33 Programmbeschrieb Diabetes d V Seite 1 von 12

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2 1. Einleitung Optimal zum Tragen kommen die Fähigkeiten der Gesundheitsprofis im Rahmen guter organisatorischer und medizinischer Strukturen und Prozesse. Das EQUAM Zertifizierungsprogramm für Ärztinnen und Ärzte macht die Qualitätsverbesserung auf dieser Ebene sichtbar, fördert und unterstützt sie. Das EQUAM Zertifizierungssystem besteht aus drei Zertifizierungsarten: Zertifizierte Behandlungsqualität o Arterielle Hypertonie o Diabetes mellitus o Koronare Herzkrankheit o Medikationssicherheit Zertifizierte Qualität von Gesundheitseinrichtungen o Grundversorgerpraxis o Pädiatriepraxis o Spezialarztpraxis o Radiologie-Institut o Praxis im Wandel Zertifizierte Qualität der integrierten Versorgung o Ärztenetz EQUAM arbeitet seit Jahren mit akkreditierten Indikatorensets für die Zertifizierung von Einzelpraxen, Ärztenetzen und HMO-Praxen, seit 2005 bei der Zertifizierungsart «Zertifizierte Qualität von Gesundheitseinrichtungen» auf der Basis der Indikatoren des European Practice Assessment (EPA). Bis 2007 setzte sich das Zertifizierungsset wie fast alle Qualitätsbemessungssysteme vorwiegend aus Indikatoren und Standards der Struktur- und Prozessqualität zusammen. Das zweistufige EQUAM System beinhaltete bis dahin das Basis- Indikatorenset für Gesundheitseinrichtungen und einen ergänzenden Teil für Gesundheitseinrichtungen und Ärztenetze, bestehend aus höherwertigen Prozessindikatoren der integrierten Versorgung. Mit dem klinischen Teil wird das Zertifizierungssystem um Indikatoren aus der Performance- und Outcome-Qualität ergänzt. Sie bilden die Zertifizierungsart «Zertifizierte Behandlungsqualität», die Ärztinnen und Ärzte zum Führen dieses Zertifikats berechtigt. Noch mehr als zuvor hebt sich damit das Zertifizierungssystem von EQUAM von andern Qualitätslabeln ab, die vorzugsweise Praxisabläufe bewerten und keine klinischen und medizinischen Indikatoren berücksichtigen. Für weitere Informationen zu diesem Zertifizierungsprogramm, zum Ablauf oder zur Anmeldung nehmen Sie mit uns Kontakt auf: office@equam.ch oder Seite 2 von 12

3 2. Indikatoren der Qualitätsmessung: 1. Erfassung und Dokumentation a. Diabetes-Screening b. Identifikation der Diabetes-Patienten c. Indikationsqualität 2. Basis-Diagnostik a. Diabetes - Guideline b. Dokumentation c. Anamnese und Komplikationen 3. Schulung und Beratung 4. Medikation a. Guideline b. Dokumentation c. Kenntnis der Patienten über ihre Medikation 5. Normotonie-Rate 6. Ärztliche Fortbildung und Qualitätszirkel 3. Grundlagen Die Standards zu den Qualitätsprogrammen «Hypertonie / Diabetes mellitus / Koronare Herzkrankheit Zertifizierte Behandlungsqualität» leiten sich von den international validierten Qualitätsindikatoren des deutschen Versicherers AOK ab. EQUAM ist eine Kooperation mit dem Bundesverband AOK eingegangen, in dessen Mandat das AQUA-Institut 1 klinische Indikatoren für Ärztenetze erarbeitet und validiert hat. Die im Grundsatz übernommenen AOK-Indikatoren sind zum Zweck einer Zertifizierung in Subindikatoren, Mindestanforderungen und Prüfitems umgearbeitet worden. Sie richten sich wie die AOK-Indikatoren nach den Prinzipien der Evidence Based Medicine und wurden drei Expertisen durch ausgewiesene Spezialisten sowie diversen Praktikabilitätsprüfungen unterzogen. Die EQUAM Fachgruppe überprüft die Indikatoren und Standards regelmässig. Relevante Literatur findet sich im Anhang A. 1 AQUA-Institut für angewandte Qualitätsforschung in Göttingen D. Seite 3 von 12

4 4. Allgemeine Bestimmungen Für eine Zertifizierung «Diabetes mellitus - Zertifizierte Behandlungsqualität» sind folgende Voraussetzungen und Bemerkungen zu beachten: Das Audit umfasst einen zuvor festzulegenden Beobachtungszeitraum von mindestens sechs Monaten. In dieser Zeitspanne hat die Praxis im Hinblick auf die Zertifizierung die geforderten Daten zu sammeln und die entsprechenden Aufzeichnungen zu führen. Das Modul «Diabetes mellitus - Zertifizierte Behandlungsqualität» enthält ausschliesslich Minimal-Standards Die Praxis hat auf das Audit hin die folgenden zwei Register vorzulegen resp. zu generieren: o Register 1: Hypertonie-Patientinnen und -Patienten älter als 20 Jahre o Register 2: Diabetes-Patientinnen und -Patienten Wenn eine Zertifizierung nach Behandlungsqualität grundsätzlich auch mit einer manuell geführten Krankengeschichte durchgeführt werden kann, empfiehlt sich dringend die Führung einer elektronischen Akte. Das Audit erfordert zur Prüfung mehrerer Standards die Einsichtnahme der Auditorin, des Auditors in eine Stichprobe zufällig ausgewählter Krankengeschichten. Dies setzt das Einverständnis der betreffenden Patientinnen und Patienten voraus. Die Auswahl von Stichproben an (manuellen oder elektronischen) Krankengeschichten erfolgt zufällig und nach den Anordnungen der Auditorin, des Auditors. In die Wertung einbezogen und nach den EQUAM Standards geprüft werden vorzugsweise Akten von Patientinnen und Patienten, deren Diabetes von der zu zertifizierenden Ärztin, vom zu zertifizierenden Arzt diagnostiziert worden ist. Bei auswärts gestellten Diagnosen (also bei früherer Hausärztin, früherem Hausarzt, Spezialisten oder Spitälern) sind gewisse Parameter erfahrungsgemäss kaum mehr dokumentierbar, so die augenärztliche oder podologische Untersuchung, aber auch die Diagnosestellung selbst. Es ist aber dringend empfohlen, im Hinblick auf eine Re- Zertifizierung solche Parameter zu verifizieren. Namentlich sollte bei einem nächsten Kontrolltermin die Diagnose geprüft werden. Ebenso sollte die Ärztin, der Arzt prüfen, wann der / die Patient_in zum letzten Mal die geforderten Untersuchungen durchlaufen hat und sollte, gegebenenfalls, die entsprechenden Untersuchungen anordnen. Dies muss in die Zielsetzungen nach durchgeführtem Audit einfliessen (siehe folgender Abschnitt). Hat die zu zertifizierende Ärztin, der zu zertifizierende Arzt bislang weniger als 30 Diabetes-Diagnosen gestellt, so entfällt der Nachweis der Diagnose für diejenigen Patientinnen und Patienten, die bereits mit der Diagnose Diabetes übernommen wurden. Das Zertifikat wird für eine Zeitspanne von drei Jahren ausgestellt. Seite 4 von 12

5 5. Laufende Qualitätsverbesserung Wie dies für alle EQUAM Zertifizierungsprogramme gilt, hat die Praxis auch im Anschluss an das Audit zur Behandlungsqualität Zielsetzungen mit einem Massnahmenplan zur weiteren Qualitätsverbesserung auszuarbeiten und dem / der Auditor_in vorzulegen. Diese Planung hat drei bis fünf wesentlichste Defizite zum Thema, die im Audit aufgedeckt worden sind. Der / die Auditor_in beurteilt vor dem Antrag zur Zertifikatserteilung, ob die vorgeschlagenen Ziele und Massnahmen angemessen sind. Die EQUAM Stiftung kann weitergehende Verbesserungen verlangen. Nach einem Jahr liefert die Praxis einen Bericht über die Zielerreichung in den genannten Bereichen ab. Spätestens beim nächsten Audit belegt die Praxis dem / der Auditor_in gegenüber der Zielerreichung in den genannten Bereichen. Seite 5 von 12

6 6. Der Programmablauf Seite 6 von 12

7 7. Indikatoren der Qualitätsmessung Thema Anforderungen Messparameter erfüllt Indikator 1: Die Diabetes-Patientinnen und -Patienten werden mit dieser Diagnose identifiziert und in der KG als solche dokumentiert Diabetes- Screening Bei Patientinnen und Patienten zwischen 20 und 75 mit Hypertonie wird ein systematisches Diabetes- Screening durchgeführt. Sample aus Hypertonie-Register: Patientinnen und Patienten mit Blutdruck 140/90 2 (Die Hypertoniker jährig können daraus manuell ermittelt werden.) Mindestens 90 % der in der Praxis diagnostizierten Hypertoniker zwischen 20 und 75 Jahren sind einem Diabetes-Screening unterzogen worden. Screening-Resultate (1-mal Nüchtern Plasmaglukose oder HbA1c) sind dokumentiert Die Praxis kann ihre Diabetes-Patientinnen und - Patienten identifizieren. Die Praxis hat ein manuelles oder elektronisches System zur Identifizierung der Diabetes-Patientinnen und -Patienten. Die Praxis erklärt das Identifikationssystem und demonstriert die Generierung eines Diabetes-Registers (alle in der Praxis als Diabetiker erfassten Patientinnen und Patienten). 1.3 Die Diagnosestellung basiert auf den Richtlinien der EBM Die Praxis dokumentiert, aufgrund welcher Parameter die Diagnose Diabetes Typ 2 gestellt und gesichert worden ist. Sample aus Diabetes-Register: Alle Diagnosen Diabetes mellitus Typ 2 sind nach dem untenstehenden EQUAM Minimal Standard gestellt worden EQUAM Minimal Standard für die Diagnostik HbA1c 6.5% (DCCT assay). 2 Es gilt der dokumentierte Bluthochdruck unter der Annahme, dass dieser meist in der Praxis gemessen wird. Praxis-Bluthochdruck stellt zwar ein Messproblem dar, andererseits beruhen die Grenzwerte von 140/90 auf Studien, die meist ebenfalls im Praxisumfeld messen. Seite 7 von 12

8 (Indikationsqualität) Nüchtern Plasmaglukose 7 mmol/l. oder Plasmaglukose 11.1 mmol/l Thema Anforderungen Messparameter erfüllt Indikator 2: Die identifizierten Diabetes-Patientinnen und -Patienten werden systematisch einer Basis-Diagnostik sowie periodischen Folgekontrollen nach Evidence Based Medicine unterzogen Diabetes-Guideline Die Praxis arbeitet für die Diagnosestellung und die Weiterabklärung neu identifizierter Diabetiker nach einer einheitlichen Guideline. Die Praxis kann eine aktuelle und vollständige Guideline vorlegen, beinhaltend untenstehende EQUAM Minimal Standards. Die Guideline ist nachweislich in den letzten fünf Jahren in einem Qualitätszirkel besprochen worden (Dokumentation mittels Protokoll). 2.2 Dokumentation der Untersuchungsbefunde EQUAM Minimal Standard für den Inhalt der Guideline: Diagnosestellung (siehe Minimal Standard unter Subindikator 1.3) Basisdiagnostik neu identifizierter Diabetiker und periodische Untersuchungen Patientenschulung und -beratung Therapie-Richtlinien Die Praxis kann für jeden Diabetiker die aktualisierten Untersuchungsbefunde nach Evidence Based Medicine dokumentieren Die Praxis kann für 90 % aller in der Praxis diagnostizierten Diabetiker die Sample aus Diabetes-Register: Die Praxis legt für jeden Diabetiker die aktualisierten und datierte Dokumentationen zur körperlichen Untersuchung und zu Laborbefunden gem. untenstehendem EQUAM Minimal Standard vor. Gleiches Sample aus Diabetes-Register: Seite 8 von 12

9 externen augenärztlichen Untersuchungen belegen. Jeder Diabetiker wurde initial einer externen augenärztlichen Untersuchung unterzogen. Im unkomplizierten Fall (ohne Sekundärkomplikationen) ist die augenärztliche Untersuchung mindestens alle zwei Jahre wiederholt worden. EQUAM Minimal Standards für die Basis-Erhebungen und periodische Untersuchungen: Körperliche Untersuchung Blutdruck (bei jeder Konsultation), inkl. Messung Orthostase, falls indiziert Gewicht (1x pro Jahr) BMI (1x pro Jahr) Fussuntersuchung (1x pro Jahr) Pulse beidseits, Integument (Hautzustand) / Trophik (Ernährungszustand), ASR (Achillessehnenreflex beidseits, Oberflächensensibilität (Monofilament), Tiefensensibilität (Vibration) 1x pro Jahr Spezialärztliche opthalmologische Untersuchung extern im unkomplizierten Fall alle 2 Jahre Laboruntersuchungen Nüchternplasmaglukose 2x pro Jahr HbA1c 2x pro Jahr Cholesterin total 1x pro Jahr Triglyceride 1x pro Jahr HDL 1x pro Jahr LDL 1x pro Jahr GFR 1x pro Jahr Mikro-Albuminurie (Spot Albumin / Kreatinin im Urin) 1x pro Jahr. Bei behandelter Mikro-Albuminurie ist die Untersuchung nicht zwingend. 2.3 Anamnese und Komplikationen Die Praxis kann für jeden Diabetiker relevante anamnestische Tatbestände und Komplikationen dokumentieren. Gleiches Sample aus Diabetes-Register: Diabetes Erstdiagnose weitere einschlägige Risiken (Ernährung, körperliche Aktivität) Raucherstatuskomplikationen, hypoglykämische Epidosden Seite 9 von 12

10 Spätfolgen (Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie, trophische Läsion am Fuss, erektile Dysfunktion) Das 10-Jahres-Rrisiko für ein tödliches Koronarereignis oder einen nicht-tödlichen Myokardinfarkt ist anhand des AGLA Score dokumentiert. Thema Anforderungen Messparameter erfüllt Indikator 3: Diabetes-Patientinnen und -Patienten mit Schulung und Beratung Patientenschulung und -beratung Mehr als 80 % der Diabetes-Patientinnen und -Patienten haben eine Diabetesschulung erhalten (u.a. mit Ernährungsberatung, Raucherberatung). Sample aus Diabetes-Register: Mehr als 80 % der Diabetiker sind einer mindestens einmaligen systematischen Schulung und Beratung bei einer qualifizierten Fachperson unterzogen worden. Thema Anforderungen Messparameter erfüllt Indikator 4: Diabetes-Patientinnen und -Patienten mit medikamentöser Therapie Antidiabetische Medikation Die Praxis arbeitet nach einer einheitlichen Guideline zur Therapie des Diabetes mellitus Typ 2. Schriftliche Dokumentation der Guideline zur Diabetes-Therapie umfassend Lifestyle-Veränderungen, orale Antidiabetica, Insulin Die Guideline ist nachweislich in einem Qualitätszirkel behandelt worden (Dokumentation mittels Protokoll). (Siehe auch Subindikator 2.1: Diabetes-Guideline) Seite 10 von 12

11 4.1.2 Die Praxis kann für 90 % der Diabetiker die aktuelle Medikation dokumentieren Sample aus Diabetes-Register: Vollständige aktuelle Medikation inkl. Dosierung Medikation bei Nephropathie Bei Mikroalbuminämie wird mit einem ACE-Hemmer behandelt (bei Unverträglichkeit mit einem AT2-Blocker) Medikation bei arterielle Hypertonie Bei Blutdruck /90-99 mmhg: Beratung zu Ernährung und körperlicher Aktivität. Bei Blutdruck 140/90 mmhg: ACE-Hemmer (oder AT2 Blocker) 4.2 Kenntnis der Patientinnen und Patienten über ihre Medikation Abgabe einer periodisch zu aktualisierenden Medikamentenkarte Dokumentation einer Medikamentenkarte (Leer-Vorlage) Thema Anforderungen Messparameter erfüllt Indikator 5: Erreichungsraten von Blutdruck-, Cholesterin- und LDL-Zielwerten Rate der erreichten Blutdruck-, Cholesterinund LDL-Zielwerte Mehr als die Hälfte der Diabetiker erreicht den Blutdruck-Zielwert von 140/90. Sample aus Diabetes-Register: mindestens 50 % der Diabetiker erreichen die Blutdruck- Zielwerte von 140/90 Massgebend sind die letzten gemessenen Werte (auch Selbstmessungsreihe). Seite 11 von 12

12 (Ausschlusskriterien: Patientenweigerung, schlechte Compliance, mehrmaliges Nichterscheinen, terminale Patientinnen und Patienten etc.) Mehr als die Hälfte der Diabetiker erreicht die LDL-Zielwerte von 2.6 mmol/l. Bemerkung zu AbA1c: Mindestens 50 % der Diabetiker erreichen die LDL-Zielwerte von 2.6 mmol/l Massgebend sind die letzten gemessenen Werte. Etablierte Guidelines sehen individuelle Zielvereinbarungen vor, wobei HBa1c umso niedriger sein soll, je jünger der / die Patient_in ist und je kürzer der Diabetes dauert. Werte über 8.0 bedürfen einer Begründung. Thema Anforderungen Messparameter erfüllt Indikator 6: Ärztliche Qualitätszirkel (QZ) und Fortbildung Ärztliche Schulung zum Diabetes Die Ärztin / der Arzt hat in den vergangenen 24 Monaten mindestens einmal an Fortbildungen zum Diabetes teilgenommen (inkl. QZ) Prüfung der Protokolle der Qualitätszirkel (mit Teilnehmerliste) oder des Fortbildungsnachweises bei externen Schulungen 8. Anhang A: Literatur American Diabetes Association. "Standards of Medical Care in Diabetes 2012". Diabetes Care 35, no. Supplement 1 (2012): James, Paul A., et al. "2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report from the Panel Members Appointed to the Eight Joint National Committee (JNC8)". The Journal of the American Medical Association 311, no. 5 (2014): Mancia, Giuseppe, et al. "2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)". Journal of Hypertension 31 (2013): Seite 12 von 12