Reflux, Aufstossen und Übersäuerung in der Schwangerschaft

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1 Reflux, Aufstossen und Übersäuerung in der Schwangerschaft Stephan Krähenbühl Klinische Pharmakologie & Toxikologie Universitätsspital Basel

2 Refluxbeschwerden in der Schwangerschaft Bei 30-50% der Schwangeren Beginn meist anfangs zweites Trimester; Symptomatik zunehmend Symptome v.a. postprandial und im Liegen Nach der Geburt meist schnell besser, Ösophagitis ist selten Bekannte Risikofaktoren Refluxbeschwerden vor der Schwangerschaft Mehrlingsschwangerschaft Kein erhöhtes Risiko Adipositas Gewichtszunahme während der Schwangerschaft Rasse Aliment Pharmacol Ther 2005;22:

3 Pathophysiologie des Reflux in der Schwangerschaft Im ersten Trimester ist der Druck des LOS nicht oder nur wenig vermindert, aber der Sphinkter ist weniger sensitiv auf physiologische Reize (z.b. Gastrin, proteinreiche Nahrung) Im Verlauf des 2. und 3. Trimesters fällt der LOS Druck um ca. 50% 1 4 Wochen nach der Geburt hat der LES Druck vor- Schwangerschaftswerte erreicht Gastroenterology 1977;72:

4 Diagnose von Reflux in der Schwangerschaft Meist reicht eine klinische Beurteilung Bei nicht auf Therapie ansprechende Beschwerden kann endoskopiert werden Mutter und Kind monitorisieren (Blutdruck, EKG) Allenfalls Sedation: Propofol ist Kategorie B, v.a. ab 2. Trimester gut verträglich Aliment Pharmacol Ther 2005;22:

5 Milde Symptome Lifestile Therapiestrategie kleine Mahlzeiten, nicht spät am Abend essen, im Bett Kopfteil hochstellen Kaugummi Stimulation der Speicheldrüsen zur Säureneutralisation Ausgeprägtere Symptome Medikamente Patientin auf mögliche Risiken aufmerksam machen Keine prospektiven, kontrollierten Studien Empfehlungen aufgrund von Case Reports oder Kohortenstudien Aliment Pharmacol Ther 2005;22:

6 Medikamentöse Therapie Aliment Pharmacol Ther 2005;22:

7 Antacida - Pharmakologie Chemie schwach basische anorganische Salze wie Al(OH) 3, NaHCO 3, Al 2 (CO 3 ) 3, MgCO 3, Mg(OH) 2, CaCO 3 Pharmakologie Neutralisation von HCl Aktivität von Pepsin Komplexieren Gallensäuren und Phosphat Al 5 Mg 10 (OH) 31 (SO 4 ) 2 Kinetik Effekt sofort, Dauer 1-3 h (p.c.) oder 30 Minuten (nüchtern) Absorption Na + ca. 50%, Ca 2+, Mg 2+ ca. 30%, Al 3+ <10% Elimination via Urin Probleme in der Schwangerschaft NaHCO 3 vermeiden wegen CO 2 -Produktion und Alkalose Swissmedic: Al 3+ -haltige Antacida vermeiden, da Al 3+ für Fötus toxisch ist

8 Sucralfat (Ulcogant )- Pharmakologie Chemie Al(OH) 3 gebunden an sulfatierte Kohlenhydrate Pharmakologie Neutralisation von HCl Soll Magenmucosa mit Film überziehen und schützen Dosierung Ulkusprophylaxe und Reflux: 2 mal 1-2 g/die Kinetik Effekt innerhalb 1 h, Dauer ca. 6 h Absorption Al 3+ ca. 3-5% Elimination via Urin Schwangerschaft Swissmedic: nicht empfohlen wegen möglicher Intoxikation des Föten mit Aluminium

9 Studien in Ratten Sucralfat - Schwangerschaft Hohe Dosen bei Muttertieren (50-fache humane Dosis) mit Lern-und Gedächtnisstörungen in der Filialgeneration Studien bei Menschen Beim Erwachsenen Al 3+ -Intoxikationen mit Enzephalopathien und Osteoporose assoziiert 1991 Studie bei 88 Schwangeren in England: hohe Exposition mit Al 2 (SO4) 3 im Trinkwasser während SS 5 Kinder mit Klumpfuss, sonst keine Anomalien Michigan Medicaids: 183 Neugeborene von Müttern, welche in SS mit Sucralfat behandelt worden waren keine AHP für Teratogenität Br Med J 1991;302:11757

10 Medikamentöse Therapie Aliment Pharmacol Ther 2005;22:

11 Präparate Cimetidin (Tagamet ), Ranitidin (Zantic ) Schwangerschaft Kategorie B Pharmakologie Kompetitiver H 2 -Rezeptoranatgonist Dosierung Rantitidin: Ulkustherapie 2 mal 150 mg/die, Prophylaxe 150 mg/die Kinetik und Dynamik H 2 -Blocker - Pharmakologie Effekt innerhalb 15 min, Dauer ca. 12 h BV: 55% Ranitidin, Q 0 ca. 0.7 Parietalzelle (Belegzelle) - + Cl /K -Co-transporter Atropin M3 Acetylcholin Cl - Ranitidin Cl - Ca 2+ K + K + H2 H + Histamin HCL H + CAMP Gastrin + + H /K -ATPase Protonen- Pumpen Inhibitoren Somatostatin Proglumid H2-Antihistminika

12 H 2 -Blocker in der Schwangerschaft Studie des European Network of Teratology Information Services (ENTIS) 553 Frauen, welche während der Schwangerschaft mit einem H 2 -Blocker behandelt worden waren H 2 -Blocker: Ranitidin (n=335), Cimetidin (n=113), Famotidin (n=75) und andere Vergleich des Outcome der Schwangerschaft mit nicht exponierten Frauen Reproductive Toxicology 2005;19:453-8

13 H 2 -Blocker in der Schwangerschaft Reproductive Toxicology 2005;19:453-8

14 Medikamentöse Therapie Aliment Pharmacol Ther 2005;22:

15 Medikamentöse Therapie Aliment Pharmacol Ther 2005;22:

16 Protonenpumpenhemmer (PPI) Präparate Omeprazol (Antra ), Esomeparol (Nexium ) Pantoprazol (Pantozol, Zurcal ) Schwangerschaft B (C) Pharmakologie Irreversible Hemmung der H + /K + -ATPase in den Parietalzellen Kinetik BV bei allen >50%, metabolisiert via CYPs, HWZ 1-2h Effekt nach ca. 30 min Indikationen Ulcus- und Refluxtherapie und Prophylaxe, Eradikation H. pylori Pantoprazol Omeprazol

17 PPIs in der Schwangerschaft Metaanalyse aller publizierten Studien über PPIs in der SS bis 2008 Exposition mit einem PPI im ersten Trimester, Outcome beschrieben, Kontrollgruppe 7 von 60 Arbeiten wurden nach vorbestimmten Qualitätskriterien eingeschlossen Am J Gastroenterol 2009;104:

18 PPIs in der Schwangerschaft Metaanalyse aller publizierten Studien über PPIs in der SS bis 2008 Risiko für Malformationen für alle PPIs 1530 exponierte vs nicht exponierte SS Am J Gastroenterol 2009;104:

19 Omeprazol in der Schwangerschaft Metaanalyse aller publizierten Studien über PPIs in der SS bis von 60 Arbeiten wurden nach vorbestimmten Qualitätskriterien eingeschlossen 1341 exponierte vs nicht exponierte SS Am J Gastroenterol 2009;104:

20 Take Home Messages Refluxbeschwerden in der Schwangerschaft sind häufig, v.a. ab dem 2. Trimester Erste Massnahme sind Lifestyle Modifikationen Bei weiterbestehenden, intermittierenden Beschwerden ist die 2. Massnahme ein Antacidum Bei langdauernden Beschwerden Ranitidin oder ein PPI wie Omeporazol/Esomeprazol oder Pantoprazol