Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Malteser Krankenhaus Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 15:03 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 33

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Geriatrie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 33

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 33

4 Einleitung Abbildung: Malteser-Krankenhaus Mit diesem zweiten strukturierten Qualitätsbericht des Malteser-Krankenhauses in Berlin legen wir Ihnen einen Bericht vor, der Sie über die gesetzlich geforderten Informationen und Daten unterrichten soll. Sie erhalten Angaben zum Leistungsangebot, zur apparativen und personellen Ausstattung und zum Leistungsumfang unseres Hauses. Alle Daten beziehen sich auf das Jahr Sollten zu einzelnen Fachabteilungen bestimmte Informationen nicht verfügbar sein (z. B. Verkehrsanbindungen, nichtmedizinische Angebote), bitten wir Sie, diese dem allgemeinen Teil über das Krankenhaus (Teil A) zu entnehmen. Wenn Sie weitergehende Fragen haben, nutzen Sie bitte die angegebenen Kontaktmöglichkeiten zu uns. Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Frau Maren Gienapp, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 4 von 33

5 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Malteser-Krankenhaus Pillkaller Allee Berlin Telefon: 030 / Fax: 030 / verwaltung@malteser-krankenhaus-berlin.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Malteser-Werk Berlin e.v. Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: Charité Berlin Seite 5 von 33

6 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifende Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkte des Versorgungsschwerpunkt teilnehmen: Krankenhauses: VS00 Sonstige Innere Medizin, Intensivüberwachung bei kardiologischer Indikation ohne Beatmungspflichtigkeit VS00 Sonstige Innere Medizin, Geriatrie, Akutbehandlungen internistischer Art bei multimorbiden Krankheitsbildern VS00 Sonstige Geriatrie, Nachversorgung von chirurgischen und internistischen Krankheiten im biologisch fortgeschrittenen Lebensalter (Geriatrische Frührehabilitation), solange eine akutmedizinische Versorgung notwendig ist und gleichzeitig rehabilitative Aufgaben zu erfüllen sind VS00 Sonstige Innere Medizin, Palliativmedizinische Behandlung bei bösartigen Tumorerkrankungen, bei denen die Möglichkeiten der Oparation, der Strahlentherapie und Chemotherapie erschöpft sind A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Seite 6 von 33

7 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA02 SA06 SA11 SA12 SA14 SA17 SA18 SA19 SA21 SA22 SA23 SA29 SA30 SA32 SA33 SA34 SA42 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Rollstuhlgerechte Nasszellen Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon/ Terrasse Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Cafeteria Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Maniküre/ Pediküre Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Seelsorge Seite 7 von 33

8 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 97 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 1982 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Patientenzählweise: 82 Seite 8 von 33

9 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI01 VI02 VI03 VI07 VI10 VI14 VI15 VI19 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VS00 Innere Medizin Intensivüberwachung bei kardiologischer Indikation ohne Beatmungspflichtigkeit Seite 9 von 33

10 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VS00 Innere Medizin Intensive Nachsorge VS00 Innere Medizin Palliativmedizinische Behandlung und Begleitung von Patientinnen und Patienten mit einer nicht heilbaren, progredienten und weit fortgeschrittenen Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung; dabei wird das Leben bejaht, das Sterben als ein natürlicher Prozess angesehen und aktive Sterbehilfe in jeder Form abgelehnt. Das palliativmedizinische Team arbeitet multiprofessionell in Kooperation mit Ärztinnen und Ärzten verschiedener Disziplinen und anderen Berufsgruppen, die mit der ambulanten und stationären Betreuung unheilbar Kranker befasst sind. Durch eine ganzheitliche Behandlung soll Leiden umfassend gelindert werden, um den Patientinnen und Patienten und ihren Angehörigen bei der Krankheitsbewältigung zu helfen und ihnen eine Verbesserung ihrer Lebenssituation zu ermöglichen. VS00 Innere Medizin Palliative Komplexbehandlung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP04 MP06 MP07 MP09 MP10 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Atemgymnastik Basale Stimulation Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/ Wassergymnastik Seite 10 von 33

11 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP11 MP12 MP14 MP15 MP16 MP17 MP21 MP22 MP24 MP25 MP26 MP31 MP32 MP34 MP37 MP44 MP47 MP48 MP51 Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Kinästhetik Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Schmerztherapie/ -management Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Wundmanagement MP00 Sonstiges Sozialdienst zur Sicherung der nachstationären Versorgung MP00 Sonstiges Neuropsychologie MP00 Sonstiges Psychologische Begleitung in Lebenskrisen als Säule der antidepressiven Therapie MP00 Sonstiges Bestrahlung - in Zusammenarbeit mit kooperierenden Krankenhäusern und Arztpraxen MP00 Sonstiges Seelsorgerische Begleitung Seite 11 von 33

12 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 789 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 20 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 J18 63 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 3 I63 27 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 4 E11 22 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 5 M54 21 Rückenschmerzen 6 J44 15 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 7 C34 13 Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs 7 I10 13 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 7 N39 13 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 10 I64 12 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Gefäßverschluss bezeichnet 10 S22 12 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule 12 S32 11 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 13 C79 10 Metastase einer Krebserkrankung in sonstigen Körperregionen 13 I48 10 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 15 G45 9 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 16 G20 8 Parkinson-Krankheit 16 K56 8 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 16 S06 8 Verletzung des Schädelinneren 16 S72 8 Knochenbruch des Oberschenkels 20 A41 7 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) Seite 12 von 33

13 B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 20 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Fachübergreifende Maßnahmen zur frühzeitigen Rehabilitation erkrankter älterer Menschen Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Fachübergreifende Sterbebegleitung Fachübergreifende Behandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel <= 5 Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale) <= 5 Messung des Hörvermögens - Audiometrie <= 5 Untersuchung der Speiseröhre und des Magens durch eine Spiegelung <= 5 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung <= 5 Untersuchung der Gallengänge durch eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms <= 5 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie <= 5 Untersuchung des Mastdarms durch eine Spiegelung <= 5 Untersuchung des Raumes zwischen Lunge und Rippen durch Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel <= 5 Computertomographie (CT) des Brustkorbes ohne Kontrastmittel Seite 13 von 33

14 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: <= 5 Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel <= 5 Computertomographie (CT) des Bauches ohne Kontrastmittel <= 5 Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Das Malteser-Krankenhaus betreibt keine eigene Ambulanz. Es besteht über eine Institutsermächtigung die Möglichkeit, die Bewohner eines am selben Standort befindlichen Seniorenheimes ambulant zu versorgen. B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) AA29 AA31 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung AA00 Sonstige Telemetrieüberwachungsanlage [24h verfügbar] AA00 Sonstige Mobiles EKG-Gerät [24h verfügbar] AA00 Sonstige Langzeit-EKG und Langzeitblutdruckmessung [24h verfügbar] Seite 14 von 33

15 B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 5 Davon Fachärzte: 2 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ23 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 38 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 36 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 12 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP01 SP04 SP05 SP14 Altenpfleger Diätassistenten Ergotherapeuten Logopäden Seite 15 von 33

16 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP15 SP21 SP23 SP25 SP00 SP00 SP00 SP00 Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Psychologen Sozialarbeiter Berater in der Pflege Pain-Nurse Mentoren Neuropsychologen Seite 16 von 33

17 B-[2] Fachabteilung Geriatrie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Geriatrie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0200 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Geriatrie: Kommentar / Erläuterung: VI17 VI24 VI25 VO01 VO03 VP10 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen VS00 Geriatrie Akutbehandlungen internistischer Art bei multimorbiden Krankheitsbildern VS00 Geriatrie Nachversorgung von chirurgischen und internistischen Krankheiten im biologisch fortgeschrittenen Lebensalter (Geriatrische Frührehabilitation), solange eine akutmedizinische Versorgung notwendig ist und gleichzeitig rehabilitative Aufgaben zu erfüllen sind VS00 Geriatrie Geriatrische Komplexbehandlung bei Erkrankungen des Bewegungsapparates, bei Herz-Kreislauferkrankungen, Stoffwechselerkrankungen und neurologischen Erkrankungen Seite 17 von 33

18 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP07 MP10 MP11 MP12 MP14 MP16 MP24 MP32 MP34 MP37 MP44 MP48 MP51 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diät- und Ernährungsberatung Ergotherapie Lymphdrainage Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Schmerztherapie/ -management Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Wärme- u. Kälteanwendungen Wundmanagement MP00 Sonstiges Neoropsychologie MP00 Sonstiges Sozialdienst zur Sicherung der nachstationären Versorgung MP00 Sonstiges Beratung zu medizinischen Heil- und Hilfsmitteln MP00 Sonstiges Psychologische Begleitung in Lebenskrisen als Säule der antidepressiven Therapie MP00 Sonstiges Seelsorgerische Begleitung MP00 Sonstiges Bestrahlung - in Zusammenarbeit mit kooperierenden Krankenhäusern und Arztpraxen B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 18 von 33

19 Vollstationäre Fallzahl: 1193 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 20 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 S Knochenbruch des Oberschenkels 3 S32 78 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 4 S42 51 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 5 S82 37 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 6 J18 31 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 7 M17 29 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 7 M54 29 Rückenschmerzen 9 S22 28 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule 10 I63 25 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 11 E11 23 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 12 S52 22 Knochenbruch des Unterarmes 13 I70 19 Arterienverkalkung 13 J44 19 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 15 M16 18 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 16 I64 17 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Gefäßverschluss bezeichnet 17 F03 15 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit, vom Arzt nicht näher bezeichnet 17 G30 15 Alzheimer-Krankheit 19 N39 13 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 20 T84 12 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken Seite 19 von 33

20 B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 20 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Fachübergreifende Maßnahmen zur frühzeitigen Rehabilitation erkrankter älterer Menschen Fachübergreifende Behandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel <= 5 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie <= 5 Untersuchung der Harnröhre und der Harnblase durch eine Spiegelung <= 5 Untersuchung des Raumes zwischen Lunge und Rippen durch Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel <= 5 Computertomographie (CT) des Brustkorbes ohne Kontrastmittel <= 5 Computertomographie (CT) des Bauches ohne Kontrastmittel <= 5 Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel <= 5 Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel <= 5 Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.b. mit einer Naht <= 5 Künstliche Ernährung über eine Magensonde als medizinische Hauptbehandlung <= 5 Wechsel bzw. Entfernung eines Harnblasenschlauchs (Katheter) über die Bauchdecke Seite 20 von 33

21 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: <= 5 Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Das Malteser-Krankenhaus betreibt keine eigene Ambulanz. Über eine Institutsermächtigung werden die Bewohner eines am selben Standortes befindlichen Seniorenheimes ambulant versorgt. B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) AA29 AA31 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung AA00 Sonstige Mobiles EKG-Gerät B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Seite 21 von 33

22 Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 4 Davon Fachärzte: 2 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 26 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 23 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 3 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP01 SP04 SP05 SP14 SP15 SP21 SP23 SP25 SP00 Altenpfleger Diätassistenten Ergotherapeuten Logopäden Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Psychologen Sozialarbeiter Neuropsychologen Seite 22 von 33

23 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie Der "Strukturierte Dialog" ist abgeschlossen und das Malteser-Krankenhaus Berlin wurde als unauffällig eingestuft. Gesamt Es wurde nur die ambulant erworbene Pneumonie bewertet. Andere Behandlungen, welche für die BQS relevant sind, sind nicht durchgeführt worden C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: Seite 23 von 33

24 C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Röntgen: Überwachung von Röntgenaufnahmen und Röntgen-Durchleuchtungen durch die "Ärztliche Stelle Röntgen". Seite 24 von 33

25 Das Ergebnis ist, dass die "Rechtfertigende Indikation" gewährleistet ist und dass die technischen und die inhaltlichen Voraussetzugen für die Auswertungen der Röntgenuntersuchungen gewährleistet sind. Infektionsschutz: Regelmäßige Begehungen durch das Gesundheitsamt und Veterinäramt, sowie Zusammenarbeit im Hinblick auf die Bekämpfung von Infektionskrankheiten (MRSA, Noro-Viren, ESBL, Clostridien). Arbeitsschutz und Arbeitssicherheit Regelmäßige Begehungen und Überprüfungen durch den Betriebsarzt und die Berufsgenossenschaft. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 25 von 33

26 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Malteser-Krankenhaus umgesetzt: Die Qualitätspolitik des Malteser-Krankenhauses leitet sich aus dem Leitbild des Krankenhauses ab. Das Malteser-Krankenhaus ist ein christlich orientiertes Krankenhaus. Es wird getragen von der Sorge um den kranken Menschen mit dem Ziel, ihm Heilung zu ermöglichen und seine Situation umfassend zu bessern. Wo dies nicht gelingt, soll ihm Hilfe und Fürsorge zuteil werden, sein Leid anzunehmen. Wir sind darauf spezialisiert, ältere Menschen ganzheitlich und fachübergreifend zu behandeln. Wir stimmen Diagnostik, Therapie, Rehabilitation, aktivierende Pflege und psychosoziale Begleitung in unserem Krankenhaus optimal aufeinander ab. Der Mensch ist mehr als seine Krankheit. Im Sinne der Weiterversorgung unserer Patienten streben wir eine gute Kooperation mit anderen Krankenhäusern, niedergelassenen Ärzten, Sozialstationen und anderen ambulanten und stationären Einrichtungen an. Unsere Kompetenz sichern wir durch interne und externe Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter aller Arbeitsbereiche des Malteser-Krankenhauses. D-2 Qualitätsziele Unser Bestreben ist es, die Versorgung und Betreuung der uns anvertrauten Patienten auf einem qualitativ hohen Niveau sicherzustellen. Im Vordergrund steht bei uns immer der Patient mit seinen Wünschen, Bedürfnissen und Nöten. Wir sehen unsere Patienten als individuelle Persönlichkeiten mit Eigenverantwortung, mit Stärken und Schwächen. Wir begegnen ihnen mit Anerkennung, Toleranz und Verantwortlichkeit. Seite 26 von 33

27 Das Ziel aller Mitarbeiter ist es, eine an den aktuellen wissenschaftlichen Standards orientierte Medizin und Pflege zu erbringen. Dabei arbeiten alle Berufsgruppen kooperativ und kollegial auf sachlicher Basis zusammen. Unsere Pflege und Behandlung ist für alle Patienten gleich, unabhängig von ihrer gesellschaftlichen, sozialen und religiösen Herkunft. Die Pflege nach Standards ist nachvollziehbar und wird kontinuierlich dokumentiert. Sie ist darauf ausgerichtet, dem Patienten eine größtmögliche Selbständigkeit und Lebensqualität zu erhalten. Das gesamte Qualitätsmanagementsystem des Hauses ist darauf ausgerichtet, einen Prozeß der ständigen Verbesserung zu etablieren. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Malteser-Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: Das Malteser-Krankenhaus verfügt über ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagementsystem, das sich am EFQM (European Foundation for Quality Management) orientiert. Die Krankenhausleitung hat die Funktion der Steuerungsgruppe, sie zeigt verbesserungswürdige Strukturen bzw. Prozesse auf. Die Ergebnisse der entsprechend eingerichteten Qualitätszirkel werden von dieser Steuerungsgruppe bewertet und in Kraft gesetzt. Folgende Themen wurden u.a. in Qualitätszirkeln bearbeitet: Sturzmanagement Nationaler Expertenstandard - Dekubitusprophylaxe in der Pflege Wundmanagement Leitlinien-Implementierung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie Vollständige MRSA-Survillance Ethische Gruppe Kinästhetik Seite 27 von 33

28 Außerdem werden in der Pflege in einer Arbeitsgruppe Pflegestandards erarbeitet und regelmäßig aktualisiert. Ebenfalls regelmäßig trifft sich eine berufsgruppenübergreifende Gruppe, um abteilungsübergreifende Projekte zur verbesserung der Qualität zu bearbeiten. Multiprofessionelle Stations-Teams legen für jeden Patienten wöchentlich die Ziele der Behandlung fest, kontrollieren und modifizieren diese im Bedarfsfall. Es existiert ein Qualitätssicherungshandbuch u.a. zu den Themen Ethik, Hygiene, Kardiologie, Labor, Neuropsychologie, Ernährung, Osteoporose, Röntgen und Einarbeitung neuer Ärzte. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Benchmarking: Methodischer Vergleich von Prozessen und Produkten mittels Benchmarks(Referenzpunkte) von Vergleichspartnern, die anhand von Ähnlichkeiten in der eigenen oder in anderen Organisationen gefunden werden. Nationale Expertenstandards Qualitätszirkel: Regelmäßige Treffen und Besprechungen Stationsbesprechungen Stationsleitungsbesprechungen Arbeitsgruppen Pflegeprozess: In der Pflegeplanung wird Kundenorientierung durch das Einbeziehen der individuellen Probleme und Ressourcen des Patienten umgesetzt. Die Qualitätsplanung findet in der Erstellung der Pflegeanamnese, Formulierung von Problemen und Ressourcen, der Erstellung der Pflegeziele und der Aufstellung des Pflegeplans statt. Die Qualitätslenkung erfolgt bei der Durchführung der Pflege, die Qualitätsprüfung durch die Evaluation. Pflegedokumentation: Informationsmanagement durch: Seite 28 von 33

29 Authentizität Sicherheit Eindeutigkeit Datenschutz Zeitliche Nähe Beweismittel Pflegestandards Nationale Expertenstandards: Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege(in Arbeit) Expertenstandard Schmerzerfassung in der Pflege(in Arbeit) Beschwerdemanagement Pflegeleitbild Mitarbeiterbezogene Qualitätsinstrumente Personalentwicklung: vorhandene Potentiale des Mitarbeiters werden entdeckt und gefördert Seite 29 von 33

30 Mitarbeiterbeurteilungen: Beratungs- und Fördergespräche Fort- und Weiterbildung Beraterin in der Pflege Kinästethik Curriculum: Geriatrie Praxisanleiter-Ausbildung D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Projekt A Neugründung einer Ethischen Gruppe Die neu gegründete Ethische Gruppe wird von den katholischen und evangelischen Seelsorgern moderiert. Sie tagt vierteljährlich und bearbeitet Themen bzw. Problemstellungen, welche von den Mitarbeitern des Krankenhauses vorgeschlagen werden. Es nehmen Mitarbeiter der verschiedenen Berufsgruppen des Krankenhauses teil: Pflegemitarbeiter und Ärzte, Therapeuten, Psychologen, Sozialarbeiter, Verwaltungsmitarbeiter und Patientenfürsprecher.Die Themen resultieren aus dem täglichen Arbeitsalltag der Mitarbeiter im Malteser-Krankenhaus. Knappe Ressourcen, unterschiedliche weltanschauliche und persönliche Positionen stellen uns immer wieder vor große ethische Fragen und Probleme. Die Ethische Gruppe reflektiert das entsprechend zu behandelnde Problem, sie versucht alle Aspekte in die Diskussion und Erörterung einzubeziehen. Beispiele für Themen, die in der Ethischen Gruppe bearbeitet wurden: - Medizinische Interventionsmöglichkeiten bei der Anlage einer Magensonde/PEG unter Beachtung einer Patientenverfügung - Würdevolles Sterben im Krankenhaus - Verhalten der Mitarbeiter des Krankenhauses im Spannungsfeld von Therapie und Therapieaufgabe/-ablehnung durch Seite 30 von 33

31 Patienten und Angehörige/Betreuer Ergebnisse: Die Erfahrungen aus den ethischen Fallbesprechungen zeigen, dass im Verlauf von Behandlungen unüberbrückbare Gegensätze zwischen den anfangs vereinbarten Therapiezielen und unausgesprochenen Erwartungen auftauchen können. Dies ist Ausdruck einer Ambivalenz bei den Angehörigen, die unter seelischer Belastung stehen. Die Ambivalenz überträgt sich auf das Therapeutische Team und muss aufgearbeitet werden. Auch Patienten fühlen sich ambivalent zwischen der Ablehnung der Behandlung/Therapie und den sich gerade daraus ergebenden Konsequenzen. Problembelastet ist die Patientenverfügung. Hier spiegelt sich vor Ort wider, was im Bundestag heftig debattiert wird. Sie wird respektiert und beachtet bei der Ermittlung des aktuellen Willens des Kranken. In Gesprächen mit Patient und Angehörigen wird versucht die Patientenverfügung auf die aktuelle Situation zu übertragen und zu konkretisieren. Projekt B Einführung des Expertenstandards "Dekubitusprophylaxe in der Pflege" 1. Ausgangslage Mit dem Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege liegt erstmalig ein auf wissenschaftlicher Grundlage fundierter Expertenstandard vor. Die Prävalenz- und Inzidenzrate des Dekubitus in der Bundesrepublik Deutschland zeigt deutlichen Handlungsbedarf. Der Dekubitusprophylaxestandard des Malteser-Krankenhauses ist nicht mehr zeitgemäß und entspricht eher einer Leitlinie. Der Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege stellt die Grundlage bei haftungsrechtlichen Entscheidungen dar. Im Qualitätsmanagement wird der Expertenstandard gefordert und sämtliche Überprüfungen(MDK ect.) basieren auf dessen Grundlage. Seite 31 von 33

32 2. Zielsetzung Hauptziel: Implementierung des Expertenstandards Dekubitusprophylaxe in der Pflege in den Regelbetrieb (Station 1, 2, 3, E/PAL) des Malteser-Krankenhauses. Feinziel: Operationalisierung/Umsetzung der Forderungen des Expertenstandards Dekubitusprophylaxe in der Pflege für das Malteser-Krankenhaus. Effektiver und effizienter Einsatz der hausinternen Lagerungshilfsmitel einschließlich Antidekubitussysteme. Überprüfung des vorhandenen Standards, hier: Anwendung des Expertenstandards in der Pflege Überprüfung der Pflegedokumentation hier: Wundmanagement/Wunddokumentation 3. Projektplanung: Projektleitung: PDL Prozessberatung: Herr Seeger - Pflegepädagoge im St.Joseph-Krankenhaus Projektgruppenmitglieder aus der Pflege 4. Geplante Projektstrukturierung Projektbeginn: August 2006 Operationalisierung des Expertenstandards - Erarbeitung Meilensteine benennen, d.h. wann sind die Arbeitspakete im Rahmen der Implementierung abgeschlossen? Hierzu Tabelle anfertigen bezüglich Aktivitäten, Checkliste/Aufgaben, Kontrolle Durchführung eines Probelaufes auf einer Station einschließlich Auswertung und Einarbeitung der schriftlich festgehaltenen Ergebnisse in den operationalisierten Expertenstandard Beratung und Freigabe des Expertenstandards durch die Pflegedienstleiterin und den Chefarzt/Oberarzt Einführung und Umsetzung des Expertenstandards auf den Stationen mit begleitender Mitarbeiterschulung Seite 32 von 33

33 5. Projektdokumentation D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Das Malteser-Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an Maßnahmen zur Bewertung der Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen). Die externen Qualitätsbewertungen erfolgten in Teilbereichen des Krankenhauses zu Transfusionsmedizin, Röntgen, Labormedizin, nosokomiale Infektionen, Krankenhaushygiene, Arzneimittelsicherheit, Umgang mit Medizinprodukten und Dokumentation und Kodierung in Form von Audits, Begehungen und externen Auswertungen von Dokumenten. Die interne Qualitätsbewertungen fanden zur Patientenzufriedenheit, über die Erstellung der Entlassungsberichte, über die Entlassungen der Patienten (in den häuslichen Bereich, in ambulante oder stationäre Einrichtungen o.ä.) und über die Behandlungserfolge hinsichtlich der Selbständigkeit der Patienten statt. Die internen Bewertungen finden in Form von bereichsübergreifenden Besprechnugen und Beratungen, sowie durch das Medizin-Controlling, durch Feedbackanalysen und Zielvereinbarungen statt. Eine Zertifizierung des Malteser-Krankenhauses wird für die nächste Zeit angestrebt. Seite 33 von 33