S O Z I A L E S Gesuch um -Rente Allgemeines Zusatzleistungen sind keine ürsorgeleistungen. Es besteht ein gesetzlicher Anspruch darauf, sofern bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Es werden drei Leistungsarten unterschieden: Ergänzungsleistungen (EL, Bundesrecht), Beihilfen (BH, Kantonales Recht) und Gemeindezulagen (GZ, Gemeinderecht). Beihilfen und Gemeindezulagen sind grundsätzlich rückerstattungspflichtig, zum Beispiel wenn jemand in günstige wirtschaftliche Verhältnisse kommt. Auf Beihilfen und Gemeindezulagen kann verzichtet werden (siehe Seite 4). Gesuch Der Antrag um Ausrichtung von Zusatzleistungen für Sie oder für eine von Ihnen vertretene Person wird gestellt, indem dieses ormular vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt, unterschrieben und mit den erforderlichen Unterlagen gemäss Beiblatt bei folgender Stelle eingereicht wird: Stadtverwaltung Illnau-Effretikon ärtplatz 29 Tel 052 354 24 37 Zuständig für die Ausrichtung von Zusatzleistungen, für gesuchstellende Personen mit gesetzlichem Wohnsitz der Stadt Illnau-Effretikon sowie der Gemeinden Lindau, Kyburg und Weisslingen. Bei ragen stehen wir Ihnen während der untenstehenden Öffnungszeiten gerne zur Verfügung. Anspruchsbeginn Der Anspruch auf Zusatzleistungen entsteht in der Regel frühestens ab Beginn des onats, in dem dieses ormular mit den nötigen Unterlagen eingereicht wird und fehlende Unterlagen innert 3 onaten ergänzt werden. Läuft diese rist ab, werden allfällige Leistungen nicht rückwirkend ausgerichtet. Auszug aus den Strafbestimmungen Wer durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise für sich oder eine andere Person zu Unrecht Zusatzleistungen erwirkt, kann mit Busse bestraft werden (Art. 31 des Gesetzes über die Ergänzungsleistungen). Unrechtmässig bezogene Leistungen müssen zudem zurückerstattet werden. Diese Bestimmungen gelten sinngemäss für Beihilfen und Gemeindezulagen. ragen Sie bei der Einreichstelle nach möglichen Kontaktstellen, falls Sie Probleme bei der Beschaffung der Unterlagen haben. Öffnungszeiten o 08.00-11.45 13.30-19.00 Di - Do 08.00-11.45 13.30-16.30 r 07.00-14.00 Stadthaus ärtplatz 29 Postfach Telefon 052 354 24 37 ax 052 354 23 23 soziales@ilef.ch www.ilef.ch
ragebogen Die folgenden ragen sind vollständig und wahrheitsgetreu zu beantworten und zu belegen: Notwendige ragen, um die Höhe des anrechenbaren Einkommens feststellen zu können Rechtliche Grundlagen: Art. 11 ELG 1 in Verbindung mit Art. 11-15 ELV 2 sowie Kapitel 2 WEL 3 1. Waren Sie bzw. Ihr Ehepartner in den letzten 5 Jahren erwerbstätig? ann () rau () Ja, siehe Liste Ja, siehe Liste Name der irma (wenn selbstständig, bitte vermerken) Jahreslohn in ranken Name der Pensionskasse Dauer der Anstellung von... bis... 2. Erhalten Sie bzw. Ihr Ehepartner zur AHV/IV-Rente Leistungen von einer Pensionskasse, einer Kranken-, Unfall-, Arbeitslosen-, Lebens- oder anderen Versicherung? Ja (Entscheid beilegen) Seit wann Betrag pro Jahr in r. Name des Leistungserbringers 3. Haben Sie bzw. Ihr Ehepartner Leistungen bei einer Pensionskasse oder anderen Versicherung angemeldet und noch keinen Entscheid erhalten? Ja (Anmeldung oder Gesuch beilegen) 4. Haben Sie bzw. Ihr Ehepartner einmal im Ausland gearbeitet? Ja (zusätzlich Pkt. 4a ergänzen) In welchem Land? Dauer der Anstellung von...... bis...... 4a. Beziehen Sie bzw. Ihr Ehepartner eine ausländische Rente oder andere Leistungen? Ja, monatlich sr........... * * Wenn nicht, ist eine Bestätigung der staatlichen Sozialversicherung oder evtl. vom Konsulat nötig! 5. Erhalten Sie die kantonale Prämienverbilligung (IPV) für die Krankenversicherung? Ja (Schreiben der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich beilegen) 6. Beziehen Sie (zusätzlich zur AHV/IV-Rente) eine Hilflosenentschädigung der AHV oder IV? Ja, monatlich r........... Angemeldet am:.......... 1 Bundesgesetz vom 19. ärz 1965 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung 2 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung 3 Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV
7. Haben Sie eigene Kinder (aus dieser, früheren Ehen oder aussereheliche)? Ja Name und Vorname Notwendige ragen, um die Höhe der anerkannten Ausgaben feststellen zu können Rechtliche Grundlagen: Art. 10 ELG in Verbindung mit Art. 16 ELV sowie Kapitel 3 WEL 8. Wie ist Ihre Wohnsituation? (Von Heimbewohnenden nicht anzugeben) Ich wohne alleine ein Haushalt zählt mit mir... Personen 9. Entstehen Ihnen bzw. Ihrem Ehepartner ehrkosten für eine lebensnotwendige Diät? Nur für attestierte Zöliakie/ Sprue (Getreideunverträglichkeit) oder Peritonealdialyse (wiederholte Bauchfelldialyse zwecks Blutreinigung) Ja (bitte Arztzeugnis beilegen) Notwendige ragen, um die Höhe des anrechenbaren Vermögens feststellen zu können Rechtliche Grundlagen: Art. 11 ELG in Verbindung mit Art. 17 + 18 ELV sowie Kapitel 2 WEL 10. Besitzen Sie ein Auto oder ein anderes otorfahrzeug? Ja (ahrzeugausweis, Bewertung und Kilometerstand einreichen) 11. Haben Sie bzw. Ihr Ehepartner eine Versicherung/Guthaben der 3. Säule (Private Altersvorsorge)? 12. Haben Sie bzw. Ihr Ehepartner einmal eine Kapitalauszahlung (einmaliger Betrag) von einer Pensionskasse oder einer anderen Versicherung erhalten? Wann Betrag in r. Name des Leistungserbringers 13. Haben Sie eine Erbschaft erhalten oder sind Sie an einer unverteilten Erbschaft beteiligt? Datum/Jahr Erbschaft(Betrag) Bemerkungen 14. Haben Sie jemals Vermögen oder einzelne Vermögenswerte an Verwandte oder Dritte übertragen? Ja Datum Betrag Was? (Haus, Darlehen, Schenkung, Erbvorbezug) Bemerkungen 15. Besitzen oder besassen Sie in der Schweiz und/oder im Ausland Liegenschaften oder Grundstücke (bebaut oder unbebaut) oder sind Sie an solchen beteiligt (amilieneigentum/erbengemeinschaft)? Ja,..... (Anzahl Objekte angeben Wir senden Ihnen das Zusatzblatt) 16. Haben Sie im Ausland Bank- oder Postkonti? Ja, Saldo r.:........... (Auszüge einreichen)
Angaben zur Person Gesuchsteller/-in Name rauenname, Vorname Heimatort/Nationalität Telefonnummer/ E-ail falls im Heim; Name des Heims/ Eintrittsdatum Zivilstand verheiratet (zusätzlich nächsten Abschnitt ausfüllen) verwitwet ledig geschieden (Kopie rechtskräftiges Scheidungsurteil beilegen) seit: freiwillig getrennt (Kopie Vereinbarung beilegen) gerichtlich getrennt (Kopie Konvention oder Vereinbarung beilegen) Angaben zum Ehepartner (Verheiratete und getrennt Lebende) / oder Konkubinatspartner Name rauenname, Vorname Heimatort/Nationalität Telefonnummer/ E-ail falls im Heim Name des Heims/ Eintrittsdatum Angaben zur Vertretung (Vollmacht beilegen*) Name rauenname, Vorname Telefonnummer/ E-ail Bezug zum/zur Gesuchsteller/in Gewünschte Auszahlungsart Korrespondenzadresse Beistand/Vormund übrige: Bankname Post Bank IBAN Nr. Kto Nr. Adresse In Kenntnis der Rückerstattungspflicht von Beihilfen und Gemeindezulagen (Seite 1) verzichte ich bis zum jederzeit möglichen schriftlichen Widerruf freiwillig auf folgende Leistungsarten: Kantonale Beihilfen Gemeindezulagen Der ragebogen ist vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt. Die zutreffenden Unterlagen gemäss Beiblatt liegen bei. Die Strafbestimmungen von Seite 1 sind verstanden worden und bekannt. Ort und Datum Unterschrift Gesuchsteller/in* *gilt als Vollmacht, wenn keine vorhanden ist Unterschrift Ehepartner/in* Unterschrift Vertreter/in
S O Z I A L E S Unterlagen Auf der folgenden Liste sind Unterlagen aufgeführt, die auf den allfälligen Zusatzleistungsanspruch einen Einfluss haben können. Werden zu einer Position keine Belege eingereicht, wird im Sinne der vollständigen Auskunftspflicht angenommen, dass diese Position nicht zutrifft. Alles was zutrifft ist zwingend einzureichen! Sie können otokopien einreichen. Wir behalten uns aber vor, jederzeit noch Originale zu verlangen. Vermögen Letzte Steuererklärung mit Wertschriften- und Guthabenverzeichnis (keine Steuerrechnung!) Bank-/PC-Konten, Sparguthaben und Wertschriften im In-/Ausland (inkl. ieterdepot/-kaution) -> Zins- und Saldoausweise per 31.12. und detaillierte Kontoauszüge der letzten 6 onate Lebensversicherungen; Policen und aktueller Steuerrückkaufswert Pensionskassen /reizügigkeitsguthaben Ausweise per 31.12. des vergangenen Jahres Guthaben der 3. Säule (Sparen 3 usw.) Ausweise per 31.12. des vergangenen Jahres Vertrag über Nutzniessungsvermögen oder Wohnrecht Unterlagen über erhaltene und unverteilte Erbschaften Darlehens /Schenkungsverträge otorfahrzeug; ahrzeugausweis, Kilometerstand Liegenschaften/Wohneigentum Grundbuchauszug von Liegenschaften/Wohneigentum und/oder erienhäusern im In-/Ausland Belege über Hypotheken oder Namensschuldbriefe Verkehrswertschätzung nicht älter als 1 Jahr für nicht selbstbewohntes Wohneigentum Letzte Bewertung des Steueramtes für selbstbewohntes Wohneigentum Einkommen AHV/IV-Rentenverfügung (Datum der IV-Anmeldung:..........) Gutschriftsanzeige AHV/IV-Rente, Pension (2. Säule), Lebensversicherung, usw. Entscheid und Abrechnung über Leistungen der Pensionskasse Ausweis über ausländische Renten und Pensionen (Jahresrentenausweis) Letzter Lohnausweis und aktuelle Lohnabrechnung (wenn erwerbstätig) Abrechnung von Taggeldern (Arbeitslosenkasse, Krankenkasse) Gutschriftsanzeige von Leistungen einer Unfallversicherung (z.b. SUVA usw.) Urteil oder Vereinbarung und Gutschriftsanzeige über Alimenten- oder Unterhaltszahlungen Entscheid der Sozialversicherungsanstalt über die individuelle Prämienverbilligung IPV Abrechnung über Leistungen der Krankenkasse an die Pflegekosten in Heimen Verfügung über Hilflosenentschädigung Einkommen aus Untervermietung Bestätigung der Erwerbsaufgabe (Kündigungsschreiben oder Arbeitszeugnis) Ausgaben ietvertrag Schreiben der letzten ietzinsänderung Quittung der letzten ietzinszahlung/quittung für zu bezahlende Untermiete Letzte Heimrechnung/ Heimvertrag Rechnung für Nichterwerbstätigenbeitrag der AHV/IV (SVA Zürich) Urteil oder Vereinbarung und Beleg über Alimenten- oder Unterhaltszahlungen Krankenkassenpolice KVG und VVG (KEINE Prämienrechnung!) Quittung der letzten Krankenkassen-Prämienzahlung Öffnungszeiten o 08.00-11.45 13.30-19.00 Di - Do 08.00-11.45 13.30-16.30 r 07.00-14.00 Stadthaus ärtplatz 29 Postfach Telefon 052 354 24 37 ax 052 354 23 23 soziales@ilef.ch www.ilef.ch