Ambulantes Operationszentrum Berlin Horst Hauffe & Dr. Kerstin Kleinert K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T Praxis: (AOZ) Horst Hauffe & Dr. Kerstin Kleinert (Ambulantes Operationszentrum) Anschrift: Senftenberger Ring 5a 13439 Berlin Ist zertifiziert nach KTQ mit der Zertifikatnummer: 2009 0003 P durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle: AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Datum der Ausstellung: 01.02.2009 Gültigkeitsdauer: 31.01.2012
Inhaltsverzeichnis: Seite: Vorwort der KTQ... 3 Einleitung Qualitätsbericht... 5 Strukturdaten... 6 A Allgemeine Merkmale... 6 A-1 Allgemeine Merkmale der Praxis... 6 A-2 Spezifisch für das ambulante Operieren... 8 B Allgemeine Leistungsmerkmale... 9 B-1 Allgemeine Leistungsmerkmale der Praxis... 9 B-2 Spezifische Leistungsmerkmale der Praxis... 10 B-3 Spezifische Leistungsmerkmale für das Ambulante Operieren... 11 C Personalbereitstellung... 12 C-1 Personalumfang... 12 C-2 Fort- und weitergebildete Mitarbeiter... 12 C-3 Zulassungen... 13 D Ausstattung... 14 D-1 Diagnostische Möglichkeiten in der Praxis... 14 D-2 Therapeutische Möglichkeiten in der Praxis... 14 D-3 Bauliche Aspekte in der Praxis... 14 Die KTQ-Kriterien... 16 1 Patientenorientierung in der Praxis... 17 2 Führung der Praxis... 20 3 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung... 23 4 Sicherheit in der Praxis... 26 5 Informationswesen... 28 6 Aufbau des Qualitätsmanagements... 29 KTQ-Qualitätsbericht AOZ Horst Hauffe & Dr. Kerstin Kleinert in Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 2 von 30
Vorwort der KTQ Das KTQ-Zertifizierungsverfahren für den Niedergelassenen Bereich ist ein praxisspezifisches Verfahren, das getragen wird von der Bundesärztekammer (BÄK), den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen, dem Hartmannbund Verband der Ärzte Deutschland e.v., der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und dem Deutschen Pflegerat (DPR). Bei der Entwicklung des Verfahrens wurde die KTQ-GmbH unterstützt durch den Hartmannbund Verband der Ärzte Deutschland e. V. (HB), dem Berufsverband der Arzt-, Zahnarzt- und Tierarzthelferinnen e. V., sowie dem Bundesverband der in der Praxis mitarbeitender Arztfrauen e. V. An den Entwicklungsarbeiten waren vor allem aktive niedergelassene Ärzte sowie Arzthelferinnen aus unterschiedlichen Fachgebieten beteiligt. Mit diesem Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ den Praxen ein Instrument an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und den zu veröffentlichenden KTQ-Qualitätsbericht nach außen transparent darstellen können. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach praxis-spezifischen Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, Praxisführung, Mitarbeiterorientierung, Sicherheit in der Praxis, das Informationswesen und das Qualitätsmanagement beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich die Praxis zunächst selbst beurteilt. Im Anschluss der Selbstbewertung wurde durch einen KTQ-Visitor die externe Prüfung der Praxis die so genannte Fremdbewertung vorgenommen, in der die dargestellten Inhalte der Selbstbewertung hinterfragt und durch die Begehung der Praxis überprüft wurden. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbst- und Fremdbewertung wurde der Praxis das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. KTQ-Qualitätsbericht AOZ Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 3 von 30
Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte Informationen über die betreffende Praxis in standardisierter Form veröffentlicht. Jedem KTQ-Qualitätsbericht ist ein Vorwort der KTQ-GmbH vorangestellt, darauf folgen eine Einleitung, in der drei bis vier innovative, patientenorientierte Leistungen beschrieben werden, die Strukturdaten sowie eine Beschreibung zu jedem der insgesamt 44 Kriterien des KTQ-Kataloges. Wir freuen uns, dass das AOZ Horst Hauffe & Dr. K. Kleinert - mit diesem Qualitätsbericht allen Interessierten in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich ihres Leistungsspektrums, ihrer Leistungsfähigkeit und ihres Qualitätsmanagements vermitteln kann. Der Qualitätsbericht ist auch auf der KTQ-Homepage unter www.ktq.de abrufbar. Dr. G. Jonitz Für die Bundesärztekammer S. Wöhrmann Für die Spitzen- verbände der Krankenkassen Dr. med. B. Metzinger Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft M.-L. Müller Für den Deutschen Pflegerat Dr.med. Roland Quast Für den Hartmannbund KTQ-Qualitätsbericht AOZ Horst Hauffe & Dr. Kerstin Kleinert in Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 4 von 30
Einleitung Qualitätsbericht Das Ambulante Operationszentrum Horst Hauffe & Dr. Kerstin Kleinert versteht sich als Dienstleister in Sachen Gesundheit. Unser Handeln und Tun richtet sich nach den Bedürfnissen und Anforderungen unserer Patienten. Wir orientieren uns dabei am individuellen medizinischen Gesamtbild unserer Patienten wie auch an den Bedürfnissen der Operateure. Für sie gilt es, die bestmögliche medizinische Betreuung, Therapie, Beratung und/oder Untersuchung im Rahmen unseres Ambulanten Operationszentrums (AOZ) zu erbringen. Die Sicherung und Erhaltung des hohen Qualitätsniveaus unserer Dienstleistung ist maßgeblich für den Erfolg unseres Operationszentrums. Wir investieren in modernste Anästhesie- und Operationstechnik, um das bestmögliche Behandlungsergebnis für unsere Patienten zu erzielen. Wir legen besonderen Wert auf die Auswahl und Weiterbildung unseres Mitarbeiterteams. Unsere Qualitätspolitik und Umsetzungsmaßnahmen werden regelmäßig überprüft. KTQ-Qualitätsbericht AOZ Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 5 von 30
A Allgemeine Merkmale A-1 Allgemeine Merkmale der Praxis A-1.1 Art der Praxis Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis Praxisgemeinschaft A-1.2 Wie lautet der Name der Praxis? Ambulantes Operationszentrum Horst Hauffe & Dr. Kerstin Kleinert Senftenberger Ring 5a 13439 Berlin A-1.3 Welche Fachrichtung(en) hat die Praxis? Fachärzte für Anästhesiologie A-1.4 Wie lautet die Homepage (sofern vorhanden) der Praxis? Vorhanden Nicht vorhanden www.ambulantes-operationszentrum.de http://horst.hauffe@t-online.de/ A-1.5 Wie sind die Praxis-Sprechzeiten? Montag-Donnerstag 8.00-16.00 Uhr Freitag 8.00-12.00 Uhr A-1.6 Hat die Praxis eine Weiterbildungsbefugnis? Ja Nein A-1.7 Hat die Praxis eine Tagesklinik? Ja Nein KTQ-Qualitätsbericht AOZ Horst Hauffe & Dr. Kerstin Kleinert in Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 6 von 30
A-1.8 Arbeiten sonstige Einrichtungen mit der Praxis zusammen, wie z.b.: Keine der angegebenen Krankenhäuser / Belegkrankenhäuser Tagesklinik Hospize Ambulante und stationäre Rehabilitation Dialysezentrum Ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen, Altenheime Praxen Notfallpraxen Vertragliche Kooperationszentren (z.b. Apparategemeinschaften) Laborgemeinschaften OP-Zentren Apotheken Physiotherapeuten / Krankengymnasten Sanitätshäuser Anerkannte Fort- und Weiterbildungseinrichtungen sowie Schulungseinrichtungen Krankenkassen Sonstige A-1.9 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten A-1.9.1 Kassenpatienten 3733 A-1.9.2 Privatpatienten 448 A-1.9.3 BG-Patienten 130 A-1.9.4 Sonstige 0 KTQ-Qualitätsbericht AOZ Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 7 von 30
A-2 Spezifisch für das ambulante Operieren A-2.1.1 Haben Sie eine zusätzliche Wachstation ("Intermediate Care")? Ja Nein A-2.2 Existieren folgende erweiterte therapeutische Möglichkeiten: Keine der angegebenen Notfalldienst Operativer Bereitschaftsdienst Präsenzbereitschaft Rufbereitschaft Blutdepot Regelung der Konsiliardienste KTQ-Qualitätsbericht AOZ Horst Hauffe & Dr. Kerstin Kleinert in Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 8 von 30
B Allgemeine Leistungsmerkmale B-1 Allgemeine Leistungsmerkmale der Praxis B-1.1 Besondere Versorgungsschwerpunkte B-1.1 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte werden von der Praxis wahrgenommen? Durch Nutzung des Prinzips der Evidence based Medicine (EbM) und anwendbare Leitlinien stellen wir in Prävention, Therapie (Anästhesie) und Nachsorge bei der Entscheidung in der medizinischen Versorgung unserer Patienten sicher, dass Gebrauch von der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz gemacht wird. Das AOZ ist mit modernstem Gerät sowohl unter anästhesiologischen als auch chirurgischen Anforderungen ausgestattet. Wir narkotisieren und operieren unter Einsatz von bildgebenden, sowie auch videoaufzeichendem Verfahren und zeitnaher Dokumentation. Die vorhandenen Systeme decken den Bedarf entsprechend klinischem Standard. B-1.2 Weitere Leistungsangebote B-1.2 Welche weiteren Leistungsangebote bestehen? Keine Diabetikerberatung und Schulung Geburtsvorbereitungskurse Die Möglichkeit einer häuslichen Entbindung mit Nachsorge durch eine praxisinterne Hebamme Stillberatung Inkontinenzberatung Patientenschulungen allgemein IgeL-Leistungen Ernährungsberatung Prävention DMP Sonstige KTQ-Qualitätsbericht AOZ Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 9 von 30
B-2 Spezifische Leistungsmerkmale der Praxis B-2.1 Diagnosen B-2.1 Die fünf häufigsten Diagnosen pro Jahr Rang ICD-Nummer Fälle absolut Text 1 M23.2 399 Meniskusschaden 2 K40.9 153 Leistenhernie 3 G56.0 193 Einengung des Nerves in der Hohlhand 4 H26.9 409 grauer Star 5 J35.9, H65.3 280 Rachenmandel, chron. Ohrenentzündung B-2.2 Untersuchungen B-2.2 Die fünf häufigsten Untersuchungen pro Jahr Rang Abrechnungsziffer Fälle absolut Text 1 05210-05212 4311 Beratung (altersabhängig) 2 31821-31825 4290 Narkose 3 05215 4290 Konsultationspauschale 4 31502-31505 4290 Aufwachraum 5 05310 4311 Untersuchung KTQ-Qualitätsbericht AOZ Horst Hauffe & Dr. Kerstin Kleinert in Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 10 von 30
B-3 Spezifische Leistungsmerkmale für das Ambulante Operieren B-3.1 Operationen B-3.1.1 Die Praxis führt Operationen als Belegarzt durch Ja Nein B-3.2 Ambulante Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe nach 115b SGB V B-3.2 Anzahl der ambulanten Operationen pro Jahr 4311 B-3.3 Die fünf häufigsten ambulanten Operationen pro Jahr B-3.3 Die fünf häufigsten ambulanten Operationen pro Jahr Rang EBM- Nummer Fälle absolut Text 1 5-812.5 399 Meniskusschaden 2 5-530.30 153 Leistenhernie 3 5-056.40 193 Einengung des Nerves in der Hohlhand 4 5-144.5a 409 grauer Star 5 5-285.0 280 Rachenmandeln, chron. Ohrenentzündung B-3.4 Ermächtigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach 116 SGB V (bei Praxen, die einem Krankenhaus angeschlossen sind) B-3.4 Anzahl der Behandlungen nach 116 SGB V pro Jahr: 0 KTQ-Qualitätsbericht AOZ Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 11 von 30
C Personalbereitstellung C-1 Personalumfang C-1 Anzahl der Voll- und Teilzeitkräfte Wie hoch war die Anzahl der Voll- / Teilzeitkräfte im vergangenen Jahr in folgenden Bereichen? Anzahl Vollzeit / Teilzeit / Stunden Stunden Ärzte 2 2(40 Std.) 0 Weiterbildungsassistenten 0 0 0 Ärzte im Praktikum 0 0 0 Arzthelferinnen (2- bis 3-jährige 6 4(40 Std.) 2(32/35 Std.) Ausbildung) Arztfachhelferinnen (weitergebildet) 0 0 0 Sekretariat 0 0 0 Medizinisch-technische Assistenten 0 0 0 (MTA) Kaufmann / Kauffrau im 0 0 0 Gesundheitswesen Auszubildende 2 2(40 Std.) 0 Operationstechnische Assistenten 0 0 0 Krankenschwester / -pfleger 4 2(40Std.) 1(32 Std.),(35Std.) Ungelernte Mitarbeiter 1 1(40 Std.) 0 Sonstiges Personal 1 0 1(20 Std.) C-2 Fort- und weitergebildete Mitarbeiter C-2.1 Arztfachhelferin Ja Nein C-2.2 Qualitätsbeauftragte Ja Nein Anzahl 1 C-2.3 Diabetesassistenten Ja Nein KTQ-Qualitätsbericht AOZ Horst Hauffe & Dr. Kerstin Kleinert in Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 12 von 30
C-2.4 Diätassistenten Ja Nein C-2.5 Mitarbeiter Bereich Ambulantes Operieren Ja Nein Anzahl C-2.6 Mitarbeiter Bereich Pulmologie Ja Nein Anzahl C-2.7 Mitarbeiter gastroskopische Endoskopie Ja Nein Anzahl C-2.8 Mitarbeiter Dialyse Ja Nein Anzahl C-2.9 Mitarbeiter Radiologie / Strahlenschutz Ja Nein Anzahl C-2.10 Praxismanager (Modellversuch PM der ÄK Schleswig-Holstein) Ja Nein Anzahl C-2.11 Anzahl sonstiger Mitarbeiter (unter Angabe des Faches) Ja Nein Anzahl 1 Bereich Reinigung C-3 Zulassungen C-3.1 Besteht die Zulassung zum D-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Ja Nein C-3.2 Besteht die Zulassung zum H-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Ja Nein KTQ-Qualitätsbericht AOZ Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 13 von 30
D Ausstattung D-1 Diagnostische Möglichkeiten in der Praxis D-1 In der Praxis sind folgende diagnostischen Möglichkeiten verfügbar: Keine diagnostischen Verfahren D-2 Therapeutische Möglichkeiten in der Praxis D-2 In der Praxis sind folgende therapeutischen Möglichkeiten verfügbar: Vollnarkose Leitungsanästhesie Kreislaufüberwachung bei lokaler Anästhesie Postoperative Überwachung des Patienten (Aufwachraum) bis zur Wiederherstellung der vitalen Funktionen und Entlassungsfähigkeit D-3 Bauliche Aspekte in der Praxis D-3.1 Die Praxis verfügt über folgenden räumliche Ausstattung: D-3.1.1 Praxis liegt im Stockwerk 2 D-3.1.2 Aufzug vorhanden? Ja Nein D-3.1.3 Anzahl der Behandlungszimmer 2 D-3.1.4 Anzahl der Untersuchungszimmer 1 D-3.1.5 Anzahl der OP-Räume 3 KTQ-Qualitätsbericht AOZ Horst Hauffe & Dr. Kerstin Kleinert in Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 14 von 30
D-3.1.6 Gesonderter Raum für infektiöse Patienten Ja Nein D-3.1.7 Behindertengerechte Ausstattung / behindertengerechter Zugang zur Praxis Ja Nein D-3.1.8 Wartezimmer Ja Nein D-3.1.9 Sozialraum Ja Nein D-3.2 Für alle Praxen D-3.2.1 Ist in der Praxis ein fachspezifischer Notfallkoffer verfügbar? Ja Nein D-3.2.2 Ist in der Praxis ein Defibrillator verfügbar? Ja Nein KTQ-Qualitätsbericht AOZ Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 15 von 30
Die KTQ-Kriterien KTQ-Qualitätsbericht AOZ Horst Hauffe & Dr. Kerstin Kleinert in Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 16 von 30
1 Patientenorientierung in der Praxis 1.1 Terminvereinbarung und Wartezeit Das AOZ erbringt für die niedergelassenen Ärzte operierender Fachdisziplinen seine Leistungen. Die Patienten werden von den jeweiligen Praxen telefonisch angemeldet und kommen zu einem Erstgespräch in das AOZ. Bei diesem Gespräch erhalten die Patienten ihre genauen Termine, auch schriftlich. Innerhalb des OP-Programms sind die Eingriffe exakt terminiert und bei eventuellen Verzögerungen setzen sich die Mitarbeiterinnen sofort mit dem Patienten in Verbindung. Durch den Austausch mit den Operateuren ist es unser Ziel, die Wartezeiten für Patienten so gering wie möglich zu halten. 1.2 Erreichbarkeit der Praxis Die Erreichbarkeit des AOZ ist immer gewährleistet. Die Operateure geben Vorabinformationen und beim Vorgespräch werden auch die Parkmöglichkeiten erläutert. Durch sowohl kurzfristige, z.b. Abholung der Patienten nach der OP, als auch zwei Parkhäuser, eines davon ist per Fahrstuhl oder Treppenhaus mit der Praxis verbunden gibt es keine Probleme. Zu den Sprechzeiten ist die Praxis immer telefonisch erreichbar, oder es werden per Ansage Informationen gegeben. Nach den Operationen erhalten die Patienten schriftlich die Mobil-Nr. des Anästhesisten, als auch des Operateurs. 1.3 Orientierungshilfen Das AOZ legt besonderen Wert auf eine klare Orientierung für die Patienten. Die gesamten Mitarbeiter, einschließlich Ärzte stellen sich den Patienten und deren Angehörigen immer namentlich vor. Alle Räume sind entsprechend gekennzeichnet, außerdem werden die Patienten immer von den zuständigen Mitarbeitern begleitet. Des Weiteren läuft ein Praxisvideo im Wartezimmer um die Patienten auch an die Praxisräume zu gewöhnen. Informationen über das AOZ liegen aus und werden den Patienten beim Erstbesuch mitgegeben. 1.4 Organisation der Patientenannahme Die Patientenannahme hat im AOZ einen hohen Stellenwert. Sie ist klar geregelt und wird von qualifizierten Mitarbeiterinnen geführt. Sowohl für Erwachsene als auch Kinder wird durch Freundlichkeit und Patientenorientiertheit eine gute Atmosphäre geschaffen. Alle Patienten erhalten einen klaren Ablauf, sowohl mündlich als auch schriftlich. Begleitpersonen werden über den aktuellen Stand informiert. Im Wartezimmer liegen Zeitschriften und Informationen aus. Zusätzlich soll das Praxisportrait im Wechsel mit einem Entspannungsvideo eine Wohlfühlatmosphäre schaffen. KTQ-Qualitätsbericht AOZ Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 17 von 30
1.5 Anamnese- und Befunderhebung Im Rahmen unseres AOZ werden die Vorbefunde von den bei uns operierenden Ärzten erhoben und an uns übermittelt. Da wir innerhalb des AOZ keine eigenen Befunde erheben, sondern diese jeweils vom betreffenden Operateur erhoben werden, werden die aktuellen Befunde auch direkt vom Behandelnden weitergeleitet. Das AOZ erhebt Daten wie Vitalzeichen, Narkoseprozeduren. Diese werden im Narkoseprotokoll und Patientenblatt dokumentiert und archiviert. 1.6 Festlegung des Behandlungsprozesses Die therapeutischen Maßnahmen des AOZ sind nach internationalen "evidence" geprüften Standards durchgeführte Narkosen, die an die jeweiligen chirurgischen Anforderungen angepasst sind. Die aktuellen Leitlinien der internationalen und deutschen Fachgesellschaften für Anästhesie werden umgesetzt. Während des Erstgespräches wird den Patienten die Narkose vom Anästhesisten zum entsprechenden Eingriff vorgestellt. Individuelle Wünsche des Patienten werden entgegengenommen und wenn möglich berücksichtigt. 1.7 Durchführung einer angemessenen Behandlung Der Anästhesist trifft die Wahl der Narkose und Medikamente entsprechend den Ergebnissen der Voruntersuchung, des Aufklärungsgespräches, der Diagnose bzw. Operationsart. Die Narkosen werden nach evidence basierten Standards systematisch und geplant geführt. Im Rahmen der postoperativen Schmerztherapie erhalten die Patienten und auch Angehörige mündliche Anweisungen und Informationen zur Einnahme der mitgegebenen Schmerzmedikamente und dem Verhalten zuhause. Auf dem Narkoseprotokoll werden bei Entlassung mit ggf. Besonderheiten sowie der Zustand des Patienten notiert. 1.8 Patientenschulung Im Aufwachraum des AOZ werden mit den Patienten Übungen zur postoperativen Kreislaufstabilisation durchgeführt. Erst nach Abschluss dieser Übungen und mit erfolgreicher Stabilisierung werden die Patienten in Begleitung entlassen. Bei Patienten, die von Seiten der OP in der Mobilisation eingeschränkt sind werden Übungen mit z.b. Gehilfen angeboten. Patienten werden über die Beachtung der Wunden informiert, um Komplikationen erkennen zu können. KTQ-Qualitätsbericht AOZ Horst Hauffe & Dr. Kerstin Kleinert in Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 18 von 30
1.9 Patientenaufklärung und -Information Jeder Patient wird beim Erstbesuch über die Narkose, deren Verlauf und mögliche Risiken informiert. Alle Patienten erhalten zusätzlich schriftliche Informationen. Bei fremdsprachigen Patienten ist immer ein Übersetzer in Begleitung. Den Kindern selbst wird die Narkose altersentsprechend einfühlsam vermittelt. Aktuelle Änderungen werden mit dem Anästhesisten geklärt und notiert. Die Anästhesisten und auch Operateure führen mit den Patienten ein Nachgespräch über den Verlauf der Operation mit den Hinweisen auf entsprechende Verhaltensmaßnahmen zuhause. 1.10 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche Das AOZ pflegt eine intensive Zusammenarbeit mit den behandelnden Operateuren. Alle Informationen und Patientendaten werden postoperativ besprochen und den weiterbehandelnden Operateuren mitgegeben. Adresslisten möglicher weiterbehandelnder Einrichtungen liegen vor. In Ausnahmefällen sorgt der Anästhesist bei Verlegung in andere Versorgungsbereiche für einen reibungslosen Ablauf dieses Vorganges. KTQ-Qualitätsbericht AOZ Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 19 von 30
2 Führung der Praxis 2.1 Leitbild Das AOZ hat für sich ein Leitbild definiert. In diesem wird den Patienten, den Angehörigen und den Mitarbeitern die höchste Priorität beigemessen. Fachliche Qualifikation, hohe Qualität und menschlicher Umgang untereinander sollen die Zufriedenheit der Patienten gewährleisten. Alle Mitarbeiter haben das Leitbild in ihre tägliche Arbeit integriert. Unsere Kunden bestehen zum einen aus Patienten, deren Angehörigen und Arztkollegen, die Patienten bei uns operieren. Ziel ist unsere Kunden mit unseren Leistungen zu überzeugen. 2.2 Entwicklung der Zielplanung Das Ambulante Operationszentrum (AOZ) wird in allen Bereichen nach Zielen geführt und gemanagt. Mit den einzelnen Mitarbeitern werden die Ziele, speziell für ihren Aufgabenbereich, im Personalgespräch vereinbart und besprochen. Um die Qualität des AOZ zu verbessern und auch aufrechtzuerhalten werden für die Mitarbeiter vor allem Ziele betreffend der Fort-und Weiterbildung vereinbart und verfolgt. Änderungen werden mit den Mitarbeitern besprochen, Vorschläge zur Kenntnis genommen, diskutiert und angenommen. 2.3 Festlegung von Verantwortlichkeiten Die Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten sind im AOZ geregelt. Es gibt eine weitergebildete Hygienebeauftragte, eine Sterilgutassistentin. Die Auszubildenden werden von zwei Mitarbeitern betreut. Die Anmeldung wird von zwei qualifizierten Mitarbeiterinnen besetzt. Die Beschaffung ist genau organisiert und für die fortlaufende Verbesserung der Qualität ist eine Qualitätsmanagementbeauftragte verantwortlich. Die Anästhesieassistenz wird von entsprechend ausgebildeten Mitarbeitern besetzt. Entsprechende Ressourcen werden eingesetzt. KTQ-Qualitätsbericht AOZ Horst Hauffe & Dr. Kerstin Kleinert in Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 20 von 30
2.4 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Da das Team täglich intensiv zusammenarbeitet versteht die Leitung des AOZ die gemeinsame Arbeit als Teamarbeit. Innerhalb des täglichen Ablaufes werden Interessen und Anregungen der Mitarbeiter integriert und angenommen. In die Planung werden die Mitarbeiter entsprechend ihrer Qualifikationen und Stärken eingesetzt. Sowohl in der Dienst- als auch Urlaubsplanung werden Wünsche der Mitarbeiter möglichst erfüllt. Teamgespräche finden in regelmäßigen Abständen statt, somit ergibt sich eine starke Bindung der Mitarbeiter an ihre Praxis. 2.5 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes Das AOZ entwickelt eine Jahresbudgetplanung, die Fixkosten, (z. B. Personal, Mieten), als auch Sachkosten (z. B. Material, Geräte, Neuanschaffungen) umfasst. Die Kompatibilität mit den betriebswirtschaftlichen Bedingungen wird vierteljährlich extern überprüft. Auf dieser Basis können in allen Bereichen Ergänzungen bzw. Korrekturen umgesetzt werden. Den Mitarbeitern und Operateuren werden die Preise transparent gemacht, um den wirtschaftlichen Umgang mit Ressourcen zu fördern. Der gesamte Beschaffungsprozess ist eindeutig geregelt. 2.6 Bereitstellung von Sprechstundenmaterialien Der gesamte Beschaffungsprozess liegt in den Händen der leitenden Pflegekraft und deren Vertretung. Spezielle Bereiche sind genau namentlich festgesetzt. Somit ist für die Zusammenarbeit mit den Lieferanten bestmögliche Qualität und Kontinuität gewährleistet. Es wird im Rahmen von entsprechenden Situationen auf gezielten Einsatz und Wirtschaftlichkeit hingewiesen. Die Leitung des AOZ beschafft jedoch nach den Prinzipien, dass die Qualität immer im Sinne der Patientenversorgung zu stehen hat. 2.7 Umweltschutz Ökologische Anforderungen werden bei der Beschaffung berücksichtigt. Abfallstoffe (z. B. benutzte Kanülen, spitze Gegenstände) werden getrennt gesammelt. Entsprechende Regelungen sind den Mitarbeitern durch den täglichen Ablauf vertraut und zur Kenntnis genommen worden. KTQ-Qualitätsbericht AOZ Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 21 von 30
2.8 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Gemeinschaftspraxen/ Praxisgemeinschaften Das AOZ wird von zwei Anästhesisten geleitet. Zusätzlich ist die Anästhesistin Fachärztin für Pädiatrie, die sich besonders auf Kindernarkosen im AOZ spezialisiert hat. Zwischen den ärztlichen Partnern werden die Planungen der Narkosen für die anstehenden Operationen wöchentlich abgesprochen, dokumentiert und den Mitarbeitern zur Kenntnis gebracht. Zu Themen des Praxismanagements finden monatlich Treffen statt. Die Ergebnisse der Leistungsmeetings werden den Mitarbeitern zeitnah und in den Teamsitzungen mitgeteilt. Patienten wählen die Anästhesisten aus. 2.9 Information der Praxisleitung Im Tagesablauf werden die aktuellen Vorgänge besprochen. Die Mitarbeiter werden täglich in ihre Aufgabengebiete eingeteilt und im Rahmen von Gesprächsrunden werden die aktuellsten Vorgänge geregelt. Bei Schadensfällen egal welcher Art ist eine schriftl. Dokumentation eingeführt worden, so dass die Praxisleitung darauf reagieren kann. Eventuelle Vorkommnisse mit Patienten werden im Narkoseprotokoll oder Patientenblatt dokumentiert, abgezeichnet und sofort an die Leitung weitergegeben. 2.10 Soziale Kompetenzen / Ethik Der Würde der Patienten wird in allen Belangen Rechnung getragen. Insbesondere unter der Narkose bleibt die Würde des Patienten gewahrt. Dies entspricht dem Verständnis aller Mitarbeiter und dem Leitbild der Praxis. Rechte und Ansprüche der Patienten sind nach den Standards der evidence based medicine erfüllt und werden zu jedem Zeitpunkt respektiert. Die Wahrnehmung ihrer Vorbildfunktion durch die Praxisleitung, die Auswahl der Mitarbeiter bei der Einstellung, gegenseitige Förderung und die direkte Ansprache in kritischen Situationen gewährleistet die soziale Kompetenz. KTQ-Qualitätsbericht AOZ Horst Hauffe & Dr. Kerstin Kleinert in Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 22 von 30
3 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 3.1 Planung des Personals - Personalentwicklung Die Praxisleitung entscheidet nach den Kennzahlen (z. B. OP-Auslastung, vierteljährlich Budgetreview), gesetzliche Änderungen und Belastungen innerhalb des Mitarbeiterteams über den Personalbedarf. Auf Grund des Umzuges Ende 2005 (z. B. wesentliche Vergrößerung, drei OP-Säle, steigender Zahlen) bestand ein deutlicher Personalbedarf, dem auch von Seiten der Praxisleitung nachgekommen wurde. Neue eingestellte Mitarbeiter werden durch zugewiesene Mentoren betreut und eingearbeitet. Den Auszubildenden stehen zwei Mitarbeiter zur Seite, Fort- und Weiterbildung wird als Qualitätsziel kontinuierlich verfolgt. 3.2 Festlegung der Qualifikationen in der Praxis Die Qualifikationen der Mitarbeiter sind im Arbeitsvertrag beschrieben und festgelegt. Arbeitsplatzbeschreibungen sind Bestandteil der Arbeits- Verträge. Die Mitarbeiter werden entsprechend ihrer Qualifikationen und Fähigkeiten ausgewählt und eingesetzt. Die speziellen Fähigkeiten der Mitarbeiter können durch mindestens eine Person vertreten werden (z.b. Urlaub, Krankheit), so dass eine gleich bleibende Qualität für die Patienten gewährleistet werden kann. 3.3 Fort- und Weiterbildung des Praxispersonals Fort- und Weiterbildungen werden nach Bedarf geplant und mit den Mitarbeitern besprochen, doch auch über ihre Interessen befragt. Gesetzliche Anforderungen z. B. Hygiene, Sterilgutassistentin, Medizinproduktegesetz oder Entwicklungen aus dem Verband, werden umgesetzt. Aktuelle Angebote werden den Mitarbeiter bekannt gegeben. Externe Fortbildungen, die den Interessen des AOZ entsprechen, werden hinsichtlich Freistellung. und Kostenübernahme vom AOZ übernommen. Mitarbeiter, die aus Fortbildung kommen, informieren die Kollegen in Teamsitzungen. KTQ-Qualitätsbericht AOZ Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 23 von 30
3.4 Fort- und Weiterbildung von Praxisinhaber und ärztlichen Mitarbeitern Regelmäßig werden Anästhesiekongresse und Fortbildungsveranstaltungen des Berufsverbandes besucht. Bei Nutzen für die Arbeit des AOZ werden auch Angebote von Seiten der Industrie wahrgenommen. Die Fortbildungen werden zu Beginn des Jahres gemeinsam geplant. Innerhalb der Ärzte findet ein Austausch zu den Ergebnissen der Fortbildung. statt. Das AOZ verfügt über eine Weiterbildungsbefugnis und bildet Ärzte nach einer strukturierten Vorgehensweise in der Anästhesie eines ambulanten Operationszentrums aus. Fachliteratur ist aktuell und sehr umfassend vorhanden. 3.5 Ausbildung Zurzeit werden zwei Mitarbeiterinnen zur Arzthelferin ausgebildet. Durch die derzeit steigende Auslastung werden die Plätze eventuell noch erweitert. Den Auszubildenden steht jeweils eine namentlich benannte Ausbildungsleiterin zur Verfügung. Ein Mitarbeiter ist als Jugendschutzbeauftragter verantwortlich. In der praktischen Ausbildung wird wöchentlich ein Berichtsheft geführt, das vom Ausbildungsleiter und der Leitung überprüft wird. Im Rahmen der täglichen Arbeit wird der aktuelle Wissenstand hinterfragt. 3.6 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten Im AOZ sind die Arbeitszeiten geplant und geregelt. Überstunden werden nach einem festgelegten - auch im Interesse der Mitarbeiter-, Verfahren ausgeglichen. Wünsche werden nach Möglichkeit berücksichtigt. Bei Mitarbeitern mit Kindern werden die Arbeitszeiten so angepasst, dass sowohl die Qualität der Arbeit, als auch die Kindererziehung geregelt sind. 3.7 Einarbeitung von Mitarbeitern Neue Mitarbeiter werden durch einen Mentoren eingearbeitet. Sie werden in alle Bereiche des AOZ eingewiesen, speziell ihrem Aufgabengebiet (z.b. Sterilgutassistentin). Mit den neuen Mitarbeitern werden Gespräche während dieser Phase geführt, um die Qualität zu hinterfragen und eventuell Korrekturen durchzuführen. Die sorgfältige Einarbeitung der Mitarbeiter ist für die Entwicklung und die Qualität des AOZ von hoher Bedeutung und wird sehr genau ausgeführt. KTQ-Qualitätsbericht AOZ Horst Hauffe & Dr. Kerstin Kleinert in Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 24 von 30
3.8 Umgang mit Mitarbeiterideen und Mitarbeiterbeschwerden Die Praxisleitung führt nach folgenden Grundsätzen, die den Mitarbeitern bei Einstellung vermittelt werden: Klarheit, Förderung, Teamorientierung, Zugewandtheit, Offenheit und Engagement. Mitarbeiterideen werden direkt bei der täglichen Arbeit oder den Teamsitzungen aufgenommen und auch umgesetzt. In regelmäßigen Teamsitzungen bringen die Mitarbeiter ihre Ideen und auch Beschwerden zum Ausdruck. Jedoch besteht jederzeit die Möglichkeit eines vertraulichen Gespräches mit der Praxisleitung. KTQ-Qualitätsbericht AOZ Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 25 von 30
4 Sicherheit in der Praxis 4.1 Verfahren zum Arbeitsschutz Im AOZ wird sehr auf den Schutz der Mitarbeiter und Patienten geachtet. Alle Mitarbeiter sind mit dem speziellen Umgang mit Kanülen, Spritzen, Blut und anderen Gegenständen vertraut. Die Verfahrensregeln der Berufsgenossenschaft sind den Mitarbeitern bekannt (TRBA 250 sowie BGR 250). Im Umgang mit infektiösem / kontaminierten Material sind die Mitarbeiter eingewiesen. Dienstanweisungen und Verhaltensmaßnahmen sind den Mitarbeitern bekannt. 4.2 Verfahren zum Brandschutz Die Skizzen der Notfallwege sind gut sichtbar angebracht. Die Mitarbeiter wissen, was in einer Notfallsituation zum Eigenen und zum Schutz der Patienten zu tun ist. Mit allen Mitarbeitern werden einmal jährlich Brandschutzunterweisungen durchgeführt. 4.3 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement Im AOZ liegen klare Anweisungen für das medizinische Notfallmanagement vor. Ein Teil der Mitarbeiter haben sich im Rahmen von Zusatzqualifikationen besondere Kenntnisse und Erfahrung erworben. Es ist mindestens immer ein Anästhesist anwesend, der über sehr große Erfahrungen im Notfallmanagement verfügt. Die komplette Ausrüstung ist im AOZ vorhanden, diese wird regelmäßig überprüft und gewartet. 4.4 Hygiene in der Praxis Im AOZ hat Hygiene einen extrem hohen Stellenwert. Neben den Kompetenzen für Hygiene aller Mitarbeiter hat das AOZ eine Hygienebeauftragte. Diese ist speziell fortgebildet und gibt die Informationen an das gesamte Team in regelmäßigen internen Fortbildungen weiter. Es sind für alle Bereiche des OP definierte Anweisungen für die Hygiene vorhanden. Ein Hygieneplan ist erstellt, wird regelmäßig erneuert und überarbeitet. KTQ-Qualitätsbericht AOZ Horst Hauffe & Dr. Kerstin Kleinert in Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 26 von 30
4.5 Anwendung von Arzneimittel Die Anwendung der Arzneimittel ist geregelt. Alle Vorkommnisse werden im Narkoseprotokoll des Patienten nachweislich dokumentiert. Die Mitarbeiter sind qualifiziert, mögliche Reaktionen und Nebenwirkungen sofort zu erkennen und entsprechend zu reagieren. Durch die tägliche Anwendung mit Betäubungsmitteln werden von der Leitung tägliche Bestandsprüfungen durchgeführt und den Mitarbeitern ist der fachliche Umgang mit diesen bekannt. Die Vor- und Zubereitung der Injektionen und Infusionen während und nach der Narkose ist klar geregelt und dokumentiert. 4.6 Anwendung von Medizinprodukten Im Umgang mit Medizinprodukten werden die gesetzlichen Anforderungen streng eingehalten. Alle Geräte sind erfasst und dokumentiert. Die Wartungen werden regelmäßig durchgeführt und dokumentiert, bei Neuanschaffungen wird bei Inbetriebnahme eine Fortbildung für alle Betreffenden Seitens des Lieferanten veranlasst. Mitarbeiter die nachträglich hinzukommen, werden von einer qualifizierten Person eingewiesen. Die Mitarbeiter des AOZ sind im Umgang mit den aktuellen Medizinprodukten vertraut. 4.7 Absicherung der Praxisräume Das AOZ hat seine Räume speziell gesichert. Die Schlüsselgewalt ist geregelt und es gibt eine Bestandsliste wer welche Schlüssel besitzt. Es ist festgelegt, wer das AOZ morgens öffnet und abends schließt. Ein Kopierschutz der Schlüssel ist gewährleistet, zusätzlich ist die Praxis durch eine Alarmanlage gesichert. Bei einem eventuellen Ausscheiden eines Mitarbeiters sorgt die Leitung für eine Rückgabe aller Schlüssel. KTQ-Qualitätsbericht AOZ Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 27 von 30
5 Informationswesen 5.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Die Patientendokumentation wird von einer Praxissoftware unterstützt. Zwei qualifizierte Mitarbeiterinnen bearbeiten nach genauen Regeln die Dokumentation aller relevanten Ergebnisse. Innerhalb des Operationsbereiches werden alle Daten im Narkosebericht erfasst, dieser wird nach Abschluss in den Computer gescannt, so dass bei Wiedervorstellung eines Patienten schon beim Vorgespräch alle Daten einzusehen sind. Alle Daten werden nach den gesetzlichen Fristen aufbewahrt. Die behandelnden Operateure erhalten zeitnah die notwendigen Befunde ihrer Patienten. 5.2 Berücksichtigung des Datenschutzes Alle Ärzte und Mitarbeiter sind vom Gesetzgeber zur Verschwiegenheit verpflichtet, der entsprechende Paragraph ist im Arbeitsvertrag enthalten und wird mit Unterschrift bindend. Es wird sehr darauf geachtet, dass Dritte nicht unbefugt Kenntnis von Patientendaten erhalten. Um einen noch besseren Datenschutz zu gewährleisten sind im laufenden Jahr nochmals bauliche Veränderungen an der Anmeldung vorgenommen worden. Regelungen zum Datenschutz und zur Datenübermittlung liegen vor. 5.3 Einsicht von Patientendaten Bei Bedarf können die Patienten nach Absprache mit der Leitung Einsicht in die sie betreffenden Akten nehmen. Die Vorgehensweise ist den Mitarbeitern vertraut. 5.4 Nutzung einer Informationstechnologie Das AOZ setzt eine erprobte Praxissoftware zur Unterstützung ein. Die PCs sind an allen Arbeitsplätzen miteinander vernetzt, so dass die Patientendaten jederzeit abgefragt und bearbeitet werden können. Diese Daten werden täglich gesichert. Leistungsstatistiken werden regelmäßig abgefragt, überprüft und für Maßnahmen genutzt. Für den Ausfall der EDV existieren Regelungen. Ein Notstromaggregat ist vorhanden. Durch die Erweiterung des Personals für die Anmeldung und Administration ist eine gleichbleibende Qualität gewährleistet. KTQ-Qualitätsbericht AOZ Horst Hauffe & Dr. Kerstin Kleinert in Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 28 von 30
6 Aufbau des Qualitätsmanagements 6.1 Einbindung der Mitarbeiter in das Qualitätsmanagement Eine Qualitätsbeauftragte ist im AOZ benannt und für die dafür notwendige Zeit freigestellt. Zusammen mit der Leitung ist sie aktiv an der Weiterführung und Aktualisierung des QM-Systems beteiligt und ist mit allen Aufgaben vertraut. Verschiedene Themen aus dem Bereich des Qualitätsmanagements werden in regelmäßigen internen Fortbildungen angesprochen und vermittelt. Alle Mitarbeiter werden über Arbeitsschutzrichtlinien informiert. Zusätzlich ist eine Hygienebeauftragte für den Bereich des Qualitätsmanagement verantwortlich. 6.2 Interne Qualitätssicherung Eine QB ist verantwortlich benannt und führt in regelmäßigen Abständen zusammen mit der Hygienebeauftragten qualitätssichernde Kontrollen durch. Regelmäßig werden alle Geräte gewartet und nach den gesetzlichen Vorgaben überprüft. Im Sterilisationsbereich erfolgt derzeit eine bauliche Maßnahme, zur Optimierung der Qualitätssicherung. Die Ergebnisse der Patientenbefragung werden zur internen Verbesserung genutzt. 6.3 Externe Qualitätssicherung Es laufen externe Qualitätssicherungsmaßnahmen (z.b. Patienten- Befragungen). Begehungen der Qualitätssicherungskommission der KV Berlin-Brandenburg. Besuche des Gesundheitsamtes und des Landes- Amtes für Gewerbeschutz und Sicherheit. Begehungen durch die Berufsgenossenschaft (BG) und des TÜV Brandenburg (Arbeitsschutz und medizinische Personalbetreuung). Die Qualitätsrichtlinien des Bundes- Verbandes Ambulantes Operieren (BAO) und des entsprechenden Landesverbandes (LAO) erfüllt das AOZ. Sowohl in BAO als auch in LAO arbeitet die Leitung des AOZ aktiv in Gremien mit. 6.4 Nutzung von Befragungen Es werden im AOZ alle Patienten sowohl im Erst- als auch Abschlussgespräch nach ihren Bedürfnissen und Anregungen befragt. Hinsichtlich der laufenden Patientenbefragung wird eine Qualitäts- Verbesserung nach Auswertung verfolgt. Die behandelnden Operateure werden von der Leitung in regelmäßigen Abständen nach ihrer Zufriedenheit befragt. Ein Patientenfragebogen liegt im Wartezimmer zusätzlich aus und wird zur Optimierung hinzugezogen. KTQ-Qualitätsbericht AOZ Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 29 von 30
6.5 Beschwerdemanagement Die Patienten haben die Möglichkeit ihre Beschwerden oder Anregungen sowohl den Mitarbeitern als auch der Praxisleitung vorzutragen. In einem kurzen Gespräch vor der Entlassung der Patienten, werden diese befragt und bei Beschwerden wird in der Regel sofort eine passende Lösung gesucht. Durch die laufende Patientenbefragung (AQS1) ist eine systematische Erfassung gewährleistet. Es ist unser Ziel Unstimmigkeiten möglichst sofort zu beheben und zu klären. KTQ-Qualitätsbericht AOZ Horst Hauffe & Dr. Kerstin Kleinert in Berlin AAA-SCHÄBLE Cert e. Kfr. Seite 30 von 30