Augenheilkunde. Gesa-Astrid Hahn. Kurzlehrbuch. mit Abbildungen der Universitäts- Augenklinik Tübingen, Prof. Dr. med. Karl Ulrich Bartz-Schmidt

Auf einen Blick 1 Grundlagen 15 2 Lider 21 3 Tränenorgane 35 4 Bindehaut (Konjunktiva) 45 5 Hornhaut (Kornea) 61 6 Lederhaut (Sklera) 79 7 Linse (Lens) 85 8 Gefäßhaut (Uvea) 95 9 Netzhaut (Retina) 107 10 Glaskörper (Corpus vitreum) 137 11 Uveitis und intraokuläre Entzündungen 145 12 Glaukom 159 13 Pupille 175 14 Sehnerv (N. opticus) 185 15 Sehbahn 199 16 Augenhöhle (Orbita) 207 17 Strabismus (Schielen) 219 18 Supranukleäre Augenbewegungsstörungen 235 19 Optik und Refraktion 245 20 Trauma 263 21 Anhang 272

Kurzlehrbuch Augenheilkunde Gesa-Astrid Hahn mit Abbildungen der Universitäts- Augenklinik Tübingen, Prof. Dr. med. Karl Ulrich Bartz-Schmidt 1. Auflage 172 Abbildungen 54 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

Autorin: Dr. med. Gesa-Astrid Hahn Universitäts-Augenklinik Tübingen Forschungsinstitut Schleichstraße 12 72076 Tübingen Zeichnungen: Roland Geyer, Weilerswist Layout: Künkel Lopka, Heidelberg Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlagfoto: Lulu Berlu fotolia.com Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb. de abrufbar. Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. 2012 Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14 70469 Stuttgart Unsere Homepage: www.thieme.de Printed in Germany Satz: medionet Publishing Services Ltd, Berlin gesetzt mit 3B2 Druck: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten ISBN 978-3-13-158821-0 1 2 3 4 5 6 Auch erhältlich als E-Book: eisbn (PDF) 978-3-13-171471-8 Geschützte Warennamen (Marken) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikro verfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

5 Vorwort Mit dem Kurzlehrbuch Augenheilkunde wird die erfolgreiche Kurzlehrbuchreihe des Georg Thieme- Verlags um ein weiteres Fachgebiet ergänzt. Neben den IMPP-relevanten Inhalten soll dabei eine Wissensbasis für die klinischen Blockpraktika und das Praktische Jahr geschaffen werden. Das Buch richtet sich auch an Studierende, die keine entsprechende fachärztliche Weiterbildung anstreben, aber einen Einblick in dieses interdisziplinär wichtige Fachgebiet bekommen möchten. Ohne Hilfe und Unterstützung kann ein derartiges Buch nicht entstehen. Herzlichen Dank an Herrn Dr. Jochen Neuberger für seine Federführung und die Initiative zur Entstehung dieses Kurzlehrbuchs. Besonders danken möchte ich Frau Dr. Kathrin Feyl für die engagierte redaktionelle Betreuung des Buches und ihre vielfältigen Ratschläge und Ideen bei der didaktischen Umsetzung der Inhalte. Außerdem danke ich Frau Dr. Eva Stangler-Alpers und Frau Julia Belitz für die Betreuung des Projekts in der Herstellungsphase. Gerade in der Augenheilkunde gilt der Slogan One Look is worth a thousand Words ; dementsprechend erleichtern zahlreiche Tabellen, Schemazeichnungen und vor allem Farbabbildungen die Darstellung der verschiedenen Krankheitsbilder. In diesem Zusammenhang möchte ich Herrn Klinikdirektor Prof. Dr. Karl Ulrich Bartz-Schmidt danken für die Möglichkeit, die klinischen Abbildungen aus dem Fundus der Universitätsaugenklinik Tübingen auswählen zu können. Basis hierfür ist die jahrelange fotografische Expertise und datentechnische Aufarbeitung durch die dortige Fotoabteilung. Vielen Dank den dortigen Mitarbeiterinnen Frau Klett, Frau Keck und Frau Schall unter der Leitung von Herrn Kleinknecht und mittlerweile Frau Susanne Schweyer, der ich für ihre engagierte Unterstützung und ergänzende Fotoaufnahmen besonders danke. Für die grafische Instandsetzung älterer Bildmaterialien danke ich Frau Regina Hofer ebenfalls herzlich. Für wertvolle Anregungen und kritische Hinweise möchte ich mich herzlich bedanken bei Frau PD Dr. Dorothea Besch, Frau Dr. Conka Rohrbach und Herrn Prof. Dr. Jens Martin Rohrbach, Herrn Dr. Michael Völker sowie Prof. Dr. Dr. h.c. mult. Eberhard Zrenner. Außerdem danke ich Herrn Dr. Christoph Deuter, Frau Melanie von Waveren, Frau Friedlinde Dorner-Schandl, Frau Dr. Eva Reinthal und Herrn Dr. Michael Partsch. Ganz herzlich danken möchte ich auch meinem Mann Dr. Johannes-Martin Hahn für die stete und geduldige Unterstützung und die wertvolle Hilfestellung bei der Abfassung des Manuskriptes. Last not least danke ich besonders meinen Eltern Ingrid und Jan Stroman. Mit ihrer Hilfe wurde es möglich, dass mich meine Kinder Rebecca und Johannes gerne und in ausreichendem Maße unters Dach zum Arbeiten am Buch entlassen haben. Tübingen, im August 2012 Gesa-Astrid Hahn

6 Inhalt 1 Orientierende Untersuchung und Leitsymptome 15 1.1 Anamnese 15 1.2 Inspektion 15 1.3 Orientierende Untersuchung der Tränenwege 17 1.4 Schätzung des Augeninnendrucks 17 1.5 Sehschärfenprüfung 17 1.6 Motilitätsprüfung 17 1.7 Relativ afferenter Pupillendefekt (RAPD) 18 1.8 Ophthalmoskopie 18 1.9 Perimetrie 18 2 Lider 21 2.1 Grundlagen 21 2.2 Diagnostik 21 2.2.1 Inspektion 21 2.2.2 Prüfung der Levatorfunktion 21 2.2.3 Prüfung des Bell-Phänomens 22 2.3 Lidfehlbildungen 22 2.3.1 Epikanthus 22 2.3.2 Blepharophimose 22 2.3.3 Ankyloblepharon 22 2.3.4 Lidkolobom 22 2.4 Störungen der Lidmotilität 22 2.4.1 Ptosis 22 2.4.2 Blepharospasmus 23 2.5 Lidfehlstellungen 23 2.5.1 Entropium 23 2.5.2 Ektropium 24 2.5.3 Lagophthalmus 25 2.5.4 Trichiasis, Distichiasis 25 2.6 Entzündungen der Lider 25 2.6.1 Seborrhoische und bakterielle Blepharitis 25 2.6.2 Virale Blepharitis 25 2.6.3 Lidödem 26 2.6.4 Lidabszess 26 2.6.5 Kontaktdermatitis der Lider 27 2.7 Entzündungen der Liddrüsen 27 2.7.1 Hordeolum (Gerstenkorn) 27 2.7.2 Chalazion (Hagelkorn) 27 2.8 Tumoren der Lider 27 2.8.1 Benigne Lidtumoren 28 2.8.2 Maligne Lidtumoren 29 3 Tränenorgane 35 3.1 Grundlagen 35 3.2 Diagnostik 35 3.2.1 Untersuchung der Tränensekretion und Tränenfunktion 35 3.2.2 Untersuchung des Tränenabflusses 36 3.3 Erkrankungen der Tränendrüse 36 3.3.1 Akute Dakryoadenitis 36 3.3.2 Chronische Dakryoadenitis 37 3.4 Erkrankungen der Tränenwege 38 3.4.1 Kongenitale Dakryostenose (Tränenwegstenose) 38 3.4.2 Akute Dakryozystitis 38 3.4.3 Chronische Dakryozystitis 38 3.4.4 Kanalikulitis 39 3.5 Tränenfunktionsstörungen 39 3.5.1 Keratoconjunctivitis sicca ( trockenes Auge ) 39 3.5.2 Epiphora (Tränenträufeln) 40 3.6 Tumoren der Tränenorgane 40 3.6.1 Tränendrüsentumoren 40 3.6.2 Tränensacktumoren 40 4 Bindehaut (Konjunktiva) 45 4.1 Grundlagen 45 4.2 Diagnostik 45 4.2.1 Ektropionieren der Lider 45 4.2.2 Bindehautabstrich und Zellausstrich 45 4.3 Degenerationen der Bindehaut 46 4.3.1 Pinguekula (Lidspaltenfleck) 46 4.3.2 Pterygium (Flügelfell) 46 4.3.3 Narbenpterygium 46 4.3.4 Hyposphagma 46 4.3.5 Xerosis conjunctivae 47 4.4 Entzündungen der Bindehaut (Konjunktivitis) 47 4.4.1 Grundlagen 47 4.4.2 Infektiöse Konjunktivitis 49 4.4.3 Nichtinfektiöse Konjunktivitis 53 4.5 Tumoren der Bindehaut 56 4.5.1 Benigne Tumoren 56 4.5.2 Maligne Tumoren 56 5 Hornhaut (Kornea) 61 5.1 Grundlagen 61 5.2 Diagnostik 61 5.2.1 Spaltlampenuntersuchung 61 5.2.2 Konfokale Mikroskopie 62 5.2.3 Endothelmikroskopie 62 5.2.4 Pachymetrie 62

7 5.2.5 Keratometrie 62 5.2.6 Hornhautsensibilität 63 5.3 Fehlbildungen der Hornhaut 63 5.3.1 Größen- und Formveränderungen 63 5.3.2 Wölbungsanomalien der Hornhaut 63 5.4 Entzündungen der Hornhaut (Keratitis) 64 5.4.1 Grundlagen 65 5.4.2 Infektiöse Keratitis 66 5.4.3 Nichtinfektiöse Keratitis (Keratopathie) 70 5.5 Degenerationen und Ablagerungen der Hornhaut 71 5.6 Dystrophien der Hornhaut 72 5.6.1 Grundlagen 72 5.6.2 Epitheliale Basalmembran-Dystrophie 73 5.6.3 Fuchs-endotheliale Hornhautdystrophie 73 5.7 Hornhautchirurgie 74 5.7.1 Hornhauttransplantation (Keratoplastik) 74 5.7.2 Amnionmembrantransplantation 75 5.7.3 Limbustransplantation 75 5.7.4 Phototherapeutische Keratektomie (PTK) 75 5.7.5 EDTA-Touchierung 75 6 Lederhaut (Sklera) 79 6.1 Grundlagen 79 6.2 Diagnostik 79 6.3 Farbveränderungen der Sklera 79 6.4 Skleraektasie und Sklerastaphylom 79 6.5 Entzündungen der Sklera 79 6.5.1 Episkleritis 79 6.5.2 Skleritis 80 7 Linse (Lens) 85 7.1 Grundlagen 85 7.2 Diagnostik 85 7.2.1 Spaltlampenuntersuchung 85 7.2.2 Sehschärfenprüfung 85 7.2.3 Retinometrie 85 7.3 Form- und Lageveränderung der Linse 86 7.3.1 Formveränderungen 86 7.3.2 Lageveränderungen (Ectopia lentis) 86 7.4 Katarakt (Linsentrübung) 86 7.4.1 Kataraktstadien 87 7.4.2 Kataraktformen 87 7.4.3 Angeborene Katarakt (Cataracta congenita) 88 7.4.4 Erworbene Katarakt 88 7.4.5 Kataraktchirurgie 90 8 Gefäßhaut (Uvea) 95 8.1 Grundlagen 95 8.1.1 Iris 95 8.1.2 Ziliarkörper 95 8.1.3 Aderhaut (Chorioidea) 95 8.2 Diagnostik 96 8.2.1 Spaltlampenuntersuchung 96 8.2.2 Diasklerale Durchleuchtung (Diaphanoskopie) 96 8.2.3 Ultraschallbiomikroskopie (UBM) 96 8.3 Fehlbildungen der Gefäßhaut 96 8.3.1 Aniridie 96 8.3.2 Iriskolobom 96 8.3.3 Aderhautkolobom 97 8.3.4 Farbanomalien der Iris 97 8.4 Vaskuläre Prozesse der Uvea 97 8.4.1 Aderhautabhebung (Aderhautamotio) 98 8.4.2 Rubeosis iridis 98 8.5 Dystrophien und Degenerationen der Aderhaut 98 8.5.1 Chorioideremie 99 8.5.2 Atrophia gyrata 99 8.5.3 Angioid streaks 99 8.5.4 Sekundäre Degenerationen 99 8.6 Entzündungen der Gefäßhaut (Uveitis) 100 8.7 Tumoren der Gefäßhaut 100 8.7.1 Benigne Tumoren 100 8.7.2 Maligne Tumoren 100 9 Netzhaut (Retina) 107 9.1 Grundlagen 107 9.2 Diagnostik 108 9.2.1 Ophthalmoskopie 108 9.2.2 Ultraschalluntersuchung (Echografie) 109 9.2.3 Optische Kohärenztomografie 109 9.2.4 Fluoreszenzangiografie (FLA) 109 9.2.5 Indozyanin-Grün-Angiografie (ICG) 110 9.2.6 Elektroretinografie (ERG) 110 9.2.7 Elektrookulografie (EOG) 110 9.2.8 Farbsinnprüfung 110 9.3 Kongenitale Farbsinnstörungen 111 9.4 Vaskuläre Netzhauterkrankungen 112 9.4.1 Diabetische Retinopathie (Retinopathia diabetica) 112 9.4.2 Retinale Venenverschlüsse 115 9.4.3 Retinale Arterienverschlüsse 116 9.4.4 Fundusveränderänderungen bei Hypertonus und Arteriosklerose 117 9.4.5 Sichelzellretinopathie 118 9.4.6 Morbus Eales 118

8 9.4.7 Morbus Coats (Retinopathia exsudativa) 118 9.4.8 Frühgeborenenretinopathie (Retinopathia praematurorum) 118 9.5 Degenerative Netzhauterkrankungen 120 9.5.1 Netzhautablösung (Ablatio retinae) 120 9.5.2 Senile (altersbedingte) Retinoschisis 121 9.6 Degenerative Makulaerkrankungen 122 9.6.1 Altersbedingte Makuladegeneration (AMD) 122 9.6.2 Zystoides Makulaödem 125 9.6.3 Epiretinale Gliose (Macular Pucker) 125 9.6.4 Makulaforamen 125 9.6.5 Retinopathia centralis serosa (RCS) 126 9.6.6 Toxische Makulopathie 126 9.7 Hereditäre Dystrophien der Netzhaut 127 9.7.1 Retinitis pigmentosa 127 9.7.2 Kongenitale Amaurose (Leber) 128 9.7.3 Zapfen-Stäbchen-Dystrophien 128 9.7.4 Zapfendystrophien 128 9.7.5 Morbus Stargardt, Fundus flavimaculatus 129 9.7.6 Morbus Best 130 9.7.7 Albinismus 130 9.8 Entzündungen der Netzhaut 131 9.9 Tumoren der Netzhaut 131 9.9.1 Benigne Tumoren 131 9.9.2 Maligne Tumoren 132 10 Glaskörper (Corpus vitreum) 137 10.1 Grundlagen 137 10.2 Diagnostik 137 10.3 Entwicklungsstörungen des Glaskörpers 137 10.3.1 Persistierende A. hyaloidea 137 10.3.2 Persistierender hyperplastischer primärer Glaskörper (PHPV) 138 10.4 Degenerative Veränderungen des Glaskörpers 138 10.4.1 Glaskörperabhebung 138 10.4.2 Glaskörpertrübungen 138 10.4.3 Proliferative Vitreoretinopathie (PVR) 139 10.4.4 Glaskörperblutung 139 10.5 Vitreoretinale Dystrophien 140 10.5.1 Juvenile X-chromosomale Retinoschisis 140 10.5.2 Wagner-Syndrom 140 10.5.3 Stickler-Syndrom 140 10.6 Entzündungen des Glaskörpers 140 10.7 Glaskörperchirurgie (Vitrektomie) 140 11 Uveitis und intraokuläre Entzündungen 145 11.1 Definitionen und Epidemiologie 145 11.2 Ätiologie 145 11.3 Uveitisformen 145 11.3.1 Uveitis anterior 145 11.3.2 Uveitis intermedia 147 11.3.3 Uveitis posterior 148 11.4 Diagnostik 148 11.5 Therapie 149 11.5.1 Lokale Therapie 149 11.5.2 Systemische Therapie 149 11.6 Krankheitsbilder 149 11.6.1 Uveitiden durch spezifische Erreger 149 11.6.2 Uveitiden bei immunologisch vermittelten Systemerkrankungen 152 11.6.3 Isolierte Augenerkrankungen (spezifische Uveitiden) 153 11.6.4 Sympathische Ophthalmie (Ophthalmia sympathica) 153 11.6.5 Endophthalmitis 154 11.6.6 Masquerade-Syndrome 154 12 Glaukom 159 12.1 Grundlagen 159 12.1.1 Vorderkammer und Kammerwinkel 159 12.1.2 Kammerwasserproduktion und -funktion 159 12.1.3 Kammerwasserzirkulation 159 12.1.4 Augeninnendruck 159 12.2 Diagnostik 160 12.2.1 Tonometrie 160 12.2.2 Ophthalmoskopie 160 12.2.3 Gonioskopie 161 12.2.4 Ultraschallbiomikroskopie (UBM) 161 12.2.5 Statische Perimetrie (Gesichtsfelduntersuchung) 161 12.2.6 Rauschfeldkampimetrie 162 12.2.7 Morphometrische Untersuchung 162 12.3 Definition und Einteilung 162 12.4 Angeborene (kongenitale) und kindliche Glaukome 163 12.4.1 Primär kongenitales Glaukom 163 12.5 Offenwinkelglaukome 164 12.5.1 Primär chronisches Offenwinkelglaukom (PCOG) 164 12.5.2 Normaldruckglaukom 165 12.5.3 Primär juveniles Glaukom 165 12.5.4 Okuläre Hypertension (OHT) 166 12.5.5 Sekundäre Offenwinkelglaukome 166 12.6 Engwinkelglaukome 167 12.6.1 Primärer Winkelblock 167 12.6.2 Sekundärer Winkelblock 169

9 12.7 Glaukomtherapie 169 12.7.1 Medikamentöse Therapie 169 12.7.2 Chirurgische Therapie 171 13 Pupille 175 13.1 Grundlagen 175 13.1.1 Lichtreaktion (parasympathisch) 175 13.1.2 Naheinstellungsreaktion (parasympathisch) 176 13.1.3 Sympathische Innervation des M. dilatator pupillae 177 13.2 Diagnostik 177 13.2.1 Untersuchung des efferenten Schenkels der Pupillenreflexbahn 177 13.2.2 Untersuchung des afferenten Schenkels der Pupillenreflexbahn (Swinging-Flashlight-Test) 178 13.2.3 Untersuchung des afferenten Schenkels der Pupillenreflexbahn bei Störung der Efferenz 178 13.3 Efferente Störung der Pupillomotorik 179 13.3.1 Pupillomotorik bei Okulomotoriusparese 179 13.3.2 Pupillotonie 179 13.3.3 Argyll-Robertson-Syndrom 179 13.3.4 Parinaud-Syndrom (Mittelhirn- Pupille) 180 13.3.5 Horner-Syndrom 180 13.4 Afferente Störung der Pupillomotorik 180 14 Sehnerv (N. opticus) 185 14.1 Grundlagen 185 14.2 Diagnostik 185 14.2.1 Ophthalmoskopie 185 14.2.2 Visuell evozierte (kortikale) Potenziale (VEP, VECP) 186 14.3 Fehlbildungen und Anomalien des Sehnervs 186 14.3.1 Pseudoneuritis hyperopica 186 14.3.2 Drusenpapille 186 14.3.3 Fibrae medullares 187 14.3.4 Papillenkolobom 187 14.3.5 Grubenpapille 187 14.3.6 Morning-Glory-Papille 187 14.3.7 Konusbildung, schräger Sehnerveneintritt 187 14.4 Erkrankungen mit randunscharfer Papille 188 14.4.1 Stauungspapille 188 14.4.2 Pseudotumor cerebri (idiopathische intrakranielle Hypertension) 188 14.4.3 Neuritis nervi optici (NNO) 189 14.4.4 Anteriore ischämische Optikusneuropathie (AION, Apoplexia papillae) 190 14.4.5 Differenzialdiagnose bei randunscharfer Papille 191 14.5 Optikusatrophie 193 14.5.1 Hereditäre Optikusatrophie 193 14.6 Tumoren des Sehnervs 194 14.6.1 Optikusscheidenmeningeom 194 14.6.2 Optikusgliom 194 14.6.3 Papillentumoren 195 15 Sehbahn 199 15.1 Grundlagen 199 15.2 Diagnostik 199 15.2.1 Kinetische Perimetrie (Gesichtsfelduntersuchung) 200 15.3 Läsionen der Sehbahn 201 15.3.1 Läsion des Chiasma opticum 201 15.3.2 Retrochiasmale Läsionen 202 15.4 Sehstörungen bei Migräne 203 16 Augenhöhle (Orbita) 207 16.1 Grundlagen 207 16.2 Diagnostik 207 16.2.1 Exophthalmometrie 208 16.2.2 Ultraschalluntersuchung 208 16.2.3 Bildgebende Verfahren 208 16.3 Fehlbildungen der Orbita 209 16.4 Vaskuläre Erkrankungen der Orbita 209 16.4.1 Karotis-Sinus-cavernosus-Fistel 209 16.4.2 Intermittierender Exophthalmus 210 16.4.3 Orbitahämatom 210 16.5 Entzündliche Erkrankungen der Orbita 210 16.5.1 Endokrine Orbitopathie 210 16.5.2 Pseudotumor orbitae 211 16.5.3 Orbitaphlegmone 212 16.5.4 Sinus-cavernosus-Thrombose 212 16.6 Tumoren der Orbita 213 16.6.1 Orbitatumoren im Kindesalter 213 16.6.2 Orbitatumoren im Erwachsenenalter 214 17 Strabismus (Schielen) 219 17.1 Grundlagen 219 17.1.1 Augenmuskeln 219 17.1.2 Binokularsehen 219 17.1.3 Netzhautkorrespondenz 220

10 17.2 Diagnostik 220 17.2.1 Visus und Refraktion 220 17.2.2 Prüfung der Augenbewegungen 221 17.2.3 Beurteilung der Hornhautreflexbilder (Hirschberg-Test) 222 17.2.4 Abdecktest 222 17.2.5 Schielwinkelmessung 223 17.2.6 Fixationsprüfung 223 17.2.7 Hering-Nachbildversuch 223 17.2.8 Bagolini-Lichtschweiftest 224 17.2.9 Prüfung der Stereopsis 224 17.3 Amblyopie 224 17.3.1 Schielamblyopie 224 17.3.2 Deprivationsamblyopie 225 17.3.3 Ametropische Amblyopie 225 17.3.4 Anisometropische Amblyopie 225 17.4 Begleitschielen (Strabismus concomitans) 225 17.4.1 Einwärtsschielen (Strabismus convergens, Esotropie) 225 17.4.2 Auswärtsschielen (Strabismus divergens, Exotropie) 226 17.4.3 Höhenschielen (Hyper- und Hypotropie) 227 17.4.4 Latentes Schielen (Heterophorie) 227 17.5 Lähmungsschielen (Strabismus incomitans) 228 17.5.1 Abduzensparese 228 17.5.2 Trochlearisparese 229 17.5.3 Okulomotoriusparese 229 17.6 Muskuläre und mechanische Motilitätseinschränkung 231 17.6.1 Muskuläre Störungen 231 17.6.2 Mechanische Störungen 231 18 Supranukleäre Augenbewegungsstörungen 235 18.1 Grundlagen 235 18.1.1 Versionen 235 18.1.2 Vergenzen 237 18.2 Diagnostik 237 18.2.1 Untersuchung der Blickzielbewegung (Sakkade) 237 18.2.2 Untersuchung der Folgebewegung 237 18.2.3 Untersuchung der Blickhaltefunktion 237 18.2.4 Prüfung des optokinetischen Nystagmus (OKN) 237 18.2.5 Prüfung des vestibulo-okulären Reflexes (VOR) 238 18.2.6 Prüfung der Fixationssuppression 238 18.2.7 Beurteilung des Nystagmus 238 18.3 Supranukleäre Augenbewegungsstörungen 238 18.3.1 Störungen der horizontalen Augenbewegungen 239 18.3.2 Störungen der vertikalen Augenbewegungen 239 18.3.3 Internukleäre Ophthalmoplegie (INO) 239 18.4 Nystagmus 240 19 Optik und Refraktion 245 19.1 Grundlagen 245 19.1.1 Sehschärfe 245 19.1.2 Refraktion (Brechkraft) 245 19.1.3 Akkommodation 246 19.2 Diagnostik 246 19.2.1 Sehschärfenprüfung 246 19.2.2 Prüfung der Akkommodationsbreite 247 19.2.3 Skiaskopie 247 19.2.4 Refraktometrie 247 19.2.5 Keratometrie 248 19.3 Refraktionsanomalien 248 19.3.1 Myopie (Kurzsichtigkeit) 248 19.3.2 Hyperopie (Hypermetropie, Weitsichtigkeit) 249 19.3.3 Astigmatismus (Stabsichtigkeit) 250 19.3.4 Anisometropie 251 19.4 Presbyopie und Akkommodation 251 19.4.1 Presbyopie (Alterssichtigkeit) 251 19.4.2 Akkommodationslähmung (Akkommodationsparese) 252 19.4.3 Akkommodationsspasmus 252 19.4.4 Asthenopie 252 19.5 Subjektive Refraktion 252 19.6 Korrektur von Refraktionsfehlern 253 19.6.1 Brillenverordnung 253 19.6.2 Kontaktlinse 254 19.6.3 Refraktive Chirurgie 255 19.7 Sehbehinderung 256 19.7.1 Sehbehinderung 256 19.7.2 Lesen 257 19.7.3 Orientierung und Mobilität 258 19.7.4 Ausbildung und Beruf 259 20 Trauma 263 20.1 Grundlagen 263 20.2 Mechanische Verletzungen 263 20.2.1 Verletzungen der Lider 263 20.2.2 Verletzungen der Tränenwege 263 20.2.3 Verletzungen der Bindehaut 263 20.2.4 Verletzungen der Hornhaut 264 20.2.5 Kontusionsverletzung 264 20.2.6 Perforierende Verletzung 267 20.3 Chemische Verletzungen 267 20.3.1 Verätzung 267

11 20.4 Physikalische Verletzungen 269 20.4.1 Verbrennung 269 20.4.2 Verblitzung (Keratitis photoelectrica) 270 20.4.3 Schädigung durch ionisierende Strahlung 270 20.5 Augenferne Traumata 270 20.5.1 Purtscher-Retinopathie 270 20.5.2 Solarmakulopathie (Retinopathia solaris) 270 21 Anhang 272 21.1 Sehbehinderung und Blindheit 272 21.2 Lokale Antibiotikatherapie 273 21.3 Notfälle 274 Sachverzeichnis 275

Kapitel 1 ccvision 1 Orientierende Untersuchung und Leitsymptome 1.1 Anamnese 15 1.2 Inspektion 15 1.3 Orientierende Untersuchung der Tränenwege 17 1.4 Schätzung des Augeninnendrucks 17 1.5 Sehschärfenprüfung 17 1.6 Motilitätsprüfung 17 1.7 Relativ afferenter Pupillendefekt (RAPD) 18 1.8 Ophthalmoskopie 18 1.9 Perimetrie 18

14 Klinischer Fall Indirekte Ophthalmoskopie Indirekte Ophthalmoskopie. Erste eigene Augenspiegelung Es ist Mias 3. Tag in der Augenheilkunde ihres PJ-Tertials. Sie ist sichtlich nervös, da sie gleich ihre erste Patientin untersuchen soll. Bei Frau Mann wurde gestern ein Netzhautriss am rechten Auge durch eine Laserbehandlung verschlossen, berichtet ihr der Oberarzt Dr. Wendt. Heute erfolgt die Kontrolle des Therapieergebnisses. Die Patientin ist einverstanden, dass Du sie untersuchst. Mia nickt. Mit welcher Methode würdest du den Augenhintergrund überprüfen?, fragt der Arzt. Am sichersten lässt sich der Fundus mit einem Dreispiegelkontaktglas an der Spaltlampe untersuchen,mia ist froh, am Vorabend noch einmal in ihrem Lehrbuch nachgelesen zu haben. Richtig, da du eine Spaltlampe aber nicht immer bei dir tragen kannst, üben wir zunächst das Augenspiegeln. erklärt Dr. Wendt. Das hatte Mia befürchtet. Während des Augenkurses war der Umgang mit dem Ophthalmoskop für sie ein Buch mit 7 Siegeln geblieben. Erst die Theorie... Um den gesamten Fundus einsehen zu können, wird eine indirekte Ophthalmoskopie durchgeführt, beginnt der Oberarzt. Bei dieser Untersuchung wird eine Sammellinse von 20 dpt vor das Auge der Patientin gehalten, wobei ein großer Abschnitt des Augenhintergrunds beleuchtet wird. Die Studentin erkundigt sich, warum die indirekte Ophthalmoskopie auch als Spiegeln im umgekehrten Bild bezeichnet wird. Bei der indirekten Ophthalmoskopie entsteht im vorderen Brennpunkt der Sammellinse ein umgekehrtes, seitenverkehrtes Bild der Netzhaut des Patienten. Dieses wird beurteilt, antwortet Dr. Wendt. Durch den dioptrischen Apparat unseres Auges wird dieses Fundusbild auf der Netzhaut des Untersuchers umgekehrt abgebildet. Auf deiner Netzhaut entsteht also eine aufrechte Abbildung des Patientenfundus. Bei der kortikalen Verarbeitung wird dieses Bild erneut auf den Kopf gestellt, sodass du schließlich ein umgekehrtes Fundusabbild wahrnimmst. Mia ist verwirrt, doch bevor sie sich weitere Gedanken machen kann, ruft Dr. Wendt die Patientin ins Sprechzimmer. Damit du den Augenhintergrund leichter einsehen kannst, sind Frau Manns Pupillen bereits weitgetropft, fügt der Arzt hinzu....dann die Praxis Nimm den Augenspiegel in die rechte Hand und stell dich ca. 60 cm vor die Patientin. Um eine gute Sicht zu haben, untersuchst du das rechte Auge am besten mit deinem rechten Auge. Gesagt getan. Jetzt halte mit der linken Hand die Sammellinse so vor Frau Manns rechtes Auge, dass zwischen ihrem Auge und der Linse etwa 6 cm liegen, setzt der Arzt seine Erklärung fort. Beim Versuch die Linse ruhig zu halten, fängt Mias Arm an zu zittern. Es wird einfacher, wenn du deine linke Hand auf der Stirn der Patientin abstützt, rät ihr Dr. Wendt. Die Patientin bittet er, während der Untersuchung mit ihrem linken Auge das Schaubild an der gegenüberliegenden Wand zu fixieren. Leuchte jetzt in das Auge der Patientin und versuche dabei, das in der Linse entworfene Netzhautbild im vorderen Brennpunkt der Lupe zu fixieren, erklärt Dr. Wendt der Studentin. Er fügt hinzu: Der vordere Brennpunkt liegt etwa 6 cm vor der Linse. Auf diesen Abstand musst du akkommodieren." Erfolgreiche Premiere Nach einigen erfolglosen Versuchen schafft es Mia schließlich, das Fundusabbild in der Sammellinse zu fixieren. Ich kann den roten Fundusreflex und die gelborange Papille sehen, sagt sie. Kannst du auch den gelaserten Bereich erkennen? Sorgfältig betrachtet Mia die gesamte Netzhaut. Im Bereich des nasalen unteren Quadranten sehe ich ein Netzhautloch, das von zirkulären weißen Herden umgeben ist, antwortet sie. Und wo ist nun das Netzhautloch eigentlich lokalisiert? fragt der Arzt. Da ich ein auf dem Kopf stehendes und seitenverkehrtes Bild des Fundus sehe, liegt das Netzhautloch im temporalen oberen Quadranten, erwidert Mia lächelnd.