Aus der Universitätsklinik für Allgemein-, Viszeral-, und Gefäßchirurgie an der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg (Direktor: Prof. Dr. Henning Dralle) Ergebnisse der chirurgischen Behandlung gut- und bösartiger Schilddrüsenerkrankungen im Kindes- und Jugendalter Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der Medizin (Dr. med.) vorgelegt der Medizinischen Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg von Judit Sara Gruber geboren am.10.1978 in Georgsmarienhütte Gutachter: 1. Prof. Dr. H. Dralle 2. Prof. Dr. J. Brämswig (Münster) verteidigt am 15.12.2007 urn:nbn:de:gbv:3-000013285 [http://nbn-resolving.de/urn/resolver.pl?urn=nbn%3ade%3agbv%3a3-000013285]
Referat und bibliographische Beschreibung Das Ausmaß der chirurgischen Therapie bei Schilddrüsenerkrankungen im Kindes- und Jugendalter wird kontrovers diskutiert. Entscheidend für das operative Konzept sind dabei vor allem optimale therapeutische Erfolge bei möglichst niedriger Morbidität und guter postoperativer Lebensqualität. In der vorliegenden Dissertation wurden anhand von 7 Operationen bei 159 Patienten die Ergebnisse der chirurgischen Behandlung gut- und bösartiger Schilddrüsenerkrankungen bei Kindern und Jugendlichen in der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg untersucht. Es konnte gezeigt werden, dass Schilddrüsenoperationen im Kindesalter an einem großen, spezialisierten Zentrum mit geringen Komplikationsraten durchführbar sind. Nach 23% der Operationen trat ein frühpostoperativer und nach 7% der Operationen ein permanenter Hypoparathyreoidismus auf. Risikofaktoren für den frühpostoperativen Hypoparathyreoidismus waren in der univariaten Analyse die totale Thyreoidektomie, die systematische Lymphadenektomie sowie Karzinomoperationen. Als Risikofaktoren für einen permanenten Hypoparathyreoidismus wurden die systematische Lymphadenektomie, Karzinomoperationen und die immunogene Hyperthyreose identifiziert. Während transiente Recurrensparesen (insgesamt bei 2% der nerves at risk) unabhängig von Operationsindikation und -ausmaß auftraten, wurde eine permanente Nervenschädigung durch die subtile Operationstechnik effektiv vermieden. Die postoperative Rekonvaleszenzphase war im Allgemeinen kurz (<6 Monate). Unspezifische Beschwerden wurden hauptsächlich von Karzinompatienten und weiblichen Patienten geäußert, ein Zusammenhang mit hypo- oder hyperthyreoter Stoffwechsellage konnte nicht festgestellt werden. Narbenprobleme waren mit Karzinomoperationen, systematischer Lymphknotendissektion und Reoperationen assoziiert. Die therapeutischen Ergebnisse der vorliegenden Studie geben Hinweise darauf, dass eine totale Thyreoidektomie mit systematischer Lymphknotendissektion die Rezidivrate von Karzinompatienten effektiv vermindert. Deshalb erscheint ein radikales Vorgehen auch bei leicht erhöhten Komplikationsraten gerechtfertigt. Bei asymptomatischen RET-Mutationsträgern erfolgte eine optimale Festlegung des Operationsalters durch ein genotyp- und altersabhängiges Vorgehen in Kombination mit einem adjuvanten Calcitonin-Screening. Gruber, Judit Sara: Ergebnisse der chirurgischen Behandlung gut- und bösartiger Schilddrüsenerkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Halle, Martin-Luther-Universität, Med. Fak., Diss., 80 Seiten, 2007
Inhaltsverzeichnis Referat und bibliographische Beschreibung Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis 1 Einleitung 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Schilddrüsenkarzinome Asymptomatische RET-Mutationsträger Hyperthyreose Euthyreote benigne Knotenstruma Thyreoiditis Komplikationen der Schilddrüsenchirurgie 1 2 3 4 5 5 2 Zielsetzung 7 3 Patienten und Methoden 8 3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.3 3.4 3.5 3.6 Patienten Operationen Operative Technik Operativer Standard in der Klinik für AVGC Komplikationserfassung Spezifische Komplikationsvermeidung Prophylaktische Operationen Histopathologische Untersuchungen Datenerfassung Follow-up Statistik 8 10 10 11 12 12 13 13 14 14 15 4 Ergebnisse 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.2 4.3 4.3.1 Operationsausmaß und histopathologische Befunde Primäroperationen Rezidivoperationen Schilddrüsenkarzinome Prophylaktische Operationen Benigne Schilddrüsenerkrankungen Operationsdauer und postoperative Krankenhausverweildauer Komplikationen Frühpostoperativer und permanenter Hypoparathyreoidismus 20 22 23 25 25
4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.3.6 4.3.7 4.3.8 4.4 4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4 4.5.5 Recurrensparese Tracheostoma Wundinfektionen Revisionsbedürftige Nachblutungen Serom, Lymphfistel Passageres Horner-Syndrom Weitere Operationskomplikationen Rezidiventwicklung Ergebnisse der Patientenbefragung Schmerzen im Narbenbereich Narbenverhältnisse Sonstige Beschwerden Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit Häufigkeit von Arztbesuchen 32 35 36 36 36 37 37 38 40 41 42 43 45 47 5 Diskussion 48 5.1 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.3 5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.4.4 5.4.5 5.4.6 Aktueller Stand der Publikationen zur chirurgischen Qualität Postoperative Komplikationen Frühpostoperativer und permanenter Hypoparathyreoidismus Recurrensparese Andere Komplikationen Funktionelle Selbstbeurteilung Spezielle pädiatrische Schilddrüsenerkrankungen Differenziertes Schilddrüsenkarzinom Medulläres Schilddrüsenkarzinom Asymptomatische RET-Keimbahnmutationen Immunogene Hyperthyreose Nicht-immunogene Hyperthyreose Benigne euthyreote Knotenstruma 48 49 50 51 52 53 55 55 60 62 65 67 67 6 Zusammenfassung 69 7 Literaturverzeichnis 71 8 Thesen 80 Lebenslauf Selbstständigkeitserklärung und Erklärung über frühere Promotionsversuche Danksagung
Abkürzungsverzeichnis AVGC Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie bilat. bilateral(e) bzw. beziehungsweise CCH C-Cell-Hyperplasie d Tage DTC differenziertes Schilddrüsenkarzinom FTC follikuläres Schilddrüsenkarzinom FU Follow-up ggf. gegebenenfalls HP Hypoparathyreoidismus HPT Hyperparathyreoidismus HT Hemithyreoidektomie Hz Herz ION intraoperatives Neuromonitoring IUCC International Union Against Cancer J Jahre K1 K2 K3 K4 zentrozervikale Kompartimente rechtes zervikolaterales Kompartiment linkes zervikolaterales Kompartiment mediastinales Kompartiment ka keine Angaben slae selektive Lymphknotendissektion LAE systematische Lymphknotendissektion LK Lymphknoten m männlich M. Morbus ma Milliampère MEN multiple endokrine Neoplasie MEN 2 multiple endokrine Neoplasie Typ 2 MEN 2A MEN 2B multiple endokrine Neoplasie Typ 2A multiple endokrine Neoplasie Typ 2B mittl. mittlere(s) ml Milliliter MLU Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg mm Millimeter
µs Mikrosekunde Mo Monate MTC medulläres Schilddrüsenkarzinom NET neuroendokriner Tumor NHL Non-Hodgkin-Lymphom NLR NLRP n.s. Nervus laryngeus recurrens Parese des Nervus laryngeus recurrens nicht signifikant NSD Nebenschilddrüsen OP Operation(en) pg PRD Picogramm persistend or recurrent disease PTC papilläres Schilddrüsenkarzinom PTH Parathormon Rest-T Rest-Thyreoidektomie RET rearranged during transfection RP Recurrensparese SA Standardabweichung SD Schilddrüse(n) s(ub)tt subtotale Thyreoidektomie TSH thyroid stimulating hormone TT totale Thyreoidektomie unilat. unilateral(e) vs. versus w weiblich