Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Vitanas Krankenhaus für Geriatrie Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 15:54 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 26

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Geriatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 2 von 26

3 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 26

4 Einleitung Abbildung: Unser Krankenhaus liegt zentral und verkerhsgünstig im Märkischen Viertel im Norden von Berlin (Reinickendorf). Unser hauseigener Garten lädt ebenso zu Spaziergängen ein, wie der direkt hinter dem Haus liegende Fasaneriepark. Als Fachkrankenhaus für alterstypische Krankheiten ist es unser Ziel, die Patienten zu einer selbstständigen Lebensführung zu rehabilitieren, um sie baldmöglichst in ihre häusliche Umgebung zu entlassen. Das Behandlungskonzept umfasst sowohl schulmedizinische als auch naturheilkundliche Therapien. Die Behandlungsweisen der Naturheilverfahren ergänzen hervorragend die klassische Schulmedizin. Speziell unter Einbeziehung des seelischen und sozialen Zustandes der Patienten ist die Behandlung mit natürlichen Heilmitteln eine bedeutsame Säule innerhalb der verschiedenen Therapieformen der Medizin. Im ständigen Austausch miteinander entwickelt unser Team aus Ärzten, Pflegefachpersonal, Therapeuten, Logopäden, Psychologen und Sozialarbeitern für jeden Patienten ein individuelles Behandlungskonzept. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Frau Susanne Jacob Kaufmännische Leiterin Seite 4 von 26

5 Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Chefarzt Dr. med. Reinhold Heinzler Leitender Chefarzt Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Susanne Jacob, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 26

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Vitanas Krankenhaus für Geriatrie Senftenberger Ring Berlin Telefon: 030 / Fax: 030 / kfg@vitanas.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Vitanas GmbH & Co. KGaA Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 6 von 26

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: In der Organisationsstruktur des Krankenhauses gibt es flache Hierarchien, die es ermöglichen, auf kurzem Wege Lösungen und Entscheidungen herbeizuführen. Ungewöhnlich für ein Krankenhaus ist die Aufteilung der Führungsverantwortung in ärztliche und kaufmännische Leitung. Der ärztliche Leiter ist verantwortlich für das ärztliche und therapeutische Team, welches sich aus Physio-, Ergo-, Hydrotherapeuten und der Psychologin zusammen setzt. Der kaufmännischen Leitung unterstellt sind das Medizincontrolling, die Krankenhausverwaltung und die Pflegedienstleitung. Die Pflegedienstleitung ist verantwortlich für das Pflegeteam (Stationsleitung, Pflegefach- und Pflegehilfskräfte), den Sozialdienst, die Haushandwerker und die Stabstelle Qualitätsmanagement. Seite 7 von 26

8 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA28 SA33 SA42 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Parkanlage Seelsorge SA00 Sonstiges weitere Punkte siehe B4 Seite 8 von 26

9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Unser Krankenhaus ist Einsatzstelle für pflegerische Praktikanten: Krankenpflege-Auszubildende im Geriatrie-Einsatz, Altenpflege-Auszubildende im Krankenhauseinsatz und praktischer Einsatz für Pflegehelferqualifikation. Weiterbildungsstätte für Fachärzte: Allgemeinmedizin, Naturheilverfahren A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 90 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 1642 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 0 Seite 9 von 26

10 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Geriatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Geriatrie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0200 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP07 MP09 MP12 MP14 MP15 MP16 MP21 MP25 MP26 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bobath-Therapie Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Kinästhetik Massage Medizinische Fußpflege MP28 Naturheilverfahren In Ergänzung zur Schulmedizin MP31 MP32 Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Seite 10 von 26

11 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP34 MP44 MP47 MP48 MP51 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Wundmanagement MP00 Sonstiges Aromatherapie B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA03 SA04 SA09 SA10 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehraum Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer SA12 Balkon/ Terrasse Auf einer von zwei Stationen SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Die Anmeldung erfolgt über die diensthabenede Pflegefachkraft der Station SA18 Telefon Die Anmeldung hierfür erfolgt in der Patientenaufnahme. SA19 SA20 SA21 SA22 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Möglichkeit zwischen 3 Menüs und Teilkomponenten zu wählen. SA23 Cafeteria Die Caféteria ist von Dienstag bis Sonntag in der Zeit von Uhr bis Uhr geöffnet. SA31 Kulturelle Angebote SA32 Maniküre/ Pediküre Kommt ins Haus. Leistung gegen Entgelt. Seite 11 von 26

12 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges Friseur kommt ins Haus. Leistung gegen Entgelt. B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1642 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 11 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 E Flüssigkeitsmangel 2 I50 96 Herzschwäche 3 J18 91 Lungenentzündung 4 M54 74 Rückenschmerzen 5 S72 69 Knochenbruch des Oberschenkels 6 I63 66 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 7 F05 57 Verwirrtheitszustand, nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsverändernde Substanzen bedingt 8 E11 55 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 9 S32 46 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 10 J44 40 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 10 R26 40 Störung des Ganges bzw. der Beweglichkeit Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F03 39 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit - Demenz Seite 12 von 26

13 B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 11 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Fachübergreifende Maßnahmen zur frühzeitigen Rehabilitation erkrankter älterer Menschen Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 AA29 Belastungs-EKG/ Ergometrie Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät AA00 Sonstige EKG, Langzeit-EKG, Langzeit RR B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 15 Seite 13 von 26

14 Kommentar / Ergänzung: Inclusive Chefarzt und Oberärztin Davon Fachärzte: 5 Kommentar / Ergänzung: Internisten, Dermatologin, Geriater, Neurologin, Allgemeinmediziner Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 63 Kommentar / Erläuterung: Gesundheits- und Krankenpfleger, exam. Altenpfleger, Pflegehelfer Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 36 Kommentar / Erläuterung: davon 14 examinierte Altenpfleger/innen Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 22 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP01 SP05 SP11 Altenpfleger Ergotherapeuten Kinästhetikbeauftragte SP14 Logopäden Externe Logopädin SP15 SP21 SP23 Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Psychologen Seite 14 von 26

15 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP25 Sozialarbeiter SP00 Sonstige Aromatherapeutinnen Seite 15 von 26

16 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie Gesamt C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch Seite 16 von 26

17 nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 17 von 26

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19 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild, Vision, Mission: Die Vitanas Unternehmensgruppe besteht seit Privaten Investoren empfahl der damals regierende Bürgermeister von Berlin und Theologe Heinrich Albertz, sich im Berliner Gesundheits- und Sozialbereich zu engagieren. Was Albertz wichtig war, das Leben und die Würde des Einzelnen, zieht sich wie ein roter Faden durch das Leitbild der Vitanas Gruppe, in der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter das Wohl der Menschen am Herzen liegt, die sich ihnen anvertrauen. Die Achtung vor der Persönlichkeit und der Würde der Bewohner und Patienten begründet das Engagement für eine individuelle Zukunft mit einem größtmöglichen Maß an Komfort, Beweglichkeit, Sicherheit und Betreuung. Patientenorientierung: Die Pflege ist nach dem Prinzip der Bereichspflege organisiert, sodass die Patienten über mehrere Tage hinweg von der gleichen Pflegekraft betreut und versorgt werden. Der aufnehmende Arzt ist in den meisten Fällen auch während des stationären Aufenthalts der behandelnde Arzt. Verantwortung und Führung: Die Krankenhausleitung praktiziert den situativen Führungsstil, der für alle Mitarbeiter nachvollziehbar ist, glaubhaft vorgelebt wird und die Persönlichkeit des einzelnen Mitarbeiters respektiert. Die Krankenhausleitung trägt die soziale Verantwortung für ihre Mitarbeiter indem sie die Vereinbarkeit von Beruf und persönlicher Lebensplanung fördert. Seite 19 von 26

20 Mitarbeiterorientierung und -beteiligung: Die Mitarbeiter des Krankenhauses sichern und entwickeln die Prozess- und Ergebnisqualität nach der Methode der stationsgebundenen Qualitätssicherung (angelehnt an CBO). Dabei werden sie von der Mitarbeiterin Qualtiätsmanagement und der Krankenhausleitung unterstützt und gefördert. Beispiele: Interdiszipinäre Arbeitsgruppen unter anderem zu den Themen Entlassungsmanagement und Wundmanagement Wirtschaftlichkeit: Jeder Mitarbeiter ist vertraglich dazu angehalten, die Wirtschaftlich seiner Arbeitsweise fortlaufend kritisch zu reflektieren. Einzelne Funktionsinhaber bekommen für ausgewählte Bereiche ein Budget, welches sie selbständig verwalten. Prozessorientierung: Die pflegerischen lokalen Prozessberater sind in der Pflege Tätige, die Verbesserungspotentiale mit ihren Kollegen zusammen identifizieren und bearbeiten. Zu einzelnen Prozessen (Wundmanagement, Betreuung von demenziell Erkrankten und Praxisanleitung von Auszubildenden) finden regelmäßige Treffen der Beauftragten statt. Für die Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen den Berufsgruppen wurde 2006 die interdisziplinäre Prozessoptimierungsgruppe installiert. Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern: Tatsächliche und Beinahe-Fehler werden in vertrauensvoller Zusammenarbeit lösungsorientiert bearbeitet. Kontinuierlicher Verbesserungsprozeß: Gemäß dem PDCA-Zyklus werden eingeführte Prozesse regelmäßig überprüft und gegebenenfalls Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet. Seite 20 von 26

21 Information an Patienten: Die Patienten in unserem Krankenhaus werden im persönlichen Gespräch durch alle Mitarbeiter des Krankenhauses über den Stand der Therapie, Diagnostik und Entlassungsplanung informiert. Für allgemeine Informationen liegt in jedem Patientenzimmer eine Patienteninformationsschrift, die durch aktuelle Aushänge am "schwarzen Brett" aktualisiert wird. Information an Mitarbeiter: Von allen Treffen und Arbeitsgruppen gibt es schriftliche Aufzeichnungen, die den Verlauf nachvollziehbar dokumentieren. Neu ist der hausinterne monatlich erscheinende Newsletter für Mitarbeiter, der unter anderem den Ist-Stand der verschiedenen Arbeitsgruppen aufzeigt und aktuelle Termine nennt. Information an niedergelassene Ärzte: Die Hausärzte aus der Umgebung sind jeden letzten Dienstag im Monat zur "Hausarztakademie" in unser Krankenhaus eingeladen. In diesen zwei Stunden halten Referenten zu ausgewählten Themen Fachvorträge, die anschließend im Plenum diskutiert werden. In der Regel sind diese Veranstaltungen zertifiziert und die niedergelassenen Ärzte erhalten hierfür die bei der Ärztekammer beantragten Fortbildungspunkte. Des Weiteren organisiert die Krankenhausleitung unter Federführung des Chefarztes unregelmäßig stattfindende ebenfalls zertifizierte themenorientierte Fortbildungen, zu denen niedergelassene Ärzte, Krankenhausmitarbeiter und alle am Thema Interessierten eingeladen sind. Information an Fachöffentlichkeit: Chefarzt Dr. med. Reinhold Heinzler veröffentlicht als anerkannter Naturheilkundler immer wieder Fachartikel und hat Seite 21 von 26

22 maßgeblich am Inhalt des Buches... mitgewirkt. Darüberhinaus referiert er auf Anfrage zu ausgewählten Themen der Naturheilverfahren. Für den in Berlin und Bad Lauterberg jährlich stattfindenden Naturheilkongress ist er die zentrale Ansprechperson. D-2 Qualitätsziele Strategische/operative Ziele: Die Mitarbeiter der Pflege erstellen eine Jahreszielplanung, in der zu multiplen Themen die Quartalsziele vereinbart sind. Die Krankenhausleitung hat sich für eine KTQ-Zertifizierung entschieden und befindet sich in der Vorbereitung. Messung und Evaluation der Zielerreichung: Gemäß dem PDCA-Zyklus werden die erarbeiteten Konzepte und die durchgeführten Prozesse je nach Thema mit unterschiedlichen Methoden auditiert. Die gewonnenen Ergebnisse werden in den Berufs- bzw. Arbeitsgruppen diskutiert und Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet. Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung: Die erhobenen Daten und daraus entwickelten Maßnahmen werden in den zum Jahreswechsel erstellten Qualitätsbericht der Pflege hausintern veröffentlicht. Der Stand der Entwicklungen, Ergebnisse und der Zielerreichungsgrad wird in den Arbeitsgruppen bekannt gegeben und durch Protokolle für alle Nichtbeteiligten nachvollziehbar fixiert. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements QM-Strukturen: Seite 22 von 26

23 Wie bereits erwähnt, arbeitet das Krankenhaus nach der dezentralen Methode der stationsgebundenen Qualitätssicherung. Einbindung in die Krankenhausleitung: Mitarbeiter jeder Arbeitsgruppe haben die Möglichkeit, an der Qualitätsentwicklung durch die Teilnahme an Arbeitsgruppen mitzuwirken. Die Krankenhausleitung steuert die Qualitätspolitik insofern, dass sie a) Themen von Mitarbeitern aufnimmt und b) Arbeitsgruppen mit der Bearbeitung von Themen beauftragt. QM-Aufgaben: Zu den Hauptaufgaben der Stabstelle Qualitätsmanagement gehören: - Begleitung und/oder Moderation von mono- und mmultidisziplinären Arbeitsgruppen inclusive Präsentation der Ergebnisse - Vorbereitung, Durchführung und Interpretation interner Audits zur Sicherstellung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität - Unterstützung, Beratung und inhaltliche Förderung der lokalen Prozessberater unter anderem bei der Er- und Überarbeitung pflegefachlicher Instrumente und praxisgerechter/ innovativer Konzepte - Schulung von Mitarbeitern zu pflegefachlichen Themen, inhaltliche Beratung der Pflegedienstleitung zu qualitätsrelevanten Themen Vorhandene Ressourcen: Die Mitarbeiterin Qualitätsmanagement (Pflege) bekleidet eine Teilzeitstelle. Zwei Pflegefachkräfte wurden zu lokalen Prozessberatern (angelehnt an CBO) ausgebildet. Für ihre dezentrale qualtätssichernde und -entwickelnde Arbeit stehen ihnen pro Monat jeweils zwei Tage zur Verfügung. Für Arbeitsgruppen werden Mitarbeiter aller Berufsgruppen von ihrer Arbeit freigestellt. Seite 23 von 26

24 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Interne Auditinstrumente zur Überprüfung der Umsetzungsqualität nationaler Expertenstandards (z. B. Dekubitusprophylaxe, Entlassungsmanagement, Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe, Förderung der Harnkontinenz): Decubitusprophylaxe (hausintern angepasst und eingeführt): Die extern erworbenen oder nosokomialen Decubitus werden täglich statistisch erfaßt und monatlich den Stationsleitung zur teaminternen Diskussion rückgemeldet. Entlassungsmanagement (hausintern angepasst und eingeführt): Zwei Jahre nach hausinterner Anpassung und Einführung wurde das hausinterne Planungsinstrument über ein Erhebungszeitraum von drei Monaten quantitativ ausgewertet. Die berufsgruppenübergreifende Diskussion der Daten ist für Dezember 2007 anberaumt. Schmerzmanagement (in Vorbereitung): Das Pflegeteam erhebt mittels der visuellen Anlalogskala (VAS) das Schmerzempfinden der Patienten. Sturzprophylaxe (hausintern angepasst und eingeführt): Die Sturzrisikofaktoren werden bei jedem Patienten mindestens wöchentlich erhoben; dem gegenüber gestellt sind die Kompensationsmaßnahmen des Patienten und die Unterstützung durch die Pflegekräfte. Alle Mitarbeiter sind über die gegebenenfalls vorliegende Sturzgefahr informiert. Nach einer qualitativen Überprüfung des Sturzrisikoerfassungsbogens wurde dieser im Sommer 2007 überarbeitet. Die tatsächlichen Stürze werden statistisch erfaßt und quartalsweise zur teaminternen Diskussion rückgemeldet. Beschwerdemanagement: Für das Beschwerdemanagement existiert ein unternehmensweiter Standard, der jedem Mitarbeiter bekannt ist. Seite 24 von 26

25 Grundsätzlich gilt, dass "Beschwerden Chefsache sind". Eingehende Beschwerden werden durch die Leitung der die Beschwerde betreffenden Berufsgruppe bearbeitet, und an den Bescherdegeber erfolgt zeitnah eine Rückmeldung über den Bearbeitungs- oder Lösungsstand. Abgeschlossene Beschwerden werden statistisch erhoben und an die Unternehmensleitung gemeldet, die je nach Bedarf zur kritischen Diskussion lädt. Patienten-Befragungen: Unabhängig von strukturiert durchgeführten Patientenbefragungen (in etwa alle zwei Jahre) sind Patienten und deren Angehörige eingeladen ihre kritische Meinung oder Anregungen, auch gerne anonym, in einem zentral aufgestellten Briekasten abzugeben. Hygienemanagement: Die Hygienenfachschwester führt unangemeldete Begehungen der Stationen und aller angrenzenden Versorgungsräume mindestens zweimal im Jahr durch. Zur Bearbeitung der Begehungsprotokolle und zur Erarbeitung praxisorientierter und dem neuesten wissenschaftlichen Stand entsprechenden Prozesse setzt sich die hausinterne Hygienearbeitsgruppe sechs bis acht Mal im Jahr zusammen. In aktuellen Fällen ist der hausinterne Hygienebeauftragte erster Ansprechpartner. Die Hygienekommission tagt alle zwei Jahre. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Im Rahmen der kritischen Selbstreflexion identifizierte die berufsgruppenübergreifende Prozessoptimierungsrunde die Verbesserungpotentiale in folgenden Teilbereichen der täglichen Arbeitsabläufe, deren aktueller Bearbeitungsstand hier kurz aufgezeigt wird: - Aufnahmemanagement: Erarbeitung und Umsetzung des Konzepts "behndelnder Arzt", was für den Patienten bedeutet, dass der ihn aufnehmende Arzt auch der ihn weiterbegleitende Arzt während des stationären Aufenthalts bleibt. - Wundmanagement: Fortbildung und erste Anwendung des biochirugischen Wundmanagements (Madentherapie) mit außerordentlich guten Resultaten bei chronischen Wunden Seite 25 von 26

26 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements trifft nicht zu / entfällt Seite 26 von 26