Laryngospasmus in der Kinderanästhesie

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1 Laryngospasmus in der Kinderanästhesie Thomas Erb Abteilung Anästhesie Universitätskinderspital beider Basel

2 Laryngospasmus: Bedeutung? Perioperative Cardiac Arrests % of total arrests Cardiovascular Respiration * 50% Laryngospasmus * * Medication Equipment Unknown Pediatric POCA Registry Bhananker et al Laryngospasmus SIGA Luzern 2012

3 Uebersicht Was ist ein Laryngospasmus? Pathophysiologie Warum treten Laryngospamen auf? Aethiologie Wann und bei wem treten Laryngospasmen auf? Epidemiologie Wie behandeln? Praevention Therapie

4 Pathophysiologie Laryngospasmus I Hyoid Fossa pirifomis M. thyrohyoideus Schildknorpel Laryngeal ventricle Hypopharynx Trachea 2. Ball Trichter Verschluss Supraglottische Falten Taschenfalten Stimmlippen 1. Schieber Verschluss Fink BR Anesthesiology 1956

5 Evolution des Laryngospasmus

6 Pathophysiologie Laryngospasmus II DEFINITION Laryngo-spasmus = kompletter Verschluss Stimmlippen Stimmlippen & Taschenfalten zu unterscheiden von Glottis-spasmus = inkompletter Verschluss Stridor Fink BR Anesthesiology 1956

7 Glottis-spasmus

8 Laryngospasmus

9 Aethiologie Laryngospasmus Reiz: Stimulation von Mechano / Chemo / Thermo Rezeptoren Häufigkeit bei Kindern: abhängig von der Entwicklung? transiente laryngeale Hyperreaktivität im Tierexperiment Räumlich & zeitliche Summation von exzitatorischen Reizen fokaler Krampf (Sasaki Ann Otol 1977) Zentrale Mechanismen nicht charakterisiert Reflektorischer Ablauf

10 Aethiologie: Reflexbogen Reflexzentrum ZNS Rezeptoren Reiz Effektoren z.b. Muskel Reaktion

11 Respiratorische & laryngeale Reflexe - Angeboren & uniform - Beständig - Ø Kopplung an Grosshirnrinde Schutzfunktion Laryngospasmus Apnoe Hecheln (Spasmodic panting) Husten Expirations Reflex

12 Husten Fluss Druck movie

13 Expirations Reflex Fluss Druck

14 Epidemiologie Laryngospasmus Inzidenz Kinder (0-9a) 17.4 (pro 1000) Erwachsene 8.7 Extubation Orale Endoskopien Atemwegsinfekt Vorgeschichte Laryngospasmus Magensonde (liegende) Olsson et al. Acta Anae Scand 1984

15 Laryngospasmus: Klinische Studien Kompletter Verschluss des Larynx Schwierigkeit der exakten Charakterisierung in der Klinik Studien Definitionen Zyanose (jeglicher Grund / bei Atemwegsobstruktion) Stridor Komplette Atemwegsobstruktion ± Muskelstarre (abdominal & thorakal) Inzidenz 1/1000 Borgoyne LL et al. Ped Anesth /1000 Batra YK et al. Ped Anesth 2005

16 Experimenteller Approach (Stimulationsmodel) Hintergrund: Relevantes klinisches Problem 1-2% der anästhesierten Kinder MODELL Standardisierter Stimulus Standardisierte Analyse

17 Experimentelles Modell

18 Behandlung des Laryngospasmus: Ziele Prävention beste Behandlung Therapie Sauerstoff Ventilation

19 Laryngeale Reflexe: Propofol vs Sevofluran Laryngospasm - BIS 60 P value BIS P 40value Group Level of Central Apnea - Hypnosis BIS BIS Cough Reflex - BIS BIS Expiration Reflex - BIS 60 BIS Spasmodic Panting BIS BIS Drug Sevo > Propo = Sevo < Propo Sevo < Propo = BIS 60 vs 40 = = = + = Incidence (%) Propofol Group Sevoflurane Group Oberer Anesthesiology 2005

20 Hohe Konzentration Sevoflurane - Beobachtungsstudie - Reaktion auf das Sprayen des Kehlkopfes mit Lidocain Halothan Sevofluran Davidson Ped Anesth 2004

21 Zusammenfassung: Pharmakologische Laryngospasmus Präventions-Strategien Risko - Propofol << Sevoflurane Oberer Anesthesiolgy Lidocaine i.v. Erb Anaesthesia 2012 Risko - Fentanyl Erb Anesthesiology Sevofluran Konzentration Ishikawa Anesth&Analg 2005 Erb submitted

22 Laryngospasmus Behandlung Meilensteine: Oxygenation Oeffnung des Atemweges Ventilation Sedation Neuromuskuläre Blockade Cardiopulmonale Reanimation

23 Oxygenation 100% Sauerstoff CPAP/PEEP (10 cm H 2 O) Cave: Ueberdehnungseffekte Magenüberblähung Fink BR 1956

24 Oeffnung des Atemweges / Ventilation Esmarch Manöver Laryngospasm Notch Güdel? Ventilation Vermeide hohe Atemwegsdrucke - Magenüberblähung Larson CP Anesthesiology 1998

25 Laryngospasmus Behandlung bei Kindern (Sevofluran Anästhesie) Standardisierte Behandlung (nach 10s) CPAP 10 cmh 2 O & Esmarch falls SpO 2 <90% : Succinylcholin 1mg/kg + Atropin 0.01mg/kg Resultate 103 Laryngospasmus Episoden 7 Kinder benötigten Succi Analyse Prädiktoren: - Verschlusszeit auf der Ebene der Stimmlippen - Expirations - Reflex Ø Einfluss: - BIS level - et CO 2

26 Sedation Propofol Is there a role in the treatment of laryngeal spasm? Afshan Ped Anest 2002 N = IPPV Propofol Succinylcholine 100% O 2 (0.8 mg/kg) CAVE Keine Kontrolle! Bias: Zeit Effekt

27 Neuromuskuläre Blockade Succinylcholin Verabreichung Dosis (mg/kg) i.v. / i.o. 1 * i.m. 4 * Kleinere Dosen: whs. auch wirksam Walker et al Submentale Injection Nicht depolarisierende Relaxantien - kurzwirksam Mivacurium - alternativ: Rocuronium / Sugammadex

28 Laryngospasmus: take home message Ursprung: Reflex nur bedingt kontrollierbar! Kofaktoren modifizieren: Präventionsmassnahmen Immer therapierbar!

29 Acknowlegments Kathrin Keller Prof. Franz Frei Irene Bosshart Schweizerischer Nationalfonds Departement Anaesthesie Basel Universitätskinderspital beider Basel

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