Reformbedarf in der psychotherapeutischen Versorgung Timo Harfst, Bundespsychotherapeutenkammer Kammerversammlung der Psychotherapeutenkammer der Hansestadt Bremen Reformbedarf in der ambulanten und stationären Versorgung psychisch kranker Menschen Bremen, 13. Mai 2014 Psychische Erkrankungen sind Volkskrankheiten: DEGS: ca. 18 Millionen Erwachsene im Alter zwischen 18 und 80 Jahren leiden an einer psychischen Störung 2 1
12-Monats-Prävalenz psychischer Störungen nach Geschlecht 1,1 0,3 Anorexia Nervosa Frauen: 32,4 % (95 % KI: 30,3-34,6) 1,2 Männer: 21,4 % (95 % KI: 19,5-23,4) 1,2 Insgesamt: 27,7 % Körperlich bed. PS Medikamentenst. PTBS Psychot. Störungen Bipolare Störungen Somatoforme St. Zwangsstörungen Unipolare Depression Alkoholstörungen Angststörungen 0,9 2 1,7 3 2,1 1,8 1,3 1,7 1,7 3,6 4 3,3 5,2 4,9 6,9 9,3 10,9 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Jacobi et al. in IJMPR 2013 21,3 12-Monats- Prävalenz (%) 3 Behandlungsraten psychischer Störungen nach Alter und Geschlecht bei DEGS 12-Monats Fällen in % 12-Monats-Behandlungsraten bei 12-Monatsdiagnosen einer psychischen Erkrankung 30 25 20 15 10 9,2 15,8 13,3 25,5 27,5 21,9 14,1 12-Monats-behandlungsraten: besonders niedrig für junge Männer und Ältere (65-79 Jahre) Gesamt über alle Altersgruppen: Männer: 11,6% Frauen: 23,5% 5 4,5 0 Männer Frauen Quelle: Mack et al. (in prep.) 18-34 35-49 50-64 65-79 4 2
Sozialer Gradient bei Prävalenzrate psychischer Erkrankungen! Inverses Verhältnis bei der Inanspruchnahme psychotherapeutischer Leistungen! 5 Empfehlungen aus internationalen S3-Leitlinien (NICE) zur Therapie psychischer Erkrankungen ++ Empfehlung erster Wahl + Empfehlung x Option, wenn explizit vom Pat. gewünscht 0 kann erwogen werden/nicht als alleinige Therapie - keine Empfehlung 6 3
Wartezeit auf ein psychotherapeutisches Erstgespräch in Wochen Quelle: BPtK, 2011 7 Erwachsenenpsychiatrie 2004-2014 840000 820000 800000 780000 760000 740000 720000 700000 680000 660000 640000 2004 2006 2008 2010 2012 54200 54000 53800 53600 53400 53200 53000 52800 52600 52400 52200 Quelle: Statistisches Bundesamt, Grunddaten der Krankenhäuser 2010-2014 Fälle Betten 2004 2006 2008 2010 2012 Betten 53.021 52.923 53.061 54.035 53.949 Fälle 712.533 730.920 779.717 805.287 830.204 8 4
Dieter Best Koalitionsvertrag CDU/CSU und SPD 2013 Wir wollen in der psychotherapeutischen Versorgung Wartezeiten reduzieren und mehr Betroffenen ein zeitnahes Angebot für eine Kurzzeittherapie eröffnen. Hierzu werden wir das Antrags- und Gutachterverfahren entbürokratisieren, die Gruppentherapie fördern und den Gemeinsamen Bundesausschuss beauftragen, in einer gesetzlich definieren Frist die Psychotherapie-Richtlinie zu überarbeiten. Die bestehenden Befugniseinschränkungen für Psychotherapeuten werden wir überprüfen. 10 5
Gesundheitspolitische Leitfrage: Wie lässt sich das Versorgungsproblem lösen, ohne das solidarisch finanzierte Gesundheitssystem zu gefährden? 11 Politischer Beratungsprozess: Pfadabhängig Starke Rolle der Vetospieler Ergebnis des politischen Prozesses offen! 12 6
Positionierung der Psychotherapeutenschaft: Hohes Interesse am Erhalt des Status quo Reformbedarf bei Vergütungshöhe, Bürokratieaufwand, flexibleren Rahmenbedingungen, Bedarfsplanung 13 Positionierung der Psychotherapeutenschaft: Aufgabe der Kammern ist es, die Interessen ihrer Mitglieder zu vertreten Die Forderung Wir brauchen mehr vom Gleichen! ist attraktiv nach innen, aber nach außen chancenlos! 14 7
Wo liegen für die Gesundheitspolitik die Ursachen des Versorgungsproblems? These: Psychotherapeuten arbeiten zu wenig, Überversorgung in Großstädten und zu lange Therapien? These: Fehlende Zugangssteuerung, zu wenig differenzierte Versorgung, mangelnde Integration psychotherapeutischer Kompetenzen? 15 25.000 PSYCHOTHERAPEUTEN UND NERVENÄRZTE IN DER VERTRAGSÄRZTLICHEN VERSORGUNG 2013 Gesamt: 22.315 Psychotherapeuten 20.000 Kinder und Jugendlichenpsychotherape uten 3.490 15.000 Psychologische Psychotherapeuten; 13.224 10.000 5.000 0 ärztliche Psychotherapeuten 5.601 PSYCHOTHERAPEUTEN 5.699 NERVENÄRZTE* *Zur Arztgruppe der Nervenärzte gehören die Nervenärzte, Neurologen, Psychiater sowie Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie. Quelle: KBV, statistische Informationen aus dem Bundesarztregister sowie Bedarfsplanung, eigene Darstellung. 16 8
Ca. 18 Millionen Menschen haben innerhalb von 12 Monaten eine klinisch bedeutsame Störung! Ca. 1 Million Menschen sind jährlich in psychotherapeutischer Behandlung Der Behandlungsbedarf der Patienten mit psychischen Beschwerden (die medizinische Hilfe suchen) ist sehr unterschiedlich 17 Kapazitäten der ambulanten Versorgung im Bereich psychischer Erkrankungen psychotherapeutische Behandlung von ca.1 Million Patienten pro Quartal (GKV-Patienten mit genehmigungspflichtigen Leistungen gemäß PTR) Psychologische Psychotherapeuten behandeln ca. 2,5 Mio. Quartalsfälle pro Jahr Fachärzte für Psychiatrie: circa 2,6 Mio. Quartalsfälle pro Jahr Fachärzte für Psychosomatische Medizin: circa 406.000 Quartalsfälle sonstige ärztliche Psychotherapeuten circa 360.000 Quartalsfälle Mehrzahl der Patienten vorrangig in der hausärztlichen Versorgung (psychosomatische Grundversorgung) Kapazitäten der spezialisierten (Intensiv-)Versorgung sind begrenzt und können nur eine Teilgruppe von Patienten mit psychischen Erkrankungen versorgen! 9
Psychotherapeuten als Versorger für psychisch kranke Menschen mit umfassenden Koordinationsaufgaben: Psychotherapeutische Sprechstunde Schneller, möglichst niederschwelliger Zugang zur psychotherapeutischen Versorgung innerhalb vertretbarer Wartezeiten Vor dem Hintergrund eines differenzierten, stärker vernetzten Versorgungsangebots Und der erforderlichen Befugnisse zur Wahrnehmung der Koordinationsaufgaben Ein ergänzendes Angebot zur hausärztlichen Versorgung! 19 Häufigkeit der Ersterkrankungen 12-Monats- Prävalenz (%) 30 25 Diagnosenprävalenz nach Alter Angst Depression SUD OCD 20 15 10 5 0 18-34 35-49 50-64 65+ Altersgruppen Jacobi et al. in IJMPR 2014 20 10
Leistungen der Psychotherapeutische Sprechstunde Erstuntersuchung und Anamnese Orientierende Erstdiagnostik Vorläufige Indikationsstellung Verweis bzw. Überweisung zu einem bedarfsgerechten Versorgungsangebot (koordinative Leistungen) auf der Basis einer psychotherapeutischen Haltung (individualisiert, bedürfnisorientiert, Förderung der Selbstbestimmung des Patienten, verlässliches therapeutisches Beziehungsangebot) 21 Aktuelles Leistungsspektrum der ambulanten Psychotherapie ist durch PTR begrenzt und wenig transparent. Dem differenzierten Versorgungsbedarf muss ein differenziertes, transparenes Versorgungsangebot gegenüberstehen, auf das erfolgreich verwiesen/überwiesen werden kann. 22 11
Herr P. (40 Jahre) leidet unter einer spezifischen Phobie. Er ist verheiratet, hat zwei Kinder und arbeitet als mittlerer Angestellter bei einer Versicherung. Nach einem Angstanfall in einem Fahrstuhl meidet der Patient nach Möglichkeit Aufzüge oder hält solche Situationen nur kurzfristig unter deutlicher Angstsymptomatik aus. Dem Patienten beginnt sich zunehmend daran zu stören, diese Situationen nicht besser bewältigen zu können. 23 Frau A. (69 Jahre), verwitwet, 2 Kinder, leidet nach Berentung und berufsbedingtem Wegzug der Kinder aus ihrem Heimatort unter einer depressiven Stimmung, fühlt sich einsam und etwas kraftlos. Es fällt ihr schwer, sich zu neuen Aktivitäten aufzuraffen oder sich mit Freundinnen zu verabreden. 24 12
Ergänzende psychotherapeutische Leistungen Psychotherapeutische Leistungen unterhalb der Kurzzeitpsychotherapie gemäß Psychotherapie-Richtlinie Erstdiagnostik, Patienteninformation und vorläufige Indikationsstellung (ggf. unter Einbeziehung von Bezugspersonen) Vertiefte diagnostische Abklärung/konsiliarische Abklärung Krisenintervention Aufsuchende Behandlung geleitete Selbsthilfe, Bibliotherapie, evidenzbasierte computergestützte und andere mediengestützten Heilmittel (mit psychotherapeutischer Begleitung und Monitoring) Indikations- oder themenspezifische psychotherapeutische Gruppen mit einem psychoedukativen Schwerpunkt notwendige Ergänzung der Richtlinienpsychotherapie 25 Herr V. (29 Jahre), alleinlebend, war bereits als Kind sehr schüchtern und ängstlich. Er leidet seit 5 Jahren unter sozialen Ängsten, die sich zunehmend auf verschiedene soziale Situationen ausdehnen. Den Anforderungen des Berufslebens ist er kaum noch gewachsen und aufgrund seiner Ängste lebt er sehr zurückgezogen. 26 13
Weiterentwicklung der Psychotherapie-Richtlinie: Förderung der Gruppenpsychotherapie Verzicht auf Berichtspflicht ggf. nur anzeigepflichtig, nicht antragspflichtig Transparenz über Angebote Qualifikation bereits während der Ausbildung 27 Herr B. (43 Jahre), verheiratet, war vor zwei Jahren in einen schweren Verkehrsunfall verwickelt. Er selbst wurde dabei schwer verletzt, ein Beifahrer verstarb noch am Unfallort. Der Patient leidet seither zunehmend unter Flashbacks, Alpträumen, ist vielfach sehr schreckhaft und fühlt sich zunehmend weniger in der Lage, seinen Beruf als Berufskraftfahrer auszuüben. 28 14
Weiterentwicklung der Psychotherapie-Richtlinie: Knapp 60 Prozent der ambulanten Psychotherapien sind Kurzzeittherapien von bis zu 25 Sitzungen à 50 Minuten (Median 20 Sitzungen) genehmigte Stundenkontingente werden in der Mehrzahl von den Psychotherapeuten nicht ausgeschöpft Langzeittherapien dauern durchschnittlich 40 bis 45 Sitzungen und werden dabei auf zwei Jahre verteilt Feinabstufung der Bewilligungskontingente stellt eine Überregulierung dar Abbau von Bürokratie 29 Frau A. (39 Jahre), ledig, keine Kinder, wurde als Jugendliche über mehrere Jahre sexuell missbraucht und körperlich misshandelt. Sie leidet seit vielen Jahren unter einer chronischen depressiven Störung, phasen-weise auch unter einer Essstörung und ist immer wieder latent suizidal mit krisenhaften Zuspitzungen und stationären Krankenhausaufenthalten (Borderline- Persönlichkeitsstörung). 30 15
Weiterentwicklung der Psychotherapie- Richtlinie: Kontingente und Kombination von Behandlungsformen flexibilisieren, z.b. um eine leitliniengerechte Versorgung von Patienten mit Borderline-Störung zu ermöglichen Kombination von Einzel- und Gruppenpsychotherapie (auch für TfP/AP) Erhaltungstherapie bei chronischen Erkrankungen evidenzbasierte Erweiterungen der Indikationen für Psychotherapie 31 Differenziertes Versorgungsangebot (Leistungen auf die im Rahmen der Sprechstunde verwiesen werden kann) Beratung und psychoedukative Leistungen durch den Psychotherapeuten, die psychosoziale Beratung jenseits der gesetzlichen Krankenversicherung (z.b. Erziehungsberatung nach 28 SGB VIII), Leistungen der teilstationären und stationären Jugendhilfe Hilfsangebote der sozialpsychiatrischen Dienste beobachtendes Abwarten bei regelmäßigem Monitoring ( Watchfull Waiting ), Leistungen der geleiteten Selbsthilfe (z. B. Bibliotherapie), Entspannungsverfahren, psychoedukative Gruppen, Kurzinterventionen ambulante Gruppen- oder Einzelpsychotherapie, die fachärztliche Mit- und Weiterbehandlung, Krisenintervention, Heilmitteln wie zum Beispiel Ergotherapie, psychiatrische Krankenpflege und Logotherapie sowie Soziotherapie aufsuchende Hilfen/Behandlung (Home-Treatment) sowie die Behandlung im Krankenhaus 32 16
Desiderata für Anbieter der psychotherapeutischen Sprechstunde Psychotherapeutische Sprechstunden werden zu festen, angekündigten Zeiten angeboten Terminvergabe innerhalb bestimmter Fristen (für Patienten die von Fach-, Hausarzt, Psychotherapeut oder Krankenhaus überwiesen werden eher für große Gemeinschaftspraxen, Praxisnetze oder MVZ umsetzbar) Stärkere Nutzung qualifizierten Praxispersonals, an das bestimmte diagnostische und therapeutische Teilaufgaben und koordinative Leistungen delegiert werden kann. Regionale Vernetzung für kooperative Behandlung vorhanden Zielgenaue Nutzung spezifischer Behandlungsangebote und -schwerpunkte (IT-gestützte Kooperationsstrukturen) 33 Gesetzgeberischer Handlungsbedarf Psychotherapeutische Sprechstunde (Definition Psychotherapeutische Behandlung: 28 Absatz 3 SGB V, 92 Abs. 6a SGB V) Qualifiziertes Praxispersonal, Delegation ( 28 SGB V), Case Management Befugnisse für die Wahrnehmung der Koordinationsaufgaben ( 73 SGB V) Psychotherapeutische Versorgungszentren ( 95 SGB V), große Gemeinschaftspraxen Vergütung von Praxisnetzen ( 87b SGB V) 34 17
Herr W. (46 Jahre) leidet seit seinem 21. Lebensjahr unter Schizophrenie mit ausgeprägter Negativsymptomatik Sprachverarmung und Antriebslosigkeit zwischen den akuten Episoden. Durch die Nebenwirkungen der Medikamente hat Herr W. stark zugenommen, ist häufig müde und hat Herzprobleme. Herr W. hat sich sozial sehr zurückgezogen, ist häufig antriebslos, sodass er tagelang im Bett liegt, sich nicht selbst versorgt und körperlich verwahrlost. Manchmal nimmt er seine Medikamente nicht, was die Wahrscheinlichkeit erhöht, wieder in eine akute Episode abzugleiten. 35 Patienten mit komplexem Leistungsbedarf pro Jahr 1.436.000 274.000 274.000 17.090.000 sonstige psychische Erkrankung Psychose, bipolare Störung, rez. depressive Störung, schwere depressive Episode, OHNE komplexen Leistungsbedarf * eigene Hochrechnung auf Basis 12-Monatsprävalenzen aus DEGS und Definition "severe mental illness" nach Ruggeri et al., 2000 36 18
Psychisch kranke Menschen mit komplexen Leistungsbedarf Klinik Eingliederungshilfe personenzentriert Soziotherapie PIA Psychiatrische Krankenpflege Krisenintervention, auch psychotherapeutisch Psychotherapie Hausund Fachärztliche Versorgung 37 Vereinzelt existieren gute Ansätze, aber Einbindung der psychotherapeutischen Leistungen ist oft unzureichend: vernetzt und multiprofessionell (wie z. B. in IV-Verträgen, Netzwerk psychische Gesundheit) ambulant orientiert (wie z. B. in Regionalbudgets nach 64 SGB V, Psychiatriebudget Kreis Steinberg) Modellprojekt Bremerhaven als Perspektive 38 19
Ausbau dringend notwendig: qualitätsgesichert flächendeckend 39 Einheitliche Rahmenbedingungen Definition der einzubeziehenden Patientengruppe Mindeststandards (Struktur- und Prozessqualität) Große Spielräume für regional unterschiedliche Lösungen Nutzung der vorhandenen regionalen Ressourcen Einbindung der Kompetenzen des ambulanten und stationären Bereich, einschließlich PIAs Doppelstrukturen vermeiden Einrichtung eines Expertengremiums Moderation durch BMG 40 20
Frau H. (32 Jahre), leidet unter einer schweren depressiven Episode. Sie ist geschieden, hat 2 kleine Kinder. Die meiste Zeit des Tages liegt sie im Bett, ist antriebsund hoffnungslos, reagiert nur bedingt auf Ansprache und weint häufig. Sie ist nicht mehr in der Lage, die Kinder und den Haushalt zu versorgen. Die Patientin steht unter hoher Anspannung und äußert immer wieder Suizidgedanken, von denen sie sich schwer distanzieren kann. Sie ist seit mehreren Wochen krankgeschrieben und es droht die Kündigung des Arbeitgebers. 41 Stationäre Versorgung von psychisch kranken Menschen Patienten benötigen ein multimodales Versorgungsangebot auf Basis einer psychotherapeutischen Grundhaltung Über Qualifikation und Anzahl des therapeutischen Personals evidenzbasierte Behandlung der erforderlichen Intensität sicherstellen Möglichst Wahrung der Behandlerkontinuität Zukunftsentscheidend für Psychiatrie/ Psychosomatik sind inhaltliche Fragen: Verbindliche aktuellere Empfehlungen zur Personalausstattung (Strukturqualität) Option für krankenhausindividuelle Zuschläge Transparente Qualität der stationären Versorgung Ambulante Orientierung der Krankenhäuser PEP als lernfähiges System Ausfinanzierung der vom G-BA vorgegebenen Personalstandards erforderlich 42 21
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45 Mut zu mehr Varianz! Koordinationsaufgaben der Psychotherapeuten Differenziertes psychotherapeutisches Versorgungsangebot! Differenzierte Praxisstrukturen! Flächendeckende Vernetzung und Koordination! Transparente, qualitätsgesicherte, stationäre Versorgung! 46 23