abb. 2 8 Revisions- und Folgeeingriffe nach konventioneller Gastroplastik (VBG) nach Mason Anzahl 7 6 5 4 3 2 1 22 Lap'skop. Banding 23 24 25 26 Jahr Abb. 3 8 Revisionseingriffe nach lasparoskopischem Magenband (lap. GB) Lap. Band Revision (mit Explantation) 25 26 und die Nachsorge der Patienten bei den niedergelassenen Kollegen oftmals unbekannt waren bzw. immer noch sind. Einem interdisziplinären Gesamtkonzept wurde man letztlich im Jahr 26 mit dem Aufbau des Adipositaszentrums am Klinikum Stuttgart gerecht. In diesem Rahmen wurde auch die Zusammenarbeit mit dem Ernährungsmedizinischen Institut der Universität Hohenheim im Hinblick auf konservative Therapieansätze und pathophysiologische Studien zur intestinalen Funktion und Adipozytenforschung bei krankhaft adipösen Patienten etabliert. Die Kooperation mit niedergelassenen Allgemeinmedizinern, Internisten und Psychologen wurde ebenfalls verstärkt.. Abb. 4 stellt die verschiedenen am Adipositaszentrum beteiligten Abteilungen dar. Der Blick auf. Abb. 1 zeigt um die Jahre 1999/2 eine deutliche Knickbildung mit Rückgang der Fallzahlen auf ca. 1 pro Jahr. Als Haus der Maximalversorgung erfolgte zur Sicherstellung der Versorgung anderer, z. B. onkologischer Patienten in dieser Zeit eine Begrenzung der adipositaschirurgischen Fallzahlen auf 3 pro Woche. Aus dem Geschäftsbericht der letzten Jahre geht hervor, dass insbesondere ein hoher Anteil an großen viszeralchirurgischen Eingriffen und die Zunahme der kolorektalen Chirurgie diesen Schritt erklären. Eine weitere Erklärung findet man möglicherweise in der oben bereits erwähnten Problematik der Kostenübernahmen durch die Krankenkassen. Aufgrund des unverändert hohen bzw. weiter zunehmenden Bedarfs an bariatrischer Chirurgie ist seit letztem Jahr wieder eine steigende Tendenz der Fallzahlen zu verzeichnen, wenngleich die Kostenübernahmeproblematik weiterhin besteht. Die von uns beobachteten Vorteile der laparoskopischen Verfahren im Vergleich zu den konventionellen vor allem im Hinblick auf die perioperative Morbidität und Mortalität bestätigen aktuelle Ergebnisse aus der Literatur und verbessern die Integration dieses Patientengutes innerhalb einer aufwendigen viszeralchirurgischonkologischen Chirurgie [4, 5, 15, 16, 23, 25, 27]. Dieses Phänomen wurde bislang in der Literatur nicht beschrieben. Die schnellere postoperative Rekonvaleszenz der Patienten, die sich in den kürzeren Aufenthalten auf der Wach-/Intensivstation und insbesondere in den deutlich verkürzten stationären Liegezeiten widerspiegelt, trägt dieser Tatsache Rechnung. Mit Sicherheit wurden in den letzten 2 Jahren die stationären Liegezeiten für viele Eingriffe auch unabhängig von einem laparoskopischen Vorgehen reduziert. Unserer Meinung nach hatte die Laparoskopie in der bariatrischen Chirurgie jedoch den größten Einfluss auf die hier stattgehabte Verkürzung. Um den Einfluss anderer Faktoren, die im Laufe der Zeit einen Rückgang der stationäre Liegedauer bewirkten, so gering wie möglich zu halten, haben wir eine Untergruppenanalyse von 5 konventionell operierten Patienten der Jahre 22 im Vergleich zu den ers- 87 Der Chirurg 9 28
ten 5 Patienten der Laparoskopiegruppe 23/24 durchgeführt. Das Ergebnis war ebenfalls eine signifikant kürzere Liegedauer (p<,1), obwohl hier sogar eine mögliche Lernkurve zu Ungunsten der Laparoskopiegruppe vorgelegen haben kann. Ein vollständig korrekter statistischer Vergleich und Nachweis im Sinne der evidenzbasierten Medizin wäre jedoch nur durch eine kontrollierte, randomisierte Studie möglich, so kann anhand unserer Zahlen jedoch ein eindeutiger Trend dargestellt werden. Die Lernkurve spielt bei der Einführung der Laparoskopie in der bariatrischen Chirurgie, insbesondere bei den komplexeren Eingriffen, eine mindestens ebenso wichtige Rolle wie bei anderen viszeralchirurgischen Eingriffen. So zeigt ein Vergleich der Operationszeiten bei unseren ersten 5 Magenbandimplantationen mit den folgenden 5 einen signifikanten Unterschied, der bei den nächsten 5 Eingriffen nicht mehr nachweisbar war.. Abb. 5 veranschaulicht die Lernkurve anhand der Operationszeiten für den laparoskopischen Roux-Y-Bypass eines einzelnen Operateurs. In der Laparoskopie-Gruppe seit 23 waren signifikant mehr Patienten männlich als in den Jahren davor. Entweder ist der Anteil an stark übergewichtigen Männern im Vergleich zu den Frauen in den letzten Jahren angestiegen oder es hat sich im Bewusstsein und im Umgang mit der Adipositas in letzter Zeit ein Wandel vollzogen und die chirurgische Therapieoption wird erst in neuerer Zeit auch von Männern in Erwägung gezogen. Oder wird ein gewisser Grad der Adipositas von Männern eher noch als normal toleriert als von Frauen? Betrachtet man alle operierten Patienten in unserem Patientengut, so liegt der präoperative BMI bei Männern signifikant höher (p=,5). Die Größe, das Gewicht und der BMI waren insgesamt in der Gruppe der Laparoskopie signifikant höher. Damit muss nicht angenommen werden, dass eine Selektion z. B. durch vereinfachte intraoperative Operationsbedingungen aufgrund eines schlankeren Patientengutes für die niedrige perioperative Komplikationsrate in der Laparoskopie-Gruppe verantwortlich ist. Paxton et al. konnten 25 an einem großen Patientengut trotz hö-
Originalien Diätassistenten KBC Physiotherapie KBC Anästhesie KBC Niedergelassene Kollegen Chirurgie KBC Endokrinologie BH Psychosomatik BH Innere KBC SHG Bad Cannstatt Abb. 4 8 Adipositatszentrum, KBC Krankenhaus Bad Cannstatt, BH Bürgerhospital Dauer in Minuten 3 25 2 15 1 5 1 2 3 4 fortlaufende Nr. der Operation Abb. 5 8 Operationsdauer in Abhängigkeit von der Anzahl der Operationen Fachgesellschaften Ernährungsmedizin Hohenheim 5 herer intraoperativer Kosten der Laparoskopie insgesamt eine Überlegenheit in der Kosteneffizienz durch die oben genannten Faktoren nachweisen [2]. Ein optimales Operationsverfahren für alle Adipositaspatienten scheint es nicht zu geben. Dies ist eine weitere Erkenntnis, die wir aus den Erfahrungen der letzten Jahre gewinnen konnten [8]. Jede Methode bietet ihre speziellen Vor- und Nachteile [15, 26, 27]. Je größer die malabsorptive Komponente einer Methode desto größer scheint der erreichbare Gewichtsverlust. Diesen Vorteil erkauft sich der Patient jedoch durch ein zum Teil deutlich höheres Operationsrisiko. In jedem Fall besteht bei den malabsorptiven Verfahren ein deutlich höheres Risiko für Mangelerscheinungen, die nur durch eine intensive Nachsorge und Supplementation kontrolliert bzw. vermieden werden können [1, 18, 19, 28]. Gleichzeitig widerlegen unserer Erfahrung nach einzelne Patienten immer wieder die Annahme, eine Gewichtsreduktion in der Größenordnung von 7 8 kg sei mit rein restriktiven Maßnahmen nicht erreichbar. Entscheidend ist aus unserer Sicht die Frage, welche Operation für welchen Patienten geeignet ist. Dies präoperativ sicher einzuschätzen, ist nach der aktuellen Literatur noch nicht möglich, aber unter anderem entscheidend für den Erfolg der operativen Behandlung. Diese Problemstellung ist Gegenstand der aktuellen klinisch-wissenschaftlichen Diskussion [6, 9, 13]. Aus unserer Sicht sollte eine differenzierte chirurgische Therapie mit unterschiedlichen Operationsverfahren vorgehalten werden, um den unterschiedlichen Ansprüchen der Patienten in Bezug auf erreichbare Gewichtsreduktion, Compliance, OP-Risiko, Nebenerkrankungen und Risiko von Mangelerscheinungen gerecht zu werden. Die Indikation zur biliopankreatischen Diversion nach Scopinaro oder duodenal switch sollte aufgrund des erhöhten Risikos streng gestellt werden, so wird diese Methode weltweit auch nur in ca. 5% aller bariatrischer Operationen durchgeführt [2, 3]. Wird beim Magenband eine große Anforderung an die Compliance der Patienten gestellt, um ein gutes Outcome zu erreichen, so sehen wir die Durchführung eines vorwiegend malabsorptiven Eingriffs gerade bei schlechter Compliance ebenso kritisch. Die Frage bleibt offen, ob Patienten, die eine schlechte Compliance bezüglich der Umstellung des Ernährungsverhaltens haben, eine bessere Compliance in Bezug auf die postoperative Nachsorge und Substitution zur Vermeidung gravierender Mangelerscheinungen aufweisen. Sowohl die Notwendigkeit als auch die Wirksamkeit der bariatrischen Chirurgie, die zumindest von Seiten der Kostenträger oftmals angezweifelt wird, ist in der Literatur belegt [1, 3, 7, 17, 22]. Die Kriterien zur Indikationsstellung zu einem operativen Eingriff sind in den nationalen und internationalen Leitlinien von den Fachgesellschaften klar definiert [14, 21]. Dennoch besteht ein sehr inhomogenes Verhalten bei der Kostenübernahme durch die Krankenkassen, wie wir es in einer eigenen Arbeit zur differenzierten Kostenübernahmeanalyse dargestellt haben [11]. Nach eigenen Erfahrungen und gemäß der Literatur und Leitlinien besteht unabhängig vom operativen Verfahren die Notwendigkeit einer intensiven Betreuung der Patienten 872 Der Chirurg 9 28
sowohl durch den Adipositaschirurgen als auch durch die anderen oben genannten Fachabteilungen. Im besten Fall wirken diese Abteilungen im Rahmen eines Zentrums für Adipositastherapie zusammen. Die. Abb. 4 zeigt als Beispiel die unterschiedlichen integrierten Fachbereiche am Klinikum Stuttgart. Ein weiterer interessanter Gesichtspunkt, der auch in anderen Bereichen der Chirurgie in jüngster Zeit diskutiert wird, ist die Mindestmengenregelung. Aufgrund der speziellen Anforderungen an Kliniken und Chirurgen, wie wir sie oben beschrieben haben, findet diese Diskussion aktuell in der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Adipositastherapie (CA-ADIP) statt. Eine Arbeitsgruppe beschäftigt sich intensiv mit diesem Thema und erarbeitet aufgrund von Expertenmeinungen und aktueller Datenlage in der Literatur Richtgrößen zu Mindestfallzahlen, die eine Klinik bzw. ein einzelner Chirurg erfüllen sollte. Weiterhin sollen Vorraussetzungen zur Bildung so genannter Center of Excellence bestimmt werden. Im Hinblick auf die schwierige und vor allem auch regional sehr unterschiedliche Situation der Kostenübernahme durch die Krankenkassen in Deutschland sollte außerdem eine gute Dokumentation und Qualitätssicherung in der Adipositaschirurgie gewährleistet sein. Die Notwendigkeit von flächendeckend, überregional organisierten Qualitätssicherungsstudien über eine klinikinterne Qualitätssicherung hinaus, wird unterschiedlich beurteilt, soll jedoch an dieser Stelle nicht weiter diskutiert werden. Ob kostenintensive und aufwendige Zertifizierungen, wie sie zum Beispiel für die Bildung eines Darm- oder Brustzentrums erforderlich sind, für die Qualität der Adipositastherapie gewinnbringend sind, sollte aus unserer Sicht in den Fachgesellschaften kritisch diskutiert werden. Fazit für die Praxis Nach unserer Erfahrung hat sich die Laparoskopie in der Adipositaschirurgie zu Recht als Standardzugangsweg etabliert. Im spezialisierten Zentrum ermöglicht das minimal-invasive Vorgehen eine signifikante Verkürzung der stationären Liegedauer und des Aufenthaltes auf der Wach- bzw. Intensivstation. Die perioperative Morbidität und Mortalität lassen sich durch ein laparoskopisches Vorgehen senken. Das laparoskopische Magenband und der laparoskopische gastrojejunale Bypass stellen sichere Verfahren dar und sollten in der Differenzialtherapie vorgehalten werden. Das Krankenhaus der Maximalversorgung bietet bei entsprechender Spezialisierung ideale Vorraussetzungen für eine multidisziplinäre Therapie der krankhaft adipösen Patienten. Die Kostenübernahmesituation durch die Krankenkassen bleibt trotz Vorliegen von nationalen und internationalen Leitlinien zur Indikation der Operation weiterhin ungeklärt. Langzeitergebnisse werden letztendlich zur Klärung beitragen und sind Gegenstand unserer aktuellen Untersuchung am eigenen Patientengut. In Ermangelung konservativer Möglichkeiten zur nachhaltigen Gewichtsreduktion ist bei weiterhin ansteigender Inzidenz der morbiden Adipositas in Deutschland mit einer deutlichen Zunahme der bariatrischen Eingriffe zu rechnen. Korrespondenzadresse Prof. Dr. U. Hesse Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Krankenhaus Bad Cannstatt, Klinikum Stuttgart, Prießnitzweg 24, 7374 Stuttgart UHesse@kbc-intern.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Ackroyd R, Mouiel J, Chevallier JM et al. (26) Costeffectiveness and budget impact of obesity surgery in patients with type-2 diabetes in three different countries. Obes Surg 16: 1488 153 2. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al. (24) Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 292: 1724 1737 3. Buchwald H, Williams SE (24) Bariatric surgery worldwide 23. Obes Surg 14: 1157 1164 4. 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