Strukturierter Qualitätsbericht

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 der Klinik Angermühle Zentrum für psychosoziale Gesundheit

2 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 5 A-2 Institutkennzeichen des Krankenhauses 5 A-3 Standortdummer 5 A-4 Name und Art des Krankenhausträger 5 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 5 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 5 A-7 Regionale Versorgungspflicht Psychiatrie 5 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des 5 Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische 6 Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des 6 Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 6 A-12 Anzahl der Betten 6 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 6 B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-1.1 Station für Krisentintervention 7 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Station für Krisenintervention 7 B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Station für 7 Krisenintervention B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Station für 8 Krisenintervention B-1.5 Fallzahlen der Station für Krisenintervention 9 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD 9 B-1.7 Prozeduren nach OPS 9 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 10 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 10 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der 10 Berufsgenossenschaft B-1.11 Apparative Ausstattung 10 B-1.12 Personelle Ausstattung 10 B Ärzte 10 B Pflegepersonal 11 Seite 2

3 B Spezielles therapeutisches Personal 11 B-2.1 Schlafmedizinisches Zentrum 11 B-2.2 Versorgungsschwerpunkte des Schlafmedizinischen Zentrums 11 B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des 12 Schlafmedizinischen Zentrums B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote des Schlafmedizinischen 13 Zentrums B-2.5 Fallzahlen des Schlafmedizinischen Zentrums 13 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD 13 B-2.7 Prozeduren nach OPS 14 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 14 B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 14 B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der 14 Berufsgenossenschaft B-2.11 Apparative Ausstattung 14 B-2.12 Personelle Ausstattung 14 B Ärzte 15 B Pflegepersonal 15 B Spezielles therapeutisches Personal 15 B-3.1 Abteilung für Epileptologie 15 B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Abteilung für Epileptologie 15 B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Abteilung für 16 Epileptologie B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Abteilung für 16 Epileptologie B-3.5 Fallzahlen der Abteilung für Epileptologie 17 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD 17 B-3.7 Prozeduren nach OPS 17 B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 17 B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 17 B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der 18 Berufsgenossenschaft B-3.11 Apparative Ausstattung 18 B-3.12 Personelle Ausstattung 18 B Ärzte 18 B Pflegepersonal 18 Seite 3

4 B Spezielles therapeutisches Personal 19 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung 20 nach $ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate 20 C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS- Verfahren C-2 Externe Qualitätssicherung nach dem Landesrecht gemäß $112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 ABs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nichtumsetzung der Mengenvereinbarungen nach 137 Abs. 1 S. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik 21 D-2 Qualitätsziele 21 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 22 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 22 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 23 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 4

5 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Klinik Angermühle Zentrum für Psychosoziale Medizin Angermühle 8a/b Deggendorf Tel.: 0991/ Fax: 0991/ A-2 Institutionskennzeichen Das Institutkennzeichen lautet: A-3 Standortnummer Die Standortnummer lautet: 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name des Krankenhausträgers: Art des Krankenhausträgers: A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Klinik Angermühle GmbH privat Es handelt sich bei der Klinik Angermühle um kein akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Die Klinik Angermühle umfasst unter dem Dach einer gemeinsamen Verwaltung die drei folgenden Abteilungen: Abteilung für Krisenintervention Abteilung Schlafmedizin Abteilung für Epileptologie A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Es besteht eine regionale Versorgungspflicht. A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Die Klinik Angermühle umfasst gemeindenah die Fachgebiete der Nervenheilkunde, Psychotherapie, Psychosomatik und Schlafmedizin sowie Epileptologie. Die Zusammenfassung der unterschiedlichen Abteilungen sowie deren jeweiligen therapeutischen Angebote unter einem Dach basiert auf den Grundgedanken der inneren und äußeren Vernetzung. Im Vordergrund steht hier eine an den individuellen Bedürfnissen des Patienten orientierte Kombination aus ambulanter, teilstationärer und Seite 5

6 stationärer Therapie. Dieses Konzept wird durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit eines qualifizierten Teams aus Ärzten, Dipl.-Sozialpädagogen, Dipl.- Psychologen, Dipl.- Pädagogen, Pflegeteam, Gestaltungs-, Physio-, Tanz- und Musiktherapeuten gewährleistet. Darüber hinaus besteht eine enge Kooperation mit den in der Region etablierten psychosozialen und medizinischen Versorgungsträgern. Im Rahmen eines Kooperationsvertrages mit dem Bezirkskrankenhaus Mainkofen werden Patienten mit akuten Psychosen, primären Suchterkrankungen und akuter Suizidgefährdung dort aufgenommen und betreut, ebenso wie Patienten mit Schädel-Hirn-Traumata. Die Versorgungsschwerpunkte werden spezifisch für die Organisationseinheiten angegeben. Nr. Fachabteilungsübergreifender Versorgungsschwerpunkt des Krankenhauses VS 00 Sonstige (s.o.) Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind Station für Krisentintervention, Schlafmedizinisches Zentrum, Abteilung für Epileptologie Kommentar / A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Die medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote werden spezifisch für die Organisationseinheiten angegeben. A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Die allgemeinen nicht-medizinischen Serviceangebote werden spezifisch für die Organisationseinheiten angegeben. A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 15 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 1269 Fälle Seite 6

7 B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-1.1 Station für Krisenintervention Schlüssel nach 301 SGB V: Bei der Station für Krisenintervention handelt es sich um eine bettenführende Hauptabteilung. B-1. 2 Versorgungsschwerpunkte der Station für Krisenintervention Die Station dient der kurzfristigen Behandlung in psychosomatischen sowie neurologischpsychiatrischen Krisensituationen. Nach der stationären Behandlung haben die Patienten die Möglichkeit einer teilstationären oder einer fachärztlichen, ambulanten Nachbetreuung im Haus. So erfahren die Patienten bei der Wiedereingliederung in ihr soziales Umfeld größtmögliche Unterstützung. Patienten, bei denen eine ambulante oder teilstationäre Behandlung nicht mehr ausreicht, können bei uns ebenfalls aufgenommen werden. Das Ziel des Aufenthalts in der Station für Krisenintervention besteht darin, den psychischen Zustand der Patienten dahingehend zu stabilisieren, dass eine Rückkehr in die häusliche Umgebung möglich wird und gegebenenfalls eine ambulante oder teilstationäre Behandlung eingeleitet werden kann. Nr. VP01 VP02 VP03 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie und Psychosomatik Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen VP 10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Kommentar / Bei primären Suchterkrankungen, akuten Psychosen oder Suizidalität erfolgt eine Einweisung in die Kooperationsklinik Mainkofen. B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Station für Krisenintervention Nr. Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Station für Krisenintervention MP 03 Angehörigenberatung MP11 Bewegungstherapie Kommentar / Konzentrative Bewegungstherapie Seite 7

8 MP15 Entlassungsmanagement MP23 Kunsttherapie MP27 Musiktherapie MP30 Pädagogisches Leistungsangebot MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik MP33 Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung Gestaltungstherapie Soziotherapeutisches Rollenspiel Ernährungsberatung, Genusstraining Gruppenpsychotherapie, Einzelpsychotherapie, Psychoedukation, Mentales Aktivierungstrainng Gymnastik MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie Autogenes Training, Progressive Muskelrelaxation MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Selbsthilfekontaktstelle Niederbayern (SEKON) MP00 Sonstiges Lichttherapie B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Station für Krisenintervention Um den Patienten und Patientinnen den Aufenthalt angenehm zu gestalten, ist das nichtmedizinische Serviceangebot auf die besonderen Belange der Patienten abgestimmt. Einerseits soll dem Ruhe- und Rückzugsbedürfnis Rechnung getragen werden, andererseits soll ein Raum vorhanden sein, der die Möglichkeit bietet, sich innerhalb der therapeutischen Gruppe auch informell auszutauschen. Die Räumlichkeiten und die Ausstattung der Patientenzimmer und die Gestaltung der Rahmenbedingungen sollen den Patienten einen Rahmen bieten, der ihnen Therapie ermöglicht. Nr. Serviceangebote der Station für Krisenintervention Kommentar / Räumlichkeiten SA01 SA02 SA04 SA06 SA08 SA10 Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer Fernsehraum Rollstuhlgerechte Nasszellen Teeküche für Patienten Zwei-Bett-Zimmer Seite 8

9 Ausstattung der Patientenzimmer SA12 Balkon/ Terrasse teilweise vorhanden SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer teilweise vorhanden SA20 SA30 Verpflegung Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Ausstattung/ Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten vier Hauptgerichte zur Auswahl SA31 Kulturelle Angebote im Wochenendprogramm enthalten SA34 Rauchfreies Krankenhaus SA38 Wäscheservice B-1.5 Fallzahlen der Station für Krisenintervention 219 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang Hauptdiagnosen Bezeichnung Fallzahl nach ICD-10 1 F 33.2 Rezidivierende depressive Störung gegenwärtig 60 schwere Episode, ohne psychotische Symptome 2 F 32.2 Schwere depressive Episode ohne psychotische 39 Symptome 3 F 32.1 Mittelgradige depressive Episode 27 4 F 33.1 Rezidivierende depressive Störung gegenwärtig 20 mittelgradige Episode, ohne psychotische Symptome 5 F 41.0 Panikstörung 11 6 F 33.3 Rezidivierende depressive Störung gegenwärtig 9 schwere Episode, mit psychotischen Symptomen 7 F 41.1 Generalisierte Angststörung 6 8 F 43.8 Sonstige Reaktion auf schwere Belastung 9 F 32.3 Schwere depressive Episode mit psychotische Symptome 10 F 45.0 Somatisierungsstörung B-1.7 Prozeduren nach OPS Seite 9

10 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Folgende ambulanten Angebote und Möglichkeiten stehen den Patienten in der Klinik zur Verfügung: Neurologische Ambulanz, Schlafentzug, ambulante Psychotherapien und ambulante Gruppentherapien. Durch die Zusammenarbeit mit dem Bezirksklinikum Mainkofen und fachärztlichen Praxen in der Region wird das Leistungsangebot der Klinik abgerundet. Patienten, deren medizinische Indikation den Aufenthalt in einer anderen Klinik erfordert, werden von uns unterstützt, so dass ein reibungsloser Übergang erfolgen kann. B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-1.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Kommentar / AA03 Belastungs-EKG 24 Stunden verfügbar AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) 24 Stunden verfügbar AA11 Gerät zur Bestimmung der Nervenleitfähigkeit 24 Stunden verfügbar AA28 Schlaflabor 24 Stunden verfügbar AA29 Dopplersonographiegerät 24 Stunden verfügbar AA31 Spirometer/ Lungenfunktionsprüfung 24 Stunden verfügbar AA00 Langzeit-EEG Lichtraum 24 Stunden verfügbar B-1.12 Personelle Ausstattung Anzahl der Ärzte Anzahl der Pflegekräfte Anzahl der Therapeuten insgesamt B Ärzte Anzahl der Ärzte Anzahl der Ärzte in Anzahl der Ärzte mit Anzahl der insgesamt Weiterbildung abgeschlossener Weiterbildung Belegärzte Seite 10

11 Facharztqualifikationen und Weiterbildungen Nr. Facharztqualifikationen Kommentar / AQ23 Innere Medizin und Allgemeinmedizin AQ42 Neurologie AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie AQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie B Pflegepersonal Anzahl der Pflegekräfte insgesamt Anzahl der Pflegekräfte mit mind. 3-jähriger Ausbildung Anzahl der Pflegekräfte mit zusätzlicher Fachweiterbildung B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar/ SP13 Kunsttherapeuten SP16 Musiktherapeuten SP20 Diplom Pädagogen SP23 Diplom Psychologen Sp26 Diplom Sozialpädagogen B-2.1 Schlafmedizinisches Zentrum Schlüssel nach 301 SGB V: Bei der Station für Krisenintervention handelt es sich um eine bettenführende Hauptabteilung. B-2. 2 Versorgungsschwerpunkte des Schlafmedizinischen Zentrums Patienten, die unter einer mangelnden Schlaferholsamkeit, Tagesmüdigkeit, bzw. Schläfrigkeit leiden, über fremd beobachtete auffallende Verhaltensweisen im Schlaf oder auch nur über Schnarchen klagen, können sich in unserer Schlafambulanz vorstellen. Im Rahmen eines Stufenkonzeptes erfolgt in der Schlafambulanz zunächst eine auf den Einzelfall zugeschnittene Beratung, gegebenenfalls auch die Einleitung einer Begleitdiagnostik, um die Indikationsstellung zur weiterführenden, nur stationär Seite 11

12 durchzuführender Diagnostik zu sichern, bzw. um unnötige stationäre Abklärungen zu vermeiden. Ergibt sich bei diesen Untersuchungen die Notwendigkeit einer differenzierten, nur stationär durchführbaren Abklärung, erfolgt die Terminvergabe für das Schlaflabor zur Durchführung kardiorespiratorischer Polysomnografien (PSG). Zu diesem Zeitpunkt erhält der Patient zusätzliche Fragebögen, um bereits vor stationärer Aufnahme weitere, systematische Informationen einzuholen. Das Schlaflabor verfügt derzeit über acht komplett ausgestattete Ableiteplätze einschließlich digitalem Videomonitoring. Die Technik wird hierbei immer wieder dem neuesten Stand angepasst und geht über den von der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) geforderten Qualitätsstandard hinaus. Weiterhin bestehen die Möglichkeiten einer separaten Polygrafie, Pulsoximetrie und kontinuierlicher, transkutaner PCO2-Messung, zur ambulanten Therapiekontrolle stehen Geräte zur ambulanten Schlafapnoe-Messung sowie zur aktografischen Messung zur Verfügung. Nach Abschluss der Befunderhebung und auswertung erfolgt die Erstellung eines ausführlichen schlafmedizinischen Befundberichtes, um den überweisenden Arzt, bzw. den Hausarzt über die entsprechenden Ergebnisse zu informieren und auch in die nachfolgende Therapie mit einzubeziehen. Typische Beschwerdebilder: länger anhaltende Schlafstörungen (drei Wochen oder länger) nicht erholsamer Schlaf Anhaltende Tagesmüdigkeit Häufiges ungewolltes Einschlafen, z. B. beim abendlichen Fernsehen Länger anhaltendes, erhöhtes und als unnatürlich empfundenes Schlafbedürfnis Auftreten von Sekundenschlaf (=ungewollte, kurze Schlafepisoden) Minderung der Konzentrations- und Merkfähigkeit, bedingt durch Schlafstörungen Bei Ruhe unangenehme Empfindungen (Kribbeln, Ameisenlaufen) in den Beinen, verbunden mit Bewegungsdrang Schnarchen Nächtliche Atemaussetzer (werden vom Schläfer nur gelegentlich bemerkt, häufig verbunden mit dem Gefühl am Morgen nicht leistungsfähig zu sein) Schlafstörungen bei Schichtarbeit Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Schlafmedizin Kommentar / Diagnostik und Therapie schlafbezogener bei Notwendigkeit von Atemstörungen Heimbeatmungen Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen Verlegung in pulmolog. unterschiedlicher Genese Schlaflabor B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Schlafmedizinischen Zentrums Nr. Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Schlafmedizinischen Zentrums Schlafambulanz Kommentar / Seite 12

13 Maskensprechstunde Zusammenarbeit mit regionalen und überregionalen Selbsthilfegruppen Vorträge für die Öffentlichkeit B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote des Schlafmedizinischen Zentrums Nr. Serviceangebot Kommentar / Räumlichkeiten SA01 Aufenthaltsraum vorhanden SA02 Ein-Bett-Zimmer ausschließlich SA04 Fernsehraum vorhanden Ausstattung der Patientenzimmer SA12 Balkon/ Terrasse vorhanden SA13 Elektrisch verstellbare Betten vorwiegend vorhanden SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer vorhanden SA19 Wertfach im Zimmer absperrbare Schränke SA20 SA21 SA30 SA34 Verpflegung Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung Ausstattung/ Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Rauchfreies Krankenhaus Essensgutschein, drei Hauptgerichte zur Auswahl B-2.5 Fallzahlen des Schlafmedizinischen Zentrums 911 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang Hauptdiagnosen Bezeichnung Fallzahl nach ICD-10 1 G47.3 Schlafbezogene Atmungsstörung F51.0 Nichtorganische Insomnie 41 3 G25.8 Beinbewegungsstörung im Schlaf 63 Seite 13

14 4 R06.5 Primäres Schnarchen 25 5 F51.8 Sonstige nichtorganische Schlafstörungen 15 6 R06.3 Periodische Atmung 7 7 F51.1 Nichtorganische Hypersomnie 6 8 G47.8 Sonstige organisch bedingte Schlafstörung 5 9 G47.4 Narkolepsie und Kataplexie 5 10 G47.2 Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus B-2.7 Prozeduren nach OPS Trifft nicht zu B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten - Schafapnoe-Screening - Therapiekontrolen bei Beinbewegungsstörungen im Schlaf und Restless-legs-Syndrom - Einzel- und Gruppentherapie bei Schlafstörungen B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Trifft nicht zu B-2.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Kommentar / AA03 Belastungs-EKG 24 Stunden verfügbar AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) 24 Stunden verfügbar AA11 Gerät zur Bestimmung der Nervenleitfähigkeit 24 Stunden verfügbar AA28 Schlaflabor 24 Stunden verfügbar AA29 Dopplersonographiegerät 24 Stunden verfügbar AA31 Spirometer/ Lungenfunktionsprüfung 24 Stunden verfügbar AA00 Langzeit-EEG Lichtraum 24 Stunden verfügbar B-2.12 Personelle Ausstattung Anzahl der Ärzte Anzahl der Pflegekräfte Anzahl der Therapeuten insgesamt Seite 14

15 B Ärzte Anzahl der Ärzte Anzahl der Ärzte in Anzahl der Ärzte mit Anzahl der insgesamt Weiterbildung abgeschlossener Weiterbildung Belegärzte Facharztqualifikationen und Weiterbildungen Nr. Facharztqualifikationen / Zusatzqualifikationen Kommentar / AQ42 Neurologie FA in Rumänien ZQ Somnologie Zertifikat der DGSM B Pflegepersonal Anzahl der Pflegekräfte insgesamt Anzahl der Pflegekräfte mit mind. 3-jähriger Ausbildung Anzahl der Pflegekräfte mit zusätzlicher Fachweiterbildung B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar/ SP23 Diplom Psychologen B-3.1 Abteilung für Epileptologie Schlüssel nach 301 SGB V: Bei der Abteilung für Epileptologie handelt es sich um eine bettenführende Hauptabteilung. B-3. 2 Versorgungsschwerpunkte der Abteilung für Epileptologie Die cerebralen Anfallserkrankungen (Epilepsien) stellen die häufigsten chronischen Erkrankungen des zentralen Nervensystems dar. Durch eine solche Erkrankung ist das individuelle Leben des Patienten zum Teil erheblich beeinträchtigt; hinzu kommen die Beeinträchtigung der sozialen Beziehungen sowie die sozioökonomischen Einschränkungen. Es ist sehr wichtig, dass regional ausreichend gut differenzierte und therapieoptimale Betreuungen stattfinden können. Bei optimalem Einsatz dieser medizinischen und sozialtherapeutischen Möglichkeiten kann eine Mehrzahl der Kranken von ihren Anfällen ganz befreit werden oder es kann die Häufigkeit und Intensität entscheidend gemindert werden und somit die Lebensqualität deutlich verbessert werden. Seite 15

16 Ziel unserer Arbeit ist es, unter Berücksichtigung der familiären Verhältnisse, der sozialen Umwelt, der biographischen Entwicklung, der familiären Belastungen und des jeweiligen Indikationsstandes, eine differenzierte Diagnostik durchzuführen, die mit dem Ziel der Prävention einer früheren Integration, einer Heilung und einer guten sozialen Eingliederung dienen soll. Ziele und Aufgaben sind eine weiterführend Diagnostik und Spezialdiagnostik, nach ambulanter Vordiagnostik auch mit gutachterlichen Fragestellungen; frühzeitige Einleitung therapeutischer Maßnahmen, Rehabilitations- und Reintegrationsplanungen; Angebot von Fortbildungen und Arbeitsgruppen für Ärzte, soziale Berufe, Betroffene und Angehörige sowie für die korrespondierenden Institutionen. Nr. VN01 VN02 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Epileptologie/ Neurologie Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie sonstiger neurovaskulärer Erkrankungen Kommentar / B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Abteilung für Epileptologie Nr. Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote im bereich Epileptologie MP 03 Angehörigenberatung Kommentar / MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Selbsthilfekontaktstelle Niederbayern (SEKON) B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Abteilung für Epileptologie Um den Patienten und Patientinnen den Aufenthalt angenehm zu gestalten, ist das nichtmedizinische Serviceangebot auf die besonderen Belange der Patienten abgestimmt. Einerseits soll dem Ruhe- und Rückzugsbedürfnis Rechnung getragen werden, andererseits soll ein Raum vorhanden sein, der die Möglichkeit bietet, sich innerhalb der therapeutischen Gruppe auch informell auszutauschen. Nr. Serviceangebote im Bereich Epileptologie Kommentar / Räumlichkeiten SA01 SA02 Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer Ausstattung der Patientenzimmer SA12 Balkon/ Terrasse vorhanden Verpflegung Seite 16

17 SA20 SA30 SA34 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Ausstattung/ Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Rauchfreies Krankenhaus Essensgutschein, drei Hauptgerichte zur Auswahl B-3.5 Fallzahlen der Abteilung für Epileptologie 139 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang Hauptdiagnosen Bezeichnung Fallzahl nach ICD-10 1 R 55 Synkope und Kollaps 50 2 G 40.3 Generalisierte idiopathische Epilepsie und 37 epileptische Syndrome 3 G 40.2 Lokalisationsbezogene (fokale) (partielle) 15 symptomatische Epilepsie und epileptische Syndrome mit komplexen fokalen Anfällen 4 G 40.1 Lokalisationsbezogene (fokale) (partielle) 5 idiopathische Epilepsie und epileptische Syndrome mit fokal beginnenden Anfällen 5 G 40.9 Epilepsie nicht näher bezeichnet 5 6 G 40.6 Grand-mal-Anfälle, nicht näher bezeichnet (mit oder ohne Petit-mal) 7 G 40.7 Petit-mal-Anfälle, nicht näher bezeichnet (ohne Grand-mal-Anfälle) 8 G 40.8 Sonstige Epilepsien 9 R 56 Krämpfe, andernorts nicht klassifiziert 10 G 40.4 Sonstige generalisierte Epilepsie und epileptische Syndrome B-3.7 Prozeduren nach OPS B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nachbetreuung und Ambulanzsprechstunde. B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 17

18 B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-3.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Kommentar / AA03 Belastungs-EKG 24 Stunden verfügbar AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) 24 Stunden verfügbar AA11 Gerät zur Bestimmung der Nervenleitfähigkeit 24 Stunden verfügbar AA28 Schlaflabor 24 Stunden verfügbar AA29 Dopplersonographiegerät 24 Stunden verfügbar AA31 Spirometer/ Lungenfunktionsprüfung 24 Stunden verfügbar AA00 Langzeit-EEG Lichtraum 24 Stunden verfügbar B-3.12 Personelle Ausstattung Anzahl der Ärzte Anzahl der Pflegekräfte Anzahl der Therapeuten insgesamt 1,5 1 0 B Ärzte Anzahl der Ärzte Anzahl der Ärzte in Anzahl der Ärzte mit Anzahl der insgesamt Weiterbildung abgeschlossener Weiterbildung Belegärzte 1,5 0 1,5 0 Facharztqualifikationen und Weiterbildungen Nr. Facharztqualifikationen Kommentar / AQ42 Neurologie B Pflegepersonal Anzahl der Pflegekräfte insgesamt Anzahl der Pflegekräfte mit mind. 3-jähriger Ausbildung Anzahl der Pflegekräfte mit zusätzlicher Fachweiterbildung Seite 18

19 B Spezielles therapeutisches Personal Seite 19

20 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach $ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-2 Externe Qualitätssicherung nach dem Landesrecht gemäß $112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Die Klinik Angermühle erhebt bei allen stationären psychosomatischen Patienten Daten mittels Fragebogenverfahren, die einer Beurteilung des Erfolges der Behandlung dienen. Zudem wird erfasst, inwieweit die Patienten mit der Behandlung als Ganzes und den einzelnen Angeboten im Speziellen zufrieden sind. Die Datenerhebung erfolgt zu Beginn und am Ende des Behandlungszeitraums. Um ein umfassendes Bild zu erlangen, geben zudem die Therapeuten ihr Urteil über Veränderungen in den relevanten Problembereichen ab. Ein Vergleich dieser Daten mit denen von 14 weiteren psychosomatischen Kliniken, den das Institut für Qualitätsentwicklung in der Psychotherapie und Psychosomatik (IQP) vornimmt, ermöglicht eine Betrachtung der erhobenen Daten in einem umfassenderen Kontext. Datenqualität, Patientenprofil, Ergebnisqualität und Strukturqualität des Therapieangebotes werden in Abhebung von den Vergleichskliniken beurteilt. Auf diese Weise ist eine Weiterentwicklung der Qualität in der Klinik möglich mit dem Vorteil einer äußeren Messlatte und damit einer größeren Objektivität. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 ABs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nichtumsetzung der Mengenvereinbarungen nach 137 Abs. 1 S. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Seite 20

21 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Der Leitgedanke: Körper, Seele und Geist des Menschen bilden eine Einheit. Sie wird durch ein offenes Fliessgleichgewicht garantiert und steht mit der ökologischen und sozialen Mitwelt in einem weiteren dynamischen Beziehungsverhältnis. Krankheit entsteht, wenn diese Beziehungsformen dysfunktional werden. Es bilden sich dann pathogene und pathoforme Kristallisationskerne heraus, die je nach Bezugsebene als Symptome, Störungen oder Krankheiten in Erscheinung treten und dem natürlichen harmonischen Zusammenspiel des Lebens die Mitte entreißen. Gesundheit wächst, wenn diese Einheit gestärkt wird. Wir fördern die Gesundheit, indem wir uns auf den Zusammenhang der Ursachen im gesamten Beziehungsgefüge einstellen. Dieser Vorstellung entspricht unser vernetztes Handlungskonzept. Unser Institut ist als sozioökonomisches Teilsystem zu betrachten. Ein wesentliches Element ist die Interaktion. Die Interaktion muss dem sozialen Bewusstsein des gesamten Gebildes entsprechen. Hierzu gehören Grundüberzeugungen, Werteinstellungen und ethische Prinzipien. Grundlage ist die dialektische Bipolarität von Sein und Bewusstsein. Eine Veränderung des Bewusstseins ist möglich, wenn gezielte Änderungen des Seins vorausgehen. In diesem Sinne besteht eine ähnliche Beziehung wie bei der dialektischen Beziehung von Krankheit und Symptom. Wir fühlen uns einem kontinuierlichen Verbesserungsprozesses verpflichtet. Hierzu gehören auch die Etablierung von Qualitätsstrukturen sowie Qualitätssicherungsschleifen und die regelmäßige Kommunikation verschiedenster Qualitätsaspekte mit unseren Mitarbeitern im Rahmen von Qualitätszirkeln bzw. Arbeitsgruppen. D-2 Qualitätsziele Das übergeordnete Ziel unserer Qualitätsbemühungen ist die Steigerung der Zufriedenheit unserer Kunden. Dabei bezeichnen wir nicht allein die Patienten als Kunden, sondern ebenso sind die Angehörigen, einweisende Ärzte, kooperierende Einrichtungen, Kostenträger etc. einbezogen. Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität sind uns wichtig. Wir streben im Einzelnen folgende Ziele an: Kontinuierliche Verbesserung der Behandlung der Patienten der Art, dass eine Reduzierung der Symptomatik einhergeht mit hoher Zufriedenheit der Patienten mit der Behandlung und den gebotenen Rahmenbedingungen. Kontinuierliche Verbesserung der Transparenz der Behandlung für die Patienten, deren Angehörige, einweisenden Ärzte und kooperierende Einrichtungen. Kontinuierliche Verbesserung der Zugänglichkeit der Behandlung durch Transparenz und Öffentlichkeitsarbeit. Erfüllung der Erwartungen unserer Kostenträger und Zuweiser hinsichtlich der Qualität der Behandlung. Ausweitung und Vertiefung vorhandener der Kompetenzen der Mitarbeiter in internen und externen Fortbildungen und Supervisionen. Verbesserung der internen Abläufe zwischen den verschiedenen Abteilungen und innerhalb der Abteilungen zur Reduzierung vorhandener Reibungsverluste. Seite 21

22 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Auf der Basis vorhandener Strukturen im Rahmen unserer Qualitätsphilosophie wurde in den letzten Jahren eine spezifische Qualitätsmanagement-Organisation etabliert bzw. expliziert: Das Krankenhaus wird durch ein Leitungsteam, dem leitende Mitarbeiter aller Abteilungen angehören, geführt. Dieses Team trifft sich regelmäßig zu Leitungsbesprechungen in denen neben aktuellen Themen auch übergeordnete strategische Aspekte sowie Prioritätensetzungen besprochen werden. Bei Bedarf werden auch andere Mitarbeiter zur Besprechung spezifischer Tagesordnungspunkte zu einzelnen Sitzungen eingeladen. Im Leistungsteam finden regelmäßig Supervisionen durch eine externe Supervisorin statt. Generell zeichnet sich die Unternehmensstruktur durch eine extrem flache Hierarchie mit kurzen Wegen ohne wesentliche Kommunikationsbarrieren aus. Auf Abteilungsebene finden mindestens einmal wöchentlich organisatorische Teambesprechungen statt, auch die Teams der einzelnen Abteilungen befinden sich in einem kontinuierlichen Supervisionsprozess. Zusätzlich finden in einzelnen Abteilungen regelmäßige Mitarbeitergespräche mit den Abteilungsleitern statt. Des Weiteren finden regelmäßig einmal im Monat Mitarbeiter-Vollversammlungen und zusätzlich Großsupervisionen für alle Mitarbeiter statt. Neben der Möglichkeit spezifische Probleme mit den jeweiligen Personalbeauftragten einzelner Abteilungen zu besprechen, besteht für Mitarbeiter auch noch die Möglichkeit kostenfreie Einzelsupervisionen durch eine externe Supervisorin in Anspruch zu nehmen. Anliegen bzw. Beschwerden von Patienten/Klienten können, neben zahlreichen anderen Möglichkeiten, auch in wöchentlichen Patientenvollversammlungen an die Mitarbeiter des Krankenhauses übermittelt werden. Aufbauorganisatorisch wurden durch das Leitungsteam drei Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) benannt, die in regelmäßigen Qualitätszirkeln verschiedenste spezifische Aufgaben und Anforderungen betreuen. Die beiden QMBs sind dabei neben inhaltlichen Aspekten für die möglichst störungsfreie Kommunikation einzelner Arbeitsschritte an Mitarbeiter, Abteilungsteams und Leitungsteam verantwortlich. Darüber hinaus wird durch die Erstellung eines Jahresberichts sowie eines Qualitätsberichtes die Transparenz auch nach außen gefördert. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Unabhängig von gesetzlichen Vorschriften zur Erstellung eines Qualitätsberichtes entspricht es der Unternehmensphilosophie unseres Hauses Qualitätsmanagement als unser ureigenes Anliegen zu verstehen. Auf Grundlage ständiger Interaktion und vor allem auch Kommunikation in verschiedenen Rahmengefügen sind wir in einem kontinuierlichen Veränderungs- und eben auch Verbesserungsprozess, durchlaufen Qualitätsketten und -schleifen. Seit 1998 orientieren wir uns bzgl. der Qualitätssicherung weitgehend an der Basisdokumentation für psychotherapeutische Medizin (PTM-Bado, von Heymann, 1998), entwickelt vom Arbeitskreis Qualitäts-Management des Bayerischen Landesverbandes der Deutschen Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin e. V. (DGPM). Alle Abteilungen unseres Hauses verwenden vereinheitlichte Fragebögen, anhand welcher zu Beginn der Behandlung Fragen erhoben werden zu soziodemographischen Merkmalen, zur Krankheitsvorgeschichte und zu Krankheitsfolgen. Seite 22

23 Zum Abschluss der Therapie kommen Fragen zum Therapieverlauf und Erhebungsinstrumente bzgl. der Erfassung der Ergebnisqualität hinzu. So können die Patienten beispielsweise die angebotenen Therapiemaßnahmen bewerten und auch eine Einschätzung zum Therapieerfolg geben. Verglichen werden die Patientenaussagen mit Fremdbeurteilungen der behandelnden Therapeuten, die ihre Bewertungen in einem Therapeuten-Aufnahmebogen und einem Therapeuten-Entlassungsbogen dokumentieren. In halbjährlichen Abständen werden die Ergebnisse der Erhebungen in die therapeutischen Teams rückgemeldet und sich daraus ergebende Konsequenzen für das therapeutische Handeln diskutiert. Zusätzlich zu der bereits erwähnten Qualitätssicherung erfolgt für das Schlafmedizinische Zentrum jährlich eine Qualitätssicherung in Zusammenarbeit mit der Bayerischen Gesellschaft für Schlafmedizin Vereinigung bayerischer Schlaflabore sowie alle zwei Jahre unter der Obhut der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM). Zudem nahm unser Schlafmedizinisches Zentrum an der erstmals im Jahre 2000 von der DGSM durchgeführten Sicherung der Prozessqualität in akkreditierten Schlaflaboren teil. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Im Klinikum sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Abteilung: Klinikverwaltung Hintergründe und Ausmaß des Problems: Anlässlich der Beitragsberechnung sendet die Berufsgenossenschaft der Klinik Angermühle als Arbeitgeber den Vordruck "Entgeltnachweis für das Kalenderjahr" zu. Zum Ausfüllen werden Hilfslisten aus dem Lohnprogramm ausgedruckt und manuelle Berechnungen erstellt. Mit zunehmender Arbeitnehmerzahl steigt der zeitliche Aufwand Zieldefinition: Die relevanten Daten im Lohnprogramm so einzurichten und zu pflegen, dass die Berufsgenossenschaftswerte programm-technisch erstellt werden und damit Zeit freigesetzt wird, sind die ersten Ziele. Im Endziel werden die Daten nach Prüfung direkt online an die Berufsgenossenschaft über mittelt. Maßnahmen und deren Umsetzung: - Informationsschriften aus der Datenbank des Lohnprogrammherstellers besorgen und im Selbststudium umsetzen - entsprechende Stammdaten im Lohnprogramm anlegen - alle Lohnarten, z. B. Nachtzuschläge, Direktversicherung, Mutterschaftsgeld entsprechend dem Entgeltkatalog der Berufsgenossenschaft einstufen - diverse Prüfläufe durchführen im Abgleich zur manuellen Berechnung - Online-Verbindung zur Berufsgenossenschaft aktivieren. Evaluation der Zielerreichung: Die gesetzten Ziele sind voll erreicht worden. Seite 23

24 Abteilung: Ambulanz Hintergründe und Ausmaß des Problems: Problematisch waren die unverhofft überwiesenen neurologischen Notfälle. Auch sind Wartezeiten für Patienten sehr unangenehm. Zieldefinition: Ziel war es hierbei vor allem, Notfälle weiterhin zu versorgen. Deswegen sollten aber keine langen Verzögerungen für andere Patienten entstehen und auch der Praxisablauf sollte nicht über die Maßen durcheinandergebracht werden. Des Weiteren sollte so terminiert werden, dass für die Patienten möglichst kurze Wartezeiten entstehen. Maßnahmen und deren Umsetzung: Es wurden Pufferzeiten für Notfälle freigehalten, jeweils zu Beginn der Vormittags- und Nachmittagssprechstunde, insgesamt 12 Stück pro Woche. Durch Einstellung einer weiteren Ärztin in der Neurologie wurden die Sprechzeiten um den Freitag bis Uhr abends und Samstagvormittag erweitert. Inzwischen stehen Patienten mit Abend- und Samstagsprechstunde genügend Sprechzeiten außerhalb der Arbeitszeiten zur Verfügung. Bei der Terminierung wird darauf geachtet, dass die Patienten möglichst zeitnah einbestellt werden, so dass die Wartezeiten erheblich verkürzt werden konnten und die Praxisabläufe optimiert werden konnten. Evaluation der Zielerreichung: Die vorgenommenen Ziele wurden mit kleinen Einschränkungen erreicht, Anpassungen und Verbesserungen werden anhand der gesammelten Erfahrungswerte ständig vorgenommen. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Qualität im Sinne unserer dargestellten Philosophie und unseres Leistungsanspruchs in bewertbarer Form abzubilden entspricht dem Versuch einer Quadratur des Kreises. Denn wir wollen eben nicht, dass "nur" gestellte Anforderungen erfüllt werden, sondern wir fördern, dass unsere Mitarbeiter im Laufe der Zeit mehr und mehr intrinsisch motivierte eigene Qualitätsansprüche entwickeln und "über den eigenen Tellerrand hinaus" sich aktiv an Verbesserungsprozessen beteiligen. Seite 24

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