Internetbasierte Interventionen in der Behandlung von psychischen Störungen und Abhängigkeitserkrankungen

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1 Internetbasierte Interventionen in der Behandlung von psychischen Störungen und Abhängigkeitserkrankungen Fachkongress DHS und fdr+, 10. Oktober 2018 Dr. Iris Hauth Ärztliche Direktorin Regionalgeschäftsführerin des Alexianer St. Joseph Krankenhaus Berlin-Weißensee Past-Präsidentin der DGPPN

2 Es liegen keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit dem Thema vor. 2

3 ST. JOSEPH KRANKENHAUS Zentrum für Neurologie, Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik 361 Betten/inklusive 86 Tagesklinikplätze, 49 Betten Neurologie, 44 Plätze TWG, PIA, MVZ, 2 Seniorenpflegeheime

4 AGENDA 1. Was sind internetbasierte Interventionen? 2. Internationale Evidenz bei welchen Indikationen gibt es Evidenz für die Wirksamkeit? 3. Perspektiven für internetgestützte Interventionen in Deutschland: DGPPN-DGP-Qualitätsstandards 4

5 BREITES SPEKTRUM AN ANGEBOTEN Phase der Versorgung Prävention Frühintervention im Rahmen einer gestuften Versorgung z.b. Hausärzte Einsatz in der Primärversorgung Vorbereitung einer Psychotherapie während der Wartezeit Ergänzung einer Psychotherapie oder Pharmakotherapie (blended treatment) Behandlung von unterversorgten Gruppen Behandlung in unterversorgten Regionen Rückfallpro phylaxe nach Abschluss einer Behandlung 5

6 INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME Beispiel Interapy aus den Niederlanden Patientenzielgruppen: Depression posttraumatische Belastungsstörung Angststörung langanhaltende Trauer arbeitsbedingter psychischer Stress Essstörung Therapeutischer Fokus: Kognitive Verhaltenstherapie Therapeutisches Schreiben 6

7 INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME Beispiel Beating the blues aus UK Patientenzielgruppen: Angststörung Stress Depressionen Niedergeschlagenheit Therapeutischer Fokus: Kognitive Verhaltenstherapie 7 7

8 INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME Beispiel Good days ahead aus USA Patientenzielgruppen: Depression Angststörung Therapeutischer Fokus: Kognitive Verhaltenstherapie 8 8

9 INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME Beispiel deprexis Patientenzielgruppen: Erwachsene mit Symptomen einer unipolaren Depression Therapeutischer Fokus: Kognitive Verhaltenstherapie Positive Psychologie 9

10 INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME Beispiel ifightdepression Patientenzielgruppen: Menschen mit leichter bis mittelgradiger Depression (Jugendliche zwischen 15 und 24 Jahren und Erwachsene ab 25 Jahren) Therapeutischer Fokus: Kognitive Verhaltenstherapie 10

11 INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME Beispiel Novego Patientenzielgruppen: Leichte bis mittelgradige Depressionen Postpartale Depressionen Herzerkrankungen Chronischer Rückenschmerz Burnout Ängste (Panik und Phobien) Therapeutischer Fokus: Kognitive Verhaltenstherapie Systematische Therapie Achtsamkeitstraining 11

12 INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME Beispiel net-step Patientenzielgruppen: Menschen mit sozialen Phobien Angst- und Panikstörung Depressionen Therapeutischer Fokus: Kognitive Verhaltenstherapie 12

13 INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME Beispiel TK DepressionsCoach Patientenzielgruppen: Erwachsene mit einer leichten bis mittelgradigen Depression Therapeutischer Fokus: Kognitive Verhaltenstherapie Positive Psychologie 13

14 INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME Der TK-DepressionsCoach ist eine Online-Intervention für leicht bis mittelgradig depressiv belastete erwachsene Personen über ca. 2 Monate (7 Module) mit wöchentlicher Rückmeldung in 2 randomisierten Varianten Individualisierte Rückmeldung durch psychologischen Berater (individualisierte Variante) Automatisiertes, standardisiertes Feedback; persönlicher Kontakt nur bei Bedarf (Contact on Demand) Quelle: Zagorscak & Knaevelsrud TK-DepressionsCoach; Pressefrühstück 14

15 INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME Der TK-Depressionscoach ist Inhaltlicher Überblick 15

16 INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME Illustration der Symptomverläufe BDI-II ,8 22 Milde depr. Belastung ,4 10,7 9,9 10,2 10,5 10,9 9,9 5 Contact on Demand 0 Individualisierter Kontakt Prä Post FU3 FU6 FU12 Quelle: Zagorscak & Knaevelsrud TK-DepressionsCoach; Pressefrühstück 16

17 INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME 17

18 INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME 18

19 INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME Beispiel Pro Mind Patientenzielgruppen: Leichte bis mittelgradige Depression Stress/Burnout Therapeutischer Fokus: Kognitive Verhaltenstherapie 19

20 INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME Beispiel moodgym 20

21 INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME MoodGYM ( Fitness für die Stimmung ) Entwickelt vom Centre for Mental Health Research der Australian National University (ANU) und 2004 in der englischsprachigen Version eingeführt Bereits erwiesene kurzfristige und langfristige Effektivität und Akzeptanz der englischsprachigen Version von MoodGYM in vielen Studien (z.b. Mackinnon et al., 2008, Hickie et al., 2010) 2013 deutschsprachige Version entwickelt von Psychologen, Psychotherapeuten und Ärzten am Institut für Sozialmedizin, Arbeitsmedizin und Public Health (ISAP) der Universität Leipzig -@ktiv-studie (Förderung: AOK Bundesverband) Freeware der deutschsprachigen online-version seit 2016! Ab Mitte 2017 responsives Design für Smartphone und Tablet. 21

22 INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME MoodGYM ( Fitness für die Stimmung ) 5 interaktiv gestaltete Bausteine Aufbau des Programms MODULE THEMEN ❶ Gefühle Verzerrtes Wahrnehmen von Situationen Negative Denkstrukturen Übung: Emotionsprotokoll ❷ Gedanken Bedürfnisse wahrnehmen Gelernte Schemata erkennen Übung: Protokoll positiver Aktivitäten ❸ Veränderung ❹ Weg mit dem Stress ❺ Beziehungen Bearbeitung der verzerrten Gedanken und Ansprüche, z.b. Anerkennung, Perfektion Übung: Identifikation positiver Aktivität Informationen über Stress und seine Auswirkungen Persönliche Ressourcen erkennen, kritische Lebensereignisse und chronischen Stress Übung: Entspannung (inkl. Material) Fokus auf Probleme in Beziehungen 22

23 INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME MoodGYM: Wirksamkeit im Hausarztsetting Forschungsfrage: Profitieren leicht und mittelgradig depressive Hausarztpatienten von MoodGYM als add on zur Hausarztbehandlung? Eine clusterrandomisierte kontrollierte Studie (crct) zur Untersuchung der Wirksamkeit, Nutzenakzeptanz sowie der Kosteneffektivität für Menschen mit leichten und mittelschweren depressiven Störungen im deutschen Hausarztsetting. 23

24 INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME Studiendesign: Clusterrandomisierte kontrollierte Studie (crct) Hausarztpraxen n = 190 Interventionspraxe n Start/ Baseline MoodGYM 6 Wochen 6 Monate n = 320 Leicht & mittelgradige depressive Hausarztpatienten Start/ Baseline 6 Wochen 6 Monate Kontrollpraxen n = 327

25 INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME Kerninstrumente Primäre Zielgrößen - Depression: BDI-II Untersuchung der Wirksamkeit von MoodGYM Sekundäre Zielgrößen - Psychische Belastung: BSI-18 - Empowerment (Hoffnung & Selbstwirksamkeit): EPAS- Subskala - Lebensqualität 25

26 Ajustierte Schätzungen für BDI-II Quelle: Riedel-Heller, S. G., Pabst, A, Löbner, M., Dorow, M., Matschinger, H., Luppa, M., Maross, A., Kersting, A., König, H.-H. & Stein J. MoodGYM as computerised cognitive behavior therapy (ccbt) embedded in primary care: Patients with mild and moderate depression benefit. Results of a large scale cluster randomized controlled trial (AKTIV-Trial) (submitted) INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME Ergebnisse: Treatment-Effekt Depression (BDI-II) KG IG 95% KI p < p < Zeit (Wochen) II Baseline II Follow-up 1 II Follow-up 2

27 SCHLUSSFOLGERUNGEN An wen richten sich die internetbasierten Interventionen? MoodGYM reduziert die depressive Symptomatik und erhöht die Lebensqualität von leicht und mittelgradig depressiven Hausarztpatienten innerhalb von 6 Wochen Im Langzeitverlauf trägt MoodGYM zu weiteren Reduktion der depressiven Symptomatik bei Es zeigen sich weiterhin langfristige positive Effekte auf Selbstwirksamkeit und auf die psychische Belastung allgemein Quelle: Riedel-Heller, S. G., Pabst, A, Löbner, M., Dorow, M., Matschinger, H., Luppa, M., Maross, A., Kersting, A., König, H.-H. & Stein J. MoodGYM as computerised cognitive behavior therapy (ccbt) embedded in primary care: Patients with mild and moderate 27 depression benefit. Results of a large scale cluster randomized controlled trial (AKTIV-Trial) (submitted)

28 ZIELGRUPPE An wen richten sich die internetbasierten Interventionen? Großteil gerichtet an Personen im jungen bis höheren Erwachsenenalter (ca Jahre) Personen, die bisher aus unterschiedlichen Gründen keinen Kontakt zum Gesundheitssystem hatten Zielgruppe mitunter speziell für Kinder und Jugendliche (Prävention von Essstörungen, Übergewicht & Adipositas, Rauchen, Behandlung von Enkopresis, Umgang mit chronischen Schmerzen) Seltener ältere Personen (> 65 Jahre) im Fokus 28

30 INTERNATIONALE EVIDENZ Ergebnisse - 92 inkludierte Studien - 39 Meta-Analysen, 35 systematische Reviews, 2 HTA-Reports, 1 Metareview, 15 RCTs Quelle: Röhr, Stein, Riedel-Heller (2016) Sind Online-Coaches zur Intervention bei psychischen Erkrankungen wirksam? Ein Meta-Review. (eingereicht) 30

31 WIE WURDE DIE EVIDENZ BEWERTET? Zusammenführung der Evidenzstufe und des methodischen Qualitätsurteils 1++ Meta-Analyse oder systematisches Review von hoher methodischer Qualität über RCTs oder mindestens ein RCT mit sehr geringem Risiko für Bias 1+ Meta-Analyse oder systematisches Review von akzeptabler methodischer Qualität über RCTs oder mindestens ein RCT mit geringem Risiko für Bias 1- Meta-Analyse oder systematisches Review von niedriger methodischer Qualität über RCTs oder mindestens ein RCT mit hohem Risiko für Bias oder RCT mit geringen Stichprobenumfängen (n< 100) mit sehr geringem Risiko für Bias. Geringere Evidenzbewertungen (2++;4) sind aufgrund der Anlage dieser Arbeit nicht zu erwarten 31

32 EVIDENZ ZUR WIRKSAMKEIT META REVIEW Online-Coaches zur Intervention bei psychischen Erkrankungen positive Effekte/wirksam unklare oder inkonsistente Effekte keine oder negative Effekte Quelle: Röhr, Stein, Riedel-Heller (eingereicht) Sind Online-Coaches zur Intervention bei psychischen Erkrankungen wirksam? Ein Meta-Review. Psych Prax 32

33 Quelle: Klein JP, Gerlinger G, Knaevelsrud C, Bohus M, Meisenzahl E, Kersting A, Röhr S, Riedel-Heller SG, Sprick U, Dirmaier J, Härter M, Hegerl U, Hohagen F, Hauth I. [Internet-based interventions in the treatment of mental disorders : Overview, quality criteria, perspectives]. Nervenarzt Sep 20. (e-pub ahead of print) VERTIEFUNG DEPRESSION Evidenzebenen, eingeteilt nach ausgesuchten Störungen Einteilung psychologischer Internet-Interventionen Substanz- Störungen Schizophrenie Depression Panik- Störung Soziale Phobie PTSD Synchrone Kommunikation (zeitgleich, z. B. Therapie über audiovisuelle Medien) Asynchrone Kommunikation (zeitversetzt, z. B. Therapie via E- Mail) x x + x x + x x + x x x Nicht angeleitete Selbstmanagement -Interventionen Angeleitete Selbstmanagement - Interventionen x x = Evidenz, ++ = hohe Evidenz, X = Forschungslücke

34 WIRKSAMKEIT Wirksamkeit begleiteter vs. unbegleiteter internetbasierter Interventionen. Eine dezidierte Bewertung der Nutzenevidenz differenziert nach begleiteten und unbegleiteten Interventionen innerhalb der spezifischen Indikationen ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht möglich, da nur sehr wenige Übersichtsarbeiten diesen Faktor in ihren Analysen berücksichtig haben Professionell begleitete als auch unbegleitete Interventionen sind wirksam, tendenziell wird Wirksamkeitsvorteil von begleiteten Programmen berichtet

35 WIRKSAMKEIT Hinweise für Wirksamkeitsvorteile bei: Längerer Programmdauer Stärkerer Interaktivität/Multimodalität Klarer Zielsetzung Personalisierter Rückmeldung Höherer Grad an professioneller Begleitung Adressierung einer spezifischen Indikation Solider Eingangsdiagnostik Theoriegeleiteter Konzeptualisierung (häufig auf Basis von KVT) 35

36 WIRKSAMKEIT Solide Studienbasis zur Wirksamkeit von Online-Coaches mit überwiegend akzeptabler und hoher methodischer Qualität Online-Coaches für breites Spektrum an Indikationen wirksam, sinnvolle Ergänzung zu herkömmlichen Versorgungsangeboten Professionell begleitete als auch unbegleitete Online-Coaches wirksam, tendenziell Wirksamkeitsvorteil von begleiteten Programmen berichtet 36

37 WIRKSAMKEIT Fragen über Fragen Welche Interventionskomponenten sind besonders effektiv und wie lange bleiben die Effekte bestehen? Nachhaltigkeit? Was ist die optimale Länge und Intensität von internetbasierten Interventionen verschiedener Interaktionen Wie viele direkte Kontakte face-to-face sind nötig für die Diagnostik, Adhärenz und Wirksamkeit? Welche Schulungen für Professionelle sind notwendig? Wie lassen sich die internetbasierten Interventionen in die psychosoziale Versorgung integrieren? 37

38 WIRKSAMKEIT Aber Programme tendenziell eher schwierig auffindbar Fehlen einer einheitlichen Bewertung zur Identifizierung wirksamer und kosteneffizienter internetbasierter Interventionen für Verbraucher und Krankenkassen Qualitätsstandards für Programminhalte und der medialen Vermittlung erforderlich 38

40 PERSPEKTIVEN INTERNETGESTÜTZTER INTERVENTIONEN IN DEUTSCHLAND 40

41 PERSPEKTIVEN INTERNETGESTÜTZTER INTERVENTIONEN IN DEUTSCHLAND DGPPN-DGP-Kriterien für Qualität im Internet 1. Indikation 2. Intervention 3. Sicherheitsaspekte 4. Qualifikation 5. Wirksamkeit 6. Nutzenperspektive 7. Gesundheitsökonomie 8. Integrierbarkeit in die Versorgung 9. Rechtliche Aspekte 10. Datenschutz Quelle: Klein et al. (2016) Internetbasierte Interventionen in der Behandlung von psychischen Störungen: Überblick, Qualitätskriterien und Perspektiven. Nervenarzt 41

42 DGPPN-DGP-QUALITÄTSKRITERIEN 1. Indikation Beschreibung der psychischen Beschwerden, zu deren Behandlung die Intervention geeignet ist Spezifisch (z. B. depressive Symptome, Angstsymptome,...) oder transdiagnostisch? Schweregrad der Symptome? (z. B. Eignung nur bei leichten bis mittelgradigen oder auch bei schwerer ausgeprägten Beschwerden) 42

43 DGPPN-DGP-QUALITÄTSKRITERIEN 2. Intervention Beschreibung der Intervention Art der Intervention Transparente Beschreibung Dauer der Nutzung 43

44 DGPPN-DGP-QUALITÄTSKRITERIEN 3. Sicherheitsaspekte Beschreibung der bekannten Nebenwirkungen und dem Vorgehen bei Gefährdungssituationen Sind in den Studien unerwünschte Wirkungen systematisch erfasst worden? Wie reagiert das System bei Auftreten von Notfällen (z. B. Suizidalität)? Werden dem Nutzer automatisiert Hilfestellungen empfohlen? Wird eine professionelle Bezugsperson, z. B. der behandelnde Psychiater, informiert? 44

45 DGPPN-DGP-QUALITÄTSKRITERIEN 4. Qualifikation Beschreibung der Qualifikation der evtl. im Rahmen der internetbasierten Intervention tätigen Behandler Welche Ausbildung weisen die Behandler vor? Liegt ein Interventionsmanual vor? Wie wird Manualtreue bzw. Treatmentintegrität sichergestellt? Wie sehen Supervisions- und Intervisionskonzepte für die Internetintervention aus? 45

46 DGPPN-DGP-QUALITÄTSKRITERIEN 5. Wirksamkeit Beschreibung der Studien zur Feststellung der Wirksamkeit der Intervention Erfüllt die Intervention die Kriterien für eine evidenzbasierte psychologische Intervention, d. h. gibt es mindestens zwei Studien zweier unabhängiger Forschergruppen, welche die Überlegenheit über eine Kontrollgruppe oder die Gleichwertigkeit mit einer etablierten Therapie zeigen? 46

47 DGPPN-DGP-QUALITÄTSKRITERIEN 6. Nutzerperspektive Beschreibung des Wissens über die Nutzerperspektive Ist die Intervention barrierefrei oder arm (z.b. breit zugänglich bzgl. Seh- und Hörvermögen der Nutzer)? In welchen Sprachen ist die Intervention verfügbar? Welche Abbruchraten bzw. Completerraten werden in den Studien beschrieben? Wurde die Nutzerzufriedenheit gemessen? 47

48 DGPPN-DGP-QUALITÄTSKRITERIEN 7. Gesundheitsökonomie Beschreibung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses Was kostet die Intervention pro Nutzer? Bestehen gesundheitsökonomische Analysen für die Anwendung dieser Intervention im deutschen Gesundheitssystem? Was ist deren Ergebnis? 48

49 DGPPN-DGP-QUALITÄTSKRITERIEN 8. Integrierbarkeit in die Versorgung Beschreibung der Schnittstelle zwischen Intervention und Behandler Gibt es eine Möglichkeit für den Behandler, das Nutzungsverhalten seines Patienten zu beobachten? Kann der Behandler in einem verschlüsselten E- Mail-System in der Intervention mit seinem Patienten kommunizieren? Wird im Rahmen der Intervention systematisch der Erfolg der Intervention überprüft? Welche Empfehlungen werden bei ausbleibendem Erfolg der Intervention gegeben? 49

50 DGPPN-DGP-QUALITÄTSKRITERIEN 9. Rechtliche Aspekte Beschreibung der bei der Nutzung der Intervention zu berücksichtigenden rechtlichen Rahmenbedingungen Sozialrechtlich: Sind die für die Nutzung der Intervention anfallenden Kosten erstattungsfähig? Kann der Kliniker im Rahmen der Intervention erbrachte Leistungen mit der Krankenkasse abrechnen? Berufsrechtlich: fallen die im Rahmen der Intervention durch den Kliniker erbrachten Leistungen unter das Fernbehandlungsverbot? Haftungsrechtlich: Wer haftet bei Fehlern in der internetbasierten Intervention? Der Behandler oder der Entwickler der Intervention? 50

51 DGPPN-DGP-QUALITÄTSKRITERIEN 10. Datenschutz Beschreibung der Datenschutzeigenschaften der Intervention und der Anforderungen an den Kliniker Kann der Nutzer sich auch anonym bei der Intervention anmelden? Erfolgt der Austausch der Daten mit dem System über eine verschlüsselte Verbindung? In welchem Land werden eventuelle Daten gespeichert? Innerhalb welcher Frist werden diese gelöscht? Kann der Nutzer die Löschung der Daten veranlassen? Welche Anforderungen bestehen an das IT-System des Behandlers, wenn er im Rahmen der Intervention mit seinem Patienten kommuniziert? 51

52 FAZIT Internetbasierte Interventionen wurden für eine Vielzahl von psychischen Erkrankungen entwickelt Evidenz für die Wirksamkeit dieser Programme liegt bei vielen Indikationen vor - relevante Ergänzung zur herkömmlichen Routineversorgung! Sowohl begleitete als auch unbegleitete Interventionen sind wirksam Es bedarf Qualitätsstandards für internetbasierte Interventionen, um besonders wirksame Angebote unter vielen kenntlich zu machen Es bedarf der Schulung der Professionellen Konzepte der Integration in die psychosoziale Versorgung und der Finanzierung 52

53 ENGAGEMENT DER DGPPN DGPPN Task Force zu Qualitätssicherung und Implementierung von Onlinepsychotherapie (gemeinsam mit der DGPs) Weiterentwicklung der Qualitätskriterien Mitgestaltung der Implementierung in die Regelversorgung Eventuell Prüfung & Zertifizierung von Digitalen Gesundheitshelfern

54 In necessariis unitas; In dubiis libertas; In omnibus caritas. Im Notwendigen die Einheit; Im Zweifel die Freiheit; In allem die Liebe. 54