EQUAM-Standards Zertifizierte Behandlungsqualität (Modul C)

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1 EQUAM-Standards Zertifizierte Behandlungsqualität (Modul C) Diabetes mellitus Typ 2 (C2): Version 5 Das EQUAM-Zertifizierungs-System besteht aus 3 Modulen. «Diabetes mellitus Typ 2 zertifizierte Behandlungsqualität» gehört zu den Modulen C: A: Relevante Kriterien aus dem Europäischen Praxisassessment (EPA) B: Prozess-Indikatoren der integrierten Versorgung C: Indikatoren zur Behandlungsqualität mit Ergebnis- und Indikationsqualität EQUAM Qualitätszertifikat Zertifizierte Praxisqualität (EPA) (= Modul A, für Praxen und Ärztezentren) EQUAM Qualitätszertifikat Zertifizierte Netzqualität (Integrierte Versorgung) ( = Module A & B, für Praxisnetze) EQUAM Qualitätszertifikat zertifizierte Behandlungsqualität (= Module C, für Ärzte) Indikatoren der Qualitätsmessung: 1. Erfassung und Dokumentation a. Diabetes-Screening b. Identifikation der Diabetes-Patienten c. Indikationsqualität 2. Basis-Diagnostik a. Diabetes - Guideline b. Dokumentation c. Anamnese und Komplikationen 3. Schulung und Beratung 4. Medikation a. Guideline b. Dokumentation c. Kenntnis der Patienten über ihre Medikation 5. Normotonie-Rate 6. Ärztliche Fortbildung und Qualitätszirkel 33 EQUAM Standards Modul C2 Diabetes V5.docx 1 / 11, EQUAM Stiftung Effingerstrasse 25 CH-3008 Bern Tel: office@equam.ch

2 Präambel EQUAM arbeitet seit Jahren mit akkreditierten Indikatorensets für die Zertifizierung von Einzelpraxen, Ärztenetzen und HMO-Praxen, seit 2005 bei Modul A auf der Basis der Indikatoren des European Practice Assessment (EPA). Bis 2007 setzte sich das Zertifikations-Set wie fast alle Qualitätsbemessungssysteme vorwiegend aus Indikatoren und Standards der Struktur- und Prozessqualität zusammen. Das zweistufige EQUAM-System beinhaltete bis dahin das Basis-Indikatorenset nach EPA für Arztpraxen (Modul A) und einen ergänzenden Teil für Praxen und Ärztenetze (Modul B), bestehend aus höherwertigen Prozessindikatoren. Mit dem klinischen Teil wird das Zertifizierungs-Set um Indikatoren resp. Standards aus der Performance- und Outcome-Qualität ergänzt. Sie bilden das freiwillige Modul C, das Ärztinnen und Ärzte 1 zum Führen des Zertifikats zertifizierte Behandlungsqualität berechtigt. Noch mehr als zuvor hebt sich damit das Zertifizierungssystem von EQUAM von andern Qualitätslabeln ab, die vorzugsweise Praxisabläufe bewerten und keine klinischen und medizinischen Indikatoren berücksichtigen. Grundlagen Die Standards zur Behandlungsqualität leiten sich von den international validierten Qualitätsindikatoren des deutschen Versicherers AOK ab. EQUAM ist eine Kooperation mit dem Bundesverband AOK eingegangen, in dessen Mandat das AQUA-Institut 2 klinische Indikatoren für Ärztenetze erarbeitet und validiert hat. Per Ende 2012 liegen die Indikatorensets zu Arterielle Hypertonie (C1), Diabetes mellitus (C2), Koronare Herzkrankheit (C3) und Medikationssicherheit vor. Die im Grundsatz übernommenen AOK-Indikatoren sind zum Zweck einer Zertifizierung in Subindikatoren, Mindestanforderungen und Prüfitems umgearbeitet worden. Sie richten sich wie die AOK- Indikatoren nach den Prinzipien der Evidence Based Medicine und wurden drei Expertisen durch ausgewiesene Spezialisten sowie diversen Praktikabilitätsprüfungen unterzogen. Die EQUAM Fachgruppe Indikatoren und Standards überprüft die Indikatoren und Standards regelmässig. Relevante Literatur findet sich im Anhang A. Allgemeine Bestimmungen Für eine Zertifizierung nach dem Modul C2 sind folgende Voraussetzungen und Bemerkungen zu beachten: Das Audit umfasst einen zuvor festzulegenden Beobachtungszeitraum von mindestens 6 Monaten. In dieser Zeitspanne hat die Praxis im Hinblick auf die Zertifizierung die geforderten Daten zu sammeln und die entsprechenden Aufzeichnungen zu führen. Das Modul C2 enthält ausschliesslich Minimal Standards Die Praxis hat auf das Audit hin die folgenden zwei Register vorzulegen resp. zu generieren: Register 1: Hypertonie-Patienten >20-jährig Register 2: Diabetes-Patienten Wenn eine Zertifizierung nach Behandlungsqualität (Module C) grundsätzlich auch mit einer manuell geführten Krankengeschichte durchgeführt werden kann, empfiehlt sich dringend die Führung einer elektronischen Akte. Das Audit erfordert zur Prüfung mehrerer Standards die Einsichtnahme des Auditors in eine Stichprobe zufällig ausgewählter Krankengeschichten. Dies setzt das Einverständnis der betreffenden Patienten voraus. 1 Im Folgenden wird auf die Nennung der weiblichen Form verzichtet. Es sind selbstverständlich immer beide Geschlechter gemeint. 2 AQUA-Institut für angewandte Qualitätsforschung in Göttingen D. 33 EQUAM Standards Modul C2 Diabetes V5.Docx 2 / 11,

3 Die Auswahl von Stichproben an (manuellen oder elektronischen) Krankengeschichten erfolgt zufällig und nach den Anordnungen des Auditors. Eine erste Stichprobe umfasst 10 Akten. Je nach Resultat der Prüfung kann die überprüfte Praxis zusätzlich noch zweimal die Ergänzung der Stichprobe um weitere 10 Akten verlangen. In die Wertung einbezogen und nach den EQUAM-Standards geprüft werden vorzugsweise Akten von Patienten, deren Diabetes vom zu zertifizierenden Arzt diagnostiziert worden ist. Bei auswärts gestellten Diagnosen (also bei früheren Hausärzten, Spezialisten oder Spitälern) sind gewisse Parameter erfahrungsgemäss kaum mehr dokumentierbar, so die augenärztliche oder podologische Untersuchung, aber auch die Diagnosestellung selbst. Es ist aber dringend empfohlen, im Hinblick auf eine Rezertifizierung solche Parameter zu verifizieren. Namentlich sollte bei einem nächsten Kontrolltermin die Diagnose geprüft werden. Ebenso sollte der Arzt prüfen, wann der Patient zum letzten Mal die geforderten Untersuchungen durchlaufen hat und sollte, gegebenenfalls, die entsprechenden Untersuchungen anordnen. Dies muss in die Zielsetzungen nach durchgeführtem Audit einfliessen (siehe folgender Abschnitt). Hat der zu zertifizierende Arzt bislang weniger als 30 Diabetes-Diagnosen gestellt, so entfällt der Nachweis der Diagnose für diejenigen Patienten, die bereits mit der Diagnose Diabetes übernommen wurden. Das Zertifikat wird für eine Zeitspanne von drei Jahren ausgestellt. Laufende Qualitätsverbesserung Wie dies für alle EQUAM Assessments gilt, hat die Praxis auch im Anschluss an das Zertifizierungs- Audit zur Behandlungsqualität (Module C) Zielsetzungen mit einem Massnahmenplan zur weiteren Qualitätsverbesserung auszuarbeiten und dem Auditor vorzulegen. Diese Planung hat die 3-5 wesentlichsten Defizite zum Thema, die im Audit aufgedeckt worden sind. Der Auditor beurteilt vor dem Antrag zur Zertifikatserteilung an die EQUAM Stiftung, ob die vorgeschlagenen Ziele und Massnahmen angemessen sind. Die EQUAM Stiftung kann weitergehende Verbesserungen verlangen. Nach einem Jahr liefert die Praxis einen Bericht über die Zielerreichung in den genannten Bereichen ab. Die EQUAM Stiftung kann eine Überprüfung vor Ort anordnen. Spätestens beim nächsten Audit belegt die Praxis dem Auditor gegenüber die Zielerreichung in den genannten Bereichen. 33 EQUAM Standards Modul C2 Diabetes V5.Docx 3 / 11,

4 Thema en Mess-Parameter Indikator 1 : Die Diabetes-Patienten werden mit dieser Diagnose identifiziert und in der KG als solche dokumentiert 1.1 Diabetes- Screening Bei Patienten zwischen 20 und 75 mit Hypertonie wird ein systematisches Diabetes-Screening durchgeführt Sample aus Hypertonie-Register: Patienten mit Blutdruck 140/90 3 (die Hypertoniker jährig können daraus manuell ermittelt werden) Mindestens 90% der in der Praxis diagnostizierten Hypertoniker >20-75 jährig sind einem Diabetes- Screening unterzogen worden Screening-Resultate (1-mal Nüchtern Plasmaglukose oder HbA1c) sind dokumentiert 1.2 Die Praxis kann ihre Diabetespatienten identifizieren Die Praxis hat ein manuelles oder elektronisches System zur Identifizierung der Diabetes-Patienten Die Praxis erklärt das Identifikationssystem und demonstriert die Generierung eines Diabetes-Registers (alle in der Praxis als Diabetiker erfassten Patienten) 1.3 Die Diagnosestellung basiert auf den Richtlinien der EBM Die Praxis dokumentiert, aufgrund welcher Parameter die Diagnose Diabetes Typ 2 gestellt und gesichert worden ist Sample aus Diabetes-Register: Alle Diagnosen Diabetes mellitus Typ 2 sind nach dem untenstehenden EQUAM Minimal Standard gestellt worden (Indikationsqualität) EQUAM Minimal Standard für die Diagnostik HbA1c 6.5% (DCCT assay). Nüchtern Plasmaglukose 7 mmol/l. oder Plasmaglukose 11.1 mmol/l 3 Es gilt der dokumentierte Bluthochdruck unter der Annahme, dass dieser meist in der Praxis gemessen wird. Praxis-Bluthochdruck stellt zwar ein Messproblem dar, andererseits beruhen die Grenzwerte von 140/90 auf Studien, die meist ebenfalls im Praxisumfeld messen. 33 EQUAM Standards Modul C2 Diabetes V5.Docx 4 / 11,

5 Thema en Mess-Parameter Indikator 2 : Die identifizierten Diabetes-Patienten werden systematisch einer Basis-Diagnostik sowie periodischen Folgekontrollen nach Evidence Based Medicine unterzogen 2.1 Diabetes-Guideline Die Praxis arbeitet für die Diagnosestellung und die Weiterabklärung neu identifizierter Diabetiker nach einer einheitlichen Guideline Die Praxis kann eine aktuelle und vollständige Guideline vorlegen, beinhaltend untenstehende EQUAM Minimal Standards Die Guideline ist nachweislich in den letzten 5 Jahren in einem Qualitätszirkel besprochen worden (Dokumentation mittels Protokoll) EQUAM Minimal Standard für den Inhalt der Guideline: Diagnosestellung (siehe Minimal Standard unter Subindikator 1.3) Basisdiagnostik neu identifizierter Diabetiker und periodische Untersuchungen Patientenschulung und beratung Therapie-Richtlinien 2.2 Dokumentation der Untersuchungsbefunde Die Praxis kann für jeden Diabetiker die aktualisierten Untersuchungsbefunde nach Evidence Based Medicine dokumentieren Sample aus Diabetes-Register: Die Praxis legt für jeden Diabetiker die aktualisierten und datierte Dokumentationen zur körperlichen Untersuchung und zu Laborbefunden gem. untenstehendem EQUAM Minimal Standard vor. 33 EQUAM Standards Modul C2 Diabetes V5.Docx 5 / 11,

6 Thema en Mess-Parameter Die Praxis kann für 90% aller in der Praxis diagnostizierten Diabetiker die externen augenärztlichen Untersuchungen belegen Gleiches Sample aus Diabetes-Register: Jeder Diabetiker wurde initial einer externen augenärztlichen Untersuchung unterzogen Im unkomplizierten Fall (ohne Sekundärkomplikationen) ist die augenärztliche Untersuchung mindestens alle 2 Jahre wiederholt worden EQUAM Minimal Standards für die Basis-Erhebungen und periodische Untersuchungen: Körperliche Untersuchung Blutdruck (bei jeder Konsultation), inkl. Messung Orthostase, falls indiziert Gewicht (1x pro Jahr) BMI (1x pro Jahr) Fussuntersuchung (1x pro Jahr) Pulse beidseits., Integument (Hautzustand)/Trophik (Ernährungszustand), ASR (Achillessehnenreflex beidseits, Oberflächensensibilität (Monofilament), Tiefensensibilität (Vibration) 1x pro Jahr Spezialärztliche opthalmologische Untersuchung extern im unkomplizierten Fall alle 2 Jahre Laboruntersuchungen Nüchternplasmaglukose 2x / Jahr HbA1c 2x pro Jahr Cholesterin total 1x pro Jahr Triglyceride 1x pro Jahr HDL 1x pro Jahr LDL 1x pro Jahr GFR 1x pro Jahr Mikro-Albuminurie (Spot Albumin/Kreatinin im Urin) 1x pro Jahr. Bei behandelter Mikro- Albuminurie ist die Untersuchung nicht zwingend. 33 EQUAM Standards Modul C2 Diabetes V5.Docx 6 / 11,

7 Thema en Mess-Parameter 2.3 Anamnese und Komplikationen Die Praxis kann für jeden Diabetiker relevante anamnestische Tatbestände und Komplikationen dokumentieren Gleiches Sample aus Diabetes-Register: Diabetes Erstdiagnose weitere einschlägige Risiken (Ernährung, körperliche Aktivität) Raucherstatuskomplikationen, hypoglykämische Epidosden Spätfolgen (Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie, trophische Läsion am Fuss, erektile Dysfunktion) Das 10-Jahresrisiko für ein tödliches Koronarereignis oder einen nicht-tödlichen Myokardinfarkt ist anhand des AGLA Score dokumentiert. Indikator 3 : Diabetes-Patienten mit Schulung und Beratung 3.1 Patientenschulung und -beratung Mehr als 80% der Diabetes- Patienten haben eine Diabetesschulung erhalten (u.a. mit Ernährungsberatung, Raucherberatung) Sample aus Diabetes-Register: > 80% der Diabetiker sind einer mindestens einmaligen systematischen Schulung und Beratung bei einer qualifizierten Fachperson unterzogen worden 33 EQUAM Standards Modul C2 Diabetes V5.Docx 7 / 11,

8 Thema en Mess-Parameter Indikator 4 : Diabetes-Patienten mit medikamentöser Therapie 4.1 Antidiabetische Medikation Die Praxis arbeitet nach einer einheitlichen Guideline zur Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 Schriftliche Dokumentation der Guideline zur Diabetes- Therapie umfassend Lifestyle-Veränderungen, orale Antidiabetica, Insulin Die Guideline ist nachweislich in einem Qualitätszirkel behandelt worden (Dokumentation mittels Protokoll) (Siehe auch Subindikator 2.1: Diabetes-Guideline) Die Praxis kann für 90% der Diabetiker die aktuelle Medikation dokumentieren Sample aus Diabetes-Register: Vollständige aktuelle Medikation incl. Dosierung Medikation bei Nephropathie Bei Mikroalbuminämie wird mit einem ACE-Hemmer behandelt (bei Unverträglichkeit mit einem AT2-Blocker) Medikation bei art. Hypertonie Bei BD /90-99 mmhg: Beratung zu Ernährung und körperlicher Aktivität. Bei BD 140/90 mmhg: ACE-Hemmer (oder AT2 Blocker) 4.2 Kenntnis der Patienten über ihre Medikation Abgabe einer periodisch zu aktualisierenden Medikamentenkarte Dokumentation einer Medikamentenkarte (Leervorlage) 33 EQUAM Standards Modul C2 Diabetes V5.Docx 8 / 11,

9 Thema en Mess-Parameter Indikator 5 : Erreichungsraten von Blutdruck-, Cholesterin und LDL-Zielwerten 5.1 Rate der erreichten Blutdruck-, Cholesterin und LDL-Zielwerte (Ausschlusskriterien: Patientenweigerung, schlechte Compliance, mehrmaliges Nichterscheinen, terminale Patienten etc.) Mehr als die Hälfte der Diabetiker erreicht den Blutdruck-Zielwert von 140/ Mehr als die Hälfte der Diabetiker erreicht die LDL-Zielwerte von 2.6 mmol/l Sample aus Diabetes-Register: 50 % der Diabetiker erreichen die Blutdruck- Zielwerte von 140/90 Massgebend sind die letzten gemessenen Werte (auch Selbstmessungsreihe) 50% der Diabetiker erreichen die LDL-Zielwerte von 2.6 mmol/l Massgebend sind die letzten gemessenen Werte Bemerkung zu AbA1c: Etablierte GL sehen individuelle Zielvereinbarungen vor, wobei HBa1c umso niedriger sein soll, je jünger der Patient ist und je kürzer der Diabetes dauert. Werte über 8.0 bedürfen einer Begründung. 33 EQUAM Standards Modul C2 Diabetes V5.Docx 9 / 11,

10 Thema en Mess-Parameter Indikator 6 : Ärztliche Qualitätszirkel und Fortbildung 6.1 Ärztliche Schulung zum Diabetes Der Arzt / die Ärztin hat in den vergangenen 24 Monaten mindestens einmal an Fortbildungen zum Diabetes teilgenommen (inkl. QZ) Prüfung der Protokolle der Qualitätszirkel (mit Teilnehmerliste) oder des Fortbildungsnachweises bei externen Schulungen 33 EQUAM Standards Modul C2 Diabetes V5.Docx 10 / 11,

11 Thema en Mess-Parameter Anhang A: Literatur American Diabetes Association. "Standards of Medical Care in Diabetes 2012". Diabetes Care 35, no. Supplement 1 (2012): James, Paul A., et al. "2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report from the Panel Members Appointed to the Eight Joint National Committee (JNC8)". The Journal of the American Medical Association 311, no. 5 (2014): Mancia, Giuseppe, et al. "2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)". Journal of Hypertension 31 (2013): EQUAM Standards Modul C2 Diabetes V5.Docx 11 / 11,