2. PALLIATIVTAG des Gesundheitsverbunds Landkreis Konstanz 24.01.2014 Milchwerk Radolfzell PALLIATIVMEDIZIN IN DER GERIATRIE Chefarzt Dr. med. A. Gowin Geriatrie/ Palliativmedizin Gesundheitsverbund Landkreis Konstanz
Klinikum Konstanz
Palliativmedizin i in der Geriatrie i Hoffnung bis zuletzt
Palliativmedizin, i Definition iti WHO: Die aktive Gesamtbehandlung von Kranken, deren Leiden auf kurative Behandlung nicht anspricht. Kontrolle von Schmerzen, von anderen Symptomen sowie von psychischen, sozialen und spiritualen Problemen ist von entscheidender Bedeutung. Ziel der palliativen Behandlung ist es, bestmögliche Lebensqualität für Patienten und deren Familien zu erreichen.
Vorbemerkungen zur geriatrischen Palliativmedizin
Alterspyramide
Besondere Ansprüche an die geriatrische Palliativmedizin Wahrhaftigkeit unter genauer Würdigung der geistigen, körperlichen, biographischen und ethnischen Individualität des Patienten Autonomie des Patienten (siehe oben) Exakte Symptomkontrolle durch interdisziplinäres Team
Besondere Ansprüche an die geriatrische Palliativmedizin ganzheitliches medizinisches Denken und Agieren Teamkompetenz Spiritualität ethische Grundierung Beachten der rechtlichen Vorgaben
Sterbehilfe legal: Indirekte Sterbehilfe unbeabsichtigte, aber als unvermeidliche Nebenfolge in Kauf genommene Beschleunigung g des Todeseintrittes durch schmerzlindernde Medikamente legal: Passive Sterbehilfe Entscheidung des Arztes bei einem sterbenden, nicht autonomen Patienten, auf eine sterbensverlängernde Therapie zu verzichten oder eine bereits begonnene sterbensverlängernde Therapie zu unterbrechen In Deutschland strafbar: Aktive Sterbehilfe (Euthanasie) Aktives, bewusstes ärztliches Eingreifen zur Beendigung des Lebens auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten. Ziel der Handlung ist es, den schnellen Tod des Patienten herbeizuführen zu töten. (Benelux-Lösung)
Besonderheiten und Charakteristika der geriatrischen Palliativmedizin
Die 4 geriatrischen Is Immobilität Instabilität Intellektueller Abbau Inkontinenzen
Geriatrischer i Palliativpatient t Kardiopulmonale Kachexie Analgesie Kognitive Defizite Angststörungen Organisation poststationärer Weiterbehandlung
Geriatrische Multimorbidität, geriatrische Syndrome Herzkreislauferkrankungen Lungenerkrankungen Krebserkrankungen Schmerzsyndrome Demenzen/ Neurodegeneration
Der palliativmedizinische Herzkreislauf Patient Therapieresistente terminale Herzschwäche Schlaganfallpatienten/Multiinfarktsyndrome a te t a tsy e Schwere nicht mehr korrigierbare Gefäßerkrankungen
Der palliativmedizinische lungenkranke Patient Schwerste Rechtsherzschwäche bei Lungenhochdruck, hd Lungenfibrosen Patienten mit Dauerbeatmung, COPD Pulmonale Tumoren Narbige Silikose, Asbestosen Patienten mit häufigen oder schwerwiegenden Lungenembolien
Der palliativmedizinische lungenkranke Patient Fehlende medikamentöse therapeutische Leitlinien bei langjährig lungenkranken geriatrischen Patienten Eigenständiges Krankheitsbild chronisch übertherapierter geriatrischer Lungenpatienten Palliativmedizinische Optionen: Therapiereduktion ( weniger ist mehr ), sogenannte Off Label Therapie Insbesondere Behandlung der krankheitsimmanenten Angstgefühle bezüglich eines Erstickungstodes (wichtigstes Therapeutikum: beruhigende Anwesenheit des Palliativpersonals - Droge Therapeut )
Krebserkrankungen des Alterspatienten insbesondere Prostata-Ca. ossäre Metastasen Mamma- Ca
Krebserkrankungen des Alterspatienten Behutsame Therapieplanung nach Durchführung des geriatrischen Assessments (Antihormonelle Therapie, palliative Chemo- oder Bestrahlungstherapie) Begleittherapie und Aufklärung bei Nebenwirkungen von Langzeitmedikamenten gegen das Krebsleiden (Depressionen, Erkennen von Suizidalität, Knochenabbau mit Sturzgefahr, Geschmacksstörungen u.v.m.) Dosisanpassung der Krebsmedikamente, bei häufig fehlenden geriatrischen Langzeitstudien therapeutische Zurückhaltung
Schmerzsyndrome in der geriatrischen Palliativmedizin multilokuläre Sinterungsfrakturen bei Osteoporose /Osteomalazie Metastasen Fortgeschrittene tte e rheumatische e Erkrankungen Erkennen weiterer häufiger Knochenerkrankungen im Senium: z.b. Entzündungen, M. Paget
Patienten mit Neurodegenerationen/Demenzen Alle Formen des Morbus Parkinson Demenzen ( z.b. Alzheimer, Lewy-Körperchen-Demenz, Gefäßdemenzen ) mit schwersten Verhaltensstörungen und ungezielten Unruhezuständen Multisystematrophien ( z.b. Steele- Richardson- Olszewski-Syndrom ) mit schweren Kontrakturen, Aspirationen, Schmerzen Multiple Sklerose
Amyloide Plaques bei cerebraler Neurodegeneration
% 50 40 30 20 10 0 Patienten mit dementieller Entwicklung Altersabhängige Häufigkeit der Demenz 50 35 27 15 5 65-69 70-74 75-79 80-90 über 90 Alter in Jahren
Spezielle Probleme der geriatrischen Palliativmedizin Schmerztherapie häufige Unverträglichkeiten (insbesondere von Opiaten, ca. 30% der Patienten) Start slow, go slow Therapielimitierende Nebenwirkungen: schwere Obstipation, Delire, Erbrechen, Appetitlosigkeit, drohende Immobilität, gesteigertes Schmerzempfinden unter Opiaten, Nierenschwäche, Magen/ Darmgeschwüre und Blutungen
Spezielle Probleme der geriatrischen Palliativmedizin Schmerztherapie Unsichere Resorptionsverhältnisse i (z.b. Hautatrophie: cave Schmerzpflaster) Unsichere Medikamenteneinnahme geeignete g psychotrope p Begleitmedikation Schmerzbeurteilung, Schmerztherapie bei Demenzpatienten
Hautprobleme Druckulcera Chronische Mangelernährung vieler Alterspatienten Immobilität Co-Medikation (z.b. Kortikosteroide) o Nosokomiale Problemkeime Notwendigkeit (z. B. MRSA) einer hochqualifizierten Wundversorgung g
Ernährungsprobleme Schluckstörungen, (stille)aspirationen Verlust des Geschmacksempfindens (postapoplektisch, medikamentös) Mundtrockenheit (Soor, medikamentös) Inadäquate Nahrungszusammensetzung (alleinstehende Patienten, Demenzpatienten) Teilweise eklatante Vitaminmangelzustände: Vitamin D-und Vitamin B 12 Ambiente der Nahrungsaufnahme
Depressionen / Angststörungen Diagnose häufig schwierig, Testinstrumente (z.b. GDS) Differentialdiagnostik Differentialtherapie : Optimierung der Begleittherapie Depressionen mit Rückzug: Serotoninwiederaufnahmehemmer agitierte Depression: z.b. Mirtazepin schmerzgefärbte Depression: z.b. Duloxetin melatonerge Antidepressiva (Wiederherstellung des Tag/Nacht Rhythmus)
Wie wird ein geriatrischer Patient zum Palliativpatient? Ernährungsmangel Muskelschwund Erster gravierender Sturz Fraktur (z. Bsp. Hüftfraktur) Krankenhauseinweisung Präoperative und postoperative Überforderungssituation postoperatives p Durchgangssyndrom g / Delir ruhig stellende Pharmakotherapie erneutes Sturzereignis evtl. erneute OP, Immobilisierung Lungenentzündung akut auftretende Herzschwäche Dekubitalulcera definitives Immobilitätssyndrom, dramatische Verschlechterung der geistigen Fähigkeiten geriatrischer Palliativpatient!
Das geriatrische und palliativmedizinische Team Merke: Der Therapeut ist nur so gut wie sein Team und die Qualität der interdisziplinären Kultur in seiner Abteilung Ärzte Seelsorge Pflege Sprachtherapeuten Physiotherapie Sozialdienst Ergotherapeuten Klinische Psychologie Musik/Tanz/Kunsttherapeuten
Das geriatrische Team
Zusammenfassung Geriatrische Palliativmedizin ist prozessual und ganzheitlich orientiert Intensive Auseinandersetzung mit biographischen- und körperlich seelischen Befindlichkeiten muss gewährleistet sein ( alte Bäume haben tiefe Wurzeln ) Vertiefte Kenntnisse in spezifischer geriatrischer Schmerz-, psychopharmakologischer und internistischer Therapie sind voraus zu setzen Die Multimorbidität verlangt ein besonderes Maß an Interdisziplinarität
Zusammenfassung Wir sind in besonderem Maße Anwälte unserer geschwächten Patienten und haben besondere klinische i Schutzräume vorzuhalten Als geriatrische Palliativmediziner beobachten wir aufmerksam gesellschaftspolitische und ethische Entwicklungen und mischen uns ein Geriatrische Palliativmedizin ist eine große medizinische und gesellschaftliche Herausforderung, die wir engagiert annehmen Durch die interdisziplinäre Kultur des Faches ist es für die eingebundenen Therapeuten eine freudvolle und bereichernde Aufgabe
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit