Clinical Year in Review: Ambulante Medizin

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Bella Vogt
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1 Clinical Year in Review: Ambulante Medizin Andreas Zeller IHAM Basel Praxis Hammer Basel Lausanne, 12. Mai 2011

2 Setting the scene Wie beschäftigt sich ein ambulant tätiger Internist während einem gewöhnlichen Arbeitstag? Baron RJ. N Engl J Med 2010;362:

3 Workload in der Schweiz? Sprechstunde? Hausbesuche? Visiten im Alters- und Pflegeheim? Teaching? Forschung? Cross-sectional survey (Questionnaire) von 4000 Teilnehmer n = 1031 Fragebogen n = 421 Schweizer Alter 52 ± 8 Jahre (23-68) 70% Männer Zeller A et al. Abstract accepted WONCA 2011

Workload ambulant tätiger ÄrztInnen 2.3 1.5 0.5 0.4 Total pro Woche (mean): 52.4 Stunden 9.2 38.

4 Workload ambulant tätiger ÄrztInnen Total pro Woche (mean): 52.4 Stunden Stunden Sprechstunde Administration Hausbesuche APH Teaching Forschung Zeller A et. al. Abstract accepted WONCA 2011

5 Calprotectin Calprotectin ist ein wichtiger Bestandteil des Zytoplasma der polymorphkernigen Granulozyten (PMN). Direktes Mass für die Einwanderung der Granulozyten ins Darmlumen Semiquantitativer Marker eines zellulären entzündlichen Prozesses. Das Protein bleibt in Stuhlproben stabil bis 7 Tage. <5g Faeces reichen für eine verlässliche Messung. Roreth AG. Scan J Gastroenterol 1999;27:

6 Calprotectin: Wertvoller Entzündungsmarker? n = 220 Tibble J. Gut 2000;47:

7 Dank Calprotectin weniger Kolonoskopien? Metaanalyse 6 Studien n=670 prospektiv Pat mit V.a. IBD alle endoskopiert 93% 96% van Rheenen P. BMJ 2010;341:c3369

8 Fazit Calprotectin hilfreich zur Identifikation von Patienten, welche Colonskopie bei V. a. IBD benötigen. Weniger Kolonoskopien dank Calprotectin möglich. Cave: Daten der Metaanalyse aus tertiary care (Spital) mit höherer Prävalenz von IBD. Ambulante Praxis: - Niedrigere Prävalenz an IBD PPV 55%, aber NPV 99% Identifikation von Patienten, welche keine Kolonoskopie benötigen.

9 Cross-sectional design 281 ÄrztInnen, 1376 PatientInnen Ziel: Blutdruckkontrolle Welche Antihypertensiva? Brenner R. Swiss Med Wkly. 2011;141:w13169

Sartane Angiotensin II Rezeptoren (Typ 1 und Typ 2) sind beteiligt an Regulation Zellproliferation, Angiogenese, Tumorrogression 1. Keine erhöhtes Krebsrisiko tierexperimentell 2.

10 Sartane Angiotensin II Rezeptoren (Typ 1 und Typ 2) sind beteiligt an Regulation Zellproliferation, Angiogenese, Tumorrogression 1. Keine erhöhtes Krebsrisiko tierexperimentell 2. CHARM-Studie : Candesartan in Heart Failure Assessment in Reduction of Mortality and Morbidity Erhöhen Sartane möglicherweise das Krebsrisiko? 1. Deshayes F Trends endocrinol Metab 2005;16: Merck, AstraZeneca; Boehringer Ingelheim Data on file 3. Pfeffer MA. Lancet 2003;362:

11 ARB Aufregung am 14. Juni 2010 Sartane erhöhen möglicherweise das Krebsrisiko! Sipahi I Lancet Oncol Jul;11(7):627-36

13 Fazit Kein Beweis Zusammenhang ARB und Krebs. Ich verschreibe weiterhin ARB, v.a. wenn Nebenwirkungen (Husten) von ACE-Hemmern bestehen. Blutdruckkontrolle hat Verbesserungspotential.

Tägliches Brot Diabetes mellitus Diagnose bisher Messung der Plasmaglucose 2009 Vorschlag HbA1c als Diagnosekriterium 1 ARIC-Kohorte; NHANES-Kohorte 2011 Übernahme der

14 Tägliches Brot Diabetes mellitus Diagnose bisher Messung der Plasmaglucose 2009 Vorschlag HbA1c als Diagnosekriterium 1 ARIC-Kohorte; NHANES-Kohorte 2011 Übernahme der Empfehlungen 2 durch 1. Standards of medical care in Diabetes ADA Diabetes Care 2010;33:Suppl 11-24, SGED/SSED Henzen C. Swiss Medical Forum 2011;11(13):233

Was ist neu? Zur Diagnose eines Diabetes mellitus: HbA1c 6.5% vergleichbar mit einer Nüchtern-Plasmaglucose 7mmol/l oder at random 11.1mmol/l oder 2-Stunden-Wert im ogtt 11.

15 Was ist neu? Zur Diagnose eines Diabetes mellitus: HbA1c 6.5% vergleichbar mit einer Nüchtern-Plasmaglucose 7mmol/l oder at random 11.1mmol/l oder 2-Stunden-Wert im ogtt 11.1mmol/l Zur Diagnose eines Prädiabetes: HbA1c 5.7 bis 6.4% Entsprechend Nü-Plasma-Glucose 5.6 bis 6.9mmol/l bzw. 7.8 bis 11.0mmol/l SGED/SSED Henzen C. Swiss Medical Forum 2011;11(13):233

16 Relevante Interaktion Clopidogrel und PPI? PPI Kompetitive Hemmung ADP

17 Clopidogrel und PPI 1. Hälfte 2009 Mehrere Beobachtungsstudien suggerierten eine Interaktion mit Clopidogrel und PPI. Erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität? EMEA, AkdÄ Kombination nur bei zwingender Indikation FDA, Fachinformation von Kombination abgeraten

September 2009 2 Post-hoc Analysen (PRINCIPLE-TIMI 44

18 September Post-hoc Analysen (PRINCIPLE-TIMI 44 und TRITION-TIMI 38) O Donoghue M Lancet 2009;374:

19 Oktober 2010 Einzige prospektiv randomisierte Studie bisher ASS + Clopidogrel ± Omeprazol (20mg) n= 3700 (ACS, PCI) Bhatt DL. N Engl J Med 2010;363:

20 2011 Disney BR. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:

21 Stand Mai 2011 Clopidogrel und PPI Amerikanische Expertengruppe (ACCF,ACG,AHA) 1 Evidenz gering, dass Kombination Clopidogrel/PPI einen negative kardiovaskulären Effekt haben könnte. Der gastrointestinale Effekt bleibt erhalten. Interaktion Clopidogrel/Omeprazol stärkste Evidenz FDA und EMA: Pantoprazol bevorzugt einsetzen FDA: EMA: With regard to the proton pump inhibitor (PPI) drug class, this recommendation applies only to omeprazole and not to all PPIs. Not all PPIs have the same inhibitory effect on the enzyme (CYP 2C19) that is crucial for conversion of Plavix into its active form. 2 Taking all of the currently available data into account, the EMA have concluded that there are no solid grounds to extend the warning to other PPIs. The class warning for all PPIs has been replaced with a warning stating that only the concomitant use of clopidogrel and omeprazole or esomeprazole should be discouraged Abraham NS Am J Gastroenterol 2010;105: (zuletzt besucht ) 3. (zuletzt besucht )

22 Tägliches Brot Zigarettenrauchen Elektronische Zigarette (e-cigarette) Etter JF. BMC Public Health 2010;10:231

23 Elektronische Zigaretten (E-Zigarette) Gesetzliche Grundlage Gebrauchsgegenstand unterliegt dem Lebensmittelrecht keine pharm. Wirkstoffe erlaubt Vertrieb Kartuschen mit Nikotin nicht erlaubt Für Privatpersonen Import von Kartuschen mit Nikotin erlaubt.(?) Vertrieb Kartuschen ohne Nikotin erlaubt Vermarktung mit Heilanpreisung (smoking cessation) nicht erlaubt Bräuchte Zulassung Swissmedic Fazit: Keine Daten für Effizienz (Rauchstopp). Keine verlässlichen Daten hinsichtlich Sicherheit. Nicht als Rauchstopp-Hilfe empfohlen/erlaubt. Das kleinere Übel im Vergleich zum Zigarettenrauchen? BAG-Bulletin 2010;42: Ann Intern Med 2010;153:

24 Clinical Year Ambulante Medizin Kompakt Calprotectin hilfreich für DD organisch vs. funktionell. Kein Beweis für Zusammenhang ARB und Krebs. Blutdruckkontrolle hat Verbesserungpotential. HbA1c zur Diagnose Diabetes mellitus ( 6.5%). Clopidogrel und PPI (nicht Omeprazol) wahrscheinlich sicher. Zurückhaltung mit e-zigarette (keine sichere Evidenz). Brauchen Sie Ihre Hände und

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