Ärztehaus Zentrum für ambulante Kardiologie in Essen K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T

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1 Zentrum für ambulante Kardiologie Ärztehaus Zentrum für ambulante Kardiologie in Essen K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T zum KTQ-Katalog 2.0 für Praxen Praxis: Ärztehaus Zentrum für ambulante Kardiologie Anschrift: Ruhrallee Essen Ist zertifiziert nach KTQ mit der Zertifikatnummer: P durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle: AAA-SCHÄBLE Cert Datum der Ausstellung: Gültigkeitsdauer: AAA-SCHÄBLE Cert Seite 1 von 32

2 Inhaltsverzeichnis: Seite: Vorwort der KTQ... 3 Einleitung Qualitätsbericht... 5 Strukturdaten... 6 A Allgemeine Merkmale... 7 A-1 Allgemeine Merkmale der Praxis... 7 A-2 Spezifisch für das ambulante Operieren... 9 B Allgemeine Leistungsmerkmale B-1 Allgemeine Leistungsmerkmale der Praxis B-2 Spezifische Leistungsmerkmale der Praxis B-3 Spezifische Leistungsmerkmale für das Ambulante Operieren C Personalbereitstellung C-1 Personalumfang C-2 Fort- und weitergebildete Mitarbeiter C-3 Zulassungen D Ausstattung D-1 Diagnostische Möglichkeiten in der Praxis D-2 Therapeutische Möglichkeiten in der Praxis D-3 Bauliche Aspekte in der Praxis Die KTQ-Kriterien Patientenorientierung in der Praxis Führung der Praxis Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung Sicherheit in der Praxis Informationswesen Aufbau des Qualitätsmanagements AAA-SCHÄBLE Cert Seite 2 von 32

3 Vorwort der KTQ Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste, Hospize und alternative Wohnformen. Gesellschafter der KTQ sind die Bundesärztekammer (BÄK), die Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), der Deutsche Pflegerat (DPR), der Hartmannbund Verband der Ärzte in Deutschland e.v. (HB) und die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene 1. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und berufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-GmbH und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend weiterentwickelt. Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQ-Qualitätsbericht bietet die KTQ somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Öffentlichkeit darstellen Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen, von Praktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Praxisführung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit in der Praxis, das Informationswesen und das Qualitätsmanagement der Einrichtung beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich die Praxis zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch einen KTQ -Visitor eine externe Prüfung der Praxis die so genannte Fremdbewertung vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte vom KTQ-Visitor gezielt hinterfragt und durch Begehungen überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Fremdbewertung wurde der Praxis das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte, Informationen über die betreffende Praxis in standardisierter Form veröffentlicht. 1 zu diesen zählen: Verband der Ersatzkassen e. V., AOK-Bundesverband, BKK-Bundesverband, IKK- Bundesverband, Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Die Knappschaft AAA-SCHÄBLE Cert Seite 3 von 32

4 Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 44 Kriterien des KTQ-Kataloges 2.0. Wir freuen uns, dass das Ärztehaus Zentrum für ambulante Kardiologie in Essen mit diesem KTQ- Qualitätsbericht allen Interessierten in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums, der Leistungsfähigkeit und des Qualitätsmanagements vermittelt. Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQ-Homepage unter abrufbar. Dr. med. G. Jonitz Für die Bundesärztekammer S. Wöhrmann Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene Dr. med. B. Metzinger, MPH Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft Andreas Westerfellhaus Für den Deutschen Pflegerat Dr.med. R. Quast Für den Hartmannbund AAA-SCHÄBLE Cert Seite 4 von 32

5 Einleitung Das medizinische Versorgungszentrum der Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH besteht derzeit aus den Fachrichtungen Kardiologie und Laboratoriumsmedizin. Die Fachrichtung Kardiologie ist mit ihrer Praxis "Zentrum für ambulante Kardiologie" im Ärztehaus Ruhrallee 81angesiedelt. Die Kardiologie wird durch zwei Oberärzte der Klinik für Kardiologie und Angiologie der Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH vertreten. Der Sinn dieser personellen Besetzung ist es, eine enge Verzahnung zwischen dem ambulanten, kassenärztlichen und privaten Sektor als auch dem stationären Bereich herzustellen. In der Praxis arbeiten drei nicht-ärztliche Mitarbeiter. Es wird das gesamte Spektrum der nicht-invasiven Kardiologie vertreten. Insbesondere ist hier das EKG, die Ergometrie, das Langzeit-EKG, die Langzeit-Blutdruckmessung, die Echokardiographie, die ergometrische Stress-Echokardiographie und die Farbdopplersonographie der hirnversorgenden Arterien, der retroperitonealen Gefäße und der peripheren venösen wie arteriellen Gefäße zu nennen. Angiologische Zusatzuntersuchungen, die die Randbereiche unserer Fachrichtung betreffen, werden ebenfalls durchgeführt. AAA-SCHÄBLE Cert Seite 5 von 32

6 Strukturdaten AAA-SCHÄBLE Cert Seite 6 von 32

7 A Allgemeine Merkmale A-1 Allgemeine Merkmale der Praxis A-1.1 Art der Praxis Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis Praxisgemeinschaft A Wie lautet der Name der Praxis? Zentrum für ambulante Kardiologie A Wie lautet die Anschrift der Praxis? Ruhrallee Essen A-1.3 Welche Fachrichtung(en) hat die Praxis? Kardiologie A-1.4 Wie lautet die Homepage (sofern vorhanden) der Praxis? Vorhanden Nicht vorhanden Adresse der Homepage A-1.5 Wie sind die Praxis-Sprechzeiten? Mo-Frei Uhr und Mo, Di, Do, Frei Uhr. A-1.6 Hat die Praxis eine Weiterbildungsbefugnis? Ja Nein A-1.7 Hat die Praxis eine Tagesklinik? Ja Nein AAA-SCHÄBLE Cert Seite 7 von 32

8 A-1.8 Arbeiten sonstige Einrichtungen mit der Praxis zusammen, wie z.b.: Keine der angegebenen Krankenhäuser / Belegkrankenhäuser Tagesklinik Hospize Ambulante und stationäre Rehabilitation Dialysezentrum Ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen, Altenheime Praxen Notfallpraxen Vertragliche Kooperationszentren (z.b. Apparategemeinschaften) Laborgemeinschaften OP-Zentren Apotheken Physiotherapeuten / Krankengymnasten Sanitätshäuser Anerkannte Fort- und Weiterbildungseinrichtungen sowie Schulungseinrichtungen Krankenkassen Sonstige A-1.9 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten A Kassenpatienten 2986 A Privatpatienten 324 A BG-Patienten 0 A Sonstige 0 AAA-SCHÄBLE Cert Seite 8 von 32

9 A-2 Spezifisch für das ambulante Operieren A Haben Sie eine zusätzliche Wachstation ("Intermediate Care")? Ja Nein A-2.2 Existieren folgende erweiterte therapeutische Möglichkeiten: Keine der angegebenen Notfalldienst Operativer Bereitschaftsdienst Präsenzbereitschaft Rufbereitschaft Blutdepot Regelung der Konsiliardienste AAA-SCHÄBLE Cert Seite 9 von 32

10 B Allgemeine Leistungsmerkmale B-1 Allgemeine Leistungsmerkmale der Praxis B-1.1 Besondere Versorgungsschwerpunkte B-1.1 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte werden von der Praxis wahrgenommen? Ambulante kardiologische Versorgung. B-1.2 Weitere Leistungsangebote B-1.2 Welche weiteren Leistungsangebote bestehen? Keine Diabetikerberatung und Schulung Geburtsvorbereitungskurse Die Möglichkeit einer häuslichen Entbindung mit Nachsorge durch eine praxisinterne Hebamme Stillberatung Inkontinenzberatung Patientenschulungen allgemein IgeL-Leistungen Ernährungsberatung Prävention DMP Sonstige AAA-SCHÄBLE Cert Seite 10 von 32

11 B-2 Spezifische Leistungsmerkmale der Praxis B-2.1 Diagnosen B-2.1 Die fünf häufigsten Diagnosen pro Jahr Rang ICD-Nummer Fälle absolut in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) 1 I Bluthochdruck 2 I Herzkranzgefäßerkrankung 3 I Bluthochdruckherz 4 I Unzureichender Schluss der Mitralklappe 5 I Herzrhythmusstörung Vorhofflimmern B-2.2 Untersuchungen B-2.2 Die fünf häufigsten Untersuchungen pro Jahr Rang Abrechnungsziffer Fälle absolut in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) kardiologische Grundpauschale ab 60. Lebensjahr kardiologische Zusatzpauschale kardiologische Grundpauschale Lebensjahr Schrittmacherkontrollen Ultraschalluntersuchung der Bauchschlagader AAA-SCHÄBLE Cert Seite 11 von 32

12 B-3 Spezifische Leistungsmerkmale für das Ambulante Operieren B-3.1 Operationen B Die Praxis führt Operationen als Belegarzt durch Ja Nein B-3.2 Ambulante Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe nach 115b SGB V B-3.2 Anzahl der ambulanten Operationen pro Jahr 0 B-3.4 Ermächtigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach 116 SGB V (bei Praxen, die einem Krankenhaus angeschlossen sind) B-3.4 Anzahl der Behandlungen nach 116 SGB V pro Jahr: 0 AAA-SCHÄBLE Cert Seite 12 von 32

13 C Personalbereitstellung C-1 Personalumfang C-1 Anzahl der Voll- und Teilzeitkräfte Wie hoch war die Anzahl der Voll- / Teilzeitkräfte im vergangenen Jahr in folgenden Bereichen? Anzahl Vollzeit / Stunden Teilzeit / Stunden Ärzte Weiterbildungsassistenten Ärzte im Praktikum Arzthelferinnen (2- bis 3-jährige Ausbildung) 2 38,5 22,5 Arztfachhelferinnen (weitergebildet) Sekretariat Medizinisch-technische Assistenten (MTA) Kaufmann / Kauffrau im Gesundheitswesen Auszubildende Operationstechnische Assistenten Krankenschwester / -pfleger Ungelernte Mitarbeiter 1 38,5 0 Sonstiges Personal AAA-SCHÄBLE Cert Seite 13 von 32

14 C-2 Fort- und weitergebildete Mitarbeiter C-2.1 Arztfachhelferin Ja Nein C-2.2 Qualitätsbeauftragte Ja Nein Anzahl 1 C-2.3 Diabetesassistenten Ja Nein C-2.4 Diätassistenten Ja Nein C-2.5 Mitarbeiter Bereich Ambulantes Operieren Ja Nein C-2.6 Mitarbeiter Bereich Pulmologie Ja Nein C-2.7 Mitarbeiter gastroskopische Endoskopie Ja Nein C-2.8 Mitarbeiter Dialyse Ja Nein C-2.9 Mitarbeiter Radiologie / Strahlenschutz Ja Nein C-2.10 Praxismanager (Modellversuch PM der ÄK Schleswig-Holstein) Ja Nein C-2.11 Anzahl sonstiger Mitarbeiter (unter Angabe des Faches) Ja Nein AAA-SCHÄBLE Cert Seite 14 von 32

15 C-3 Zulassungen C-3.1 Besteht die Zulassung zum D-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Ja Nein C-3.2 Besteht die Zulassung zum H-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Ja Nein AAA-SCHÄBLE Cert Seite 15 von 32

16 D Ausstattung D-1 Diagnostische Möglichkeiten in der Praxis D-1 In der Praxis sind folgende diagnostische Möglichkeiten verfügbar: Farbdopplerechokardiographie, ggfls. einschließlich eines Gewebedopplers Farbdopplersonographie der hirnversorgenden Arterien und Venen Farbdopplersonographie der retroperitonealen Arterien und Venen Farbdopplersonographie der extremitätenversorgenden Arterien und Venen EKG Belastungs-EKG Belastungs-Streßechokardiographie Langzeit-EKG Langzeit-Blutdruckmessung Event-Recorderaufzeichnungen Spirometrie Schrittmacher- und Defibrilator(PCD)-Kontrollen von Einkammer-, Zweikammer- als auch Dreikammer(CRT)-Systemen Nachsorge und Wundversorgung nach Schrittmacher- und Herzoperationen AAA-SCHÄBLE Cert Seite 16 von 32

17 D-2 Therapeutische Möglichkeiten in der Praxis D-2 In der Praxis sind folgende therapeutische Möglichkeiten verfügbar: Wundversorgung nach Schrittmacher- und Herzoperationen Anpassung der Programmierung von Schrittmachern und Defibrilatoren (PCD), sowohl von Einkammer-, Zweikammer- als auch Dreikammer(CRT)- Systemen Medikamentöse Therapie von Herzrhythmusstörungen AAA-SCHÄBLE Cert Seite 17 von 32

18 D-3 Bauliche Aspekte in der Praxis D-3.1 Die Praxis verfügt über folgenden räumliche Ausstattung: D Praxis liegt im Stockwerk 1 D Aufzug vorhanden? Ja Nein D Anzahl der Behandlungszimmer 5 D Anzahl der Untersuchungszimmer 2 D Anzahl der OP-Räume 0 D Gesonderter Raum für infektiöse Patienten Ja Nein D Behindertengerechte Ausstattung / behindertengerechter Zugang zur Praxis Ja Nein D Wartezimmer Ja Nein D Sozialraum Ja Nein D-3.2 Für alle Praxen D Ist in der Praxis ein fachspezifischer Notfallkoffer verfügbar? Ja Nein D Ist in der Praxis ein Defibrilator verfügbar? Ja Nein AAA-SCHÄBLE Cert Seite 18 von 32

19 Die KTQ-Kriterien AAA-SCHÄBLE Cert Seite 19 von 32

20 1 Patientenorientierung in der Praxis 1.1 Terminvereinbarung und Wartezeit Die Praxis wird modern geführt und gut strukturiert. Hierzu zählt eine detaillierte Terminvergabe. Die Facharzttermine werden in 20-minütigen Rhythmus vergeben. Bei Verzögerungen werden die Patienten informiert. Die Wartezeit sollte 60 Minuten nicht überschreiten. Für Notfälle werden Termine freigehalten. Anhand eines Algorithmus wird schon bei der ersten Kontaktaufnahme mit der Praxis entschieden, wie schnell die Untersuchung erfolgen muss. Im Rahmen der Zusammenarbeit mit der Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH vereinbart die Praxis die Termine für die Patienten. 1.2 Erreichbarkeit der Praxis Die Praxis ist mittels Telefon als auch über das Internet für die Terminvereinbarung erreichbar. Sie ist gut mit öffentlichen Verkehrsmitteln und mit dem Auto erreichbar. In der Nähe befindet sich ein gebührenpflichtiges Parkhaus. Von dort weist eine Beschilderung den Weg zur Praxis. Das medizinische Versorgungszentrum ist barrierefrei zu erreichen. 1.3 Orientierungshilfen Die Beschilderung im Außenbereich führt vom Parkhaus zur Praxis. Im Gebäude-Eingangsbereich als auch im Fahrstuhl ist die Praxis ausgeschildert. Die nicht -medizinischen Angestellten als auch die Ärzte stellen sich beim ersten Kontakt namentlich vor. Des weiteren tragen alle Mitarbeiter Namensschilder. Die Untersuchungs- und Arztzimmer sind entsprechend gekennzeichnet. 1.4 Organisation der Patientenannahme Überwiegend mit festen Terminen gearbeitet. So wird eine Betreuung der Patienten ohne lange Wartezeiten gewährleistet, die Zuwendung zum einzelnen Patienten kann intensiver erfolgen. Als Teil eines christlichen Krankenhauses bestimmt dieser Grundgedanke auch das Handeln der Mitarbeiter in der Praxis. Die Patientenannahme erfolgt nach schriftlichen Vorgaben durch qualifiziertes Personal. Auf Wunsch kann der Patient sein Anliegen auch in einem separaten Raum vortragen. Das Recht des Patienten, Einblick in seine Unterlagen zu nehmen, ist geregelt. AAA-SCHÄBLE Cert Seite 20 von 32

21 1.5 Anamnese- und Befunderhebung Mitgebrachte Vorbefunde werden berücksichtigt. Diese werden abgespeichert und stehen für spätere Untersuchungen zur Verfügung. Der Arztbrief wird zum größten Teil beim Verlassen der Praxis dem Patienten mitgegeben, komplexere Arztbriefe werden diktiert und per Post versandt. Diese Befunde stehen auf Wunsch des Patienten auch der Elisabeth- Krankenhaus Essen GmbH zur Verfügung. Die erhobene Anamnese als auch die Untersuchungsbefunde werden datentechnisch gespeichert. Zu jeder Untersuchung gehört ein EKG und eine körperliche Untersuchung. 1.6 Festlegung des Behandlungsprozesses Der Verhandlungsprozess wird individuell festgelegt. Unter Berücksichtigung vorliegender Vorbefunde werden die nötigen Untersuchungen erhoben. Befundmitteilungen erfolgen an den überweisenden Arzt in Kombination mit Therapieempfehlungen. Der Standard der Leitlinien wird berücksichtigt. Präferenzen der Patienten Für oder Wider einer bestimmten Untersuchung werden berücksichtigt. Das weitere Procedere wird im abschließenden Gespräch mit dem Patienten festgelegt. 1.7 Durchführung einer angemessenen Behandlung Nach systematischer und abgestimmter Behandlungsplanung wird die Behandlung durchgeführt. Die sich in der teilweise ergebenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen mittels radiologischer Großgeräte werden in der Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH durchgeführt. Falls es indiziert ist, erhält der Patient eine Verordnung für ein Blutdruckmessgerät. Beim Verlassen der Praxis kann dem Patienten auch ein schriftlicher Therapieplan ausgehändigt werden. Eine Kooperation mit dem Therapie- und Trainingszentrum im Hilarion GmbH besteht. 1.8 Patientenschulung In Zusammenarbeit mit der Klinik für Kardiologie und Angiologie der Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH werden die INR-Schulungen angeboten (Schulungen zur Handhabung der sogenannten Blutverdünner). Schulungen für Diabetiker werden von Ärzten und Diabetesberatern an einem anerkannten Zentrum der Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH durchgeführt. Informationsmaterial für Schrittmacherträger und Patienten mit einem implantierten Defibrilator (PCD) ist vorhanden. AAA-SCHÄBLE Cert Seite 21 von 32

22 1.9 Patientenaufklärung und -Information Im abschließenden ärztlichen Gespräch wird der Patient über die erhobenen Befunde und die sich hieraus möglicherweise ergebenden Konsequenzen aufgeklärt. Die schriftliche ärztliche Aufklärung für weitergehende (invasive) Untersuchungen erfolgt ebenfalls in der Praxis. Dieses dient auch der Vorbereitung für die Durchführung der Untersuchungen im Krankenhaus durch die Ärzte der Praxis, wodurch eine kontinuierliche Patientenbetreuung gewährleistet ist. Die Befunde und die sich ergebenden Konsequenzen werden im Abschlussbrief festgehalten Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche Aufgrund der organisatorischen Struktur ist die enge Kooperation mit der Klinik für Kardiologie und Angiologie der Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH gewährleistet. Die Betreuung, z.b. bei Linksherzkatheteruntersuchungen, erfolgt durch die Ärzte der Praxis. Die Kontaktdaten der übrigen Abteilungen der Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH werden dem Patienten auf Wunsch mitgeteilt. Auch für die Zielaufträge überweisender Ärzte wird kurzfristig ein Abschlussbericht erstellt. AAA-SCHÄBLE Cert Seite 22 von 32

23 2 Führung der Praxis 2.1 Leitbild Das Leitbild der Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH entspricht der christlichen Grundhaltung des Trägers der Praxis und wurde mit Eröffnung am auch für diese übernommen. Es bestimmt das Handeln jedes einzelnen Mitarbeiters mit dem Patienten als auch untereinander. Die täglichen Routine- und Praxisabläufe orientieren sich an diesem Leitbild. 2.2 Entwicklung der Zielplanung Der Zielplanungsprozess erfolgt in jährlichen Strategie-Tagungen. Das medizinische Versorgungszentrum "Zentrum für ambulante Kardiologie" wird durch die Geschäftsführung der Contilia GmbH geführt und gemanagt. Die Zielplanung wird nach Auswertung der Quartalsabrechnungen der Praxis unter Berücksichtigung des Gesamtkonzeptes der Elisabeth- Krankenhaus Essen GmbH aktualisiert. 2.3 Festlegung von Verantwortlichkeiten Die Zuständigkeiten der Praxis sind aus dem Organigramm erkennbar. Arbeitsplatzbeschreibungen, Tätigkeitsbeschreibungen, Verfahrensanweisungen und Checklisten legen die Verantwortlichkeiten fest. Diese Dokumente sind über das Intranet für jeden Mitarbeiter von jedem PC- Arbeitsplatz der Praxis aus einsehbar. Für die Einführung und Aufrechterhaltung des Qualitätsmanagements wurde ein Qualitätsmanagementbeauftragter benannt. 2.4 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Jeder Mitarbeiter mit seinen individuellen Fähigkeiten und Leistungen hat durch den Führungsstil der Praxis die Möglichkeit, sich in der Praxis zu integrieren und seine Fähigkeiten zu entwickeln. Somit soll jeder Mitarbeiter durch sein Engagement für das Gelingen des Ganzen beitragen. Jährliche strukturierte Mitarbeiter-Gespräche finden statt. Diese werden in der Personalakte abgelegt. Die Mitarbeitergespräche sind im Führungsleitbild und in den Leitlinien der Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH festgeschrieben. Monatliche Teamsitzungen finden in der Praxis statt. AAA-SCHÄBLE Cert Seite 23 von 32

24 2.5 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes Der Finanz- und Investitionsplan wird von der Geschäftsführung der Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH festgelegt. Die Geschäftsführung und die Aufsichtsratsgremien der Contilia-Gruppe erhalten eine Gesamtübersicht. Die Überprüfung des Jahresabschlusses erfolgt im Rahmen gesetzlicher Vorgaben durch Wirtschaftsprüfer. Das Budget der Praxis konnte durch eine Ausweitung der ambulanten Linksherzkatheter erhöht werden. Die Praxis pflegt einen sparsamen Umgang mit den Finanz- und Sachressourcen. Der Beschaffungs- und Bestellvorgang ist klar geregelt. 2.6 Bereitstellung von Sprechstundenmaterialien Die Bestellungen und Beschaffungen von Materialien finden über den Zentraleinkauf der Contilia Management GmbH statt. Während der Einarbeitungsphase erhält jeder neue Mitarbeiter die Organisationsstruktur erklärt. Formulare zur Vorgehensweise sind im Intranet verfügbar. Es werden durch Preisvergleiche günstige Produkte berücksichtigt und ökonomische Anforderungen erfüllt. Für die ökonomischen Beschaffungskriterien ist der Zentraleinkauf zuständig. In einem Produktkatalog sind gewisse Artikelspezifikationen definiert. 2.7 Umweltschutz Für die Berücksichtigung ökologischer Beschaffungskriterien bei der Angebotseinholung ist der Zentraleinkauf zuständig. Die Praxis strebt an, Einmalartikel so weit wie möglich zu vermeiden. Ein Produktkatalog mit Artikelspezifikationen ist bereits definiert. Papier wird getrennt vom Restmüll entsorgt. Datenmüll wird separat in einer verschließbaren Box gesammelt und entsorgt. Infektiöser Müll wird separat gesammelt und vernichtet. Ein Leitfaden für die Abfalltrennung liegt vor. 2.8 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Gemeinschaftspraxen / Praxisgemeinschaften Es existiert eine klare Zeitstruktur, wann die beiden Ärzte, die auch Oberärzte in der Klinik für Kardiologie und Angiologie sind, in der Praxis tätig sind. Der Informationsaustausch findet patientenbezogen über die Praxissoftware statt. Arbeitsplatz- und Tätigkeitsbeschreibungen sind für die nicht-ärztlichen und die ärztlichen Mitarbeiter erstellt worden. Diese können im Intranet eingesehen werden. Mit der ärztlichen Geschäftsführung finden halbjährliche Treffen statt. Entscheidungen werden im Rahmen von Treffen oder schriftlich mitgeteilt. AAA-SCHÄBLE Cert Seite 24 von 32

25 2.9 Information der Praxisleitung Die Geschäftsführung wird im Rahmen von Treffen über Entwicklungen, Vorgänge und Abweichungen der Praxis informiert. Eine vorherige Absprache in der Praxis hat stattgefunden. Das Controlling der Elisabeth- Krankenhaus Essen GmbH wertet für die Geschäftsführung kontinuierlich den Soll-Ist-Zustand aus. Die Einführung von Risikomanagementstrukturen und dem dazugehörigen Monitoring soll bis zum ersten Quartal 2010 erfolgen. Mit Störungen und/oder Schadensfällen von Patienten oder Mitarbeitern wird gemäß dem Regelwerk des Trägers der Praxis verfahren Soziale Kompetenzen / Ethik Dem christlichen Grundgedanken unseres Trägers gemäß, gehen wir einfühlsam, mit menschlicher Wärme, sowie respekt- und würdevoll mit allen Patienten um. Bezugspersonen dürfen in unserer Praxis anwesend sein. Es werden regelmäßige Veranstaltungen zu den Umgangsformen, sozialer Kompetenz und ethischen Grundsätzen durchgeführt. Das Ethik- Komitee der Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH kann bei Bedarf von jedem Mitarbeiter kontaktiert werden. Mittels einer Patientenbefragung erfolgt eine Rückmeldung zum Umgang mit Patienten und Angehörigen. AAA-SCHÄBLE Cert Seite 25 von 32

26 3 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 3.1 Planung des Personals - Personalentwicklung Die Personalplanung erfolgt durch die Personalabteilung der Contilia Management GmbH. Die Auswahl für eine Nachbesetzung erfolgt durch die jeweiligen Vorgesetzten, der Arbeitsvertrag wird mit der Personalabteilung der Contilia Management GmbH abgeschlossen. Die derzeitige personelle Besetzung erlaubt eine adäquate Behandlung der Patienten. Die Stellenbesetzung der Praxis erfolgte unter Berücksichtigung der Personalbesetzung der vorherigen Praxis. 3.2 Festlegung der Qualifikationen in der Praxis In unserer Praxis wurde die fachliche Qualifikation der Mitarbeiter durch die Personalabteilung überprüft. Für neue Mitarbeiter sind Tätigkeitsbeschreibungen, Arbeitsplatzbeschreibungen und Verfahrensanweisungen erstellt worden. Diese werden alle 18 Monate zur Überprüfung vorgelegt. Alle nicht-ärztlichen Mitarbeiter können die gleichen Aufgaben erfüllen, ausgenommen ist hiervon die Blutentnahme. Um ärztlich eine hohe Qualifikation in der Praxis zu gewährleisten, entschied sich die Geschäftsführung, diese Stellen mit Oberärzten zu besetzen. 3.3 Fort- und Weiterbildung des Praxispersonals Von der Contilia Akademie wird eine eigene Fort- und Weiterbildungsreihe angeboten. Dieser Plan ist im Intranet für alle Mitarbeiter zugänglich. Ebenso erfolgt quartalsweise die Veröffentlichung eines Plans für die innerbetrieblichen Fortbildungsveranstaltungen im Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH. Im Hinblick auf den bestehenden Bedarf wird in der Praxis ein hoher Wert auf eine individuelle Gestaltung der Weiterbildung gelegt. Die Teilnahme an externen Fort- und Weiterbildungen wird unterstützt. 3.4 Fort- und Weiterbildung von Praxisinhaber und ärztlichen Mitarbeitern Von der Contilia Akademie wird eine eigene Fort- und Weiterbildungsreihe angeboten. Dieser Plan ist im Intranet für alle Mitarbeiter zugänglich. Ebenso erfolgte quartalsweise die Veröffentlichung eines Plans für die innerbetrieblichen Fortbildungsveranstaltungen im Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH. Die Teilnahme an externen Fort- und Weiterbildungen wird unterstützt. Die ärztlichen Mitarbeiter erfüllen ihre Pflicht im Rahmen der kassenärztlichen Tätigkeit durch den Erwerb der CME-Punkte. AAA-SCHÄBLE Cert Seite 26 von 32

27 3.6 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten In den Arbeitszeiten der nicht-ärztlichen Mitarbeiter sind die tariflichen Vorgaben berücksichtigt. Eine Dokumentation dieser Arbeitszeiten erfolgt. Die ärztlichen Mitarbeiter teilen ihre Arbeitszeit zwischen der jeweils halben kassenärztlichen Zulassung und einer halben Anstellung als Oberarzt in der Klinik für Kardiologie und Angiologie der Elisabeth Krankenhaus Essen GmbH. Durch die guten fachlichen Qualifikationen können sich die nicht-ärztlichen wie auch die ärztlichen Mitarbeiter gegenseitig vertreten. 3.7 Einarbeitung von Mitarbeitern Es existiert das Patenkonzept-Einarbeitung neuer Mitarbeiter. Bei Neueinstellungen wird darauf geachtet, dass der neue Mitarbeiter die erforderliche fachliche und persönliche Qualifikation und Kompetenz erfüllt oder eine Nachqualifizierung erreicht werden kann. Die erforderlichen Arbeitsplatzbeschreibungen, Tätigkeitsbeschreibungen und Verfahrensanweisungen sind über das Intranet von jedem PC-Arbeitsplatz aus einsehbar. Es erfolgt alle 18 Monate eine Überprüfung dieser Dokumente. Im Rahmen der Neugründung der Praxis wurden alle Dokumente angepasst. 3.8 Umgang mit Mitarbeiterideen und Mitarbeiterbeschwerden Einmal monatlich findet eine Teambesprechung statt. Hierbei werden im Ideenbuch dokumentierte Vorschläge diskutiert. Alle Mitarbeiter sind über das im Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH etablierte betriebliche Vorschlagswesen informiert. Mitarbeiterbeschwerden unterliegen ebenfalls den allgemeinen Regeln der Elisabeth - Krankenhaus Essen GmbH. Die Erfassung von Beschwerden der Mitarbeiter erfolgt über die Beschwerdehotline (Intranet). Das Gleichstellungsgesetz wird umgesetzt, die in der Praxis Tätigen mit Vorgesetztenfunktion werden hierüber unterrichtet. AAA-SCHÄBLE Cert Seite 27 von 32

28 4 Sicherheit in der Praxis 4.1 Verfahren zum Arbeitsschutz Ziel ist die Einhaltung der Arbeitsschutzbestimmungen und die Gewährleistung der Sicherheit und des Gesundheitsschutzes der Mitarbeiter. Planungen basieren auf den Verordnungen des Arbeitsschutz-/ Arbeitssicherheitsgesetzes sowie auf den Regelungen der Berufsgenossenschaft. Betriebliche Unterweisungen finden durch die Fachkraft für Arbeitssicherheit im Rahmen der innerbetrieblichen Fortbildung statt. Ein BG-Verbandbuch ist vorhanden. Stich-/ Schnittverletzungen werden in der Zentralambulanz der Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH versorgt und dokumentiert. 4.2 Verfahren zum Brandschutz Für unsere Praxis wurde eine eigene Brandschutzordnung erstellt. Die Wege sind mit den entsprechenden Schildern zur Kennzeichnung der Fluchtwege ausgestattet. Eine Pflichtveranstaltung zum Brandschutz ist für alle Mitarbeiter alle 2 Jahre verpflichtend. Hier werden theoretische Erläuterungen und praktische Übungen durchgeführt. 4.3 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement Für die Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH als Träger unserer Praxis sind Fortbildungen für die Reanimation alle 2 Jahre verpflichtend vorgeschrieben. Für unsere Praxis wurde unter Berücksichtigung der personellen und strukturellen Besonderheiten eine weitere Verfahrensanweisung erstellt. In unserer Praxis ist eine medizinische Notfallausrüstung, bestehend aus einem Notfallkoffer und einem automatischen Defibrilator vorhanden. Der Notfallkoffer wird regelmäßig durch die Abteilung für Anästhesie kontrolliert. Praxisinterne Übungen mit einem Dummy erfolgten. 4.4 Hygiene in der Praxis Auch für unsere Praxis ist der Krankenhaushygieneplan der Elisabeth- Krankenhaus Essen GmbH von Belang. Ein Hygienebeauftragter und eine Hygiene-Multiplikatorin sind ernannt worden. Der Hygieneplan, die Standardanweisung zur hygienischen Händedesinfektion, Betriebsanweisungen der Desinfektionsmittel sowie Verfahrensanweisungen zur Desinfektion und zum Verhalten nach Nadelstichverletzungen beziehungsweise Hautkontamination mit infektiösen Material sind dem Hygieneplan entnommen. Alle Mitarbeiter unserer Praxis beachten täglich die Hygienemaßnahmen. AAA-SCHÄBLE Cert Seite 28 von 32

29 4.5 Anwendung von Arzneimittel In unserer Praxis werden Medikamente nur akut zur Blutdrucksenkung oder Behandlung von Herzrhythmusstörungen und im Rahmen einer Reanimation eingesetzt. Die Ärzte führen bei unerwünschten Arzneimittelwirkungen die gesetzlich vorgeschriebene Meldung über diese Nebenwirkung durch. Arzneimittelmuster werden in unserer Praxis in geringer Stückzahl vorgehalten. Die regelmäßige Kontrolle des Ablaufdatums ist durch eine Verfahrensanweisung geregelt. 4.6 Anwendung von Medizinprodukten Der Wiederaufbereitungsvorgang der nicht-technischen Medizinprodukte und des Instrumentariums ist geregelt. Die Ersteinweisung für Medizinprodukte erfolgte durch den Hersteller. Die Beauftragten für die Medizinprodukte sind über die Zuständigkeitsmatrix im Intranet einsehbar. Der Leiter der Medizintechnik führt bei den Mitarbeitern, die nachträglich ihre Tätigkeit in der Praxis aufgenommen haben, die Einweisung durch. Durch ihn erfolgt auch die EDV-technische Dokumentation dieser Einweisungen. Bei Problemen hilft die Abteilung Medizintechnik. 4.7 Absicherung der Praxisräume Die Praxisräume werden systematisch abgesichert. Es erhalten ausschließlich befugte Personen die Schlüssel durch die Abteilung Technik und Logistik. Alle nach Ende der Sprechstunden die Praxis verlassenden Mitarbeiter schließen die Eingangstür. Die Eingangstür besitzt eine Panikschließung, wodurch weitere Personen die Praxis verlassen können, ohne sie wieder aufschließen zu müssen. Die Schlüssel sind kopiergeschützt. AAA-SCHÄBLE Cert Seite 29 von 32

30 5 Informationswesen 5.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Durch Tätigkeitsbeschreibungen und eine Verfahrensanweisung wird die Erfassung und Weitergabe der Patientendokumentation geregelt. Als fast papierlose Praxis findet die Dokumentation direkt in der Praxissoftware statt. Zusätzliche Unterlagen können gescannt werden. Mittels der Praxissoftware kann auch nach zusätzlicher Formulierung der Epikrise der Befundbericht dem Patienten beim Verlassen der Praxis direkt mitgegeben werden. 5.2 Berücksichtigung des Datenschutzes Die Regeln zum Datenschutz sind im Datenschutzhandbuch definiert. Ein betrieblicher Datenschutzbeauftragter ist bestellt. Dieser ist auch unser Ansprechpartner vor Ort. Die Patientendaten werden vor Einsichtnahme durch unbefugte Dritte geschützt. Alle Mitarbeiter sind über die Personalabteilung der Elisabeth- Krankenhaus Essen GmbH auf die Einhaltung der Datenschutzbestimmungen hingewiesen worden. Die IT-Abteilung vergibt die Passwörter für die PC-Zugänge. 5.3 Einsicht von Patientendaten Jeder Patient hat in unserer Praxis die Möglichkeit, sein Einsichtsrecht in seine persönlichen Daten wahrzunehmen. Dieses ist durch eine Verfahrensanweisung mit einem zugehörigen Dokumentationsblatt zur Sicherstellung der Patientendaten geregelt. 5.4 Nutzung einer Informationstechnologie Die EDV-technische Ausstattung ist durch die IT-Abteilung der Elisabeth- Krankenhaus Essen GmbH zur Verfügung gestellt worden. Jeder Arbeitsraum verfügt über mindestens einen PC. Von allen Computern kann auf sämtliche Unterlagen, die den Patienten betreffen, zurückgegriffen werden. Schulungen für neue Mitarbeiter werden durchgeführt. Durch die IT-Abteilung findet die tägliche Datensicherung auf dem Server statt. Leistungsstatistiken können über die Praxissoftware abgerufen werden. Ein IT- Ausfallkonzept ist erstellt. AAA-SCHÄBLE Cert Seite 30 von 32

31 6 Aufbau des Qualitätsmanagements 6.1 Einbindung der Mitarbeiter in das Qualitätsmanagement Unter der strategischen Planung der Geschäftsführung der Elisabeth- Krankenhaus Essen GmbH wird das Qualitätsmanagement in unserer Praxis durchgeführt. In den Teamsitzungen wird über offene Punkte des Qualitätsmanagements gesprochen. Der Leiter des Qualitätsmanagements der Contilia GmbH steht beratend zur Seite. Dieser steuert die, das Qualitätsmanagement betreffenden, Aktivitäten. Die Mitarbeiter sind aktiv in die Entwicklung des Qualitätsmanagements einbezogen worden. Die erstellten Dokumente sind über das Intranet einsehbar. 6.2 Interne Qualitätssicherung Eine Verfahrensanweisung für die interne Qualitätssicherung legt die Abläufe und Zuständigkeiten fest. Es sollen Verbesserungspotenziale erkannt und Umsetzungs- und Lösungsmechanismen entwickelt werden. Die interne Qualitätssicherung bezieht sich auf medizinische, administrative und technische Bereiche. Unterstützt wird die interne Qualitätssicherung durch interne Audits und Begehungen (Datenschutz, Hygiene, Arbeitssicherheit). Die Ergebnisse werden anlassbezogen oder im Rahmen der Teamsitzungen im Praxisteam vorgestellt. 6.3 Externe Qualitätssicherung Die externe Qualitätssicherung wird durch die Integrierte Versorgung "Herzinfarkt", den Versand der Datensätze der Herzkatheteruntersuchungen an die Geschäftsstelle für Qualitätssicherung Nordrhein- Westfalen und die Zertifizierung nach KTQ umgesetzt. Mittels interner Audits wird überprüft, dass die Maßnahmen der externen Qualitätssicherung fristgerecht durchgeführt werden. 6.4 Nutzung von Befragungen Eine Patientenbefragung wurde von den Mitarbeitern unserer Praxis durchgeführt. Die Auswertung erfolgt anonym. Mit den Ergebnissen wird transparent umgegangen. Sie werden im Rahmen der Teamsitzungen diskutiert. Die Mitarbeiterbefragung wurde von der Personalabteilung der Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH durchgeführt. AAA-SCHÄBLE Cert Seite 31 von 32

32 6.5 Beschwerdemanagement Ein Beschwerdemanagement ist in der Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH etabliert. Beschwerden sollen als Chance zur Verbesserung genutzt werden. Patienten und Angehörige sollen ihre Unzufriedenheit schnell und unkompliziert äußern können. Hierzu existiert eine Verfahrensanweisung. Es stehen verschiedene Möglichkeiten der Beschwerde zur Verfügung: Telefonisch, per Intranet, Patienten Fragebögen, Beschwerdeformulare, persönliche Ansprache und Beschwerdeeingabe über das Internet auf der Homepage der Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH. AAA-SCHÄBLE Cert Seite 32 von 32