In and out bei der Diagnostik Mammakarzinom Dr. med. Stephanie von Orelli Chefärztin Frauenklinik Stadtspital Triemli Dr. med. Bettina Wäckerli FMH Allgemeinmedizin Wettingen
1. Patientin, 45j Jl: FA: Seit 2 Monaten Tumor am Brustrand rechts, mastopathischer Drüsenkörper, Mastodynie bds prämenstruell unauffällig PA: Appendektomie 95 GA: 2x Spontangeburt, je 6 Monate gestillt, 8 Jahre Pille aktuell Spirale
Übersicht Brusttumor: wie weiter? Biopsieverfahren
1. Patientin, 45j Untersuch: symetrische Mammae, inspektorisch unauffällig, palpatorisch Befund 10 Uhr Mamma rechts, Brustdrüsenrand nahe, gegen Haut und Unterlage verschieblich, Axilla frei
1. Patientin, 45j Untersuch: symetrische Mammae, inspektorisch unauffällig, palpatorisch Befund 10 Uhr Mamma rechts, Brustdrüsenrand nahe, gegen Haut und Unterlage verschieblich, Axilla frei Bildgebung: Mammographie: Unauffälllig, dichter Drüsenkörper
1. Patientin, 45j Untersuch: symetrische Mammae, inspektorisch unauffällig, palpatorisch Befund 10 Uhr Mamma rechts, Brustdrüsenrand nahe, gegen Haut und Unterlage verschieblich, Axilla frei Bildgebung: Mammographie: Unauffälllig, dichter Drüsenkörper Sonographie: Drüsenrand rechts 1.5 x1 cm grosser, hypoechogener Befund, M. pectoralis nahe
1. Patientin, 45j
Ziel der Punktion Zuverlässig Malignität bestätigen respektive ausschließen: keine falsch negativen Resultate unnötige Operationen vermeiden individuelle Therapieplanung
Problem bei falsch negativem Resultat 1 Verzögerung der Therapie schlechtere Prognose 2 10 % der Haftpflichtfälle der Pathologen in USA falsch negative Brust FNP H. Bill Xie et al, Diagnostic Cytopathology, 2004; 31: 106
Methoden der Punktion Feinnadelbiopsie Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie Vakuumunterstützte Verfahren
Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie Biopsienadel wird bis an den Befund geführt Durch Federmechanismus angetrieben schnellt das Biopsiestilett in den Befund und die Schneidekanüle wird darüber geschoben
Vakuum unterstützte Verfahren Vakuumbiopsie Mammotome 8, 11, 14 Gauge Nadel 11 Gauge = 2.3 mm breit Nadel 8 Gauge = 3.3 mm breit
Vakuumunterstützte Verfahren FILM
Ultraschall gesteuert
Vorteile Stanzbiopsie Resultat repräsentativer durch Entfernung von mehr Gewebe Differenzierung zwischen nicht invasivem und invasivem Wachstum möglich Einfache Durchführung, weniger untersucherabhängig Mikrokalk sichtbar J Litherland, Clin Radiology 2002;57:81-84
Vorteile der vakuumassistierten Biopsie Repräsentativer, da mehr Material Befund kann ganz entfernt werden unter Sicht
FNP versus Stanzbiopsie Operiert FNP 242 22Gauge 148 (61%) Stanzbiopsie 128 14-18 Gauge 89 (70%) nicht konklusiv 70 (29%) Pijnappel : Br J Cancer. 2004 Feb 9;90(3):595-600.
1. Patientin, 45j Nach Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie 14 Gauge Diagnose: Mastopathie Vakuumassistierte Biopsie 11 Gauge
1. Patientin, 45j Volumenreduktion Entnahme von 10 Biopsien inv. duktales Karzinom
1. Patientin, 45j Zusammenfassung: Heute Stanzbiopsie da im Vergleich zu FNP: - repräsentativer - invasiv versus nicht invasiv (OP-Planung) - Rezeptorenbestimmung vor primärer Chemotherapie Befund korrelieren, evt. 2. Biopsieverfahren
2. Patientin, 29j Jl: PA: GA: Wünscht Beratung, da Mutter mit 34 Jahren an Brustkrebs erkrankt ist, Rezidiv mit 45 Jahren gleiche Seite, neg für BRCA 1 und 2 bland bland, keine Kinder, Verhütung mit Präservativ möchte Pille
Übersicht Familiäre gehäuftes Mammakarzinom: wie beraten? Kontrazeption mit Pille als Brustkrebsrisiko?
Empfehlung zur genetischen Beratung Bei etwa 5 % der an Brustkrebs erkrankten Frauen liegt eine Mutation in den Risikogenen BRCA1 und BRCA2 vor. Bei weiteren 5 % liegen Hinweise auf Mutationen in noch unbekannten Genen vor. Das lebenslange Erkrankungsrisiko ist für Trägerinnen einer BRCA-Mutation deutlich erhöht: Brustkrebs 50 bis 80 % Eierstockkrebs 10 bis 40 %. http://www.senologie.org/leitlinien: Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland 2008
Empfehlung zur genetischen Beratung Zusätzliches Krebsrisiko: BRCA1-Mutation: Magenkrebs, Leukämien, Nieren-, Pankreas- und Gebärmutterkrebs. BRCA2-Mutation: Darm-, Magen-, Pankreas-, Prostatakrebs und Melanome http://www.senologie.org/leitlinien: Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland 2008
Empfehlung zur genetischen Beratung Bei folgenden familiären Risikokonstellationen wird in mindestens 10 % eine pathogene Mutation in den Genen BRCA1 oder BRCA2 nachgewiesen, wenn mindestens 3 Frauen aus der gleichen Linie einer Familie an Brustkrebs erkrankt sind, unabhängig vom Alter, mindestens 2 Frauen aus der gleichen Linie einer Familie an Brustkrebs erkrankt sind, davon 1 vor dem 51. Lebensjahr, mindestens 2 Frauen aus der gleichen Linie einer Familie an Eierstockkrebserkrankt sind, mindestens 1 Frau an Brustkrebs und 1 Frau an Eierstockkrebs oder 1 Frau an Brust- und Eierstockkrebs erkrankt sind http://www.senologie.org/leitlinien: Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland 2008
Empfehlung zur genetischen Beratung Bei folgenden familiären Risikokonstellationen wird in mindestens 10 % eine pathogene Mutation in den Genen BRCA1 oder BRCA2 nachgewiesen, wenn mindestens 1 Frau vor dem 36. Lebensjahr an Brustkrebs erkrankt ist, mindestens 1 Frau an bilateralem Brustkrebs erkrankt ist, wobei der erste Brustkrebs vor dem 51. Lebensjahr aufgetreten ist, mindestens 1 Mann an Brustkrebs und 1 Frau an Brust- oder Eierstockkrebserkrankt ist. http://www.senologie.org/leitlinien: Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland 2008
Empfehlung zur genetischen Beratung Algorhythmus S 3 S238 http://www.senologie.org/leitlinien: Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland 2008
Absolutes Risiko nach Lebensalter Altersgruppe: 25-44 45-54 55-79 >80 5 Jahres Risiko Pro 1000 Frauen <5 % 0,5-1% 1-1.5% 1.5-2% <5 5-10 10-15 15-20 http://www.senologie.org/leitlinien: Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland 2008
Risikofaktoren für Brustkrebs Risikofaktor Relatives Risiko Menarche < 11. Lebensjahr 3 Menopause > 54. Lebensjahr 2 Erste Entbindung > 40 Altersjahr 3 Vorangegangene benigne Brusterkrankung ohne Atypien 1.5 2 Atypisch duktale Hyperplasie (ADH) 2-4 DCIS prämenopausal 5 http://www.senologie.org/leitlinien: Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland 2008
Risikofaktoren für Brustkrebs Risikofaktor Relatives Risiko Brustkrebs kontralateral < 45 Lebensjahr 5-9 45. 59. Lebensjahr 3.7-4.1 60 Lebensjahr 1.8-3 Extrem dichtes Brustdrüsengewebe in MG postmenopausal 3.8-5.2 BMI > 30 prämenopausal 0.7-2.9 BMI > 30 postmenopausal 1.9-2 Tgl Alkohol 1.3 http://www.senologie.org/leitlinien: Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland 2008
Risikofaktoren für Brustkrebs Risikofaktor Relatives Risiko Bestrahlung zwischen 10-16. LJ Bestrahlung bei M. Hodgkin 10 Krebserkrankung als Kind 20 Hormonelle Kontrazeption 1.25-3.3 Hormone in Postmenopause Kombinationstherapie 1.36 Therapie > 5 Jahre 1.63 http://www.senologie.org/leitlinien: Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland 2008
Gail Model für nicht Hochrisiko Patientinnen http://www.cancer.gov/bcrisktool/
Empfehlung zu Oralen Kontrazeptiva Drei Epidemiologische Studien: -1. Nurses' Health Study, kein vermehrtes Auftreten von Mammakarzinom -2. Fallkontroll Studie mit 4574 Frauen mit und 4682 ohne Brustkrebs zwischen 35 to 64, > 75 % nahmen OC: keine Risikoerhöhung, auch nicht assoziiert mit Oestrogendosis, Einnahme Dauer, Alter < 20 Jahre bei Beginn - 3. In the Royal College of General Practitioners' kein Unterschied Hankinson SE, Cancer Causes Control. 1997;8(1):65 / Hannaford PC, BMJ. 2007;335(7621)/ Marchbanks PA, N Engl J Med. 2002;346(26):2025
Empfehlung zu Oralen Kontrazeptiva -Erhöhtes Risiko in eine Metaanalyse: -Daten von 53 297 Frauen mit Mammakarzinom und 100 239 Frauen ohne aus 54 Studien: Relatives Risiko 1.07, statistisch signifikant Lancet. 1996;347(9017):1713 / Marchbanks PA, N Engl J Med. 2002;346(26):2025
Empfehlung zu Oralen Kontrazeptiva Auch Kontrovers: Frauen mit pos Familiengeschichte. - Hochdosierte Oestrogenpillen können gemäss einer Studie mit OC und erstgradigen Verwandten, welche erkrankt sind (vor 1975) RR = 3.3; 95% CI 1.6-6.7) - OC können Brustkrebsrisiko bei BRCA1 Mutation, und evt. bei BRCA2 Mutation erhöhen (Cave ovarielle Protektion) Lancet. 1996;347(9017):1713 / Marchbanks PA, N Engl J Med. 2002;346(26):2025
4. Patientin, 45j Jl: FA: PA: GA: Wunsch nach HRT, BIRADS 2 Befund, Vd a Fibroadenom, Kontrolle in 6 Monaten Patientin hat Angst Cousine Mammakarzinom Polymyalgie 2x Spontangeburt, Menopause mit 45 Jahren
Übersicht BI-RADS Klassifikation: was bedeutet sie?
BI-RADS Kategorie Bedeutung Empfehlung BI-RADS 0 Zusatzinformation notwendig oder Vergleich mit Voraufnahmen z.b. Vergrösserungsaufnhame Sonographie, MRI, klinische Beurteilung BI-RADS 1 Unauffällig, normal Keine Massnahmen BI-RADS 2 Eindeutig gutartiger Befund Keine Massnahmen
BI-RADS Kategorie Bedeutung Empfehlung BI-RADS 3 Wahrscheinlich gutartig, kurzfristige Kontrolle Kontrolle in 6-9 Monaten, bei ausdrücklichem Wunsche der Patientin Biopsie Malignitätsrisiko < 2%
BI-RADS Kategorie Bedeutung Empfehlung BI-RADS 4 4A 4B 4C Möglicherweise maligne Geringes Risiko, bei benigner Histologie verlauf in 6 Mt Mittelgradiger Verdacht Malignität, bei benigem Resultat Korrelation wichtig Maligne Histologie zu erwarten Biopsie Biopsie Biopsie Biopsie
BI-RADS Kategorie Bedeutung Empfehlung BI-RADS 5 Hochverdächter Befund, hohe Karzinomwahrscheinlichkeit Biospie und Behandlung einleiten Malignitätsrisiko > 90% BI-RADS 6 Histologisch gesichertes Karzinom vor endgültiger Therapie
Überlegungen Qualität der Radiologen? Lebensqualität durch Sicherheit für die Patientin? Potentielles stimulieren von hormonsensitiven Befunden unter HRT?
Indikation für Exzision eines Fibroadenoms - Symptome (Schmerz) - kosmetisch: Grösse - Wunsch der Patientin - fehlende Korrelation zwischen Pathologie und Radiologischem Befund
Stanzbiopsie versus Vacuumbiopsie Abklärung bei neuen Befunden > 30 Jahren? Stanzbiopsie zum Karzinomausschluss, dann Routinekontrolle vakuumassistiert Befundentfernung, bis zu 2 cm in LA Dauer 1 Stunde 48 Stunden Druckverband
Ultraschall gesteuert
Benigne Befunde entfernen mit minimalinvasiver vacuumassistierter Methode Komplet entfernt nach Punktion Komplet entfernt bei Nachkontrolle < 2cm N = 405 89% 87% > 2cm N = 75 81% 68% Hahn M: Geb Frau; 2004:64:719
Benigne Befunde entfernen mit minimalinvasiver vacuumassistierter Methode Komplet entfernt nach Punktion Komplet entfernt bei Nachkontrolle < 2cm N = 405 89% 87% > 2cm N = 75 81% 68% Hahn M: Geb Frau; 2004:64:719
Benigne Befunde entfernen mit minimalinvasiver vacuumassistierter Methode Vorteile: - in Lokalanästhesie, ambulant möglich - hervorragendes kosmetisches Resultat - vernachlässigbare Narbe
Benigne Befunde entfernen mit minimalinvasiver vakuumassistierter Methode Nachteil: Bei 1/3 nicht vollständig entfernt und evt. zweiter Eingriff notwendig Narbenbildung und eingeschränkte Beurteilbarkeit im Follow up Deshalb vorsichtige Indikation
5. Patientin, 55j Jl: Hochrisikopatientin, nicht getestet mit Silikon Augmentation FA: Mutter und 2 Schwestern Mammakarzinom vor 50 LJ PA: GA: Nikotin St. n. 3 Geburten, St. n. Hysterektomie wegen Myomen
Übersicht Familiäre gehäuftes Mammakarzinom: wie beraten? Wann ist ein MRI indiziert?
5. Patientin, 55j
Indikation zur MRT Allgemeines Hoche falsch Positivrate bei nicht Hochrisikokollektiv Frühzyklisch bei Prämenopausalen Möglichkeit der Biopsie?
Indikation zur MRT -bei familiär erhöhtem Risiko - Mutationsträgerinnen BRCA1 oder BRCA2 - bei hohem Risiko definiert als ein Heterozygotenrisiko 20 % - bei verbleibenden lebenslangen Erkrankungsrisiko für Brustkrebs 30 % - präoperativ für lokales Staging beim lobulären Mammakarzinom sowie bei relevant erhöhtem Risiko.
Indikation zur MRT - Außerhalb der beiden genannten Indikationen, kann für die KM-MRT in der Früherkennung keine Empfehlung ausgesprochen werden - KM-MRT und der Möglichkeit für MRT-gestützte Interventionen soll für die Nutzung der Empfehlungen gewährleistet sein.
6. Patientin, 52j Jl: FA: PA: GA: Stanzbiopsie bei Mikrokalk, Diagnose atypisch duktale Hyperplasie (ADH) Mutter Endometriumkarzinom art. Hypertonie St. n. 2 Sectiones, je 6 Monate gestillt
Übersicht Risikoläsionen als Biopsiebefunde: wie weiter?
Präkanzerosen in der Brust Atypische duktale Hyperplasie (ADH) Ductales Carcinoma in situ (DCIS) WHO: = intraepitheliale Neoplasien morphologische Veränderungen auf grund klonaler Alteration der Gene prädisponieren zu Invasion und Metastasierung
Pathobiologische Prozesse bis zum invasiven Karzinom Burstein, H. J. et al. N Engl J Med 2004;350:1430-1441
Keine Präkanzerose in der Brust? Lobuläre Neoplasie (LN) Lobuläres Carcinoma in situ Atypisch lobuläre Hyperplasie Risikofaktoren keine eigentlichen Vorstufen 30% - 67% bilateral bis 85% multizentrisch WHO Classification of Tumours, Pathology and Genetics, F. Tavassoli, P. Devilee, IARC Press, 2003
Risikoläsionen Papilläre Läsionen Radiäre Narbe Flache epitheliale Atypie
52j Patientin: Verkalkungen gruppiert links 1 Uhr
47j Patientin: Verkalkungen gruppiert links 1 Uhr
Hochrisikoläsion: 52j Pat: atypisch duktale Hyperplasie
Hochrisikoläsion: 52j Pat: atypisch duktale Hyperplasie
52j Pat: atypisch duktale Hyperplasie in minimalinvasiver Biopsie DCIS low grade in Exzisionspräparat
66j Pat. Histo: DCIS (24 cores);
66j Pat. Histo: DCIS (24 cores);
66j Pat: DCIS low grade in Biopsie Segmentektomie: DCIS und inv. Lob. Karzinom mit lobulärer Neoplasie
63j Pat. Histo: atypisch duktale Hyperplasie (24 cores);
ADH
6 Monate nach Biopsie wegen ADH ADH
6 Monate nach Biopsie wegen ADH ADH inv ductal Ca 9mm G1
68j Pat.
68j Pat.
68j Pat. Histo: atypisch duktale Hyperplasie (24 cores);
68j Pat. Histo nach offener Biopsie: 27mm DCIS non high grade
Unterschätzung bei atypisch duktaler Hyperplasie Stanzbiopsie 14 Gauge (1.6mm) Jahr Unterschätzungen Burbank 97 8/18 Philpotts 99/00 6/30 Cho 05 7/12 Jackman 97-02 26/54 Joshi 2001 3/8 Darling 00 11/25 Meyer 99 10/18 60/165 36%
Unterschätzung bei atypisch duktaler Hyperplasie Mammotome 14 Gauge Jahr Unterschätzungen Burbank 97 0/8 Jackman 97-02 13/74 Joshi 2001 0/15 Darling 00 11/28 Meyer 99 9/24 33/149 22%
Unterschätzung bei atypisch duktaler Hyperplasie Mammotome 11Gauge (2.3mm) Jahr Unterschätzungen Philpotts 99/00 10/41 Cho 05 1/5 Jackman 97-02 22/104 Burak 00 5/40 Libermann 02 12/49 Darling 00 16/86 Reynolds 00 15/98 Andrales 00 9/62 Brem 99 4/16 Meyer 99 1/9 Rao 02 11/31 Pandelidis 03 6/37 Arpino 04 9/41 USZ 6/15 127/634 20%
Histologische Unterschätzung bei LN Metaanalyse 14 Studien 159 Patientinnen mit ALH und LCIS = LN 6 (20%) inv. duktales Karzinom 9 (30%) inv. lobuläres Karzinom 1 (3%) inv. duktal und lobulär 13 (43%) DCIS 1 (3%) tubuläres Karzinom Unterschätzt: 30 (19%) M. Cohen, Radiology 2004 u
Unterschätzung bei papillären Läsionen Liberman 06 Lam 06 inv. Karzinom 4/91 (4%) DCIS 17/91(19%) high risk 7/91 (8%) } 23%
Unterschätzung der radiären Narbe Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie, 14 Gauge 5 Studien 50 Biopsien: DCIS 2 (4%) inv. Karzinom 1 (2%) ADH 14 (28%)
Zusammenfassung Unterschätzung: DCIS/ADH Reduziert durch: Grosslumige Biopsien ADH 36% 20% DCIS 22% 6-15% vollständige Exzision jedoch immer noch 7-19% Deshalb Exzision
Zusammenfassung Unterschätzung: lobuläre Neoplasie Auch wenn komplett exzidiert bis in 23% unterschätzt Histologie muss mit Radiologie korrelieren Gegebenenfalls Exzision
Zusammenfassung Histologische Läsion Hochgeschwindigkeits-Stanzbiopsie DCIS OB (offene Biopsie) OB Vakuumassistierte Biopsie (VB) ADH OB OB LN (LCIS/ALH) Korrelieren, OB? OB / wait and see Papilläre Läsion Muss entfernt sein,v.a. bei Atypien, bei kleinen Läsionen wait and see Radiäre Narbe Vacuumbiopsie VB wait and see Flache Atypie? ( VB, OB, wait and see ) wait and see
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit
Übersicht Brusttumor: wie weiter? Familiäre gehäuftes Mammakarzinom: wie beraten Mammographiescreening: pro und contra BI-RADS Klassifikation: was bedeutet sie? Risikoläsionen als Biopsiebefunde: wie weiter? Wann ist ein MRI indiziert?
Mammographiescreening Ausgangslage In der Schweiz Aufgabe für Einführung eines Mammographie screenings an Kantone delegiert Nutzen von Systemischem Screening: von 1000 Frauen, gescreent über 10 Jahre in dieser Zeit sterben 6 an Brustkrebs ohne Screening 8 Um Erfolg mit einem Screeningprogramm nachweisen zu können, müssen 70% der Frauen zwischen 50 und 70 Jahren daran teilnehmen
Mammographiescreening Cochrane-Analyse 2009: 8 randomisierte Studien Cotzsch PC, Nielsen CM - Reduktion der Brustkrebsassoziierter Mortalität von 15%, absolute Risikoreduktion von 0.05% - pro 2000 Frauen, die über 10 Jahre zum Screening eingeladen werden wird eine von einer Lebensverlängerung infolge früherkennung des Karzinoms profitieren - 10 Frauen zuviel, deren Brustkrebs nicht diagnostiziert worden wäre, werden chirurgisch behandelt - >10% erfahren psychischen Stress infolge falschpositiver Resultate
Mammographiescreening Nutzen - Brustkrebssterblichkeit nimmt ab ( unklar bleibt overall survival) - Lebensqualität steigt durch mehr brusterhaltend operierten Brustkrebserkrankten, durch Entdecken in früherem Stadium - Für alle gleichen Zugang zu Vorsorge Untersuchung - In kontrolliertem Screeningprogramm, Notwendigkeit des Qualitätsnachweis