Operative Verfahren in der Adipositastherapie

Transkript

1 Operative Verfahren in der Adipositastherapie Prof. Dr. med. Matthias Kemen Bochum, 3. März 2015

2 Leitlinie bariatrische Chirurgie AWMF/2010 Bei Patienten mit einem BMI 40 kg/m2 ohne Kontraindikationen ist bei Ausschöpfung oder geringer Erfolgsaussicht der konservativen Therapie eine bariatrische Operation indiziert. (starker Konsens, A).

3 Leitlinie bariatrische Chirurgie AWMF/2010 Bei Patienten mit einem BMI 40 kg/m2 ohne Kontraindikationen ist bei Ausschöpfung oder geringer Erfolgsaussicht der konservativen Therapie eine bariatrische Operation indiziert. (starker Konsens, A). Die konservativen Behandlungsmöglichkeiten sind dann ausgeschöpft, wenn durch eine multimodale konservative Therapie innerhalb eines definierten Zeitraumes das Therapieziel nicht erreicht und gehalten wurde; als Therapieziele werden bei einem BMI von 35-39,9 kg/m² >15 % und bei einem BMI über 40 kg/m² >20 % Verlust des Ausgangsgewichts gefordert. Zeitraum: 6 Mo Intervention, 6 Mo Kontrolle

4 Leitlinie bariatrische Chirurgie AWMF/2010 Bei Patienten mit einem BMI 40 kg/m2 ohne Kontraindikationen ist bei Ausschöpfung oder geringer Erfolgsaussicht der konservativen Therapie eine bariatrische Operation indiziert. (starker Konsens, A). Sozialgericht Speyer: Krankenkasse muss Magenoperation zur Gewichtsreduktion bezahlen! Das SG Speyer hat unter dem Datum des 13. Januar 2014 unter dem Az. S 7 KR 71/12 folgendes entschieden: 1952 geborene Frau mit einem Body Mass Index (BMI) von 54 Punkten und erheblichen adipositasassoziierten Begleit- und Folgeerkrankungen, insb. eines Diabetes Mellitus Typ 2 Richtungsweisend sind die Ausführungen der 7. Kammer zum Vorliegen einer Primären Indikation i.s.d. S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas : Hinzu kommt, dass bei dem Ausmaß der Adipositas konservative Therapiemaßnahmen kaum Aussicht auf Erfolg hatten und im Vergleich zu bariatrisch-chirurgischen Maßnahmen in der erzielten Gewichtsreduktion deutlich zurückstehen.

5 Leitlinie bariatrische Chirurgie AWMF/2010 Bei Patienten mit einem BMI 40 kg/m2 ohne Kontraindikationen ist bei Ausschöpfung oder geringer Erfolgsaussicht der konservativen Therapie eine bariatrische Operation indiziert. (starker Konsens, A). Sozialgericht Fulda (Pressemitteilung Nr. 04/2014 vom 10. April 2014): Krankenkasse muss Magenoperation zur Gewichtsreduktion bezahlen! Das SG Fulda hat unter dem Datum des 23. Januar 2014 unter dem Az. S 11 KR 174/10 folgendes entschieden): Versicherte, die an krankhaftem Übergewicht (Adipositas) leiden, können von ihrer Gesetzlichen Krankenversicherung die Kostenerstattung für(hier: Magenbypass) zur Gewichtsreduktion beanspruchen. Das Urteil ist rechtskräftig. Bemerkenswert sind die Ausführungen der 11. Kammer zu den Voraussetzungen einer Präoperativ durchzuführenden Verhaltensherapie: Eine Verhaltenstherapie als Bestandteil der konservativen Therapie ist vorliegend nicht angezeigt gewesen. Ausweislich der Leitlinie ist sie nur durchzuführen, wenn eine Essstörung oder eine Psychopathologie vorliegt. Damit kassierte das Gericht die Forderung des MDK, wonach eine Verhaltenstherapie stets und standardmäßig absolviert werden muss.

6 Leitlinie bariatrische Chirurgie AWMF/2010 Bei Patienten mit einem BMI zwischen 35 und 40 kg/m2 und mit einer oder mehreren adipositas-assoziierten Folge- /Begleiterkrankungen (z.b. Diabetes mellitus Typ 2, koronare Herzkrankheit, etc.) ist ebenfalls eine chirurgische Therapie indiziert, sofern die konservative Therapie ausgeschöpft ist oder geringe Erfolgsaussicht hat. (starker Konsens, A).

7 Leitlinie bariatrische Chirurgie AWMF/2010 Kontraindikationen: aktive Substanzabhängigkeit instabiler psychopathologischer Zustand unbehandelte Bulimia nervosa fehlende langfristige medizinische Betreuung Leberzirrhose aktive konsumierende Grunderkrankung (mäßiger Konsens)

8 Adipositaschirurgie Interventionsmöglichkeiten Malabsorption Nahrungsrestriktion Magenperistaltik??

9 Verfahrenswahl Ein für alle Patienten pauschal zu empfehlendes Verfahren existiert nicht. Als effektive operative Verfahren zur Therapie der Adipositas sollten: - Magenband -Schlauchmagen (SM), - Roux Y Magen Bypass (RYMBP) - biliopankreatische Diversion(BPD) eingesetzt werden.

10 Sleeve Effekte: 20% 80% Volumenverkleinerung Hormon (Ghrelin)-Effekt

11 Magenbypass (Roux-Y) RYGB Mason, Ann Surg(1975) Restriktion und Malabsorption Aufteilung in alimentären(a) und biliopankreatischen(b) Schenkel b 50cm c a 150cm Vorteile laparoskopische Durchführbarkeit hohe Effizienz Nachteile schwierige Rückführung schwieriger endoskopischer Zugang zum Restmagen und Duodenum

12 Biliodigestive Diversion(BPD)- Duodenal Switch(DS) Gagner, Obes Surg(2000) Restriktion und Malabsorption Aufteilung in alimentären und biliopankreatischen Schenkel Pyloruserhaltende Magenteilresektion kurzer gemeinsamer Dünndarmschenkel Vorteile laparoskopische Durchführbarkeit höhere Effizienz Nachteile schwierige inkomplette Rückführung kein endoskopischer Zugang zum Duodenum

13 Chirurgie ist lange wirksam Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357:

14 Chirurgie führt zum Rückgang des metabolischen Syndroms(MetS) Rückgang/ Verbesserung Band Sleeve Bypass BPD Hypertonie 18,8% 35,2% 44,8% 52,9% D. mellitus 28,4% 52% 62,2% 74% Dyslipidämie 17,3% 43,2% 44,9% 64,9%

15 Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes 3-Year Outcomes SchauerL et al. N Engl J Med 2014; 1056

16 Bariatric surgery: a systematic review Schlauchmagen Roux-en-Y Biliopankreatische Diversion Excess weight loss 55,5 % 61,6 % 70% Mortalität 0,12% 0,16% 1,11% Magen invasiv ja ja ja Laparoskopie Überwachung

17 BMI < 50 Schlauchmagen 40<BMI <50 Geschlecht: weiblich, Kinderwunsch, geringe genetische Disposition Gute Compliance Big Eater Erfolgreiche Diäten, Arbeitsbindung Komorbiditäten kein Diabetes kein Reflux

18 mittlerer BMI: prox. Bypass BMI Geschlecht: männlich, weiblich akzeptable Compliance Komorbiditäten Diabetes, Schlafapnoe..

19 Entscheidungsbaum Extrem- BMI: Stufentherapie BMI >60, ASA >III Geschlecht: ohne Bedeutung Compliance für Mehrfachbehandlungen Komorbiditäten Ohne Einfluss

20 Laboruntersuchungen nach Leitlinien 2008 RNY Magenbypass im ersten Jahr: alle drei bis sechs Monate ab dem zweiten Jahr: jährlich Blutbild Elektrolyte Glukose Eisen/ Ferritin Vitamin B12 Leberfunktion Blutfette optional IPTH optional Thiamin optional Folsäure

21 Laboruntersuchungen nach Leitlinien der ASMBS 2008 im ersten Jahr: ab dem zweiten Jahr: Biliopankreatische Diversion alle drei Monate alle drei bis sechs Monate, nach Symptomen Blutbild Elektrolyte Glucose Eisen/ Ferritin Vitamin B12 Leberfunktion Lipide Alb /Prä-Alb Folsäure ADEK/INR* Knochestoffwechsel/ DXA * Harnstein-Dg ** Zi/ Se ** *sechs bis zwölf Monate ** jährlich

22 Adipositaszentrum Plastische Chirurgie EvK- Hattingen Ernährungsberatung Diabetologie Schwerpunktpraxen Patient Chirurgie EvK-Herne Selbsthilfe Gruppe Endokrinologie & Diabetologie Evk-Herne Konservatives Adipositaszentrum AKA-Bochum Gastroenterologie Hausarzt Psychosomatik UNI Bochum Rehvital

23 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

24 Chirurgie ist präventiv wirksam Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects.carlsson LM1, Peltonen M, Ahlin S, Anveden Å, Bouchard C, Carlsson B, Jacobson P, Lönroth H, Maglio C, Näslund I, Pirazzi C, Romeo S, Sjöholm K, Sjöström E, Wedel H, Svensson PA, Sjöström L bariatric surgery 1771 controls 15 year follow-up

25 Chirurgie ist präventiv wirksam Carlsson LM, Sjostrom L N Engl J Med 012