VKB Ruptur - Therapie

Transkript

1 VKB Ruptur - Therapie AGA-Knie-Ligament-Komitee find us in: KNIE-LIGAMENT

2 DIGITALES NACHSORGE- MANAGEMENT DURCH ORTHESEN MIT SENSORIK Vergleich von gesundem mit verletztem Bein Kontrolle des individuellen Heilungsverlaufes des Patienten Greifbare Ermittlung des Genesungstandes der Verletzung Einfache Montage des Sensors, z.b. an der ADVAGOknee Bestellbar über die Software auf dem OPED-Tablet oder unter bestellung.oped.de oped.de 2 MIT UNS GEHT S WEITER VKB Ruptur - Therapie 2018

3 VKB Ruptur - Therapie Liebe Kolleginnen und Kollegen, Das vordere Kreuzband (VKB) stellt sicherlich eines der am meisten beforschten Bänder des menschlichen Körpers dar. Aufgrund der hohen Inzidenz (etwa VKB Rupturen/Jahr in Deutschland) von vorderen Kreuzbandrupturen und derer schwerwiegenden Auswirkungen für die weitere Prognose der zumeist jungen und aktiven Patienten, nimmt die Behandlung der VKB Ruptur eine zentrale Rolle in der Sporttraumatologie ein. Obwohl die Therapie der vorderen Kreuzbandruptur seit langer Zeit zur klinischen Routine gehört, kommt es immer wieder zu entscheidenden Neuentdeckungen im Bereich der Kreuzbandchirurgie. Gerade diese schnelle und umfangreiche Entwicklung im Bereich der vorderen Kreuzbandchirurgie macht es sehr schwierig einen Überblick über den aktuellen Stand zu behalten. Aber auch alte Therapieverfahren und Ansichten werden immer wieder durch neue wissenschaftliche Erkenntnisse und Entwicklungen wiederentdeckt und aufgelebt. Selbst so antiquiert wirkende Themen wie die Anatomie des vorderen Kreuzbandes oder die Diskussion über den Stellenwert des Erhalts des vorderen Kreuzbandes nach Ruptur wurden in den letzten Jahren mit neuen Impulsen durch Weiterentwicklung von Operationstechniken wieder kontrovers diskutiert. Nachdem wir uns im Knie Ligament Komitee der AGA vor zwei Jahren mit der Diagnostik der Bandverletzungen des Kniegelenkes beschäftigt und zu dieser Thematik ein entsprechendes Heft erstellt haben, wollen wir uns nun aktuell der Therapie der vorderen Kreuzbandruptur widmen. Dieses praktisch orientierte Heft soll Ihnen einen schnellen Überblick über die Möglichkeiten der unterschiedlichen Behandlungsmethoden der vorderen Kreuzbandruptur verschaffen. Bezüglich der operativen Maßnahmen war es Ziel dieser Zusammenstellung möglichst alle Fassetten der Kreuzbandrekonstruktionstechniken zu beleuchten. Somit wurde von der Transplantatgewinnung über die unterschiedlichen Bohrtechniken bis hin zu den unterschiedlichen Fixationstechniken gängige Techniken im Einzelnen behandelt und von erfahrenen Autoren illustriert. Weiterhin wurden jedoch auch die neuen und alten kreuzbanderhaltenden Techniken in dieses Heft aufgenommen und die technischen Details anschaulich erläutert. Zuletzt soll neben den operativen Therapiemöglichkeiten auch die konservative Therapie als adäquate Option unter bestimmten Voraussetzungen einen würdigen Platz in diesem Therapieheft der vorderen Kreuzbandruptur bekommen. Wir hoffen, Ihnen mit diesem Heft einen umfassenden Überblick über die aktuellen Möglichkeiten und Techniken der Behandlung der vorderen Kreuzbandruptur geben können und Ihnen die Lektüre des Heftes viel Freude bereitet. Mirco Herbort Stellv. Leiter AGA- Komitee-Knie-Ligament KNIE-LIGAMENT 3

4 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 1.1 Anatomie des Vorderen Kreuzbandes (VKB) Biomechanik des vorderen Kreuzbandes Historie der VKB Rekonstruktion Transplantatentnahme 2.1 Transplantatentnahme Semitendinosus/Gracilis Transplantatentnahme der Patellasehne Quadricepssehne Entnahme des autologen Quadrizepssehnen-Transplantates mit patellarem Knochenblock mit oszillierender Hohlfräse Minimal-invasive Entnahme des autologen Quadrizepssehnen-Transplantates mit Sehnenmesser, - separator und stanze Entnahme des Peronaeus Longus Split Sehnen-Transplantates (PLSS) Transplantatarmierung 3.1 Transplantatarmierung Hamstrings (Semitendinosus / Gracilis) Transplantatarmierung Quadricepssehne Transplantatarmierung - Patellarsehne Fixationstechniken 4.1 VKB Fixation mit Interferenzschrauben Extrakortikale Fixation Gelenknahe Fixation (Rigidfix, Transfix) Implantatfreie Kreuzbandfixation Spezielle OP-Techniken 5.1 Transtibiale VKB Rekonstruktion VKB-Einzelbündel Re konstruktion mittels Anteromediale Portaltechnik VKB Einzelbündel rekonstruktion All inside Technik VKB Doppelbündel Rekonstruktion Ribbon-VKB-Rekon struktion mit der MARS-Rekonstruktionstechnik Arthroskopische VKB-Plastik mit der autologen Quadrizepssehne ohne Verwendung von Fixationsmaterialien VKB Ruptur - Therapie 2018

5 6. VKB Erhaltende Techniken 6.1 VKB Erhaltende Techniken Die dynamische intraligamentäre Stabilisierung (DIS) mittels des Ligamys Verfahrens VKB Refixation mittels Anker VKB-Reinsertion mit Internal brace tm Remnant-Preserving Komplettruptur Partialruptur Healing Response Die Anmeißelung des vorderen Kreuzbandes in der sogenannten Healing Response Technik Healing Response mit Knochenschuppe Qualitätskontrolle Komplikationsmanagement Konservative und Rehabilitative Therapie nach VKB-Ruptur Eigentümer & Copyright AGA-Komitee-Knie-Ligament 2018 Für die Korrektheit der Inhalte tragen die jeweiligen Autoren die Verantwortung. Das Urheberrecht (Copyright) der Texte, Fotografien und Grafiken liegt, soweit nicht ausdrücklich anders gekennzeichnet, bei dem Autor des entsprechenden Textabschnittes. Sollten Sie Teile hiervon verwenden wollen, können Sie diese käuflich erwerben. Bitte wenden Sie sich hierzu an das Komitee-Knie-Ligament der AGA P.O. Box 1236, Seefeldstrasse 123, 8034 Zürich, Schweiz; Wer gegen das Urheberrecht verstößt, macht sich gem. 106 ff Urhebergesetz strafbar. Er wird zudem kostenpflichtig abgemahnt und muss Schadensersatz leisten. Titelbild Prof. Dr. Mirco Herbort Hinweis Dieses Heft kann gegen Versandgebühr zugesandt werden. Anfragen: Impressum Herausgeber: Gestaltung: Druck: AGA-Komitee-Knie-Ligament - P.O. Box 1236, Seefeldstrasse 123, 8034 Zürich, Schweiz info@aga-online.de buero-01, Sabine Schanz, Werderstraße 19, Pforzheim, Tel , Kraft Druck GmbH, Industriestraße 5-9, Ettlingen 5

6 Autoren PD Dr. med. Andrea Ellen Achtnich» Technische Universität München» München, Deutschland Dr. med. Ralph Akoto (Leiter)» Klinik St. Georg» Hamburg, Deutschland Dr. med. Alexander Barié» Universitätsklinik Heidelberg» Heidelberg, Deutschland Dr. med. Georg Brandl» Herz Jesu Krankenhaus» Wien, Österreich Theresa Diermeier» Technische Universität München» München, Deutschland Dr. med. Björn Drews» St. Vinzenz Klinik Pfronten» Pfronten, Deutschland Klaus Eder» Eden-Reha» Donaustauf, Deutschland Dr. med. Jürgen Eichhorn» Sporthopaedicum Straubing» Straubing, Deutschland Dr. med. Kai Fehske» Universitätsklinikum Würzburg» Würzburg, Deutschland Dr. med. Gernot Felmet» Artico Sportklinik» Villingen-Schwenningen, Deutschland 6 VKB Ruptur - Therapie 2018

7 Prof. Dr. med. Jürgen Höher» Sportsclinic Cologne» Köln, Deutschland Prof. Dr. med. Mirco Herbort (Stellv. Leiter)» Universitätsklinikum Münster» Münster, Deutschland Helmut Hoffmann» Eden-Reha» Donaustauf, Deutschland Dr. med. Christoph Kittl» Universitätsklinikum Münster» Münster, Deutschland PD Dr. med. Matthias Krause» Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf» Hamburg, Deutschland PD Dr. med. Werner Krutsch» Universitätsklinikum Regensburg» Regensburg, Deutschland PD Dr. med. Sven Scheffler» Sporthopaedicum» Berlin, Deutschland PD Dr. med. Nikolaus Streich» Sportorthopädie Heidelberg» Heidelberg, Deutschland 7

8 1. Einleitung 1. Einleitung Eine wichtige Grundvoraussetzung für das Verständnis des Kniegelenkes sind dezidierte Kenntnisse über die Anatomie und Insertionsanatomie der Kapselbandstrukturen, deren biomechanische Eigenschaften und deren Einfluss auf die Gelenkkinematik. Aus diesem Grund werden in dem ersten Kapitel des VKB Therapie-Leitfadens die Anatomie des VKB und dessen biomechanischen und gelenkkinematischen Aufgaben erläutert. 1.1 Anatomie des Vorderen Kreuzbandes (VKB) (M. Herbort) Das VKB entspringt an der Innenseite des lateralen Femurkondylus, verläuft schräg durch die Fossa intercondylaris und inseriert in der Eminentia intercondylaris. Sowohl das VKB als auch das hintere Kreuzband (HKB) werden von der Synovialmembran umhüllt, so dass sie außerhalb der Gelenkhöhle (extraartikulär) jedoch gleichzeitig intrasynovial innnerhalb der fibrösen Gelenkkapsel liegen. Das vordere Kreuzband besteht aus vielen einzelnen strukturellen Bündeln, jedoch hat sich in der aktuellen Literatur aus biomechanischen Untersuchungen und Überlegungen heraus eine funktionelle Bündeleinteilung etabliert [3, 4, 7]. Eine große Bedeutung für das Verständnis der Funktion und auch für die Rekonstruktion des VKB hat die dezidierte Insertionsanatomie. Vor etwa zehn Jahren wurde bereits aufgrund der Entwicklung der Doppelbündeltheorie die Insertionsanatomie des VKB in den Fokus der Forschung gerückt. Viele Arbeitsgruppen beschrieben die Insertion femoral als ovales Areal mit einem Längendurchmesser von etwa 18 mm und Querdurchmesser von 11 mm. Die tibiale Insertion wurde mit einem dreieckigen ( Duckfoot ) Insertionsareal beschrieben mit 17 mm Ausdehnung in der Sagittalebene und 11 mm in der Transversalebene.[3] ( Abb. 1) Zusätzlich wurden sowohl das Band selber als auch die Insertion in funktionelle Anteile eingeteilt, welche sich an der tibialen Insertion orientieren und somit als anteromediales und posterolaterales Bündel (Anteil) bezeichnet wurden.[2] Im Jahr 2012 wurde die Insertionsanatomie des VKB erneut durch die Arbeiten von Robert Smigielski in den Fokus der wissenschaftlichen Beobachtung und Diskussion gestellt. Die Arbeitsgruppe beschrieb einen deutlich flacheren Bandverlauf ( ribbon like ) des VKB mit einem flachen, rechteckigen femoralen und C-förmigen tibialen Ansatz.[6] ( Abb. 2a und 2b) Smigielski et al. beschrieben eine flache, nahezu rechteckige femorale Insertion mit mm x 3 mm. ( Abb. 3) Die tibiale Insertion wurde von Siebold et al. zumeist als C-förmig beschrieben mit lediglich funktionslosen Fettfasern in der ursprünglichen PL- Bündelinsertionszone. ( Abb. 4) Die C-Form der tibialen Insertion ist jedoch nicht die einzige Ausdehnung, welche in anatomischen Dissektaten gefunden werden konnte, wie Günther et al. zeigen konnte.[1] ( Abb. 5) Abb. 1 Typischer Duckfoot der tibialen Insertion aus Kopf S et al. KSSTA 2009[2] 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 3 Anatomische Präparate des Kniegelenkes mit flacher femoraler Insertion aus Smigielski et al. [6] 2018 AGA-Komitee- Knie-Ligament 8 VKB Ruptur - Therapie 2018

9 1.1 Anatomie des Vorderen Kreuzbandes (VKB) Literatur: (1) Guenther D, Irarrázaval S, Nishizawa Y, Vernacchia C, Thorhauer E, Musahl V, Irrgang JJ, Fu FH (2015) Variation in the shape of the tibial insertion site of the anterior cruciate ligament: classification is required. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 25: (2) Kopf S, Musahl V, Tashman S, Szczodry M, Shen W, Fu FH (2009) A systematic review of the femoral origin and tibial insertion morphology of the ACL. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 17: (3) Petersen W, Zantop T (2007) Anatomy of the Anterior Cruciate Ligament with Regard to Its Two Bundles. Clin. Orthop. Relat. Res. 454:35 47 (4) Sakane M, Fox RJ, Woo S, Livesay GA, Li G, Fu FH (1997) In situ forces in the anterior cruciate ligament and its bundles in response to anterior tibial loads. J. Orthop. Res. 15: (5) Siebold R, Schuhmacher P, Fernandez F, Smigielski R, Fink C, Brehmer A, Kirsch J (2014) Flat midsubstance of the anterior cruciate ligament with tibial C- shaped insertion site. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 23: (6) Smigielski R, Zdanowicz U, Drwięga M, Ciszek B, Ciszkowska-Łysoń B, Siebold R (2014) Ribbon like appearance of the midsubstance fibres of the anterior cruciate ligament close to its femoral insertion site: a cadaveric study including 111 knees. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 23: (7) Woo S, Wu C, Dede O, Vercillo F, Noorani S (2006) J Orthop Surg Res 1:2 Abb. 2a Arthroskopische Sicht auf ein intaktes vorderes Kreuzband in der 4er Position durch das anteroalterale Standardportal mit der deutlich flachen Verlauf und der länglichen femoralen Insertionszone AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 2b Arthroskopische Sicht des selben VKB auf die tibiale Insertion AGA-Komitee-Knie-Ligament K assifi ationss ste T e i tis T triangu r T r ig Abb. 4 C-förmige tibiale Insertion (Synovialmembran und Fettgewebe wurden entfernt) Siebold et al. KSSTA 2015[5] 2018 AGA- Komitee-Knie-Ligament Abb. 5 Klassifikationssystem der tibialen Insertion des VKB s (Abb. modifiziert nach Guenther et al. [1]) AGA-Komitee- Knie-Ligament 9

10 1.2 Biomechanik des vorderen Kreuzbandes 1.2 Biomechanik des vorderen Kreuzbandes (C. Kittl) Kinematik Das vordere Kreuzband stellt die primäre Hemmung der anterioren tibialen Translation (ATT) dar. Dies wurde eindrucksvoll in den Experimenten von Butler et al.[8] bewiesen, in denen das vordere Kreuzband für durchschnittlich 86% der Hemmung der ATT verantwortlich war. Eine schöne Studie von Kawaguchi et al.[22] zeigte, dass hauptsächlich das anteromediale Bündel des VKBs die ATT hemmt und die indirekten Fasern nur einen geringen Beitrag zur Hemmung beitragen. Leider wurde in dieser Studie die Innenrotation nicht betrachtet. ( Abb. 1) Bei der Hemmung der Innenrotation sind die Ergebnisse nicht so eindeutig. Manche Autoren[12, 29] konnten keine signifikante erhöhte Innenrotation in VKB-defizienten Kniegelenken beobachten, wohingegen andere Studien[32, 37, 53] eine kleine aber statistisch signifikante Erhöhung sowohl der Innenrotation als auch des Pivot-shift Phänomen zeigen konnten. Obwohl man einer zentralen Struktur, wie dem VKB, keine Rotationsstabilisierung zusprechen möchte, kommt es speziell in voller Streckung zu einer Verwringung des zentralen Pfeilers, der das Femur in einer leicht nach innenrotierten Position fixiert (Schlussrotationsmechanismus). [16] Dieser aufgehobene Schlussrotationsmechanismus im VKB-defizienten Kniegelenk bewirkt eine anterolaterale Luxation des Tibiaplateaus und somit eine Hemmung der tibialen Innenrotation des VKBs in voller Streckung.[23] Zusätzlich zu dieser anterolateralen Luxationstendenz bewirkt der axiale Rotationsachsenshift nach medial ( Abb. 2) ein Auslösen des Pivot-shift Phänomens bei isolierter VKB Insuffizienz.[38] Die Theorie, dass die beiden unterschiedlichen Bündel des VKBs für die Hemmung verschiedener Bewegungen zuständig sind (AM Bündel anteriore tibiale Translation und PL Bündel Innenrotation) konnte in in-vitro Studien nicht uneingeschränkt nachgewiesen werden. Sakane et al.[46] untersuchten die in-situ Kräfte die auf die einzelnen Bündel wirkten bei einer anterioren tibialen Translation in einer Roboterstudie. Hierbei konnten sie zeigen, dass das PL Bündel mehr Kraft in den ersten Beugegraden aufnahm, währenddessen das AM Bündel erst ab 45 seine volle Wirkung entfaltete. Gegensätzlich zu der allgemeinen Theorie der Rotationsstabilisierung des PL Bündels konnten Gabriel et al.[14] zeigen, dass die insitu Kräfte bei einem simulierten Pivot- Shift-Test bei 15 und 30 jeweils höher im AM Bündel waren als im PL Bündel. Längenveränderungen Abgesehen von der Diskussion über die Form (Bündel vs. Ribbon) des VKBs, kann dieses in mehrere funktionelle Bündel eingeteilt werden, die je nach Flexionsgrad, verschiedene Spannungszustände erreichen. Diese können mit- (N) degree 30 degree 60 degree 90 degree Intact Cut AB Cut CD Cut E Cut F Cut G Cut H Cut IJ Cut KL Intact Cut AB Cut CD Cut E Cut F Cut G Cut H Cut IJ Cut KL Intact Cut AB Cut CD Cut E Cut F Cut G Cut H Cut IJ Cut KL Intact Cut AB Cut CD Cut E Cut F Cut G Cut H Cut IJ Cut KL Abb. 1a Einteilung der verschiedenen Faserbündel des VKBs. T2 stellt die direkten Fasern mit dem anteromedialen Bündel (G/H) und dem posterolateralen Bündel (E/F) dar, wohingegen t1 und t3 die indirekten Faserbündel darstellen. Aus [22] mit freundlicher Genehmigung von Elsevier. Abb. 1b Verlust der Last des VKBs in Reaktion auf eine anteriore tibiale Translation, je nach Dissektion der einzelnen Faserbündel. Aufgrund des weggesteuerten 6-Achsroboter war dies unabhängig der Cutting Reihenfolge. Das Faserbündel G und H stellten in jeglichen Flexionsgraden den größten Lastverlust dar. Grafik: Modifiziert aus [22]. 10 VKB Ruptur - Therapie 2018

11 1.2 Biomechanik des vorderen Kreuzbandes A posterior B posterior lateral anterior medial lateral anterior medial Abb. 2a und 2b Die nach medial verschobene Rotationsachse in VKB-defizienten Kniegelenken verursacht eine vermehrte anterolaterale Luxationstendenz der Tibia. Aus Diagnostik des Kniebandapparates mit freundlicher Genehmigung von der AGA. 4 2 AMB Flexion (*) Lengthening (mm) IB PLB ACL Strain (%) AMB Mean PLB Mean Flexion Angle (degrees) Abb. 3a Reziprokes Verhalten von anteromedialem (AMB) und posterolateralem (PLB) Bündel. Das AMB zeigt eine vermehrte Spannung in hoher Flexion, während das PLB seine maximale Länge in voller Extension besitzt. Grafik: Modifiziert aus [1]. Abb. 3b Direkte Dehnungsmessungen zeigten ähnliche Resultate. Zusätzlich zeigte sich noch ein deutlicher Anstieg der Dehnung bei Überstreckung (-10 ) des Kniegelenks. Grafik: Modifiziert aus [1]. 11

12 1.2 Biomechanik des vorderen Kreuzbandes tels Längenveränderungsexperimente in Leichenknieglenke ermittelt werden. Hierzu haben Amis et al.[1] ( Abb. 3) das VKB in 3 verschiedene funktionelle Bündel eingeteilt und die Längenveränderungen zwischen gemessen. Das anteromediale Bündel zeigte seine maximale Länge (Spannung) in hoher Flexion. Das posterolaterale Bündel zeigte hierzu ein reziprokes Verhalten und war in voller Streckung am längsten (meiste Spannung). Das intermediäre Bündel wies bis 30 einen geringen Spannungsverlust auf und zeigte danach ein fast isometrisches (keine Längenveränderungen) Verhalten. Bach et al.[5] machten diese Experimente mittels einbringen von Dehnmessstreifen und kamen auf ähnliche Ergebnisse. Außerdem konnten sie zeigen, dass beide Bündel in 10 Überstreckung gespannt sind. Jüngere Studien testeten diese Längenveränderungen in vivo MRT-gestützt mit[30] und ohne Belastung[21] (weight bearing). Hier zeigte sich ein fast isometrisches AM-Bündel, wohingegen das PL Bündel wie bei den Leichenexperimente in voller Streckung am angespanntesten war. Dieses Wissen der verschiedenen Längenveränderungen versucht man besonders in der double bundle Rekonstruktion auszunutzen um hier anatomischere Spannungsverhältnisse in den einzelnen Flexionsgraden zu gewähren, als mit einer single bundle Rekonstruktion. Biomechanische Eigenschaften des VKBs Ausreißkraft Tests wurden entwickelt um den perfekten Ersatz für eine gewisse Bandplastik zu finden. Mitunter werden hier die maximale Ausreißkraft und die Steifigkeit des zu ersetzenden Ligaments und der möglichen Transplantate gemessen. Noyes et al.[41] waren die ersten die diese Versuche an relativ jungen Leichenkniegelenken mit erhaltenem Knochen-Band-Knochen Komplex durchführten. Das VKB hatte eine maximale Ausreißkraft von 1730 ± 270 N und eine Steifigkeit von 180 ± 30 N/mm. Eine darauffolgende Studie von Woo et al.[52] zeigte die Variabilität dieser Ausreißversuche je nach Alter der Kniegelenke und Orientierung der Ausreißkraft. Junge Leichenkniegelenke zeigten bei einer anatomischen Ausrichtung des VKBs eine 35% höhere maximale Ausreißkraft (2160 ± 157 N vs ± 167 N) und 10% höhere Steifigkeit (242 ± 28 N/mm vs. 218 ± 27 N/ mm) als die an der tibialen Ausrichtung getesteten Gegenseiten. Ältere Transplantat und Fixation Maximale Ausreißkraft (N) Steifigkeit (N/mm) Referenz Intaktes VKB 2160 (± 157) 242 (± 28) [51] 2fach Gracilis 1550 (± 369) 370 (± 108) [16] 2fach Semitendinosus 2640 (± 320) 534 (± 76) [16] 4fach Semitendinosus + Gracilis 4090 (± 295) 276 (± 204) [16] 7 mm BPTB 2238 (± 316) 327 (± 58) [9] 10 mm BPTB 2977 (± 516) 424/455 (± 57/67) [9] 15 mm BPTB 4389 (±708) 556 (± 67) [9] 10 mm QTB 2353 (± 495) 621 (± 122) [47] Interferenzschraube (BPTB) [26] Interferenzschraube (Hamstrings) [27, 41] Endobutton (hamstrings) [18, 41] Interferenzschraube + Endobutton (Hamstrings) [41] Tab VKB Ruptur - Therapie 2018

13 1.2 Biomechanik des vorderen Kreuzbandes Kniegelenke zeigten hingegen eine um mehr als dreifach verringerte maximale Ausreißkraft (658 ± 129 N) und um 1/3 verringerte Steifigkeit (180 ± 25 N/ mm). Darauffolgende Studien haben logischerweise versucht die perfekten Transplantat Formationen zu finden. Hierbei zeigten die derzeit verwendeten Standardtransplantate ähnliche biomechanische Eigenschaften (Tab. 1 nach Domnick et al.[13] als das native VKB. Leider kann aber hiermit nicht das bestehende Problem der Transplantatfixierung mit einer deutlich geringeren maximalen Ausreißkraft und Steifigkeit und der Knochen- Sehnenheilung gelöst werden. Eine erst kürzlich erschienene Studie an Mäusekniegelenken zeigte zum Beispiel einen nachteiligen Effekt der Transplantat- osseointegration (bis 3 Wochen) bei nicht isometrisch (z.b.: anatomische VKB Rekonstruktion) platzierten VKB Rekonstruktionen mit früher postoperativer Mobilisation.[35] Druckbelastung nach VKB Ruptur Bei VKB-defizienten Kniegelenken erscheint es logisch, dass aufgrund der pathologischen Gelenkskinematik (anterior-posterior Translation und Rotation) eine veränderte Drucksituation entsteht,[4] die letztlich die Entstehung einer frühen Arthrose fördert.[7, 10, 33, 34] Imhauser et al.[20] konnten diese veränderte Drucksituation im in-vitro Experiment am 6-Achsroboter mit simulierten klinischen Tests (Lachman und Pivot-shift Test) nachweisen. Es konnte sowohl medial als auch lateral eine Verschiebung der maximalen Druckzonen nach posterior gemessen werden. ( Abb. 4a) Diese Verschiebung der Druckbelastungen im Kniegelenk konnte auch in einer Ganganalysestudie von Andriacchi und Dyrby[3] gezeigt werden. Hierbei kam es zu einer Reduktion der tibialen Außenrotation am Ende der Schwungphase (Fehlen des Schlussrotationsmechanismus) und somit zu einer vermehrten tibialen Innenrotation während der Standphase. Dieser Rotations-offset in VKB-defizienten Kniegelenken wurde im Modell für die Beschleunigung der Entstehung von Arthose verantwortlich gemacht.[2] Aufgrund der erhöhten Innenrotation würde man eigentlich eine erhöhte Arthrosetendenz im lateralen Kniekompartiment erwarten. Jedoch zeigt sich speziell beim Gang durch die konvex-konkave Formation des medialen Kompartment eine deutlichere Verschiebung der Belastungszonen und somit wahrscheinlich ein schnelleres Lateral Anterior Medial Abb. 4a Veränderte Druckzonen nach VKB Insuffizienz. Es zeigt sich eine Verschiebung der maximalen Druckzonen nach lateral (rote Sterne) im Vergleich zum intakten VKB (blaue Sterne). Außerdem kommt es zu einer Verschiebung nach posterior beim simulierten Pivot-shift Test (grüne und violette Areale). Grafik: Modifiziert aus [13]. Abb. 4b deutlich größere Verschiebung der Druckareale im konvex-konkav angeordneten medialen Kompartment als in der konvex-konevex Formation des lateralen Kompartment. Grafik: Modifiziert aus [25]. 13

14 1.2 Biomechanik des vorderen Kreuzbandes Voranschreiten der medialen Knorpelabnutzung in VKB-defizienten Kniegelenken.[25] ( Abb. 4b) Biomechanik der VKB Rekonstruktion Transtibial versus anteromedial: Die arthroskopische femorale Tunnelpositionierung ist stark von der gewählten OP-Technik abhängig. Während bei der transtibialen Technik der femorale Tunnel durch die tibiale Bohrrichtung vorgegeben ist, kann bei der anteromedialen Technik die anatomische femorale Ansatzstelle unabhängig vom tibialen Tunnel gebohrt werden. Eine Metaanalyse von Robin et al.[44] zeigte Vor- und Nachteile der jeweiligen Technik auf. Nachteile der transtibialen Technik waren der durch die tibiale Bohrung vorgegebene femorale Tunnel[26], die zu steile und anteriore Tunnelplatzierung, sowie die ungenügende Rotationsstabilisierung, welche in invitro biomechanischen Studien[47] und Ganganalysestudien[51] bestätigt werden konnte. Außerdem konnten Zavras et al.[57] zeigen, dass ein zu weit nach anterior eingebrachtes Transplantat eine 17%ige Längenzunahme in Flexion bewirkt, welches unweigerlich eine dauerhafte Ausdehnung des Transplantates verursacht. Somit erscheint es logisch, dass ein zu steil und anterior (transtibial) eingebrachtes Transplantat, zwar die tibiale anteriore Translation hemmen kann, jedoch die entstehende laterale tibiale Subluxation (Innenrotation) nicht wirklich adressiert. Eine anatomischere Variante mit schräger Verlaufsrichtung des Transplantats (anteromedial) scheint hingegen besser geeignet die, durch die VKB Insuffizienz[23] ausgelöste vermehrte Innenrotation in strecknaher Position des Kniegelenks, zu hemmen. Klinisch spiegelt sich jedoch dieser biomechanisch offensichtliche Nachteil der transtibialen Technik nicht wider, sodass bei einer Meta-analyse[43] zwischen den beiden VKB-Rekonstruktionstechnik kein Unterschied im Sinne des objektiven IKDC Score oder Tegener Score ermittelt werden konnte. Single bundle versus double bundle: Das Ziel der Double-Bundle Rekonstruktion sollte sein, sowohl die hemmende Funktion des AM-Bündels als auch des PL-Bündels wiederherzustellen. Korrespondierend zu den Längenveränderungs- und Kinematikstudien verspricht man sich somit eine bessere Hemmung der anterioren tibialen Translation in allen Flexionsgraden und eine deutlich bessere Rotationsstabilisierung im Vergleich zur Single-Bundle Rekonstruktion. Dies konnte in biomechanischen Studien die eine anatomische double bundle mit einer single bundle Rekonstruktion verglichen, bestätigt werden. Yagi et al.[55] zeigten im Leichenknieexperiment am 6-Achsroboter eine bessere Translations- und Rotationsstabilisierung in strecknaher (bis 30 ) Position der double-bundle Rekonstruktion im Vergleich zur nicht anatomischen single bundle Rekostruktion.[55] Weitere biomechanische Studien zeigte ähnliche überlegene Ergebnisse in Hinsicht auf Kniekinematik[49], Längenveränderungen[6, 45], in-situ Kräfte[36, 56], und tibio-femoraler Druckverteilung[40]. Neuere Studien, die eine "anatomisch" platzierte single-bundle Rekonstruktion mit einer double-bundle Rekonstruktion verglichen, konnten jedoch keinen signifikanten Unterschied zeigen.[15, 18, 24] Einen ähnlichen Kontrast zwischen diesen beiden OP-Methoden zeigt sich auch in den Meta-analysen der klinischen Studien. Die Mehrheit[11, 31, 50] zeigte eine überlegene postoperative Stabilität der double bundle Rekonstruktion, wohingegen eine andere Metaanalyse[38] eine gleichwärtige Stabilität berichtet. Bezüglich subjektiver Scores konnten zwei Meatanalysen[50, 54] gleichwärtige Ergebnisse vorweisen, wohingegen eine Meta-analyse[31] bessere Ergebnisse der double bundle Rekonstruktion berichtete. Fazit: 1. Das VKB ist der primäre Stabilisator der anterioren tibialen Translation und leistet einen Beitrag zur Hemmung der Innenrotation in anfänglichen Beugegraden. 2. Unabhängig der Anatomie des VKBs, kann dieses in 2 funktionelle Bündel eingeteilt werden, welche verschiedene Längenveränderungen aufweisen, sodass diese in unterschiedlicher Beugung hemmen. 3. Eine perfekte Imitation des nativen VKBs kann durch derzeitige Transplantate nicht nachgestellt werden. Jedoch haben alle gängigen Transplantate (Hamstrings, Patellasehne, Quadricepssehne) eine ausreichende maximale Ausreißkraft und Steifigkeit. 4. Aus anatomischer und biomechanischer Sicht scheint die transtibiale VKB Rekonstruktionsmethode gegenüber der anatomischeren anteromedialen Rekonstruktion unterlegen. 5. Aus biomechanischer Sicht gibt es keinen klaren Vorteil der doublebundle Rekonstruktion im Gegensatz zur single-bundle Rekonstruktion. 14 VKB Ruptur - Therapie 2018

15 1.2 Biomechanik des vorderen Kreuzbandes Literatur: (1) Amis A, Dawkins G (1991) Functional anatomy of the anterior cruciate ligament. Fibre bundle actions related to ligament replacements and injuries. Bone & Joint Journal 73: (2) Andriacchi TP, Briant PL, Bevill SL, Koo S (2006) Rotational changes at the knee after ACL injury cause cartilage thinning. Clinical Orthopaedics and Related Research 442:39-44 (3) Andriacchi TP, Dyrby CO (2005) Interactions between kinematics and loading during walking for the normal and ACL deficient knee. Journal of biomechanics 38: (4) Andriacchi TP, Mündermann A, Smith RL, Alexander EJ, Dyrby CO, Koo S (2004) A framework for the in vivo pathomechanics of osteoarthritis at the knee. Annals of biomedical engineering 32: (5) Bach J, Hull M, Patterson H (1997) Direct measurement of strain in the posterolateral bundle of the anterior cruciate ligament. Journal of Biomechanics 30: (6) Belisle AL, Bicos J, Geaney L, Andersen MH, Obopilwe E, Rincon L, et al. (2007) Strain pattern comparison of double-and single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction techniques with the native anterior cruciate ligament. Arthroscopy 23: (7) Buckland-Wright J, Lynch J, Dave B (2000) Early radiographic features in patients with anterior cruciate ligament rupture. Annals of the rheumatic diseases 59: (8) Butler D, Noyes F, Grood E (1980) Ligamentous restraints to anterior-posterior drawer in the human knee. J Bone Joint Surg Am 62: (9) Cooper DE, Deng XH, Burstein AL, Warren RF (1993) The strength of the central third patellar. tendon graft: A biomechanical study. The American journal of sports medicine 21: (10) Daniel DM, Stone ML, Dobson BE, Fithian DC, Rossman DJ, Kaufman KR (1994) Fate of the ACL-injured patient: a prospective outcome study. The American journal of sports medicine 22: (11) Desai N, Björnsson H, Musahl V, Bhandari M, Petzold M, Fu FH, et al. (2014) Anatomic single-versus double-bundle ACL reconstruction: a meta-analysis. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 22: (12) Diermann N, Schumacher T, Schanz S, Raschke MJ, Petersen W, Zantop T (2009) Rotational instability of the knee: internal tibial rotation under a simulated pivot shift test. Archives of orthopaedic and trauma surgery 129: [13] Domnick C, Raschke MJ, Herbort M (2016) Biomechanics of the anterior cruciate ligament: Physiology, rupture and reconstruction techniques. World journal of orthopedics 7:82) (14) Gabriel MT, Wong EK, Woo SL, Yagi M, Debski RE (2004) Distribution of in situ forces in the anterior cruciate ligament in response to rotatory loads. Journal of Orthopaedic Research 22:85-89 (15) Goldsmith MT, Jansson KS, Smith SD, Engebretsen L, LaPrade RF, Wijdicks CA (2013) Biomechanical comparison of anatomic single-and double-bundle anterior cruciate ligament reconstructions: an in vitro study. The American journal of sports medicine 41: (16) Hallen L, Lindahl O (1966) The screwhome movement in the knee-joint. Acta Orthopaedica Scandinavica 37: (17) Hamner DL, Brown CH, Steiner ME, Hecker AT, Hayes WC (1999) Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament: biomechanical evaluation of the use of multiple strands and tensioning techniques. JBJS 81: (18) Ho JY, Gardiner A, Shah V, Steiner ME (2009) Equal kinematics between central anatomic single-bundle and double-bundle anterior cruciate ligament reconstructions. Arthroscopy 25: (19) Höher J, Scheffler S, Weiler A (2003) Graft choice and graft fixation in PCL reconstruction. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 11: (20) Imhauser C, Mauro C, Choi D, Rosenberg E, Mathew S, Nguyen J, et al. (2013) Abnormal tibiofemoral contact stress and its association with altered kinematics after centercenter anterior cruciate ligament reconstruction: an in vitro study. The American journal of sports medicine 41: (21) Iwahashi T, Shino K, Nakata K, Nakamura N, Yamada Y, Yoshikawa H, et al. (2008) Assessment of the functional length of the three bundles of the anterior cruciate ligament. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 16: (22) Kawaguchi Y, Kondo E, Takeda R, Akita K, Yasuda K, Amis AA (2015) The role of fibers in the femoral attachment of the anterior cruciate ligament in resisting tibial displacement. Arthroscopy 31: (23) Kittl C, El-Daou H, Athwal KK, Gupte CM, Weiler A, Williams A, et al. (2016) The role of the anterolateral structures and the ACL in controlling laxity of the intact and ACLdeficient knee. The American journal of sports medicine 44: (24) Kondo E, Merican AM, Yasuda K, Amis AA (2011) Biomechanical comparison of anatomic double-bundle, anatomic singlebundle, and nonanatomic single-bundle anterior cruciate ligament reconstructions. The American journal of sports medicine 39: (25) Koo S, Rylander JH, Andriacchi TP (2011) Knee joint kinematics during walking influences the spatial cartilage thickness distribution in the knee. Journal of biomechanics 44: (26) Kopf S, Forsythe B, Wong AK, Tashman S, Anderst W, Irrgang JJ, et al. (2010) Nonanatomic tunnel position in traditional transtibial single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction evaluated by three-dimensional computed tomography. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume. 92:1427 (27) Kousa P, Järvinen TL, Kannus P, Järvinen M (2001) Initial fixation strength of bioabsorbable and titanium interference screws in anterior cruciate ligament reconstruction: biomechanical evaluation by single cycle and cyclic loading. The American journal of sports medicine 29: (28) Kousa P, Järvinen TL, Vihavainen M, Kannus P, Järvinen M (2003) The fixation strength of six hamstring tendon graft fixation devices in anterior cruciate ligament reconstruction: Part I: Femoral site. The American journal of sports medicine 31: (29) Lane JG, Irby SE, Kaufman K, Rangger C, Daniel DM (1994) The anterior cruciate ligament in controlling axial rotation: an evaluation of its effect. The American journal of sports medicine 22: (30) Li G, DeFrate LE, Sun H, Gill TJ (2004) In vivo elongation of the anterior cruciate ligament and posterior cruciate ligament during knee flexion. The American journal of sports medicine 32: (31) Li X, Xu C-p, Song J-q, Jiang N, Yu B (2013) Single-bundle versus double-bundle ante- 15

16 1.2 Biomechanik des vorderen Kreuzbandes rior cruciate ligament reconstruction: an up-to-date meta-analysis. International orthopaedics 37: (32) Lipke J, Janecki C, Nelson C, McLeod P, Thompson C, Thompson J, et al. (1981) The role of incompetence of the anterior cruciate and lateral ligaments in anterolateral and anteromedial instability. A biomechanical study of cadaver knees. The Journal of bone and joint surgery. American volume 63: (33) Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL, Roos EM (2007) The long-term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries: osteoarthritis. The American journal of sports medicine 35: (34) Lohmander LS, Ionescu M, Jugessur H, Poole AR (1999) Changes in joint cartilage aggrecan after knee injury and in osteoarthritis. Arthritis & Rheumatology 42: (35) Ma R, Schär M, Chen T, Sisto M, Nguyen J, Voigt C, et al. (2018) Effect of Dynamic Changes in Anterior Cruciate Ligament In Situ Graft Force on the Biological Healing Response of the Graft-Tunnel Interface. The American journal of sports medicine (36) Mae T, Shino K, Matsumoto N, Nakata K, Nakamura N, Iwahashi T (2006) Force sharing between two grafts in the anatomical two-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 14: (37) Markolf KL, Park S, Jackson SR, McAllister DR (2009) Anterior-posterior and rotatory stability of single and double-bundle anterior cruciate ligament reconstructions. JBJS 91: (38) Matsumoto H (1990) Mechanism of the pivot shift. Bone & Joint Journal 72: (39) Meredick RB, Vance KJ, Appleby D, Lubowitz JH (2008) Outcome of single-bundle versus double-bundle reconstruction of the anterior cruciate ligament: a metaanalysis. The American journal of sports medicine 36: ) Morimoto Y, Ferretti M, Ekdahl M, Smolinski P, Fu FH (2009) Tibiofemoral joint contact area and pressure after single-and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 25:62-69 (41) Noyes F, Butler D, Grood E, Zernicke R, Hefzy M (1984) Biomechanical analysis of human ligament grafts used in knee-ligament. J. Bone Joint Surg. Am 66: (42) Oh YH, Namkoong S, Strauss EJ, Ishak C, Jazrawi LM, Rosen J (2006) Hybrid femoral fixation of soft-tissue grafts in anterior cruciate ligament reconstruction using the EndoButton CL and bioabsorbable interference screws: a biomechanical study. Arthroscopy 22: (43) Riboh JC, Hasselblad V, Godin JA, Mather III RC (2013) Transtibial versus independent drilling techniques for anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression. The American journal of sports medicine 41: (44) Robin BN, Jani SS, Marvil SC, Reid JB, Schillhammer CK, Lubowitz JH (2015) Advantages and disadvantages of transtibial, anteromedial portal, and outside-in femoral tunnel drilling in single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery 31: (45) Robinson J, Cody Stanford F, Kendoff D, Stüber V, Pearle AD (2009) Replication of the range of native anterior cruciate ligament fiber length change behavior achieved by different grafts: measurement using computer-assisted navigation. The American journal of sports medicine 37: (46) Sakane M, Fox RJ, Glen SLYW, Livesay A, Li G, Fu FH (1997) In situ forces in the anterior cruciate ligament and its bundles in response to anterior tibial loads. Journal of Orthopaedic Research 15: (47) Scopp JM, Jasper LE, Belkoff SM, Moorman CT (2004) The effect of oblique femoral tunnel placement on rotational constraint of the knee reconstructed using patellar tendon autografts. Arthroscopy 20: (48) Stäubli H-U, Schatzmann L, Brunner P, Rincon L, Nolte L-P (1996) Quadriceps tendon and patellar ligament: cryosectional anatomy and structural properties in young adults. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 4: (49) Tsai AG, Wijdicks CA, Walsh MP, LaPrade RF (2010) Comparative kinematic evaluation of all-inside single-bundle and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: a biomechanical study. The American journal of sports medicine 38: (50) van Eck CF, Kopf S, Irrgang JJ, Blankevoort L, Bhandari M, Fu FH, et al. (2012) Singlebundle versus double-bundle reconstruction for anterior cruciate ligament rupture: a meta-analysis does anatomy matter? Arthroscopy 28: (51) Wang H, Fleischli JE, Zheng N (2013) Transtibial versus anteromedial portal technique in single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: outcomes of knee joint kinematics during walking. The American journal of sports medicine 41: (52) Woo SL-Y, Hollis JM, Adams DJ, Lyon RM, Takai S (1991) Tensile properties of the human femur-anterior cruciate ligamenttibia complex: the effects of specimen age and orientation. The American journal of sports medicine 19: (53) Wroble RR, Grood ES, Cummings JS, Henderson JM, Noyes FR (1993) The role of the lateral extraarticular restraints in the anterior cruciate ligament-deficient knee. The American journal of sports medicine 21: (54) Xu M, Gao S, Zeng C, Han R, Sun J, Li H, et al. (2013) Outcomes of anterior cruciate ligament reconstruction using singlebundle versus double-bundle technique: meta-analysis of 19 randomized controlled trials. Arthroscopy 29: (55) Yagi M, Wong EK, Kanamori A, Debski RE, Fu FH, Woo SL (2002) Biomechanical analysis of an anatomic anterior cruciate ligament reconstruction. The American journal of sports medicine 30: (56) Yasuda K, Ichiyama H, Kondo E, Miyatake S, Inoue M, Tanabe Y (2008) An in vivo biomechanical study on the tension versus knee flexion angle curves of 2 grafts in anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: Effects of initial tension and internal tibial rotation. Arthroscopy 24: (57) Zavras T, Race A, Bull A, Amis A (2001) A comparative study of isometric points for anterior cruciate ligament graft attachment. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 9: VKB Ruptur - Therapie 2018

17 1.3 Historie der VKB-Rekonstruktion 1.3 Historie der VKB-Rekonstruktion (J. Höher, M. Gehling, M. Balke) Die operative Ersatz des vorderen Kreuzbandes (VKB) ist heute eine der häufigsten operativen Eingriffe in der orthopädischen Chirurgie. Jährlich werden in Deutschland etwa , in den USA ca VKB-Ersatzoperationen durchgeführt. In diesem Kapitel wird ein Überblick über die Entwicklung der Operationstechniken gegeben. Dabei sollen die Evolution der OP-Technik über die letzten 50 Jahre beschrieben und die unterschiedlichen Konzepte während dieser Zeit im chronologischen Verlauf dargestellt werden. Die in diesem Kapitel aufgeführte Literatur ist nur beispielhaft ohne jedoch umfassend sein zu können. Die Anfänge der VKB-Chirurgie Die Voraussetzung aller chirurgischen Operationen sind Kenntnisse der Anatomie. Die Anatomie des vorderen Kreuzbandes wurde bereits von den Weberbrüdern 1836 beschrieben und illustriert [55]. Die Arbeit enthielt bereits eine exakte Beschreibung der Insertionspunkte, den Verlauf des Bandes innerhalb des Gelenkes, die Faserstruktur und die funktionellen Bündel wurde von Testut und Jakob eine sehr detaillierte Darstellung der Lagebeziehung zwischen VKB-Insertion und Außenmeniskus am Tibiaplateau geliefert [53]. Nach Literaturangaben geht der erste bandplastische Ersatz des VKB auf Hey Groves aus Bristol zurück, der 1917 zum erstmalig ein VKB mit einem Tractus ileotibialis Streifen ersetzte [13]. In Abb. 3 Erster VKB-Ersatz mit Tractusstreifen (Aus Hey-Groves, Lancet 1917) [17] 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 1 Anatomie des VKB: erste exakte Beschreibung des Bandes und der Insertionspunkte an Femur und Tibia durch die Gebrüder Weber 1836 (aus Schindler OS: Surgery for anterior cruciate ligament deficiency: a historical perspective. KSSTA 2012) [46] 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 2 Lagebeziehung zwischen VKB und Außenmeniskus am Tibiaplateua (aus [48]) 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 17

18 1.3 Historie der VKB-Rekonstruktion der deutschsprachigen Literatur findet sich sogar eine Beschreibung zum bandplastischen Ersatz mittels Tractus ileotibialis durch Giertz bereits aus dem Jahr 1913, jedoch wendete dieser die Technik nicht für den Ersatz des VKB an [15]. Der erste bandplastische Ersatz mit Gewebe aus dem Streckapparat des Kniegelenks (Patellarsehne und Retinakulum) wird Langworthy aus Washington State, USA zugeschrieben [46]. Langworthy publizierte dies jedoch nicht und starb offenbar einen vorzeitigen Tod durch einen Schuss aus einer Waffe eines unzufriedenen Patienten [46]. Möglicherweise bedingt durch die Wirren der beiden Weltkriege und deren Folgen finden sich im Lauf der folgenden 50 Jahre in der Literatur verschiedene Beschreibungen zum VKB Ersatz mit Transplantaten aus der Patellarsehne [30] [3], der Semitendinosussehne [13, 32], sowie eine dynamische Gracilisssehnenplastik [25]. Diese Beschreibungen gingen jedoch offenbar auf wenige Spezialisten zurück und fanden keinen Eingang in die klinische Routine der orthopädisch-traumatologischen Praxis [4]. In den 1960er Jahren war in der Kniechirurgie im weitesten Sinne folgender Stand erreicht. Zur klinischen Diagnostik von VKB Verletzungen wurde der vordere Schubladentest verwendet. Ein Kernspintomographie stand zur Diagnostik nicht zur Verfügung, ebenso wenig eine diagnostische Arthroskopie. Isolierte Rupturen des VKB konnten daher fast nicht diagnostiziert werden [4]. Komplex traumatisierte Kniegelenke mit massiver Gelenkschwellung und begleitenden Seitenbandinstabilitäten wurden oft einer offenen Operation zugeführt. Eine bandchirurgische Rekonstruktion des Kniegelenks erfolgte häufig über eine mediale Arthrotomie, oft mit Luxation der Patella nach lateral. Kniechirurgen versuchten am offenen Kniegelenk häufig eine femorale Auszugsnaht um den proximalen Stumpf des Bandes in die Nähe der femoralen Insertion zu approximieren. Häufig jedoch erfolgte lediglich eine periphere Rekonstruktion der Bänder, ein Ersatz des VKB wurde häufig nicht für erforderlich gehalten. Nach jeglicher offenen Bandrekonstruktion wurde das Kniegelenk fast immer in einer Abb. 4 Der Pioneer: Ernest William Hey- Groves aus Bristol UK 1916 (aus Schindler, KSSTA) [46] 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 5a und 5b Offene Gelenkrekonstruktion erfolgten vor Einführung der Arthroskpie über eine mediale Arthrotomie oft mit Luxation der Patella nach lateral (aus Müller W. Das Knie: S. ) [35] 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 18 VKB Ruptur - Therapie 2018

19 1.3 Historie der VKB-Rekonstruktion Oberschenkelgipsschiene für vier bis sechs Wochen ruhiggestellt. Dies war gefolgt von einer langwierigen Rehabilitation zur Wiedererlangung der Gelenkmobilität und Kraft. Die Dekade der 1970er Jahre In den 70 er Jahren wurden für die vordere Kreuzbandchirurgie richtungsweisende Entwicklungen publiziert. Torg publizierte in einer Arbeit die Vorzüge der Diagnostik in einem sogenannten extensionsnahen Schubladentest, der als sog. Lachman Test seither in die klinische Diagnostik gehört [54]. Galway und MacIntosh gaben 1973 in einer Publikation eine exakte Beschreibung des Pivot-Shift Testes ab, der das klinische Korrelat zur subjektiv empfundenen Instabilität des Patienten darstellt [14] beschrieben Hughston und Eilers in einer Publikation die wichtige A A B B Abb. 6 femorale Auszugsnaht: eine häufige offene Operation zur Naht des rupturierten VKB in den 1960er und 1970er Jahren (aus Müller. W.: das Knie S. 228) [35] 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 7 Eine Oberschenkelgipsschiene wurde für die Dauer von drei bis 6 Wochen angelegt, um die verletzten Strukturen zu schonen 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 8 Der Lachmantest wurde von John Lachman inauguriert [54] (aus John Lachman society) Abb. 9 Dr. D. McInthosh bei Durchführung des Pivot Shift Tests im Jahr 1993 (aus Jakob, Stäubli: Kniegelenk und Kreuzbänder, Springer 1991). [22] 19

20 1.3 Historie der VKB-Rekonstruktion Rolle des hinteren Schrägbandes (engl.: posterior oblique ligament, POL) bei der Versorgung von medialen Kapselbandverletzungen des Kniegelenks und publizierten eine operative Technik zur Rekonstruktion der posteromedialen Strukturen einschließlich einer Duplikatur der Gelenkkapsel [20]. Seither werden operative Rekonstruktionstechniken in verschiedenen Modifikationen, bei denen kein Sehnentransplantat verwendet wird unter dem Begriff Kapselduplikatur nach Hughston zusammengefasst [9, 18, 19, 21]. Durch das Verständnis, dass der Pivot-Shift Test mit der subjektiv empfundenen Instabilität des Patienten korreliert, wurden eine Vielzahl an operativen Techniken auf der Lateralseite des Kniegelenks entwickelt und publiziert, die in erster Linie auf die Beseitigung des Pivot-Shift Phänomens abzielten [30, 33]. Eine operative Therapie des vorderen Kreuzbandes selbst stand dabei oft nicht im Focus der Operateure. Systematische Langzeitnachuntersuchungen durch Feagin et al. zeigten erstmals eine relative hohe Rate an Auslockerungen nach primärer Bandnaht [10]. Insgesamt wurde die Indikation zur operativen oder konservativen Therapie der VKB-Ruptur auch in den 1970er Jahren sehr widersprüchlich diskutiert [22]. Do not do primary repairs of the ACL they fail too often. (J. Feagin 1976) Die Dekade der 1980er Jahre Der Ersatz des VKB mittels Patellarsehnentransplantat war unabhängig voneinander bereits von Jones 1963 [24] und Brückner 1966 [2] beschrieben worden, wobei die Beschreibung von Jones ein distal gestieltes Transplantat verwendete, was eigentlich zu kurz sein musste, um mit dem patellaren Knochenblock einen anatomischen, femoralen Bohrkanal zu erreichen [35]. Franke lieferte dann 1976 erste klinische Ergebnisse der Brückner-Plastik als freies Transplantat mit anhängigen Knochenblöcken aus der Tibia und der Patella [11]. In den 1980er Jahren setzte sich unter den unterschiedlichen OP-Konzepten der VKB-Ersatz mit einem Patellarsehnentransplantat (sog. bone-patellar tendon-bone Transplantat, BPTB) durch und wurde vielfach als Goldstandard bezeichnet [6]. Durch Lambert und Kurosaka 1987 wurden Interferenzschrauben eingeführt, die eine Verklemmung der Knochenblöckchen im Bohrkanal ermöglichten [28, 29]. Der VKB-Ersatz mittels Patellarsehne erfolgte in den 1980er Jahren oft über eine Miniarthrotomie, ggf. erfolgte die femorale Bohrkanalanlage über einen rear entry guide (retrograd over-the-top eingeführter Zielhaken). Auf diese Weise gelang es gut, den femoralen Bohrkanal anatomisch zu platzieren. Die Fixati- Abb. 10 dorsomediale Kapselplikatur mit Straffung des dorsomedialen Schrägbandes (posterior oblique ligament POL) (aus Jacobson) [21] 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 11a und 11b VKB Ersatz mit BPTB. Das Röntgenbild zeigt die Fixation eine freien Patellarsehnentransplatates mit 2 Inteferenzschrauben innnerhalb des Bohrkanals (sog. Kurosakaschrauben) Goldstandard zum VKB-Ersatz in den 1980er Jahren 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 20 VKB Ruptur - Therapie 2018

21 1.3 Historie der VKB-Rekonstruktion on erfolgte entweder extraartikulär mit Fixation über Fäden [47] oder in spezieller pressfit-technik [16]. Clancy favorisierte 1982 bereits einen VKB.Ersatz mit gleichzeitiger lateraler Tenodese, um das Transplantat während der Einheilung zu schützen [6]. Neben dem VKB-Ersatz mit einem Patellarsehnentransplantat wurde in den 1980er Jahren auch der Ersatz mit synthetischen Materialien propagiert. Diese Entwicklung wurde gefördert durch das Bestreben, nach Einführung der Arthroskopie für die Meniskuschirurgie in den späten 1970er Jahren dann auch Operationen am VKB arthroskopisch durchzuführen. Durch die erste arthroskopische Kreuzbandplastik mit einem Kunstband durch Dandy 1982 war die verlockende Idee geboren, durch die Kombination eines Transplantates aus dem Regal und den Einbau mittels Schlüssellochtechnik die Morbidität des Eingriffes erheblich zu senken [7]. Besonders in deutschsprachigen Raum gab es eine Vielzahl von Publikationen und euphorischen Berichten über den VKB-Ersatz mit Kunstbändern [38-40]. Im Langzeitverlauf zeigten diese Bänder jedoch eine hohe Rerupturrate, was Eriksson zu dem Vergleich mit einem Schnürsenkel veranlasste, der durch die mechanische Belastung irgendwann, aber unausweichlich, durchscheuern und reißen wird. Die Dekade der 1990er Jahre Die Dekade der 1990 er Jahre kann als die Dekade des Hamstringsehnentransplantes angesehen werden. Einerseits war aufgrund relevanter Komplikationen nach Operationen mit einem Patellarsehnentransplantat mit Arthrofibrose und Patella baja und dem bekannten schwierigen Beherrschung der letzteren die Patellarsehne in die Kritik geraten [41], andererseits gelang durch die Einführung eines Titanplättchens (Endobutton) eine einfache arthroskopische OP-Technik zur Fixation eines Weichteilsehnentransplantates [44]. Abb. 12 Synthetische Bänder zum VKB Ersatz 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 13 Der Endobutton ist ein Plättchen mit vier Löchern bestimmter Anordnung und ist 12 mm lang und 4 mm breit AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 14a und 14b Moderne OP-Technik zum VKB-Ersatz in der 2. Hälfte der 1990 er Jahre. 4fach Pes anserinus Sehnentransplantat mit femoraler Titanplättchenfixation und tibialer Fixation der Fäden über einer Pollerschraube (suture post) 2018 AGA-Komitee-Knie- Ligament 21

22 1.3 Historie der VKB-Rekonstruktion Der Wunsch nach morbiditätsarmen, arthroskopischen OP-Techniken zum VKB-Ersatz führte jedoch auch zu der Verbreitung einer transtibialen OP- Technik. Diese hatte jedoch die fälschliche Annahme, durch den tibialen Kanal das anatomische Insertionsareal am Abb. 15 High noon Kreuzband: Orientierung des Transplantats fast vollständig in der Sagitallebene -> extraanatomische Position des femoralen Bohrkanales AGA-Komitee-Knie-Ligament Femur zu erreichen [1]. Kreuzbandoperationen, bei denen der femorale Bohrkanal sehr steil im Dach des Interkondylärraums platziert wurde, gelten als extraanatomisch und werden gerne als High noon Kreuzbänder bezeichnet [52]. Die Möglichkeit, mit einer arthroskopischen Technik einen VKB-Ersatz schnell, einfach und schonend für den Patienen durchführen zu können, mündete in der damaligen Auffassung vieler, das die Wiederherstellung des Zentralpfeilers entscheidend für die Stabilität des Kniegelenks sei und die Peripherie dann in der Folge schon von selbst heilen würde. Die Dekade der 2000 er Jahre Eine in Follow-Up Untersuchungen nach VKB-Ersatz nicht selten beobachtete verbliebene Rotationsinstabilität des Kniegelenks (positiver Pivot-Shift Test bei negativem Lachman Test mit festem Anschlag) führte zu dem Konzept der Doppelbündelrekonstruktion des VKB [4]. Die Doppelbündeltechnik verfolgte das Ziel, das posterolaterale Faserbündel, das dem Kniegelenk vordringlich die Rotatationsstabilität gewährt, explizit zu ersetzen. Anatomische Beobachtungen und biomechanische Untersuchungen zeigten ein reziprokes Spannungsverhalten der einzelnen Faserbündel. Es wurde gezeigt, dass insbesondere das posterolaterale Bündel des VKB in Strecknähe den größeren Teil der Kräfte überträgt [45]. In der Folge wurden unterschiedliche Techniken zur Doppelbündelrekonstruktion publiziert meist in Verwendung der Semitendinosussehne allein oder in Kombination mit einem Grazilissehnentransplantat [36, 56]. Die femorale Verankerung erfolgte mit Hilfe eines kortikalen Fixationsbuttons oder einer möglichst kleinen Interferenzschraube. Tibial wurden die Transplanate entweder mit kleinen Interferenzschrauben verankert oder außerhalb des Bohrkanals mit Fadenfixation über Kortikalisbrücke oder Pollerschraube [23]. Abb. 16a bis 16c VKB-Ersatz in Doppelbündeltechnik- Anatomische Präparation (Menetrey J) Schematisch (aus der vorderes Kreuzband, Strobel, Zantop, Endopress Verlag) und intraop. Ansicht 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 22 VKB Ruptur - Therapie 2018

23 1.3 Historie der VKB-Rekonstruktion Obwohl viele biomechanische Studien einen Vorteil der Doppelbündeltechnik gegenüber der Einzelbündeltechnik nachwiesen, konnten klinische Vergleichsstudien häufig keinen klaren Vorteil der Doppelbündeltechnik zeigen [8]. Da der operative Aufwand und die OP-Dauer bei der Doppelbündeltechnik größer waren als bei der Einzelbündeltechnik konnte sich die Doppelbündeltechnik nicht als Standardtechnik beim VKB-Ersatz durchsetzten. Gleichzeitig wurde jedoch aufgezeigt, dass die femorale Bohrkanalanlage in transtibialer Bohrtechnik häufiger zu einer extraanatomischen Bohrkanalposition führt [1]. Die arthroskopische, femorale Bohrkanalanlage über ein tiefes anteromediales Portal hingegen ermöglichte eine anatomische Platzierung des femoralen Bohrkanals mit einer besseren Stabilisierung der Rotation des Kniegelenks [43]. Am Ende der 1990er Jahre kann der VKB-Ersatz in Einzelbündeltechnik über eine anteromediale Anlage des femoralen Bohrkanals als weit akzeptiertes OP Verfahren bezeichnet werden. Die Erfahrungen und technischen Entwicklungen der Doppelbündel-OP Technik führten dazu, dass auch Teilrupturen des VKB zielgerichtet versorgt werden konnten, indem je nach Befund isoliert das anteromediale oder posterolaterale Bündel des VKB ersetzt werden konnte [37, 49]. Die Dekade der 2010er Jahre Die Dekade der 2010er Jahre wurde erneut durch richtungsweisende Weiterentwicklungen geprägt, von denen einige jedoch auch fast vergessene Konzepte aus der Vergangenheit wieder aufgriffen. Die Beobachtung, dass verbliebene Restinstabilitäten und auch Rerupturen des VKB oft auf Laxizitäten der medialen oder lateralen Kapselbandstrukturen zurückgeführt werden müssen, führte dazu, dass der Fokus bei der Operation wieder mehr auf die peripheren Strukturen gelegt wurde publizierte Claes eine Arbeit über die Bedeutung des sogenannten anterolateralen Ligamentes des Kniegelenks [5]. Müller und Kaplan hatten aber bereits in Arbeiten mehr als 30 Jahre zuvor auf eine wichtige stabilisierende Funktion der anterolateralen Strukturen des Kniegelenks hingewiesen [25, 34]. In den vergangenen fünf Jahren wurde eine intensive Diskussion über die Rolle der anterolateralen Gelenkstrukturen begonnen, die zu einer Fülle an neuen Operationstechniken zur Stabilisierung auf der Lateralseite des Kniegelenks führten [26, 27, 50, 51]. Ein weiteres Augenmerk wurde auf die posterolateralen Gelenkstrukturen gelegt, die zwar seltener aber oft auch eine begleitende Verletzung zum VKB ausmachen [12]. Viele Arbeiten über die medialen Kapselbandstrukturen führten einerseits zu einem neuen Interesse am dorsomedialen Schrägband und einer posteromedialen Kapselraffung nach Hughston sowie an bandplastischen Op-Techniken zum Ersatz des medialen Abb. 17 arthroskopische femorale Bohrkanalanlage über ein tiefes, anteromediales Arthroskopieportal: etablierte Technik zur femoralen Bohrkanalanlage seit Ende der 1990er Jahre 2018 AGA-Komitee-Knie- Ligament Abb. 18a sogenanntes anterolaterales Ligament ALL (aus Kennedy et al) 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 18b modernes OP-Technik zur anterolateralen Stabilisierung in modif. Lemairetechnik (aus Kittl: length change patterns...) 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 23

24 1.3 Historie der VKB-Rekonstruktion Seitenbandes und /oder des hinteren Schrägbandes [31]. Aufgrund der gewonnenen Kenntnisse gilt heute eine operative Mitversorgung von relevanten Verletzungen bzw. Insuffizienzen der peripheren Kapselbandstrukturen sowohl auf der Medialseite als auch auf der Lateralseite als wichtiger Faktor zum Erfolg eines VKB-Ersatzes. Unter dem Eindruck dass ein OP Verfahren zum VKB Ersatz unter Verwendung eines autologen Sehnentransplantates in Einzelbündeltechnik in anteromedialer Portaltechnik als Standarttechnik zum VKB-Ersatz zu bezeichnen ist, kam es zu einer erneuten Diskussion um den Vergleich verschiedener Transplantate ohne jedoch generellen Vorteil eines Transplantates zu finden (LIT Shaerf.) Hier rückte die individuelle auf die Bedürfnisse und die Physiognomie des Patienten ausgerichtete Transplantatwahl in den Vordergrund. Neben einem Transplantat aus der Patellarsehne und den Hamstringsehnen kam der Verwendung eines Quadrizepssehnentransplantates (LIT Blauth, Barie) nach Jahren des Vergessens wieder größere Bedeutung zu. Günstige biomechanische Eigenschaften und eine geringe Entnahmemorbidität konnten gezeigt werden. In einem Editorial der Arthroskopie zum Thema personalisierte oder individualisierte Medizin aus dem Jahr 2013 wurde der Gleichstellung der drei wichtigsten Transplantate zum primären VKB- Ersatz, Patellarsehne, Hamstrings und Quadrizepssehne Rechnung getragen [42]. Für eine große Zahl an Patienten scheinen alle Transplantate möglich zu sein. Für einige Patienten können jedoch transplantatspezifische Eigenschaften für die bessere Eignung eines besonderen Transplantates sprechen. Fazit: Über 100 Jahre sind vergangen seit dem erstmaligen Ersatz des VKB mit einem einem autologen Sehnentransplantat durch Hey-Groves im Jahr Seither wurde die Operationstechnik beim primären VKB-Ersatz enorm verändert. Kenntnisse über die zeitliche Entwicklung und die wechselnden Konzepte, besonders innerhalb der letzten 50 Jahre ermöglichen dem heute tätigen Kreuzbandchirurgen ein besseres Verständnis der gültigen OP-Prinzipien und der aktuellen Diskussion über die verbliebenden Herausforderungen der Kreuzbandchirurgie. Abb. 19 Das vergessene Transplantat: Quadrizepssehnentransplantat zum VKB Ersatz 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 20 individualisierte Transplantatwahl nach 2010: gleichrangige Bedeutung der drei häufigsten autologen Transplantate, Patellarsehne BPTB, Semitendinosus-/ Grazilissehne hamstrings und Quadrizepsssehne (QT). aus Petersen, Benedetto: Arthroskopie Editorial AGA- Komitee-Knie-Ligament 24 VKB Ruptur - Therapie 2018

25 1.3 Historie der VKB-Rekonstruktion Literatur: (1) Arnold, MP, Kooloos, J, van Kampen, A (2001) Single-incision technique misses the anatomical femoral anterior cruciate ligament insertion: a cadaver study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 9(4): (2) Brückner, H (1966) Eine neue Methode der Kreuzbandplastik. Chirurg. 9: (3) Campbell, TD, Jr. (1990) Anterior cruciate ligament reconstruction. Using patellar tendon grafts. AORN J. 51(4): , 956-9, (4) Chambat, P, Guier, C, Sonnery-Cottet, B, Fayard, JM, Thaunat, M (2013) The evolution of ACL reconstruction over the last fifty years. Int Orthop. 37(2): (5) Claes, S, Vereecke, E, Maes, M, Victor, J, Verdonk, P, Bellemans, J (2013) Anatomy of the anterolateral ligament of the knee. J Anat. 223(4): (6) Clancy, WG, Jr., Nelson, DA, Reider, B, Narechania, RG (1982) Anterior cruciate ligament reconstruction using one-third of the patellar ligament, augmented by extra-articular tendon transfers. J Bone Joint Surg Am. 64(3): (7) Dandy, DJ, Flanagan, JP, Steenmeyer, V (1982) Arthroscopy and the management of the ruptured anterior cruciate ligament. Clin Orthop Relat Res,(167): (8) Desai, N, Bjornsson, H, Musahl, V, Bhandari, M, Petzold, M, Fu, FH, Samuelsson, K (2014) Anatomic single- versus doublebundle ACL reconstruction: a meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 22(5): (9) Engebretsen, L, Lind, M (2015) Anteromedial rotatory laxity. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 23(10): (10) Feagin, JA, Jr., Curl, WW (1976) Isolated tear of the anterior cruciate ligament: 5-year follow-up study. Am J Sports Med. 4(3): (11) Franke, K (1976) Clinical experience in 130 cruciate ligament reconstructions. Orthop Clin North Am. 7(1): (12) Frosch, KH, Akoto, R, Drenck, T, Heitmann, M, Pahl, C, Preiss, A (2016) Arthroscopic popliteus bypass graft for posterolateral instabilities of the knee : A new surgical technique. Oper Orthop Traumatol. 28(3): (13) Galeazzi, R (1934) La ricostituzione dei ligamenti crociati del ginocchio. Atti e Memorie della Societa Lombarda di Chirurgica. 13: (14) Galway, HR, MacIntosh, DL (1980) The lateral pivot shift: a symptom and sign of anterior cruciate ligament insufficiency. Clin Orthop Relat Res,(147): (15) Giertz, K (1913) Über die freie Transplantation der Fascia lata als Ersatz für Sehnen und Bänder. Dtsch Z Chir. 125: (16) Hertel, P (1997) Technik der offenen Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes mit autologer Patellasehne. Arthroskopie. 10: (17) Hey-Groves, EW (1917) Operation for repair of the crucial ligament. Lancet. 2: 674. (18) Hughston, JC (1994) The importance of the posterior oblique ligament in repairs of acute tears of the medial ligaments in knees with and without an associated rupture of the anterior cruciate ligament. Results of long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am. 76(9): (19) Hughston, JC, Andrews, JR, Cross, MJ, Moschi, A (1976) Classification of knee ligament instabilities. Part I. The medial compartment and cruciate ligaments. J Bone Joint Surg Am. 58(2): (20) Hughston, JC, Eilers, AF (1973) The role of the posterior oblique ligament in repairs of acute medial (collateral) ligament tears of the knee. J Bone Joint Surg Am. 55(5): (21) Jacobson, KE, Chi, FS (2006) Evaluation and treatment of medial collateral ligament and medial-sided injuries of the knee. Sports Med Arthrosc. 14(2): (22) Jakob, RP, Stäubli, H-U, The Knee and the Cruciate Ligaments. 1990, Berlin, Heidelberg: Springer. (23) Jarvela, T (2007) Double-bundle versus single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective, randomize clinical study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 15(5): (24) Jones, KG (1963) Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament. A Technique Using the Central One-Third of the Patellar Ligament. J Bone Joint Surg Am. 45: (25) Kaplan, EB (1958) The iliotibial tract; clinical and morphological significance. J Bone Joint Surg Am. 40-A(4): (26) Kittl, C, El-Daou, H, Athwal, KK, Gupte, CM, Weiler, A, Williams, A, Amis, AA (2016) The Role of the Anterolateral Structures and the ACL in Controlling Laxity of the Intact and ACL-Deficient Knee: Response. Am J Sports Med. 44(4): NP15-8. (27) Kittl, C, Halewood, C, Stephen, JM, Gupte, CM, Weiler, A, Williams, A, Amis, AA (2015) Length change patterns in the lateral extra-articular structures of the knee and related reconstructions. Am J Sports Med. 43(2): (28) Kurosaka, M, Yoshiya, S, Andrish, JT (1987) A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 15(3): (29) Lambert, KL (1983) Vascularized patellar tendon graft with rigid internal fixation for anterior cruciate ligament insufficiency. Clin Orthop Relat Res,(172): (30) Lemaire, M (1967) Ruptures anciennes du ligament croisé antérieur. Fréquence-Clinique-Traitement. J. Chir. 93(3): (31) Lind, M, Jakobsen, BW, Lund, B, Hansen, MS, Abdallah, O, Christiansen, SE (2009) Anatomical reconstruction of the medial collateral ligament and posteromedial corner of the knee in patients with chronic medial collateral ligament instability. Am J Sports Med. 37(6): (32) Macey, BH (1939) A new operative procedure for repair of ruptured cruciate ligaments of the knee joint. Surg Gynecol Obstet. 69: (33) Müller, W, Das Knie Form, Funktion und ligamentäre Wiederherstellungschirurgie. 1981, Berlin, Heidelberg, New York: Springer. (34) Müller, W, Das Knie - Form, Funktion und ligamentäre Wiederherstellungschirurgie. 1982: Springer Berlin. (35) Müller, W, Morscher, E, Das Knie: Form, Funktion und ligamentäre Wiederherstellungschirurgie. 1982: Springer. (36) Muneta, T, Sekiya, I, Yagishita, K, Ogiuchi, T, Yamamoto, H, Shinomiya, K (1999) Twobundle reconstruction of the anterior cruciate ligament using semitendinosus tendon with endobuttons: operative technique and preliminary results. Arthroscopy. 15(6): (37) Ochi, M, Adachi, N, Deie, M, Kanaya, A (2006) Anterior cruciate ligament augmen- 25

26 1.3 Historie der VKB-Rekonstruktion tation procedure with a 1-incision technique: anteromedial bundle or posterolateral bundle reconstruction. Arthroscopy. 22(4): 463 e1-5. (38) Paar, O (1988) [Management of fresh and older ruptures of the anterior cruciate ligament with the Kennedy modified polypropylene ligament augmented tendonplasty. Preliminary contribution]. Chirurg. 59(11): (39) Park, JP, Grana, WA, Chitwood, JS (1985) A high-strength Dacron augmentation for cruciate ligament reconstruction. A two-year canine study. Clin Orthop Relat Res,(196): (40) Pässler, H, Stadler, J, Berger, R (1987) Erste Ergebnisse der operativen Behandlung von 200 veralteten Kreuzbandrupturen mit einem Kunststoffband. Hefte Unfallheilkd 189: 963. (41) Paulos, LE, Wnorowski, DC, Greenwald, AE (1994) Infrapatellar contracture syndrome. Diagnosis, treatment, and long-term followup. Am J Sports Med. 22(4): (42) Petersen, W, Benedetto, K (2013) Personalisierte VKB Chirurgie Arthroskopie. 26(1): Editorial. (43) Pinczewski, L, Roe, J, Salmon, L (2009) Why autologous hamstring tendon reconstruction should now be considered the gold standard for anterior cruciate ligament reconstruction in athletes. Br J Sports Med. 43(5): (44) Rosenberg, TD (1993) Technique for endoscopic method of ACL reconstruction. Technical Bulletin, Mansfield, MA, Acufex Microsurgical. (49) Siebold, R, Fu, FH (2008) Assessment and augmentation of symptomatic anteromedial or posterolateral bundle tears of the anterior cruciate ligament. Arthroscopy. 24(11): (50) Sonnery-Cottet, B, Lutz, C, Daggett, M, Dalmay, F, Freychet, B, Niglis, L, Imbert, P (2016) The Involvement of the Anterolateral Ligament in Rotational Control of the Knee. Am J Sports Med. 44(5): (51) Sonnery-Cottet, B, Thaunat, M, Freychet, B, Pupim, BH, Murphy, CG, Claes, S (2015) Outcome of a Combined Anterior Cruciate Ligament and Anterolateral Ligament Reconstruction Technique With a Minimum 2-Year Follow-up. Am J Sports Med. 43(7): (52) Strobel, MJ, Castillo, RJ, Weiler, A (2001) Reflex extension loss after anterior cruciate ligament reconstruction due to femoral "high noon" graft placement. Arthroscopy. 17(4): (53) Testut, JL, Jacob, O, Précis d anatomie topographique avec applications medicochirurgicales, G., D., Editor. 1921: Paris. (54) Torg, JS, Conrad, W, Kalen, V (1976) Clinical diagnosis of anterior cruciate ligament instability in the athlete. Am J Sports Med. 4(2): (55) Weber, W, Weber, E, Mechanik der menschlichen Gehwerkzeuge, Dieterich, Editor. 1836: Göttingen. (56) Yasuda, K, van Eck, CF, Hoshino, Y, Fu, FH, Tashman, S (2011) Anatomic single- and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction, part 1: basic science. Am J Sports Med. 39(8): (45) Sakane, M, Fox, RJ, Woo, SL, Livesay, GA, Li, G, Fu, FH (1997) In situ forces in the anterior cruciate ligament and its bundles in response to anterior tibial loads. J Orthop Res. 15(2): (46) Schindler, OS (2012) Surgery for anterior cruciate ligament deficiency: a historical perspective. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 20(1): (47) Shelbourne, KD, Nitz, P (1990) Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 18(3): (48) Siebold, R (2015) Flat ACL anatomy: fact no fiction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 23: VKB Ruptur - Therapie 2018

27 xxx Das vordere Kreuzband erhalten Ligamys für Patienten mit einem aktiven Lebensstil Einzigartige Methode zum Erhalt des vorderen Kreuzbandes Keine Transplantatentnahme notwendig Wiederherstellung der biomechanischen Stabilität Mathys AG Bettlach Robert Mathys Strasse Bettlach Schweiz 27

28 2.1 Transplantatentnahme Semitendinosus/Gracilis 2. Transplantatentnahme 2.1 Transplantatentnahme Semitendinosus/Gracilis (T. Diermeier) Die Hamstringsehnen, also die Sehne des M. Semitendinosus (ST) und M. Gracilis (G), sind aktuell die am häufigsten verwendeten Sehnen zur vorderen Kreuzbandrekonstruktion [1]. Ein Vorteil dieser Sehnen ist, dass im Vergleich zu anderen Transplantaten der Streckapparat nicht verletzt wird und die Entnahme dieser Sehnen vergleichsweise einfach ist. Der wichtigste Unterschied im Vergleich zur Patellarsehne ist eine deutlich geringere Entnahmemorbidität. Ein Nachteil der Hamstringsehnen- Entnahme ist jedoch die direkte Schwächung des Agonisten des vorderen Kreuzbandes und des medialen Kollateralbandes, welches bei einer VKB Ruptur häufig mitbetroffen ist [2, 4]. Das Standardtransplantat ist dabei die Semitendinosus Sehne (STS), die am häufigsten 3- oder 4- fach gebündelt wird. Da die Rate an Re-Rupturen laut aktuellen Studien unter anderem direkt mit dem Durchmesser des Transplantates korreliert, wird von vielen Operateuren ein Mindestdurchmesser von 8 mm [3] angestrebt. Für eine ausreichende Einheilung des Sehnentransplantates in den Knochen wird eine Mindestlänge von 7-8 cm gefordert [5]. Entnahme-Technik Der Pes anserinus befindet sich ca. 1 cm medial und 2-3 cm distal der proximalen der Spitze der Tuberositas tibiae und kann teilweise bereits durch die Haut ertastet werden. Am 90 gebeugten Kniegelenk erfolgt zunächst eine ca. 3 cm lange längs- oder schräg verlaufende Hautinzision im Bereich des Pes anserinus ( Abb. 1). Das subkutane Fettgewebe wird anschließend stumpf gespreizt und von der Faszie des M. Sartorius abgeschoben. Aus anatomischer Sicht befindet sich die Gracilissehne (GS) proximal der STS. Nachdem die Sehnen palpiert wurden wird die Sartoriusfazie über oder zwischen den Sehnen im Faserverlauf ca. 2-3 cm eröffnet. Danach werden die Sehnen identifiziert und zunächst wird die STS mit einer Overholdt-Klemme unterfahren und anschließend mit einem Faden angeschlungen ( Abb. 2). Im nächsten Schritt ist es wichtig die STS zu mobilisieren und abgehende Faszikel, vor allem zum M. Gastrocnemius medialis, zu lösen. Damit soll ein späteres Ablenken des Sehnenstrippers verhindert werden. Hierzu wird die leicht geöffnete Schere entlang der Sehne nach proximal geschoben. Danach wird die Sehne am distalen Ansatz mit dem anhängenden Periost abgelöst und ggf. nochmals mit einer Abb. 1 Hautinzision über 3 cm im Bereich des Pes anerinus, Bild M. Herbort Abb. 2 Unterfahren der Sehne des M. Semitendinosus mit einer Overholdt-Klemme, Bild M. Herbort 28 VKB Ruptur - Therapie 2018

29 2.1 Transplantatentnahme Semitendinosus/Gracilis Pean-Klemme gesichert. Zum Schluss kann mittels eines offenen oder geschossenen Sehnenstrippers ( z.b. Arthrex Semitendinosus Sehnenstripper 5 mm) die Sehne geborgen werden. Durch Vorschieben des Sehnenstrippers unter leichten Drehbewegungen im Sehnenverlauf wird selbige vom Muskelbauch getrennt. Im Falle einer sehr dünnen oder sehr kurzen (< cm ) STS kann in ähnlicher Technik noch die Sehne des M.Gracilis gewonnen werden, hierbei kann ein Sehnenstripper mit geringerem Durchmesser verwendet werden. Komplikationen / Risiken Verletzung des infrapatellaren Astes des Nervus Saphenus mit Taubheit oder Dysästhesie Nachblutungen im Sehnenentnahmegebiet (zum Teil großlumige Venen) Schwächung der Ischiocruralen Muskulatur, somit fehlende Agonistentätigkeit für Insuffizienz des medialen Kollateralbandkomplexes insbesondere bei ungünstiger Beinachse Literatur: (1) Domnick C, Garcia P, Raschke MJ, Glasbrenner J, Lodde G, Fink C, et al. (2017) Trends and incidences of ligament-surgeries and osteotomies of the knee: an analysis of German inpatient records Arch Orthop Trauma Surg 137: (2) Herbort M, Michel P, Raschke MJ, Vogel N, Schulze M, Zoll A, et al. (2017) Should the ipsilateral hamstrings be used for anterior cruciate ligament reconstruction in the case of medial collateral ligament insufficiency? Biomechanical investigation regarding dynamic stabilization of the medial compartment by the hamstring muscles. The American journal of sports medicine 45: (3) Magnussen RA, Lawrence JT, West RL, Toth AP, Taylor DC, Garrett WE (2012) Graft size and patient age are predictors of early revision after anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring autograft. Arthroscopy 28: (4) Maletis GB, Cameron SL, Tengan JJ, Burchette RJ (2007) A prospective randomized study of anterior cruciate ligament reconstruction: a comparison of patellar tendon and quadruple-strand semitendinosus/gracilis tendons fixed with bioabsorbable interference screws. The American journal of sports medicine 35: (5) Qi L, Chang C, Jian L, Xin T, Gang Z (2011) Effect of varying the length of soft-tissue grafts in the tibial tunnel in a canine anterior cruciate ligament reconstruction model. Arthroscopy 27: Abb. 3 Innervationsgebiet des Ramus infrapatellaris des N. spahenus, Bild M. Herbort 29

30 2.2 Transplantatentnahme der Patellasehne 2.2 Transplantatentnahme der Patellasehne (G. Brandl) Die Patellarsehne als Ersatz für das vordere Kreuzband wurde lange als das ideale Transplantat angesehen und stellte bis in die späten 1990er Jahre den Goldstandard in der Kreuzbandchirurgie dar. Es zeigten sich allerdings auch Probleme, die sich in erster Linie durch die Entnahmetechnik und die dadurch bedingte sog. donorsite-morbidity ergaben. Die Vorteile Es besteht die Möglichkeit an beiden Enden Knochenblöcke zu präparieren, die ein rasches, knöchernes Einwachsen der bereits bestehenden Band-Knochenverbindung ermöglichen, die Ausbildung von Sharpey schen Fasern muss hier im Gegensatz zum reinen Sehnentransplantat nicht erst stattfinden.[1, 2] In aktuellen Registerdaten bzw. Metaanalysen zeichnet sich eine etwas geringere Rerupturrate bzw. bessere Stabilität, im Vergleich zu Hamstring- Transplantaten, ab. [3, 4] Die Entnahmebreite kann sehr einfach und individuell an die Erfordernisse angepasst werden. In der Revisionssituation bieten die Knochenblöcke eine gute Möglichkeit bestehende Bohrkanäle zu füllen. Funktionelle Schwächung des wichtigsten VKB Antagonisten (M.quadriceps), bei medialer Instabilität geeigneter als Hamstring-Transplantat Niedrigere Infektionsrate [5] Die Patellasehne entspricht, wie die Quadrizepssehne, dem Konzept des ribbon-like- ACL und damit der Funktion des nativen VKB, da es einen rechteckigen Querschnitt, im Gegensatz zum runden Querschnitt des STT/GT Transplantats, besitzt. [6] (siehe Kapitel 5.5.) Den Vorteilen stehen allerdings auch einige Nachteile gegenüber, wobei der bedeutendste die Entnahmemorbidität darstellt und der Hauptgrund ist, weswegen in den letzten 2 Jahrzehnten der breite Umstieg (vor allem in Europa und Asien) auf die Hamstring-Transplantate bei der primären VKB-Rekonstruktion erfolgte. Die Entnahme der Knochenblöcke führt insbesondere bei Patienten, die knienden Tätigkeiten nachgehen, zu teilweise bleibenden Schmerzen direkt im Bereich der Entnahmestellen, bzw. kommt es bei manchen Patienten durch eine Verkürzung der Patellarsehne (Patella infera), bzw. durch Vernarbung des Hoffa-Fettkörpers, zu oftmals nur schwer therapiebarer patellofemoraler Dysfunktion.[7] Abb.1a und 1b paramedian-mediale Hautinzision knapp distal des unteren Patellapols bis zur oberen Begrenzung der Tuberositas tibiae 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 30 VKB Ruptur - Therapie 2018

31 2.2 Transplantatentnahme der Patellasehne Weitere Nachteile entstehen durch die erforderliche größere Hautinzision (im Gegensatz zur Entnahme der Semitendinosus/Gracilissehne), weshalb die Inzision immer medial paramedian erfolgen sollte, da sonst auch hierdurch Schmerzen beim Knien entstehen können. Eine schwere Komplikation ist die Patellafraktur[8] nach Entnahme eines zu großen patellaren Knochenblocks, welche aber in geübten Händen selten vorkommt und durch eine richtig dimensionierte Knochenblockentnahme und korrekte Technik vermieden werden kann[2]. Viele der postoperativen Probleme nach BPTB (bone-patellar tendon-bone)- Entnahme, können durch vorsichtige und schonende Präparation und spannungsfreien Wundverschluss gering gehalten werden, wodurch die in der Literatur oftmals extrem unterschiedlichen Angaben zum vorderen Knieschmerz nach Entnahme des mittleren Patellarsehnendrittels erklärbar sein könnten. [9, 10] So ist in den letzten Jahren ein gewisses revival des BPTB-Transplantats im Zuge der individualisierten Kreuzbandchirurgie festzustellen. Im Folgenden soll die Gewinnung eines Transplantats mit 2 Knochenblöcken ausgeführt werden, alternativ besteht auch die Möglichkeit bei ausreichender Länge der Patellarsehne nur 1 Knochenblock (entweder aus der Patella oder Tubositas tibiae) zu entnehmen. Entnahmetechnik eines Patellarsehnen-(BPTB, bone-patellar tendonbone) Transplantats Die Präparation und Entnahme erfolgt über eine paramedian mediale Hautinzision unmittelbar am unteren Patellapol beginnend bis zur Tuberositas tibiae. Bei Erfahrung mit der Entnahmetechnik kann auch über 2 kleinere (Quer-)Inzisionen die Entnahme des Transplantats erfolgen ( Abb. 1). Nun wird das Peritendineum freipräpariert, längsgespalten und vorsichtig vom Ligamentum patellae abpräpariert ( Abb. 2). Diese dünne, aber blutgefäßreiche Gleitschicht sollte unbedingt erhalten bleiben. Typischerweise wird ein 8-10mm breiter, zentraler Sehnenstreifen inzidiert ( Abb. 3) und zuerst der Knochenblock aus der Tuberositas tibiae mit einer Länge von maximal 20 mm entnommen (von der gut erkennbaren Insertionsstelle des Ligamentum patellae). Für die Entnahme stehen unterschiedliche Techniken zu Verfügung, am häufigsten erfolgt die Entnahme eines rechteckigen oder dreieckig zusammenlaufenden Knochenblocks mittels oszillierender Säge (Schnittführungslehren sind erhältlich) ( Abb. 4). Am Übergang Sehne-Tuberositas wird mit einem schmalen Meißel/Osteotom (5-10mm) durch eine horizontal-schräge Osteomie der Knochenblock angehoben. Danach wird mit der Präparierschere anhaftendes Hoffa-Gewebe vorsich- Abb. 2 Inzision und Abpräparieren der paratendinösen Gleitschicht 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 3 Längsinzision eines zentralen Sehnenstreifens (8-10mm) 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 31

32 2.2 Transplantatentnahme der Patellasehne tig abgelöst und die patelläre Insertion dargestellt. Aus dem unteren Patellapol wird ebenfalls ein Knochenblock entnommen, wobei hier darauf zu achten ist, dass nur eine dünner und möglichst kurzstreckiger Knochenblock (15-max. 20mm) entnommen wird ( Abb. 5), oder aber ein zylindrischer Knochenblock ( Abb. 6) mit einer oszillierenden Hohlfäse, um eine Sollbruchstelle zu vermeiden[4]. Die Entnahme eines runden Knochenblocks mit der Hohlfräse bietet, abgesehen vom geringeren patellaren Frakturrisiko[6] den Vorteil einer möglichen implantatfreien Fixierung, durch eine femorale pressfit-verankerung mit hoher Ausrißstärke[11] (Verweis Kapitel 4.4. implantatfreie Verankerung). Die Entnahmestellen werden entweder knöchern wiederaufgefüllt (bei Präparation des Tibiakanals mit der Hohlfräse und daraus gewonnenem Knochenzylinder), oder nur mit dem Perintendineum gedeckt. Der weitere Wundverschluss erfolgt schichtweise und möglichst spannungsfrei bei gebeugtem Kniegelenk. Durch das sorgfältig rückvernähte Peritendineum kann eine partielle Regeneration des zentralen Entnahmedefekts im Bereich der Patellasehne erfolgen. In der Literatur ist allerdings kein Unterschied nachgewiesen, ob der Verschluss der Patellarsehne und des Perintendineums oder nur die Adaptation der paratendinösen Gleitschicht die Inzidenz des vorderen Knieschmerzes postoperativ beinflusst[12]. Die Wundheilung erfolgt durch die Beachtung der Hautspannungslinien problemlos, eine Läsion von Hautnerven (Ramus infrapatellaris) mit Sensibilitätsstörungen ist seltener als bei Entnahme der Hamstring-Sehnen. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass das mittlere Drittel des Ligamentum patellae, unter Beachtung möglicher donorsite-morbidity, ein bewährtes Transplantat darstellt und auch heute im Rahmen der individualisierten Kreuzbandchirurgie von jedem Kreuzbandchirurgen beherrscht werden sollte und gerade auch beim jungen, sportlich aktiven Patienten eine große Bedeutung besitzt[13]. Hinweise und Empfehlungen zur Entnahme eines Patellarsehnentransplantes Paramedian-mediale Hautinzision Erhalt des Peritendineums Maximal 10mm breites Transplantat Glatte Inzisionen des Ligamentum patellae (keine mehrfachen Schnittführungen) Knochenblöcke 15 bis maximal 20mm lang Eher oberflächliche Entnahme des Knochenblocks aus der Patella (als Kortikalis-Schuppe ) oder mit runder Hohlfräse Nach Möglichkeit Auffüllen der Hebedefekte mit überschüssigem Knochenmaterial Spannungsfreier Verschluss des Ligaments in Beugestellung des Kniegelenks Abb. 4 mit der oszillierenden Säge (10mm Sägeblatt) erfolgt die Entnahme des Knochenblocks aus der Tuberositas tibiae 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 32 VKB Ruptur - Therapie 2018

33 2.2 Transplantatentnahme der Patellasehne Literatur: (1) Tomita, F., Yasuda, K., Mikami, S., Sakai, T., Yamazaki, S., & Tohyama, H. (2001). Comparisons of intraosseous graft healing between the doubled flexor tendon graft and the bone-patellar tendon-bone graft in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy : the Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 17(5), doi.org/ /jars (2) Petersen, W., & Laprell, H. (2000). Insertion of autologous tendon grafts to the bone: a histological and immunohistochemical study of hamstring and patellar tendon grafts. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 8(1), org/ /s Abb. 6a und 6b Entnahme eines zylindrischen Knochenblocks mit der oszillierenden Hohlfräse (Firma Wolf ) (3) Samuelsen, B. T., Webster, K. E., Johnson, N. R., Hewett, T. E., & Krych, A. J. (2017). Hamstring Autograft versus Patellar Tendon Autograft for ACL Reconstruction: Is There a Difference in Graft Failure Rate? A Meta-analysis of 47,613 Patients. Clinical Orthopaedics and Related Research, 475(10), s (4) Gifstad, T., Foss, O. A., Engebretsen, L., Lind, M., Forssblad, M., Albrektsen, G., & Drogset, J. O. (2014). Lower risk of revision with patellar tendon autografts compared with hamstring autografts: a registry study based on 45,998 primary ACL reconstructions in Scandinavia. The American Journal of Sports Medicine, 42(10), Abb. 5a bis 5b mit der oszillierenden Säge wird über 2 parallele oder zusammenlaufende Schnitte sowie einen proximalen und tiefen Schnitt ein Knochenblock aus der Patella entnommen AGA-Komitee- Knie-Ligament (5) Bansal, A., Lamplot, J. D., VandenBerg, J., & Brophy, R. H. (2018). Meta-analysis of the Risk of Infections After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction by Graft Type. The American Journal of Sports Medicine, 46(6), org/ / (6) Smigielski, R., Zdanowicz, U., Drwiega, M., Ciszek, B., Ciszkowska-Lyson, B., & Siebold, R. (2015). Ribbon like appearance of the midsubstance fibres of the anterior cruciate ligament close to its femoral insertion site: a cadaveric study including 111 knees. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 23(11), org/ /s (7) Thompson, S. M., Salmon, L. J., Waller, A., Linklater, J., Roe, J. P., & Pinczewski, L. A. (2016). Twenty-Year Outcome of a Longitudinal Prospective Evaluation of Isolated Endoscopic Anterior Cruciate Ligament 33

34 2.2 Transplantatentnahme der Patellasehne Reconstruction With Patellar Tendon or Hamstring Autograft. The American Journal of Sports Medicine, 44(12), (8) Tay, G. H., Warrier, S. K., & Marquis, G. (2006). Indirect patella fractures following ACL reconstruction: a review. Acta Orthopaedica, 77(3), org/ / (9) Kraeutler, M. J., Bravman, J. T., & Mc- Carty, E. C. (2013). Bone-patellar tendon-bone autograft versus allograft in outcomes of anterior cruciate ligament reconstruction: a meta-analysis of 5182 patients. The American Journal of Sports Medicine, 41(10), org/ / (10) Liden, M., Ejerhed, L., Sernert, N., Laxdal, G., & Kartus, J. (2007). Patellar tendon or semitendinosus tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective, randomized study with a 7-Year follow-up. The American Journal of Sports Medicine, 35(5), org/ / (11) Arnold, M. P., Burger, L. D., Wirz, D., Goepfert, B., & Hirschmann, M. T. (2017). The biomechanical strength of a hardware-free femoral press-fit method for ACL bone-tendon-bone graft fixation. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 25(4), s (12) Frank, R. M., Mascarenhas, R., Haro, M., Verma, N. N., Cole, B. J., Bush-Joseph, C. A., & Bach, B. R. J. (2015). Closure of patellar tendon defect in anterior cruciate ligament reconstruction with bone-patellar tendon-bone autograft: systematic review of randomized controlled trials. Arthroscopy : the Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 31(2), org/ /j.arthro (13) Webster, K. E., Feller, J. A., Hartnett, N., Leigh, W. B., & Richmond, A. K. (2016). Comparison of Patellar Tendon and Hamstring Tendon Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A 15-Year Follow-up of a Randomized Controlled Trial. The American Journal of Sports Medicine, 44(1), Xeleton und Genu Arexa Zwei Orthesen, ein Ziel: Zurück in den Alltag Ottobock 30198_174x123=DE Xeleton Genu Arexa Konstruktion der Orthesen sorgt für einen festen Sitz Sichere Führung und Stabilisierung des Kniegelenks Einfache Einstellung der Bewegung in Extension und Flexion Hohe Patientenzufriedenheit dank ausgezeichneter Passform orthetik@ottobock.de T VKB Ruptur - Therapie 2018

35 2.3 Quadrizepssehne 2.3 Quadrizepssehne (A. Barié, M. Herbort) Einleitung (A. Barié) Ein Transplantat aus der autologen Quadrizepssehne wird im Vergleich zum Transplantat aus den autologen Hamstringsehnen als auch der autologen Patellarsehne seltener im klinischen Alltag verwendet und ist in Studien bisher weniger untersucht. Aber bereits 1984 wurde von Blauth die Quadrizepssehne als ein mögliches Transplantat für die Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes beschrieben [4]. Entscheidende histopathologische und biomechanische Studien zur guten Eignung der Quadrizepssehne wurden bereits in den 90er Jahren von Stäubli vorgelegt. Er zeigte zum Beispiel, dass das Quadrizepssehnentransplantat im Vergleich zum Patellarsehnentransplantat bei gleicher Breite einen größeren Gewebequerschnitt aufweist [9]. In Bezug auf die Reißfestigkeit stellte Stäubli eine vergleichbare Reißfestigkeit und Harris in einer morphometrischen Studie eine höhere Reißfestigkeit des Quadrizepssehnentransplantates gegenüber dem Patellarsehnentransplantat fest [8;10]. Des Weiteren weist die Quadrizepssehne nach Entnahme eines 1cm breiten Transplantates eine residuale Stärke auf, die lediglich um 33% verringert ist und immer noch eine höhere maximale Reißfestigkeit besitzt als die intakte Patellarsehne [1]. Folgende klinischen Vorteile bietet das Quadrizepssehnentransplantat: Breite, Tiefe und Länge des Transplantates können variiert und angepasst werden. Lediglich bei sehr kleinen und wenig muskulösen Patienten ist die Sehne manchmal zu dünn oder relativ kurz, so dass hier evtl. ein anderes Transplantat gewählt werden sollte. Aber auch einige Nachteile sind dem gegenüber zu stellen: Es besteht die Möglichkeit zur Entnahme mit oder ohne patellaren Knochenblock. Bei Entnahme eines patellaren Knochenblockes ist eine gelenknahe Transplantatfixation möglich und damit bestehen die Vorteile einer schnellen knöchernen Integration und eines breiten sehnigen Ursprungs im Insertionsareal. Durch den Knochenblock kann auch bei einem kürzeren Sehnenanteil des Transplantates eine ausreichende Länge erzielt werden und bei Revisionsoperationen können hierdurch Defekte durch vorbestehende Bohrkanäle aufgefüllt werden. In klinischen Studien zeigte die Verwendung des Quadrizepssehnentransplantates gegenüber dem Patellarsehnentransplantat eine geringere Entnahmemorbidität, signifikant geringere peripatellare Schmerzen [7;11] und geringere postoperative Probleme beim Knien und Hocken [2]. In einer eigenen aktuellen Studie, konnten wir nachweisen, dass durch die Verwendung des Quadrizepssehnentransplantates die Kraft für die Knieflexion nach 6 Monaten nicht signifikant gemindert war wohingegen Patienten mit einem Semitendinosussehnen-Transplantat auch nach einem 3monatigem intensiven Training noch eine hoch signifikante Minderung der Maximalkraft für die Knieflexion im Seitenvergleich von 12% aufwiesen [6]. Da die Ischiocrurale Muskulatur als Agonist der VKB-Funktion und als medialer Stabilisator wirkt ist dieser Kraftverlust, zumindest theoretisch, als Risikofaktor für eine erneute Knieverletzung zu werten. Aus eigenen Beobachtungen ist die initiale Entnahmemorbidität, im Sinne des postoperativen Schmerzes, bei Patienten mit Quadrizepssehnentransplantat größer als bei Patienten mit einem Transplantat aus der autologen Semitendinosussehne. Mache Patienten/innen empfinden den zusätzlich notwendigen Hautschnitt als kosmetisch störend. Zwar ist dies extrem selten aber in Einzelfällen haben wir eine Patellafraktur oder eine Quadrizepssehnenruptur im Verlauf nach Transplantatentnahme beobachtet. Die postoperative Atrophie des Quadrizeps ist bei der Verwendung dieses Transplantates signifikant höher als bei Verwendung eines Semitendinosussehnentransplantates. In der bereits erwähnten eigenen Studie war die Maximalkraft für die Kniestreckung nach 3 Monaten im Seitenvergleich im Mittel um 55% reduziert und nach einem intensiven Training nach 6 Monaten noch um 31% reduziert. Dagegen hatten Patienten mit einem Semitendinosussehnen-Transplantat nach 3 Monaten nur 41% und nach 6 Monaten noch 20% Kraftdefizit für die Kniestreckung [6]. Dies ist bei Patienten mit vorbestehenden Pathologien des Patellofemoralgelenkes oder bei Patienten mit hoher sportlicher oder beruflicher Belastung der Quadrizepsmuskulatur zu bedenken. 35

36 2.3 Quadrizepssehne Entnahme des autologen Quadrizepssehnen-Transplantates mit patellarem Knochenblock mit oszillierender Hohlfräse (A. Barié) Die im folgenden beschriebene Technik der Transplantatentnahme stellt ein einfaches, schnelles und sicheres Verfahren da welches gut reproduziert werden kann. Die Verwendung einer oszillierenden Hohlfräse für die Transplantatentnahme wurde initial von Harald Boszotta für die Patellarsehne beschrieben [5]. Diese Methode wurde in der Folge von Jürgen Huber mit Unterstützung der Firma Richard Wolf GmbH (Knittlingen, Germany) für die Quadrizepssehne modifiziert [3]. Das Bein des Patienten wird im Legholder gelagert oder alternativ in 90 Flexion aufgestellt. Die Verwendung einer Blutsperre ist optional möglich. Der Hautschnitt wird aufgrund der besseren kosmetischen Ergebnisse entlang der Langer schen Spaltlinien, also quer durchgeführt. Nur wenn eine Entnahme eines sehr langen Transplantates geplant ist kann evtl. eine Längsinzision vorteilhaft sein. In der Regel ist ein Hautschnitt von 3 bis 4cm Länge direkt oberhalb der Basis der Patella ausreichend. Die Quadrizepssehne, die Basis der Patella und die Einstrahlungen des Vastus medialis werden dargestellt. Manchmal muss hierbei eine recht derbe Bursa gespalten werden. (Tipp: Spalten aber belassen Sie die Bursa und vernähen Sie diese am Ende der OP als zusätzliche Verschiebeschicht). Wichtig ist die gute Darstellung des gesamten geplanten knöchernen und sehnigen Entnahmeareals. Dies geling durch die Verschiebung des Weichgewebes mit der Hilfe von Roux-Haken. Die Patella wird zudem in Streckstellung besser erreicht, die oberen Anteile der Quadrizepssehne in Knieflexion. Eine Markierung mit dem Stift kann dem Anfänger helfen die korrekte Länge des Transplantates und des Knochenblocks einzuschätzen. (Tipp: Wenn Sie sich über die Lokalisation des oberen Endes der Patella nicht sicher sind kann diese durch das Einstecken einer Kanüle einfach ertastet werden). Für ein VKB-Transplantat wird ein Sehnenstreifen von ca. 5cm Länge, 8-10mm Breite und 6-8mm Tiefe benötigt. Die Seitenränder der Inzision werden zunächst an der Basis der Patella mittig im gewünschten Abstand eingestochen und dann dem Faserverlauf der Quadrizepssehne folgend nach proximal weitergeführt. Hierbei kommt der mediale Schnitt häufig (gerade bei muskulösen Patienten) nahe an die Einstrahlungen des Vastus medialis heran. Für die Abschätzung der gewünschten Tiefe (und deren Einhaltung) ist die Verwendung eines 15er Messers von Vorteil. Die Eröffnung des oberen Recessus sollte Abb. 1 Präparation des Quadrizepssehnenstreifens von proximal nach distal AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 2 Armierung der distal gestielten Sehne mit Fäden AGA-Komitee-Knie-Ligament 36 VKB Ruptur - Therapie 2018

37 2.3 Quadrizepssehne vermieden werden. (Tipp: Wenn Sie das Knie während der Schnittführung der Seitenränder des Sehnenstreifens langsam vom Assistenten von Extension in Flexion bewegen lassen dann kann der Hautschnitt sehr klein gehalten werden bei gleichzeitiger sehr guter Übersicht). Bei ca. 100 gebeugtem Knie wird dann der obere Rand des Transplantates quer geschnitten und von proximal nach distal in der gewünschten Tiefe ab präpariert. ( Abb. 1) Sobald ein ca. 2-3cm freier Sehnenstreifen gewonnen ist wird dieser mit kräftigen Fäden (z.b. Mersilene Metric 2, Länge 45cm) im Sinne einer Kessler-Naht auf einer Strecke von 2 cm armiert. ( Abb. 2) Anschließend erfolgt die weitere Präparation des Sehnenstreifens bis zur Basis der Patella (Tipp: Hierbei ist es wichtig nicht die gewünschte Tiefe = Dicke des Präparates zu verlieren. Vergewissern Sie sich wo der obere Rand der Patella ist und Präparieren Sie nicht die Insertion der Sehne von der Patella ab!). Die Armierungsfäden der Sehne werden anschließend durch eine oszillierende Hohlfräse mit 9,4 mm Innendurchmesser geführt (für kleinere Knie wird von der Firma eine Hohlfräse mit 8,4mm Innendurchmesser angeboten) und diese über das freie proximale Sehnenende gezogen, bis sie auf der Patellabasis sicher aufsitzt. ( Abb. 3) Unter Protektion des umliegenden Weichgewebes wird dann ein 22 mm langer Block aus der Patellabasis ausgefräst (Tipp: hilfreich ist es, wenn Ihr Assistent die Fäden an einer Klemme hält und während des gesamten Fräsvorgangs straff in exakter Verlängerung der Hohlfräse anspannt). Das Knie befindet sich hierbei am Besten in ca. 40 Flexion. Die Fräse muss parallel zur Längsachse der Patella geführt werden. Nach Erreichen der gewünschten Knochenblocklänge kann dann die Kortikalis nahe der Spitze der Hohlfräse mit einem dünnen Meißel eingekerbt werden (Tipp: Hierbei müssen Sie sehr vorsichtig verfahren um eine Patellafraktur zu vermeiden! In den meisten Fällen kann dieser Schritt komplett weckgelassen werden). Die Hohlfräse wird dann zurückgezogen und entfernt und das Transplantat mit dem passenden Hohlmeisel aus dem Bett der Patella nach ventral heraus gehebelt. Das entnommene Transplantat kann dann weiter zugerichtet werden. Für die Press-Fit Implantation wird der Knochenblock mit einem Luer distal zäpfchenförmig verjüngt, sodass er zur Hälfte seiner Länge in eine 9er- Hohlschablone hineinrutschen kann. Anschließend wird der Knochenblock im distalen Bereich durchbohrt und mit einem gedoppelten Faden versehen, der dem späteren Einziehen in den femoralen Bohrkanal dient. Das Sehnenende wird ggf. noch mit weiteren Armierungsfäden versehen. ( Abb. 4) Abb. 3 Aus dem oberen Pool der Patella wird mit der oszillierenden Hohlfräse der Knochenblock heraus gefräst AGA- Komitee-Knie-Ligament Abb. 4 Das fertige Transplantat bestehend aus dem 5cm langen Streifen aus der autologen Quadrizepssehne und dem 2,2cm langen patellaren Knochenblock AGA-Komitee-Knie-Ligament 37

38 2.3 Quadrizepssehne Wenn bei der Bohrung der Kreuzbandkanäle Spongiosazylinder gewonnen werden dann können diese zur Auffüllung des Knochendefektes der Patella verwendet werden. Sollte versehentlich der obere Recessus bei der Sehnenentnahme eröffnet worden sein dann ist dieser vor der Arthroskopie wasserdicht zu verschlissen um einen Druckverlust zu verhindern. Anschließend oder am Ende der Operation erfolgt der schichtweise Wundverschluss mit Sehnenadaption, Naht der Bursa, Subkutannaht und Intrakutaner Hautnaht. (Tipp: Auf die Einlage einer Redondrainage können Sie verzichten, wenn bei der Präparation sorgfältig auf Bluttrockenheit geachtet und am Ende der OP ein fester Kompressionsverband angelegt wird). Literatur: (1) Adams DJ, Mazzocca AD, Fulkerson JP (2006) Residual strength of the quadriceps versus patellar tendon after harvesting a central free tendon graft. Arthroscopy 22:76-9 (2) Barié A, Huber J, Schmitt H, Streich NA (2010) Arthroskopische VKB-Plastik mit autologem Quadrizepssehnentransplantat oder Patellarsehnentransplantat in fremdmaterialfreier Press-Fit Fixation im Vergleich: Langzeitergebnisse einer prospektiven randomisierten Studie. Oral presentation 27. AGA-Kongress, Wien (3) Barié A, Streich AN, Huber J (2013) Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using a quadriceps tendon-patellar bone autograft in press-fit fixation. Techniques in Orthopaedics 28:145-8 (4) Blauth W (1984) Restauration of the ACL with a 2-stripped quadriceps tendon graft. Unfallheilkunde 87:45-51 (5) Boszotta H. (1997)Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using a patellar tendon graft in press-fit technique: surgical technique and fellow-up. Arthroscopy 13:332-9 (6) Gwechenberger T, Barié A, Streich NA, Friedmann-Bette B (2018) Muskuläre Anpassung nach Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes: Effekte von Transplantatwahl und Trainingsmethode. ub.uni-heidelberg.de/archiv/24525 (7) Han HS, Seong SC, Lee S,Lee MC (2008) Anterior cruciate ligament reconstruction: quadriceps versus patellar autograft. Clin Orthop Relat Res 466: (8) Harris NL, Smith DA, Lamoreaux L, Purnell M (1997) Central quadriceps tendon for anterior cruciate ligament reconstruction. Part I: Morphometric and biomechanical evaluation. Am J Sports Med 25:23-28 (9) Stäubli HU, Schatzmann L, Brunner P, Rincón L, Nolte LP (1996) Quadriceps tendon and patellar ligament: cryosectional anatomy and structural properties in young adults. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 4: (10) Stäubli HU, Schatzmann L, Brunner P, Rincón L, Nolte LP (1996) Mechanical tensile properties of the quadriceps tendon and patellar ligament in young adults. Am J Sports Med 27:27-34 (11) Yasuda K, Tsujino J, Ohkoshi Y, Tanabe Y, Kaneda K (1995) Graft site morbidity with autogenous semitendinosus and gracilis tendons. Am J Sports Med 23: Minimal-invasive Entnahme des autologen Quadrizepssehnen- Transplantates mit Sehnenmesser, - separator und stanze (M. Herbort, C. Fink) Ein großes Manko der Verwendung der Quadricepssehne als Transplantat in der Bandchirurgie ist in dem Narbenbild nach größeren Zugängen zur Quadricepssehne begründet. Insbesondere die vertikalen Hautschnitte oberhalb der Patella führen sehr häufig zu einem verbreiterten unschönen Narbenbild. Um die Entnahmemorbidität möglichst gering zu halten wurde durch Prof. Dr. Christian Fink (Innsbruck) ein Minimalinvasives Entnahmeinstrumentarium entwickelt, mit dessen Hilfe die Quadricepssehne über eine horizontale etwa 4-5 cm lange Inzision entnommen werden kann. [1] Notwendige Instrumente: Beinhalter (z.b. elektrischer Beinhalter Maquet) Quadtendon Cut-Instrumentarium, Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland: 10x6 oder 12 x6 Tendon cutter 5 mm Separator Operationstechnik Lagerung: Die Lagerung des Beines sollte am besten in einem verstellbaren Beinhalter erfolgen, So kann die Flexion des Kniegelenkes an die Höhe des Zuganges zur Sehne (patellarnah oder proximal) angepasst werden und somit eine gute Visualisierung trotz kleinem Zugangs ermöglicht werden. Hautschnitt: Der Hautschnitt erfolgt am Oberrand der Patella, horizontal mit einer Schnittlänge von etwa 4cm. ( Abb. 5) 38 VKB Ruptur - Therapie 2018

39 2.3 Quadrizepssehne Transplantatentnahme: Anschließend erfolgt die Präparation bis auf die Quadricepssehne. Der nötige Zugang wird durch einen Langenbeck aufgehalten. Durch Veränderung der Knieflexionsstellung können entweder proximale oder distale Anteile der Sehne erreicht bzw. eingesehen werden. Die Sehne sollte mit ihrem leicht nach lateral geneigten Verlauf dargestellt werden und mit Hilfe eines sterilen Stiftes kann der zentrale Bereich der Sehne markiert werden, um eine zentrierte Entnahme der Sehne zu ermöglichen. ( Abb. 6) Mit einer Nadel wird zusätzlich der proximale Rand der Patella ermittelt und ebenfalls mit dem Stift markiert, um eine Längenbestimmung des Transplantates bei der Entnahme zur ermöglichen. ( Abb. 7) Der erste Schnitt der minimalinvasiven Transplantatentnahme, ist der seitliche Begrenzungsschnitt mit einem 10 oder 12 x 6mm Tendon cutter (Karl Storz, Tuttlingen) entsprechend dem gewünschtentransplantatdurchmesser. ( Abb. 8a und 8b)) Für ein reines Weichteilsehnentransplantat wir ein 7 cm langes Transplantat entnommen. Falls ein knöcherner Block an der Patella entnommen werden soll, genügt eine 5 cm lange Sehnenentnahme. Die Länge des Schnittes kann an dem Griff des Sehnenmessers abgelesen werden. Abb. 5 Eingezeichneter Hautschnitt am proximalen Patellpol in horizontaler Richtung. b) Nach dem horizontalen Hautschnitt erfolgt die stumpfe Präparation auf die Quadricepssehne. C.Fink Abb. 6 Mit einem Langenbeck wird der Zugang zur Quadrizepssehne aufgehalten und der zentrale Verlauf wurde mit einem sterilen Stift markiert. M. Herbort Abb. 7 Mit einer Nadel wird der Patellarand ausgetastet und eingezeichnet, um eine regelhafte Längenbestimmung des Transplantates zu ermöglichen. M. Herbort 39

40 2.3 Quadrizepssehne Anschließend erfolgt der Tiefenschnitt der Sehne. Hierzu wird ein 5mm Sehnenseparator (Karl Storz, Tuttlingen) verwendet. ( Abb. 9a und 9b) In der Regel bleibt nach Durchführung des Schnittes das tiefe Blatt der Quadrizepssehne erhalten und somit bleibt auch der suprapatellare Rezessus unverletzt. Zur Finalisierung der Transplantatentnahme wird die Sehne am proximalen Ende der Schnitte mit der Sehnenstanze (Karl Storz, Tuttlingen) abgelöst. ( Abb. 10a und 10b) An dem Griff der Sehnenstanze kann erneut die Länge des Transplantates kontrolliert werden, bevor der finale Schnitt durchgeführt wird. Die Sehne wird nach distal durch den Zugang ausgeleitet und im Bereich der patellaren Anheftung mit einem Skalpell abgelöst. ( Abb. 11) Die Sehne kann im Bereich der patellaren Anheftung auch mit einem periostalen Lappen abgelöst werden. Hiermit lässt sich die Länge des Transplantates steigern oder auch durch Umgeschlagen des periostalen Lappens das femorale Transplantatende abgerundet werden. ( Abb. 12) Somit formiert man einen abgerundeten glatten Abschluss des femoralen Transplantatendes, was einen Einzug des Transplantates erleichtert und ein Ausfransen des femoralen Endes verhindert. Abb. 8a und 8b a) Schematische Darstellung des parallelen Tiefenschnittes mittels des Quadrizeps- Sehnenmessers (Karl Storz, Tuttlingen) b) Schematische Darstellung, wie das Sehnenmesser durch den kleinen horizontalen Hautschnitt eingeführt wird. Abb. 9a und 9b a) Schematische Darstellung des Sehnen-Separators (Karl Storz, Tuttlingen) mit 5mm Schnitttiefe b) Schematische Darstellung, wie der Separator durch den kleinen horizontalen Hautschnitt eingeführt und vorgeschoben wird. 40 VKB Ruptur - Therapie 2018

41 2.3 Quadrizepssehne Abb. 10a und 10b a) Sehnenstanze zur proximalen Ablösung der Sehne mit der Markierung der Sehnenlänge b) Schematische Darstellung der Sehnenstanze, welche subkutan eingeführt wird und somit minimalinvasiv und präzise die Sehne an ihrer proximalen Anheftung abgelöst werden kann AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 11 Mobilisation des Quadrizepssehnentransplantates an der patellaren Anheftung durch periostale Ablösung am proximalen Patellapol mit einem Skalpell M. Herbort Abb. 12 Abgelöste Quadrizepssehnen-Transplantat mit periostalem Lappen, welcher umgeschlagen wird und mit 3.0 Vicrylnähten vernäht wird, bevor die Armierung erfolgt. Durch dieses Manöver erhält man ein abgerundetes Transplantatende, welches das Einführen des Transplantates in den Knochentunnel deutlich vereinfacht. C. Fink Literatur: (1) Fink C, Herbort M, Abermann E, Hoser C (2014) Minimally Invasive Harvest of a Quadriceps Tendon Graft With or Without a Bone Block. Arthroscopy Techniques 3:e509 e513 41

42 2.4 Entnahme des Peronaeus Longus Split Sehnen-Transplantates (PLSS) 2.4 Entnahme des Peronaeus Longus Split Sehnen- Transplantates (PLSS) (S. Scheffler) Die lange Peronealsehne kann alternativ zu den traditionellen Transplantaten wie Patellar-, Quadrizep- und Hamstringsehnen genutzt werden. Die Sehne kann als Ganzes oder als ventrales Splittransplantat verwendet werden. Als erster erwähnten Kerimoglu et al. die lange Peronealsehne im Jahre 2008 als geeignetes Transplantat für rekonstruktive Eingriffe am Kniegelenk, deren Gebrauch sie seit 1997 beschrieben [1]. Zhao et al. beschrieb eine Technik, in der nur die ventrale Hälfte der langen Peronealsehne für den Ersatz des vorderen und hinteren Kreuzbandes, sowie des MPFL herangezogen wurde, so dass die Funktion des langen Peronealmuskels nicht relevant beeinträchtigt wurde [2]. In biomechanischen Untersuchungen fanden sie vergleichbare mechanische Eigenschaften der Hamstring- und Peronealsehnen bei nur minimaler Entnahmemorbidität der letztgennanten Sehne [2]. Der Autor dieses Kapitels nutzt die PLSS seit 2010 für rekonstruktive Eingriffe des vorderen und hinteren Kreuzbandes, der peripheren Kniegelenkstrukturen, sowie des medialen patellofemoralen Ligaments. Die Entnahmetechnik wird folgende im Detail beschrieben. Anatomie Der Ursprung des Musculus peroneus longus inseriert am Condylus lateralis des TIbiakopfes und proximalen Drittels der lateralen Fibula. Die Sehne des Musculus peroneus longus verläuft lateral der Fibula zusammen mit der Sehne des Musculus peroneus brevis in einer Sehnenscheide zum Aussenknöchel, an dem diese durch die Retinacula musculorum peroneorum stabilisiert werden. Die Sehne verläuft auf der Aussenseite des Os cuboideum, kreuzt die Fußsohle und inseriert an der Aussenseite der Basis des Os metatarsale I und der Aussenseite des Os cuneiforme mediale. Die Funktion des Musculus peroneus longus ist Plantarflexion und Pronation des Fusses. Der N. fibularis communis zieht seitlich des Knies am Wadenbeinkopf vorbei und teilt sich am proximalen Wadenbein in seine beiden Hauptäste auf. Der Nervus peroneus superficialis zieht zwischen den Musculi peronei und dem Musculus extensor digitorum longus nach kaudal und durchstößt im distalen Drittel die tiefe Faszie des Unterschenkels, während der Nervus peroneus profundus das vordere Septum intermusculare cruris proximal durchstößt, unterhalb des Musculus extensor digitorum longus nach medial und kaudal zieht und dabei die Vorderfläche der Membrana interossea cruris kreuzt. Peroneus longus tendon Superior fibular retinaculum Abb. 1 Anatomy 2018 AGA-Komitee- Knie-Ligament Abb. 2 Lagerung 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 42 VKB Ruptur - Therapie 2018

43 2.4 Entnahme des Peronaeus Longus Split Sehnen-Transplantates (PLSS) Entnahmetechnik Lagerung Der Patient wird liegt in Rückenlage. Der Fuss muss derart gelagert werden, dass eine Neutralstellung, Plantarflexion und Supination möglich ist. Die Sehne des Musculus peroneus longus kann ca. 2-3 cm oberhalb des Aussenknöchels direkt dorsal der Fibula leicht ertastet werden. ( Abb. 2) Hautschnitt Die Haut wird 2 cm proximal des Aussenknöchels eröffnet über eine Strecke von ca. 3 cm direkt oberhalb der Sehne des Musculus peroneus longus. ( Abb. 3) Sehnenentnahme Die Sehne des Musculus peroneus longus kann einfach perkutan ertastet werden oberhalb des Außenknöchels direkt dorsal des Wadenbeins. Nach Eröffnung der Haut muss die Sehnenscheide longitudinal eröffnet werden. Mit einer gebogenen Klemme kann dann die lange Peronealsehne von der kurzen Peronealsehne separiert werden. Die lange liegt oberhalb der kurzen Peronealsehne. Nach Anheben der langen Peronealsehne wird mittig eine Stichinzision gesetzt und ein Haltefaden um den vorderen Anteil der Sehne geschlungen. Mit einem Messer erfolgt dann nach distal das Absetzen der Sehne. Hierbei muss unbedingt darauf geachtet werden, dass zum einen nur der Abb. 3 Hautzugang 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 4 Separation der Sehne des Musculus peroneus longus 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 5 Anschlingen des ventralen Anteils der langen Peronealsehne 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 6 Distales Absetzen und Armierung des anterioren Anteils der langen Peronealsehne 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 43

44 2.4 Entnahme des Peronaeus Longus Split Sehnen-Transplantates (PLSS) ventrale Anteil abgesetzt und zum anderen das Retinaculum musculorum peroneorum nicht verletzt wird, um eine Luxation der Sehne zu verhindern. ( Abb. 4 und 5) Die distal abgesetzte Sehne wird mit einem Haltefaden in-situ armiert ( Abb. 6). Mit einer Schere wird im Faserverlauf die Sehne über eine kurze Strecke nach proximal weiter separiert, so dass das Sehnenende in einen offenen oder geschlossenen Sehnenstripper eingeführt werden kann. Unter leichtem Druck wird der Sehnenstripper subkutan nach proximal geschoben ( Abb. 7), während die Sehne nach distal gezogen wird bis ein Lösen der Sehne proximal zu spüren ist. Diese wird dann aus der Hautinzision entfernt ( Abb. 8). Wundverschluss Die intakte dorsale Hälfte der langen Peronealsehne wird identifiziert ( Abb. 9). Die Sehnenscheide wird verschlossen und über Subkutannähte die Haut adaptiert ( Abb. 10). Eine Hautnaht ist fakultativ. Vorteile Hauptvorteile der langen Peronealsehne als ventrales Splitgraft sind die einfache Identifizierung und Entnahme, gerade bei adipösen Patienten, sowie die vorteilhafte Kosmetik bei einer Zugangslänge von 2-3 cm an einem op- Abb. 7 Entnahme des ventralen Anteils der langen Peronealsehne 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 8 Anteriore Hälfte des Muculus peroneus longus 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 9 Inakte posterior Hälfte der langen Peronealsehne 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 10 Hautschluss 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 44 VKB Ruptur - Therapie 2018

45 2.4 Entnahme des Peronaeus Longus Split Sehnen-Transplantates (PLSS) tisch geschützten Bereich des Körpers. Nervenirritationen, wie sie häufig bei der Entnahme der Patellarsehne oder der Hamstringsehnen auftreten, treten bei der Entnahme der langen Peronealsehne nicht auf. Der Nervus peroneus superficialis liegt unterhalb des Musculus peroneus brevis und kann dadurch bei der Entnahme des ventralen Anteils der langen Peronealsehne nicht erreicht werden. Der Nervus peroneus profundus liegt ebenfalls außerhalb des Zugangsbereichs der Sehnenentnahme. Durchschnittlicher Abstand zwischen proximaler Sehne und Teilungspunkt des Nervus peroneus communis ist cm [2]. Die Sehnenlänge beträgt zwischen cm, so dass das Transplantat für Rekonstruktionen des MPFL, des vorderen oder hinteren Kreuzbandes genutzt werden kann. Die Funktion des Musculus peroneus longus bleibt erhalten, da nur der ventrale Anteil der Sehne entnommen wird. Sofortige Vollbelastung kann ab dem ersten postoperativen Tag durchgeführt werden. Literatur: (1) Kerimoğlu S, Aynaci O, Saraçoğlu M, Aydin H, Turhan AU (2008) [Anterior cruciate ligament reconstruction with the peroneus longus tendon]. Acta Orthop Traumatol Turc 42:38 43 (2) Zhao J, Huangfu X (2012) The biomechanical and clinical application of using the anterior half of the peroneus longus tendon as an autograft source. Am J Sports Med 40: Nachteile/Komplikationen Kleine Einblutungen am Aussenknöchel werden selten beobachtet. Kurzfristige Dysästhesie an der Hautinzision zeigen sich für wenige Tage bis zu 3 Wochen nach Entnahme. Vorsicht ist geboten, nicht die gesamte Sehne zu entnehmen, da dies mit einer deutlich ausgeprägteren Entnahmemorbidität einhergeht. Eine Verletzung des Retinaculum musculorum peroneorum sollte unbedingt vermieden werden, um eine Subluxation der Peronealsehne zu verhindern. Aufgrund der Lage der Hautinzision ist auf eine sorgfältige Hauthygiene hinzuweisen, um Wundheilungsstörungen vorzubeugen. 45

46 3.1 Hamstrings 3. Transplantatarmierung 3.1 Transplantatarmierung Hamstrings (Semitendinosus / Gracilis) (B. Drews) Bei der Präparation von Transplantatarmierung Hamstrings sind einige relevante Punkte zu beachten, um einen späteren Verlust an Vorspannung zu reduzieren und somit eine Transplantatinsuffizienz zu vermeiden. Vorbereitung der Sehne Zunächst wird die Semitendinosussehne und falls diese zu kurz ist zusätzlich die Grazilissehne mit einem stumpfen Instrument (z.b. Raspatorium oder Pinzette) von jeglichem muskulären Gewebe befreit ( Abb. 1). Grundsätzlich reicht jedoch eine Sehnenlänge von 28cm aus, um eine Einzelbündel, oder auch Doppelbündelrekonstruktion durchzuführen. Auch werden anhängende Faszienreste und akzessorische Sehnenzügel wie Vinculae der Semitendinosussehne zum M. gastrocnemius ( Abb. 2) scharf mit dem Skalpell abgesetzt [14]. Dies verhindert ein späteres Auftreiben des Transplantates beim Einziehen in den Bohrkanal. Danach wird die Semitendinosussehne auf eine Länge von 28 cm gekürzt (Einzelbündel). Sollte zusätzlich aufgrund einer zu kurzen oder zu dünnen Semitendinosussehne die Grazilissehne benötigt worden sein bzw. eine Doppelbündel-Rekonstruktion erfolgen, werden beide Sehnen je nach gewünschter Transplantatbündelung (zweifach, dreifach, vierfach, etc.) gekürzt. Dies erfolgt in einer Weise, dass am Ende eine Transplantatlänge von ca. 7cm (bzw. 6cm für das PL-Bündel) erreichbar ist. Die intraartikuläre Länge beträgt durchschnittlich 23,56mm [8]. Hinzu kommen für den femoralen und tibialen Tunnel je eine Länge von mindestens 15-20mm, um eine ausreichende knöcherne Integration des Transplantates zu gewährleisten [10]. Einzelbündel Im Weiteren wird nun die Präparationstechnik einer Einzelbündel-Rekonstruktion zur femoralen Fixation mit einem Button-Loop System und tibial mit einer Interferenzschraube und/oder einer extrakortikalen Fixierung erläutert. Die Semitendinosussehne wird doppelt genommen oder Semitendinosusund Grazilissehne aufeinandergelegt, so dass ein gedoppeltes 14 cm langes Transplantat entsteht. Beide Enden werden je mit einem stabilen, nichtresorbierbaren Faden (z.b. FiberWire #2, Fa. Arthrex Inc., Naples) armiert. Dies sollte über eine Länge von mm (4-5 Durchstiche pro Seite) unter Verwendung von Baseball-Stitches ( Abb. 3) oder der Krackow-Nahttechnik durchgeführt werden. Diese Nahttechniken haben durch das versetzte durchstechen der Sehne bzw. das Interlocking ein geringeres Ausrissrisiko im Abb. 1 Abstreifen der Muskulatur von der Semitendinosussehne 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 2 Resektion des Gastrocnemiusschenkels 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 3 Armierung beider Transplantatenden mit Baseball-Stitches 2018 AGA- Komitee-Knie-Ligament 46 VKB Ruptur - Therapie 2018

47 3.1 Hamstrings Vergleich zum klassischen Whip-Stitch [12]. Desweiteren ist darauf zu achten, dass eine atraumatische Nadel verwendet wird, um möglichst wenig Schaden an der Sehne zu verursachen. Weiterhin sollte der Faden nach jedem Stich fest angezogen werden, um hierdurch ebenfalls ein späteres Nachlockern des Nahtkonstruktes zu vermeiden. Sind beide Enden armiert wird das Transplantat noch einmal gedoppelt, so dass ein Vierfach-Transplantat mit einer Länge von ca. 7cm entsteht. In dieses Vierfach-Transplantat wird das femorale Button-Loop-System eingelegt. Es bietet sich an knapp unterhalb des Loops eine Fixierungsnaht zu setzen (z.b. mit 2-0 Vicryl, Fa. Ethicon, Norderstedt), um ein Verschieben der beiden Transplantatschenkel gegeneinander zu verhindern. Selbiges kann zusätzlich verhindert werden, indem die Armierungsfäden beider Transplantatschenkel miteinander verknotet bzw. nochmals durch den anderen Schenkel durchgestochen werden. Nun kann der Transplantatdurchmesser mit einer Messschablone bestimmt werden ( Abb. 4). Das femorale und das tibiale Ende sollten getrennt voneinander gemessen werden, da durch die Armierung ein Mismatch zu Gunsten eines stärkeren tibialen Endes entstehen kann. Beide Enden sollten im Sinne einer Pressfit- Verankerung knapp bemessen werden. Je enger das Weichteil-Transplantat im Bohrkanal fixiert ist, umso geringer die Möglichkeit des Einfließens von Synovialflüssigkeit in den Tunnel. Letzteres wird unter anderem durch die Wirkung von Zytokinen für das Entstehen einer sekundären Tunnelweitung verantwortlich gemacht und erhöht somit das Risiko einer Transplantatinsuffizienz [2, 5, 13]. Doppelbündel Analog zur Einzelbündel-Technik erfolgt die Präparation bei der Doppelbündel-Technik mit Semitendinosusund Grazilissehne. Bei ausreichender Länge der Semitendinosussehne von 28 cm können beide Transplantate auch aus der Semitendinosussehne erstellt werden (AM Bündel: 16 cm, PL Bündel 12 cm) Nach dem Abstreifen der Muskulatur mit einem stumpfen Raspatorium werden beide Sehnen (SemiT und Gracilis) bzw. Sehnenteile wie oben beschrieben gekürzt und nun die ungedoppelten Enden jeder Sehne mit dem stabilen, nicht-resorbierbaren Faden (z.b. FiberWire #2, Fa. Arthrex Inc., Naples) armiert. Anschließend werden sie zu je einem 7 bzw. 6cm langen Transplantat gedoppelt und ein Button-Loop-System auf die Hälfte eingelegt ( Abb. 5). Auch hier empfiehlt es sich knapp unterhalb des Loops eine Fixierungsnaht zu setzen, um ein Verschieben der beiden Transplantatschenkel gegeneinander zu verhindern. Im Anschluss erfolgt hier ebenfalls die Messung der Transplantatdurchmesser pressfit. Abb. 4 Messung des Transplantatdurchmessers 2018 AGA- Komitee-Knie-Ligament Abb. 5 Fertige Transplantate für die Doppelbündel-Rekonstruktion 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 47

48 3.1 Hamstrings All-inside Technik Für die All-inside-Technik wird eine Semitendinosussehne mit einer Mindestlänge von 26-28cm benötigt, um ein ausreichend langes Transplantat zu erhalten. Aufgrund der Armierungstechnik ist hier eine Augmentation der Grazilissehne nicht möglich. Auf dem Präparierboard wird an jede Halterungsklemme je ein Längenjustierbares Button-Loop-System eingehängt (z.b. ACL TightRope, Fa. Arthrex Inc., Naples). Die entmuskelte und auf die korrekte Länge gekürzte Sehne wird zunächst durch ein Loop-System geführt und die beiden freien Enden mit einem stabilen, nicht-resorbierbaren Faden (z.b. FiberLoop #2, Fa. Arthrex Inc., Naples) in zuvor beschriebener Baseball-Stitch Technik armiert ( Abb. 6). Es entsteht ein gedoppeltes ca. 14cm langes Transplantat. Anschließend wird diese gedoppelte Sehne durch das zweite Button-Loop-System geführt ( Abb. 7)und die beiden Enden des Armierungsfadens mittig durch das nichtarmierte Transplantatende gestochen ( Abb. 8). Das Transplantat wird nun auf dem Präparierboard zunächst nur leicht vorgespannt. Es muss dann darauf geachtet werden, dass das armierte Transplantatende mittig im freien Transplantatende zu liegen kommt. Mit den freien Armierungsfäden werden dann unterhalb des Button-Loops- Systems alle vier Transplantatschenkel beidseits mit einander armiert ( Abb. 9). Die Fadenenden werden zuletzt innerhalb des Transplantates verknotet, so dass kein außen auftragender Knoten entsteht und das fertige Transplantat auf dem Präparierboard vorgespannt ( Abb. 10). Auch hier wird zuletzt nun der Transplantatdurchmesser mit der Messschablone bestimmt. Vorspannen Ist das Transplantat fertig präpariert wird es auf dem Präparierboard vorgespannt ( Abb. 11). Hier empfiehlt sich eine Vorspannung von mindestens 80N. Dies verringert aufgrund der viskoelastischen Eigenschaften des Sehnentransplantates den späteren Spannungsverlust nach Fixation der Ersatzplastik [3, 4, 7, 9] und spannt gleichzeitig das Faden- Armierungs-Konstrukt nochmals nach. Hier kann eine Lockerung von mehr als 2mm beim initialen Anspannen entstehen [6]. Die Vorspannung auf dem Präparierboard sollte bis unmittelbar vor dem Einziehen des Transplantates ins Gelenk erfolgen, da bereits nach 5 Minuten die Spannung des Transplantates von 80 auf 40N nachlassen kann [3]. Zusätzlich sollte bis zum Einzug des Transplantates ins Gelenk dieses Trocken gehalten werden. Sobald das Transplantat in das feuchte Milieu des Gelenkes eingezogen wird, sorgt eine gewisse Quellung für eine zusätzliche Erhöhung des Pressfit-Effektes. Umgekehrt konnte in Studien gezeigt werden, dass das Anfeuchten von Weichgewebe- Transplantaten zu einer Erhöhung der notwendigen Kraft beim Einziehen des Transplantates um 90% erhöht [1, 11]. Abb. 6 Armierung der beiden freien Transplantatenden 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 7 Durchfädeln des gedoppelten Transplantates durch das zweite Button-Loop-System 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 48 VKB Ruptur - Therapie 2018

49 3.1 Hamstrings Abb. 8 Durchstechen der freien Armierungsfäden zentral durch das nicht-armierte Transplantatende auf Höhe des ersten Button- Loop-Systems 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 9 Mit den freien Armierungsfäden beidseitiges armieren aller vier Transplantatschenkel mit Baseball-Stitches 2018 AGA- Komitee-Knie-Ligament Abb. 10 Fertiges All-inside-Transplantat vorgespannt auf dem Präparierboard 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 11 Vorspannen des fertigen Transplantates mit 80N auf dem Präparierboard 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Literatur: (1) Altbuch T, Conrad BP, Shields E, Farmer KW (2013) Allograft swelling after preparation during ACL reconstruction: do we need to upsize tunnels? Cell Tissue Bank 14: (2) Clatworthy MG, Annear P, Bulow JU, Bartlett RJ (1999) Tunnel widening in anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective evaluation of hamstring and patella tendon grafts. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 7: (3) Elias JJ, Kilambi S, Ciccone WJ (2009) Tension level during preconditioning influences hamstring tendon graft properties. Am J Sports Med 37: (4) Figueroa D, Calvo R, Vaisman A, Meleán P, Figueroa F (2010) Effect of tendon tensioning: an in vitro study in porcine extensor tendons. Knee 17: (5) Fink C, Zapp M, Benedetto KP, Hackl W, Hoser C, Rieger M (2001) Tibial tunnel enlargement following anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon autograft. Arthroscopy 17: (6) Fujii M, Furumatsu T, Miyazawa S, Tanaka T, Inoue H, Kodama Y, Masuda K, Seno N, Ozaki T (2016) Features of human autologous hamstring graft elongation after pretensioning in anterior cruciate ligament reconstruction. Int Orthop 40: (7) Lee C-H, Huang G-S, Chao K-H, Wu S-S, Chen Q (2005) Differential pretensions of a flexor tendon graft for anterior cruciate ligament reconstruction: a biomechanical comparison in a porcine knee model. Arthroscopy 21: (8) Miller MD, Olszewski AD (1997) Cruciate ligament graft intra-articular distances. Arthroscopy 13: (9) Nurmi JT, Kannus P, Sievänen H, Järvelä T, Järvinen M, Järvinen TLN (2004) Interference screw fixation of soft tissue grafts in anterior cruciate ligament reconstruction: part 2: effect of preconditioning on graft tension during and after screw insertion. Am J Sports Med 32: (10) Qi L, Chang C, Jian L, Xin T, Gang Z (2011) Effect of varying the length of soft-tissue grafts in the tibial tunnel in a canine anterior cruciate ligament reconstruction model. Arthroscopy 27: (11) Rogell MR, Parks BG, O'Donnell JB (2008) Soaking versus moist storage of autologous patellar tendon before implantation for ACL reconstruction: a cadaver study. Orthopedics 31 (12) Sakaguchi K, Tachibana Y, Oda H (2012) Biomechanical properties of porcine flexor tendon fixation with varying throws and stitch methods. Am J Sports Med 40: (13) Silva A, Sampaio R, Pinto E (2010) Femoral tunnel enlargement after anatomic ACL reconstruction: a biological problem? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 18: (14) Tuncay I, Kucuker H, Uzun I, Karalezli N (2007) The fascial band from semitendinosus to gastrocnemius: the critical point of hamstring harvesting: an anatomical study of 23 cadavers. Acta Orthop 78:

50 M.4s comfort Mehr Spielraum in der Therapie - Bei Bedarf auch 5 Hyperextension und 120 Flexion möglich - Für eine sichere Wiederherstellung des natürlichen Bewegungsumfangs nach ACL-Verletzungen Flexion Hyperextension 50 VKB Ruptur - Therapie medi. ich fühl mich besser.

51 3.2 Transplantatarmierung Quadricepssehne 3.2 Transplantatarmierung Quadricepssehne (C. Kittl, P. Michel, C. Domnick) Biomechanik Wie schon im Biomechanik Kapitel beschrieben haben die drei Haupttransplantate zur VKB Rekonstruktion alle eine maximale Ausreißkraft und Steifigkeit über der des nativen VKBs. Das Problem ist jedoch, dass dies erst im späteren Verlauf zum Tragen kommt, wenn das Transplantat eingeheilt ist. In der unmittelbaren postoperativen Phase sind das Knochen/Sehnen Konstrukt und die Armierung die Schwachstellen der VKB Rekonstruktion. Studien haben zeigen können, dass je nach Tranplantat eine Interferenzschraubenfixierung zwischen 534N und 925N aushalten und eine Steifigkeit von N/ mm haben. Eine Endobuttonfixierung erreicht ähnliche Werte mit einer maximalen Ausreißkraft von N und einer Steifigkeit von N/mm. Diese Werte konnten mit einer Interferenzschraube/Endobutton Kombination deutlich erhöht werden ( N und N/mm) (Siehe Tab. 1 im Biomechanik Kapitel). Jedoch ist es sehr unwahrscheinlich, dass durch eine normale postoperative Physiotherapie eine solche Ausreißkraft erreicht wird. Morrison et al.[4] kalkulierten die höchste Kraft, die auf das VKB einwirkte beim normalen gehen mit 169N und Zheng et al.[7] beschrieben diese mit 142N beim sitzendem strecken des Kniegelenks. zeigen, dass eine sich versperrende Naht (locking stitch) eine deutlich höhere maximale Ausreißkraft besitzt. Dieser locking stitch Mechanismus wurde erstmals 1986 von Krackow et al.[1] beschrieben. McKeon et al.[2] zeigten danach an 10mm Durchmesser Schweineachillessehnen, dass mittels doppelter Armierung und Krackow-technik eine maximale Ausreißkraft von über 490N gewährleistet werden konnte. Ähnlich konnten Sakaguchi et al.[5] zeigen, dass die Krackow Armierungsmethode der normalen Whipstitch und Baseballstitch Methode bei pokinen Flexorensehnen überlegen ist. Leider gibt es speziell zur humanen Quadricepssehnenarmierung noch keine Daten, die eine spezielle Technik der Armierung bevorzugt. Jedoch zeigt eine noch nicht publizierte Studie[3] aus unserem Labor eine deutliche Überlegenheit der Krackow Methode mittels Fibrewire Faden gegenüber der Whip-Stitch Methode. Hierbei kam es im Großteil der Testungen zu einem Fadenriss bei der Krackow Methode und einem Ausriss aus der Sehne bei der herkömmlichen Whip-Stitch Methode. ( Abb. 1a und 1b) Speziell bei einer Endobuttonfixierung spielt die Armierung der Sehne eine große Rolle. In der Literatur gibt es verschiedene Techniken um eine Sehne zu refixieren. Die Kessler-Bunnell Naht ist bekannt dafür, dass sie große Ausreißkräfte wiedersteht. Bei einem Experiment an humanen Achillessehnen konnten Watson et al.[6] jedoch Abb. 1a Abriss des Fadens bei der Krackow Methode 2018 AGA-Komitee- Knie-Ligament Abb. 1b Ausriss des Fadens aus der Sehne bei der herkömmlichen Whipstitch Methode AGA-Komitee-Knie-Ligament 51

52 3.2 Transplantatarmierung Quadricepssehne Somit bevorzugen die Autoren im eigenen Vorgehen folgende Armierung des Quadricepssehnentransplantates: Abb. 2a Baden des Transplantates in Vancomycinlösung für ungefähr 1 Minute vor der Präparation AGA-Komitee-Knie- Ligament Abb. 2b Optimale Länge (7cm) des Quadricepssehnentransplantates zur Endobuttonfixierung AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 2c Einspannen des Quadricepssehnentransplantates in die vorgesehenen Halterungen AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 3a Beginn der Armierung an einem Ende des Transplantates. Der Faden wird wie abgebildet beim ersten Stich von vorne eingebracht um dann eine geradlinige Zugrichtung zu gewährleisten AGA- Komitee-Knie-Ligament 52 Abb. 3b Anpassen der Fadenlänge. Der Nadelfaden sollte ungefähr 5cm länger sein AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 3c Erster Armierungsstich von unten AGA-Komitee-Knie-Ligament VKB Ruptur - Therapie 2018

53 3.2 Transplantatarmierung Quadricepssehne Abb. 4a Versperren (locken) mittels Krackow-Technik beim ersten Armierungsstich AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 4b 90 Krackow locking Stich AGA-Komitee-Knie- Ligament Abb. 4a Fertigarmieren der einen Seite. Beginn der anderen Seite mit ungefähr 2/3 überlappung der Einstiche 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 4b Krackow-locking Stitch AGA-Komitee-Knie- Ligament 53

54 3.2 Transplantatarmierung Quadricepssehne Abb. 5a Zugrichtung der beiden Fadenenden in Achse zum Transplantat 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 5b Beginn der zweiten Armierung. Gleich zur ersten AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 5c 2/3 Überlappen der Fäden um einen optimalen Halt zu gewährleisten AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 5d Ausstich nach vorne und Beenden der Armierung. Selbes Vorgehen an der Gegenseite AGA-Komitee-Knie-Ligament 54 VKB Ruptur - Therapie 2018

55 3.2 Transplantatarmierung Quadricepssehne Abb. 6a Einer der wichtigsten Schritte bei der Armierung. Mit maximaler Kraft mehrfaches Anspannen des Transplantates, damit es zu keiner intra-artikulären Auslockerung der Fäden kommt AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 6b Messen des Durchmessers AGA-Komitee-Knie- Ligament Abb. 6c Aufknoten auf die extrakortikale Fixierung mit dem angegebenen Abstand AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 6d Fertiges Transplantat zur extrakortikalen Fixierung AGA-Komitee-Knie-Ligament Literatur: (1) Krackow KA, Thomas SC, Jones LC (1988) Ligament-tendon fixation: analysis of a new stitch and comparison with standard techniques. Orthopedics 11: (2) McKeon BP, Heming JF, Fulkerson J, Langeland R (2006) The Krackow stitch: a biomechanical evaluation of changing the number of loops versus the number of sutures. Arthroscopy 22:33-37 (3) Michel P, Domnick C, Kittl C, Glasbrenner J, Deitermann L, Raschke M, et al. Krackow Stitch versus Whipstitch for graft-fixation of human quadriceps tendons: a biomechanical study. (4) Morrison J (1970) The mechanics of the knee joint in relation to normal walking. Journal of biomechanics 3:51-61 (5) Sakaguchi K, Tachibana Y, Oda H (2012) Biomechanical properties of porcine flexor tendon fixation with varying throws and stitch methods. The American journal of sports medicine 40: (6) Watson TW, Jurist KA, Yang KH, Shen K-L (1995) The strength of Achilles tendon repair: an in vitro study of the biomechanical behavior in human cadaver tendons. Foot & ankle international 16: (7) Zheng N, Fleisig GS, Escamilla RF, Barrentine SW (1998) An analytical model of the knee for estimation of internal forces during exercise. Journal of biomechanics 31:

56 3.3 Transplantatarmierung - Patellarsehne 3.3 Transplantatarmierung - Patellarsehne (G. Brandl) Nach Transplantatgewinnung werden die Knochenblöcke mit Luer, Säge, Feile und Knochenformzangen, sowie Messschablonen an die gewünschte Bohrkanalgröße (meist 8-10 mm) angepasst. Die weitere Armierung des BTB (bone-tendon-bone) Transplantats ist technisch einfach, dennoch bestehen verschiedene Möglichkeiten, die im Folgenden dargestellt werden. Tibialer Knochenblock Typischerweise werden 2 parallele Bohrlöcher (2 mm) gebohrt, durch die jeweils ein dicker, reißfester Faden gezogen wird (z.b. Fiberwire #2). Diese Bohrlöcher können auch in einem Winkel von 90 versetzt gebohrt werden. Bei kürzerem Knochenblock, besteht die Möglichkeit unmittelbar im Bereich des Ligament-Knochen-Übergangs den Faden durchzustechen und dann erst beide Enden durch lediglich 1 Bohrloch zu ziehen ( Abb. 1). In beiden Fällen gilt es, eine möglichst zugstarke Armierung herzustellen, um am Ende der Operation ein sicheres Anspannen des Transplantats während der Fixierung zu ermöglichen. Alternativ kann, ähnlich dem Hamstringtransplantat, zusätzlich eine Weichteildurchflechtung im Sehnengewebe erfolgen ( Abb. 2). Femoraler Knochenblock Der 2. Knochenblock wird mit nur einem Bohrloch (2 mm) und Faden armiert. Dieses sollte zentral bzw. tendenziell proximal im Knochenblock liegen, um einerseits ein Ausreißen des Fadens bei starker Zugbeanspruchung zu vermeiden, andererseits um das Angulieren während des Transplantateinzuges möglichst einfach zu gestalten. Wenn man als Fixationsmethode eine Interferenzschraube (Titan- oder Bioschraube) wählt, sind, wie beim Hamstring-Transplantat, lose Fasern am Transplantatrand unbedingt zu entfernen, um ein Aufdrehen des Transplantats im Gelenk beim Eindrehen der Schraube zu vermeiden. Firmen stellen auch arthroskopische Schraubenhülsen zu Verfügung, um diesem Problem aus dem Weg zu gehen. für die pressfit Technik unterscheidet sich dahingehend, dass der mit der oszillierenden Hohlfräse entnommene Knochenblock konisch zulaufend präpariert wird und somit gerade in den Eingang des Bohrkanals passt ( Abb. 3). Eine Sonderform der Armierung sind adjustable - oder fixed-loop Systeme (z.b. Arthrex Tightrope BTB, Conmed Graftmax BTB button, Smith&Nephew Endobutton CL BTB, etc.) ( Abb. 4) Diesen liegt meist eine genaue Anleitung bei, um das Einfädeln zu erleichtern. Günstig hierbei ist sicherlich die schraubenfreie, femorale Verankerung, was wiederum in Hinblick auf die Revisionssituation bei Reruptur der VKB-Plastik einen Vorteil bietet. Hinweise und Komplikationen (pearls & pitfalls) Generell sollte der Knochenblock bei geplanter Fixation mit einer Interferenzschraube problemlos und spannungsfrei in die geplante Bohrkanalgröße passen, um die Platzierung eines Führungsdrahtes zu ermöglichen (Messschablone). Bei der pressfit -Technik Die Präparation des Knochenblocks Abb. 1 das es sich um einen kurzen Knochenblock handelt, kann der Armierungsfaden direkt proximal durchstochen werden und dann beiderseits durch 1 zentrales Bohrloch gezogen werden. Damit wird eine hohe Ausrissstärke erreicht AGA- Komitee-Knie-Ligament Abb. 2 Weichteilarmierung als backup bei kurzem Knochenblock (hier mit Fiberloop ) 2018 AGA-Komitee-Knie- Ligament Abb. 3 konisch zulaufender, zylindrischer Knochenblock für die pressfit -Technik 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 56 VKB Ruptur - Therapie 2018

57 3.3 Transplantatarmierung - Patellarsehne muss klarerweise der tibiale Bohrkanal einen größeren Durchmesser als der femorale Bohrkanal aufweisen, um den Einzug des Transplantates zu ermöglichen. In diesem Fall darf der femorale Knochenblock gerade nur in den Eingang des femoralen Bohrkanals passen, da der Knochenblock dann eingestößelt werden muss, um eine implantatfreie Fixierung zu gewährleisten. Worauf bei der Armierung des BTB Transplantates besonders geachtet werden muss, mögliche Komplikationen und Probleme bei der Armierung bzw. Lösungsvorschläge werden im Folgenden aufgezählt. Abb. 4a und 4b Femorale Armierung an einem Tightrope BTB durch ein 2mm Bohrloch 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Zu kurzer oder dünner Knochenblock Langer Knochenblock femoral (>2cm) Armierungsfäden schneiden Knochenblock durch Armierungsfäden werden beim Einbringen der tibialen Interferenzschraube beschädigt bzw. reißen ab Armierung sollte den Sehnenanteil miteinschließen (wie bei Hamstring-Transplantat), ansonsten besteht die Gefahr des Durchschneidens der Armierung während der Fixierung Rückkürzen mit einer oszillierenden Säge auf max. 2cm, da sonst sehr schwieriger oder unmöglicher Transplantateinzug femoral zu dünne Armierungsfäden, Bohrlöcher exzentrisch im Knochenblock Tibial 2 Armierungslöcher/-fäden im Knochenblock; ev. um 90 versetzt 2,0mm Bohrlöcher im Knochenblock ausreichend Armierung mit starken, nicht resorbierbaren Fäden (z.b. Fiberwire 2) Konisch zulaufender femoraler Knochenblock (erleichtert den Einzug) Glatter Transplantatrand (keine losen Fasern) bei femoraler Schraubenfixierung 57

58 4.1 VKB Fixation mit Interferenzschrauben 4. Fixationstechniken 4.1 VKB Fixation mit Interferenzschrauben ( Abb. 1) (S. Scheffler) Interferenzschrauben zählen zu den ältesten Verankerungsimplantaten in der vorderen Kreuzbandchirurgie. Ursprünglich Anfang der 80er durch Kenneth Lambert [12] erstmalig vorgestellt und durch Kurosaka et al. [11] für den weit verbreiteten Gebrauch weiterentwickelt, wurden diese Implantate aus reinem Metall / Titan für die Fixation von Patellarsehnenimplantaten verwendet. Mit zunehmender Anwendung von freien Sehnentransplantaten in der vorderen Kreuzbandchirurgie erfolgte in den 90er Jahren der Einsatz von neuartigen Interferenzschrauben, die aus resorbierbaren Materialien hergestellt wurden [1] und als biodegradiebare oder resorbierbare Interferenzschrauben bezeichnet wurden. Diese bieten neben den offensichtlichen Vorteilen der fehlenden Notwendigkeit der Implantatentfernung und der biologischen Durchbauung des Bohrkanals vor allem den Vorteil einer artefaktfreien MRT Bildgebung und die Möglichkeit einer vereinfachten Entfernung / Überbohrens in der Revisionschirurgie des vorderen Kreuzbandes. Seit einigen Jahren werden nicht-resorbierbare Interferenzschrauben aus PEEK angeboten. Diese erlauben eine hohe mechanische Steifigkeit, so dass ein Schraubenversagen beim Einbringen reduziert werden kann. Gleichzeitig kommt es zu keiner Artefaktbildung bei der MRT Bildgebung. Biomechanik Der Einsatz von Interferenzschrauben erlaubt die Transplantatverankerung in ossären Tunneln nahe oder direkt am femoralen und tibialen Gelenkniveau ( Abb. 2). Hierdurch verkürzt sich die Länge des Transplantates, das mechanisch eine Dehnung erfährt, nahezu auf die Länge des intakten vorderen Kreuzbandes ( Abb. 2). Hierauf basiert die häufig verwendete Bezeichung der anatomischen bzw. gelenknahen Fixation. Durch die Verkürzung der mechanisch belasteten Transplantatstrecke erhöht sich die Steifigkeit des Konstruktes, welches prinzipiell Vorteile im Vergleich zur gelenkfernen Verankerungsverfahren hat [9]. Tatsächlich wird jedoch die Gesamtsteifigkeit eines vorderen Kreuzbandersatzes beeinflusst aus den Einzelsteifigkeiten des Transplantates, der Verankerung im femoralen und tibialen Borhkanal und der Orientierung des Transplantates im Gelenk, vorgegeben durch die femorale und tibiale Tunnelposition. Die mechanischen Eigenschaften einer Interferenzschraubenverankerung in einem femoralen und tibialen Bohrkanal wurden für die Patellarsehne und freien Sehnentransplantaten in einer Vielzahl von Studien untersucht [2, 3, 16, 17, 21]. Hierbei ergaben sich für die femorale Verankerung von freien Sehnentransplantaten Ausrißfestigkeiten von N und Steifigkeiten von N/mm [25] [3]. Für die tibiale Verankerung konnten analog Aurißfestigkeiten von N und Steifigkeiten von N/mm [5, 20]gezeigt werden. Es gibt nur wenige Untersuchungen, die die mechanischen Eigenschaften einer gleichzeitigen femoralen und tibialen Interferenzschraubenverankerung analysiert haben [21]. Hierbei konnten Aurißfestigkeiten von N und Steifigkeiten von N/mm [21] festgestellt werden. Im Vergleich zu gelenkfernen knotenfreien Verankerungsverfahren wiesen die Interferenzschrauben geringere Ausrißfestigkeiten, jedoch sowohl bei tibialer als auch femoraler Verankerung höhere Steifigkeiten und geringeres Elongationsverhalten auf [3, 16, 17]. Es besteht aktuell keine genaue Kenntnis, welche Kräfte tatsächlich am vorderen Kreuzband invivo wirken. Indirekte mathematische Berechnungen gehen von Lasten zwischen N beim normalen Gehen [24] und ca. 300 N beim Sprung aus dem Stand aus [19]. Da die Versagenskräfte, A B C Abb. 1 Übersicht verschiedener Interferenzschrauben, A) Metall, B) PEEK, C) Bioresorbierbar 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 58 VKB Ruptur - Therapie 2018

59 4.1 VKB Fixation mit Interferenzschrauben die in biomechanischen Studien zum Zeitpunkt der Transplantatverankerung mit Interferenzschraube oberhalb dieser Lasten waren, kann davon ausgegangen werden, dass eine umgehende Wiederaufnahme der Tätigkeiten des täglichen Lebens durch eine Interferenzschraubenverankerung gewährleistet werden kann bis eine biologische Einheilung des Transplantates in den Knochen abgeschlossen ist. Ein primärer biomechanischer Nachteil bei der Interferenzschraubenverankerung im Vergleich zu knotenfreien kortikalen Verankerungsverfahren ist die Möglichkeit des Verankerungsverlusts durch Vorbeigleiten des Transplantates, das sog. Slippage [3]. Biomechanische Untersuchungen konnten einen Zusammenhang zwischen Knochendichte und Ausrißfestigkeit bei Interferenzschraubenverankerung zeigen [21] [6]. Entsprechend konnten generell höhere Ausrißfestigkeiten für die femorale als für die tibiale Verankerung beobachtet werden [21] bzw. geringe Ausrißfestigkeiten bei osteoporotischem Knochen beschrieben werden[6]. Die Kombination der Interferenschraube mit einer zusätzlichen Verankerung femoral und / oder tibial, eine sogenannte Hybridverankerung, erlaubt mechanische Verankerungseigenschaften, die diesen mechanischen Nachteil ausgleichen können [6] und sollten bei entsprechender klinischer Situation Berücksichtigung finden. Klinische Ergebnisstudien nach vorderem Kreuzbandersatz konnten bisher keine deutlichen Unterschiede zwischen den verschiedenen Verankerungsimplantaten zeigen. Aktuelle Daten des dänischen Kreuzbandregisters zeigen höhere Rerupturraten mit femoralen kortikalen Verankerungsverfahren im Vergleich zu Interferenz- bzw. Rigidfixverankerung, während sich keine Unterschiede zwischen herkömmlicher Interferenzschraubenverankerung und anderen Verankerungsverfahren zeigt [18]. Eine große Metaanalyse von klinischen Ergebnisstudien nach vorderem Kreuzbandersatz von Browning et al. [4] zeigt im Gegensatz hierzu höhere Rerupturraten und anteriore Knielaxizität der Interferenzschraubenverankerung. Zusammenfassend gibt es aktuell keine medizinische Evidenz, dass allein die Interferenzschraubenverankerung einen signifikanten Nach- oder Vorteil hat im Vergleich zu anderen Verankerungsverfahren im Hinblick auf Gelenkstabilität und Risiko der Reverletzung des vorderen Kreuzbandes. Verschiedene Untersuchungen haben den Einfluss der Schraubengeometrie (Länge, Durchmesser) untersucht [8, 23, 26]. Rein biomechanische Untersuchungen zum Zeitpunkt Null konnten feststellen, dass eine höhere Schraubenlänge (30 mm vs. 20/25 mm), kombiniert mit einem Schraubendurchmesser, der größer als der Transplantatdurchmesser war, zu höheren Ausrißfestigkeiten und -steifheiten führte [8, 23]. Weiler et Abb. 2 Biomechanische Konsequenzen der gelenknahen Transplantatfixation mit Interferenzschrauben 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 59

60 4.1 VKB Fixation mit Interferenzschrauben al. konnte zeigen, dass der Einfluss der Schraubenlänge von höherer Bedeutung als der Schraubendurchmesser war [26]. Es muss jedoch einschränkend angeführt werden, dass Schraubenlängen > 25 mm auch Transplantatlängen erfordern, die eine Platzierung einer langen Schraube über ihre gesamte Länge an einem entsprechenden Transplantat erlauben, was in der Versorgungsrealität nicht immer möglich ist. Klinische Studien konnten bisher keinen Einfluss der Schraubenlänge oder des Durchmessers auf die langfristige klinische Stabilität oder Risiko einer Reruptur des vorderen Kreuzbandes belegen. Biologie Ziel einer Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes (VKB) ist das Einheilen des Transplantates in den Knochen, idealerweise am Tunneleingang im Bereich des nativen Insertionsareals des VKB. Das intakte vordere Kreuzband hat eine direkte Bandinsertion am femoralen und tibialen Knochen. Eine direkte Bandinsertion zeigt einen Übergang des Bandes zu einem nicht-mineralisierten Knorpelareal zu einem mineralisierten Knorpelareal, welches dann in den Knochen übergeht. Bei der Verankerung eines Knochen-Sehnen Transplantates, wie der Patellarsehne wird eine intakte Knochen-Sehnenverankerung transplantiert, obwohl diese häufig aufgrund der variablen Transplantatlänge, nicht auf dem eigentlichen Gelenkniveau zum Liegen kommt. Bei den freien Sehnentransplantaten muss eine neue direkte Bandinsertion im Rahmen der Transplantateinheilung sich ausbilden. In verschiedenen Tierstudien konnte gezeigt werden, dass die Ausbildung einer solchen direkten Bandinsertion auf Gelenkniveau bei Interferenzschraubenverankerungen schneller erfolgt als bei einer kortikalen Verankerung [21, 22] [27]. Ursächlich hierfür ist möglicherweise die geringere Transplantatbewegung am Tunneleingang, die durch eine gelenknahe Verankerung erreicht werden kann, und die damit verbundene Druck- und Zugbelastung am gelenknahen Tunneleingang, der Voraussetzung für die Ausbildung einer direkten Bandinsertion ist [28]. Ein Nachteil der Interferenzschraubenverankerung ist die Verringerung des Kontaktes des Transplantates zur Tunnelumgebung, da die Schrauben zwischen Transplantat und Tunnelwand liegt. Tatsächlich zeigten in-vivo Untersuchungen am Tiermodell geringere Ausrißfestigkeiten zu frühen Zeitpunkten (6 Wochen postoperativ) der Interferenzschrauben- im Vergleich zur kortikalen Verankerung. Diese Unterschiede verschwanden jedoch zwischen 12 und 24 Wochen mit zunehmender Ausbildung einer direkten Bandinsertion [21, 27, 29]. Basierend auf histologischen Untersuchungen der Sehnen-Knocheneinheilung zeigt sich die Ausbildung einer direkten Bandinsertion nur am Tunneleingang, die Ausbildung einer unreifen Bandinsertion in der Tunneltiefe, so dass der Kontakt des Transplantates am Tunneleingang zum umgebenden Knochen maximiert werden sollte. Es gibt Empfehlungen daher, eine Interferenzschraube tibial einige Millimeter unterhalb des Gelenkniveaus zu platzieren. Aktuelle Untersuchungen zur Insertionsanatomie des vorderen Kreuzbandes zeigen kein rundliches, sondern ein schmales geschwungenes tibiales Insertionsareal, welches durch entsprechende posterolaterale Positionierung der Interferenzschraube möglicherweise wiederhergestellt werden könnte. Interferenzschrauben werden aktuell aus den nicht-resorbierbaren, inerten Materialien Titan und PEEK hergestellt, die keinen direkten Einfluss auf die Biologie des Knochens und Transplantates haben. Dem gegenüber stehen die resorbierbaren Interferenzschrauben, deren Resorptionsverhalten sehr variabel und abhängig von den verwendeten Materialien ist. Es kommen primär abbaubare Polymere zum Einsatz, die aus Polglykolsäure, reinem Poly-L-Lactid (PLLA), verschiedenen Kombinationen der Stereoisomeren der Polylactide (Poly-D-Lactid (PDLA), Poly- (L-co-D/L-Lactid) (PLDLLA) bestehen und häufig noch mit Calciumphosphat und / oder Hydroxylapatit versetzt werden. Ziel ist der graduelle Abbau der Schraube und Ersatz durch humanen Knochen. Tatsächlich muss jedoch festgestellt werden, dass die reinen Poly- L-Lactide (PLLA) gar nicht und andere Kombinationsformen nur sehr langsam über Jahre sich abbauen und zum Teil nicht komplett durch Knochen ersetzt werden. Durch den Einsatz von Knochenersatzstoffen, wie Calciumphosphat und Hydroylappatit bzw. durch Änderungen des Schraubendesigns mit der Entwicklung von porösen Schrauben, soll der Abbau bzw. ossäre Umbau verbessert werden. Humane Studien, die deren Nutzen beweisend belegen, stehen aus. Einhergehend mit dem Resorptionsverhalten der resorbierbaren Interferenzschrauben geht das Phänomen der Tunnelerweiterung. Während Titan und PEEK Schrauben lediglich zu einer Tunnelerweiterung entsprechend der Schraubendimensionen führen [15], konnte in Abhängigkeit der verwendeten Polymere bei resorbierbaren Schrauben ohne Calciumphosphat oder Hydroxylapatit eine vermehrte Tunnelaufweitung gefunden werden [14], die jedoch keine klinischen Auswirkungen zu haben scheint [7]. Im Vergleich zu extrakortikalen Verankerungsverfahren konnte eine geringere Tunnelaufweitung für Metall- und 60 VKB Ruptur - Therapie 2018

61 4.1 VKB Fixation mit Interferenzschrauben resorbierbare Interferenzschrauben gezeigt werden [16] [7]. Material Aktuell sind Interferenzschraube erhältlich aus resorbier- und nichtresorbierbaren Materialien. Nicht-resorbierbare Materialien sind Titan und PEEK. Nach Angaben der Hersteller konnten vergleichbare Drehmomentstabilität zwischen Titan und PEEK bei identischer Schraubenkonfiguration gezeigt werden. PEEK hat den Vorteil, dass in der MRT Bildgebung keine Artefaktbildung zu beobachten ist. PEEK Schrauben werden aktuell zu höheren Preisen als Metallinterferenzschrauben angeboten. Im Bereich der resorbierbaren Interferenzschrauben sind in den letzten Jahren neue Werkstoffe und deren Kombination eingeführt worden. Primär kommen bioresorbierbare Polymere allein oder in Kombination mit osteoinduktiven keramischen Werkstoffen zum Einsatz. In den 90er Jahren wurden ursprünglich Monopolymere aus Poly-Llactide (PLLA) verwendet. Diese Werkstoffe sind sehr amorph und weisen eine hohe mechanische Stabilität auf. Jedoch ist der Abbau des Werkstoffes sehr langsam [14], zum Teil findet dieser nur sehr begrenzt statt [13]. Zusätzlich wurden tibiale Zystenbildung als Folge von inflammatorischen Prozessen beobachtet [13]. Um die Resorptionseigenschaften zu verbessern, wurden Stereocopolymere, wie z.b. poly-(d,l-lactid) oder poly-(l-co-d,l-lactide) eingesetzt. Diese weisen verbesserte Degradationseigenschaften auf bei gleichen oder nur leicht niedrigeren mechanischen Eigenschaften im Vergleich zu den reinen Monopolymeren. Es gibt keine klinischen Studien, die die exakten Zeiträume des Implantatabbaus und ossären Ersatzes untersucht haben. Hersteller der Stereocopolymere gehen von Zeiträumen zwischen Jahren aus, bis ein kompletter Abbau und Ersatz durch Knochen zu erwarten ist. Abb. 3 Transplantatpräparation freie Sehnentransplantat 2018 AGA-Komitee-Knie- Ligament Zur Verbesserung des knöchernen Ersatzes werden heute bioresorbierbare Materialien mit keramischen Werkstoffen wie Hydroxylapatit (HA) und Tricacliumphosphat (TCP) versetzt, die osteokonduktive Eigenschaften besitzen. Häufig werden diese Schrauben als Biocomposite-Schrauben bezeichnet. Es konnte gezeigt werden, dass die Kombination von PLLA mit HA zur einer Resorption der Schraube in 80-89% nach 4 Jahren, in jedoch nur 30% der Patienten einen kompletten knöchernen Ersatz aufwiesen [10]. Der Einsatz von TCP beschleunigt die Degradation von bioresorbierbaren Materialien. Aktuell werden unterschiedlich prozentuale Zumischungen von TCP verwendet, um die Bioresorption zu beschleunigen, gleichzeitig aber ausreichend mechanische Stabilität gewährleisten zu können. Sowohl für die Biocomposite Schrauben mit TCP als auch mit HA konnte eine reduzierte Tunnelerweiterung und verkürzte Schraubenresorption festgestellt werden im Vergleich zu Metall- und reinen Biointerferenzschrauben [13-15]. Inzwischen werden Varianten von Biocompositeschrauben angeboten, in deren Design Öffnungen eingebaut sind, die einen direkten Zugang des Knochens in die resorbierbare Schraube erlaubt, um frühzeitig eine Osteointegration des Transplantates zu gestatten. OP-Technik Die Vorbereitung des Transplantates erfordert in der Regel keine besonderen Anpassungen. Es gibt Zeitpunkt Null biomechanische Untersuchungen, die gezeigt haben, dass ein Durchweben des Transplantatanteils, der im femoralen und tibialen Bohrkanal zu liegen kommt, mit einem Faden eine Verringerung des Transplantatgleitens entlang der Interferenzschraube erlaubt. Der klinische Nutzen einer solchen Vorbereitung konnte bisher nicht belegt werden. Bei der Verwendung von Transplantaten mit mehreren Schenkeln kann das Vernähen dieser im Bereich des tibialen Bohrkanalanteils von Vorteil sein ( Abb. 3), um ein Verdrehen der Schraube zwischen die einzelnen Schenkel verhindern zu können, welches zu einer ungleichen Spannung der Transplantatanteile bei Verankerung führen könnte. Es sollte beachtet werden, dass zur Armierung der Sehnenenden, die im tibialen Bohrkanal zu liegen kommen, Fäden verwendet werden, die eine hohe Reißfestigkeit aufweisen. Das Schraubendesign bestimmter Interfe- 61

62 4.1 VKB Fixation mit Interferenzschrauben renzschrauben ist sehr scharf und kann beim Einbringen in den tibialen Kanal zu einem Abscheren von zu schwachen Fäden führen, so dass keine adäquate Transplantatspannung bei tibialen Verankerung möglich ist. Die Vorbereitung der ossären Bohrkanäle kann bei der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes in Standardtechnik erfolgen und wird nicht durch die Wahl der Interferenzschraube als Fixationstechnik beeinflusst. Der femorale Bohrkanal sollte in der Regel eine Tiefe von mm haben. Die meisten Interferenzschrauben weisen Längen von mm auf. Bei Anlage des femoralen Bohrkanals muss die tatsächliche Länge notiert werden, um eine passende Schraubenlänge auswählen zu können. Es gibt keinen Konsens bezüglich des Schraubendurchmessers. In der Regel wird ein Schraubendurchmesser gewählt, der dem femoralen Bohrkanaldurchmesser entspricht bzw. 1 mm unterschreitet. Die Anlage des tibialen Bohrkanals erfordert ebenfalls zwingend die Feststellung der tatsächlichen Tunnellänge. In Abhängigkeit von femoraler Bohrkanaltiefe und Länge des Transplantates ergibt sich die anzunehmende Strecke des Transplantates im tibialen Bohrkanal. Es sollte eine Interferenzschraube mit einer Länge gewählt werden, die mindestens 20 mm des Transplantates fassen kann. Um ein Überstehen der Interferenzschraube in das Gelenk zu vermeiden, sollte beim Einbringen der Schraube ein Schraubendreher verwendet werden, der eine Skalierung aufweist, um sich zu gehen, Abb. 4 Anlage einer Nut zur verbesserten Führung der Interferenzschraube beim Einbringen in den femoralen Bohrkanal 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament dass eine korrekte Schraubenplatzierung nahe des Gelenkes erreicht wird. Die Knochendichte des tibialen Knochens ist geringer als des femoralen Knochens. Daher sollte der Durchmesser der tibialen Interferenzschraube dem Tunneldurchmesser entsprechen oder 1 mm größer als dieser sein. In der Regel erfolgt die Transplantatverankerung zuerst im femoralen Bohrkanal. Hierbei gilt es im Besonderen zu beachten, dass das Einbringen der Interferenzschraube in gleicher Flexionsstellung des Kniegelenkes wie bei Tunnelanlage erfolgen sollte, um ein Divergieren der Schraube vom Transplantat im Tunnel zu vermeiden. Ein kannelierter Schraubendreher sollte ohne Schraube primär in den Bohrkanal eingeschoben werden, um a) die Ausrichtung des Bohrkanals darzustellen und b) ggf. einen Nitinoldraht platzieren zu können. Das Eindrehen der Interferenzschraube erfolgt dann geführt über den Nitinoldraht, so dass ein Divergieren ausgeschlossen werden kann. Ein häufiges Problem beim Einbringen der femoralen Interferenzschraube ist das Verdrehen des Transplantates um die Interferenzschraube. Um dieses zu verhindern, stellen alle Anbieter von Interferenzschrauben Instrumente zur Verfügung, mit denen eine kleine Nut oberhalb des Transplantates in Verlängerung der Tunnelwand angelegt werden können, so dass die Interferenzschraube eine knöcherne Führung während des Einbringens hat ( Abb. 4). Alternativ dazu kann mit einem kleinen Meissel eine kleine Knochenschuppe oberhalb des Bohrkanals auf das Transplantat gedrückt werden und die Interferenzschraube dann zwischen Knochenschuppe und Bohrkanalwand eingebracht werden. Dieses hat den Vorteil, dass ein Verdrehen des Transplantates nicht möglich und zusätzlich das Transplantat komplett durch Knochen umgeben ist. 62 VKB Ruptur - Therapie 2018

63 4.1 VKB Fixation mit Interferenzschrauben Nach dem kompletten Einbringen der Interferenzschraube in den femoralen Tunnel, sollte der Operateur kräftig am Transplantat ziehen, um eine adäquate Verankerungsfestigkeit sicherstellen zu können. Sollte es zu einem Herausziehen des Transplantates kommen, muss die Interferenzschraube entfernt und die Ursache der inadäquaten Verankerungsfestigkeit analysiert werden (Schraubendivergenz, inadäquater Knochendichte, etc.). Ggf. muss ein Verfahrenswechsel erfolgen. Das Einbringen der tibialen Interferenzschraube erfolgt meistens von kortikal zum Gelenk hin. Inzwischen gibt es auch Verfahren, die das Einbringen der Interferenzschraube von intraartikulär nach kortikal erlauben. Hier wird primär das häufiger verwendete Verfahren des Einbringens der Schraube von kortikal zum Gelenk beschrieben. das Fassen des Transplantates über die gesamte Schraubenlänge kontrollieren zu können. Abschließend sollte ebenfalls im Gelenk sichergestellt werden, dass die femorale Interferenzschraube komplett im Tunnel und die tibiale Interferenzschraube nicht im Tunnel platziert wurde. Sowohl die femorale als auch die tibiale Interferenzschraubenverankerung kann mit weiteren Verankerungstechniken, wie kortikalen Kippankern, Endoperlen oder Fadenarmierungen, die um kortikale Fixationsobjekte geknotet werden, kombiniert werden. Pros Verankerung von Knochen-Sehnen und freien Sehnentransplantaten möglich Cons Reduktion der Kontaktfläche zwischen Transplantat und Tunnelwand mit möglicher Störung der ossären Transplantatintegration Femorale Platzierung der Interferenzschraube erfolgt in tiefer Flexion, welches technisch aufgrund eingeschränkter Übersicht anspruchsvoll sein kann Abhängigkeit der Verankerungsfestigkeit von Knochendichte, entsprechend Möglichkeit der Hybridfixation beachten Beachtung der Materialzusammensetzung von resorbierbaren Interferenzschrauben, um die tatsächlichen Resorptionseigenschaften einschätzen zu können Um eine korrekte Platzierung der Interferenzschraube zu ermöglichen, sollte wieder primär ein kannelierter Schraubendreher eingebracht werden. Bei anatomischer Tunnelplatzierung empfehlen wir die posterolaterale Platzierung der Interferenzschraube. Entsprechend wird der Schraubendreher in den Bohrkanal eingebracht, ein Nitinoldraht platziert. Das Gelenk wird in strecknahe Stellung gebracht und die Interferenzschraube über den Nitinoldraht unter maximalem Zug am Transplantat in den Bohrkanal eingebracht. Hierbei muss darauf geachtet werden, dass die Platzierung der Interferenzschraube ca. 5 mm unterhalb des Gelenkspaltes erfolgt, um zum einen eine hohe Konstruktsteifigkeit gewährleisten, und zum anderen einen möglichst maximalen Kontakt des Transplantates mit dem umgebenden Knochen am Tunneleingang ermöglichen zu können. Mit dem Arthroskop kann dann in den tibialen Tunnel eingegangen werden, um Möglichkeit der gelenknahen Transplantatverankerung mit Optimierung der Steifigkeit des VKB Ersatz Konstrukts Beschleunigte Wiederherstellung einer direkten Bandinsertion auf Gelenkniveau Verringerung der Tunnelaufweitung im Vergleich zu gelenkfernen Verankerungstechniken Verringerung der Transplantatbewegung im Bohrkanal mit möglicherweise positiven Effekten für die ossäre Transplantateinheilung Bei Verwendung von Biocomposite / Bioresorbierbaren Schrauben verbleibt kein Fremdmaterial Vereinfachte Revisionschirurgie ohne Notwendigkeit einer primärem Implantatentfernung 63

64 4.1 VKB Fixation mit Interferenzschrauben Literatur: (1) Barber FA, Elrod BF, McGuire DA, Paulos LE (1995) Preliminary results of an absorbable interference screw. YJARS 11: (2) Brown CH, Hecker AT, Hipp JA, Myers ER, Hayes WC (1993) The biomechanics of interference screw fixation of patellar tendon anterior cruciate ligament grafts. American Journal of Sports Medicine SAGE Publications 21: (3) Brown CH, Wilson DR, Hecker AT, Ferragamo M (2004) Graft-bone motion and tensile properties of hamstring and patellar tendon anterior cruciate ligament femoral graft fixation under cyclic loading. Arthroscopy 20: (4) Browning WM, Kluczynski MA, Curatolo C, Marzo JM (2017) Suspensory Versus Aperture Fixation of a Quadrupled Hamstring Tendon Autograft in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Meta-analysis. Am J Sports Med 45: (5) Chivot M, Harrosch S, Kelberine F, Pithioux M, Argenson J-N, Ollivier M (2018) Pull-out strength of four tibial fixation devices used in anterior cruciate ligament reconstruction. Orthop Traumatol Surg Res 104: (6) Domnick C, Herbort M, Raschke MJ, Habermann S, Schliemann B, Petersen W, Weimann A (2017) Anterior Cruciate Ligament Soft Tissue Graft Fixation in the Elderly: Is There a Reason to Use Interference Screws? A Human Cadaver Study. Arthroscopy 33: (7) Giorgio N, Moretti L, Pignataro P, Carrozzo M, Vicenti G, Moretti B (2016) Correlation between fixation systems elasticity and bone tunnel widening after ACL reconstruction. Muscles Ligaments Tendons J 6: (8) Herrera A, Martínez F, Iglesias D, Cegoñino J, Ibarz E, Gracia L (2010) Fixation strength of biocomposite wedge interference screw in ACL reconstruction: effect of screw length and tunnel/screw ratio. A controlled laboratory study. BMC Musculoskelet Disord BioMed Central 11:139 (9) Ishibashi Y, Rudy TW, Livesay GA, Stone JD, Fu FH, Woo SL (1997) The effect of anterior cruciate ligament graft fixation site at the tibia on knee stability: evaluation using a robotic testing system. YJARS 13: (10) Johnston M, Morse A, Arrington J, Pliner M, Gasser S (2011) Resorption and remodeling of hydroxyapatite-poly-l-lactic acid composite anterior cruciate ligament interference screws. Arthroscopy 27: (11) Kurosaka M, Yoshiya S, Andrish JT (1987) A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. American Journal of Sports Medicine 15: (12) Lambert KL (1983) Vascularized patellar tendon graft with rigid internal fixation for anterior cruciate ligament insufficiency. Clin. Orthop. Relat. Res (13) Laupattarakasem P, Laopaiboon M, Kosuwon W, Laupattarakasem W (2014) Metaanalysis comparing bioabsorbable versus metal interference screw for adverse and clinical outcomes in anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Springer Berlin Heidelberg 22: (14) Lee DW, Lee JW, Kim SB, Park JH, Chung KS, Ha JK, Kim JG, Kim WJ (2017) Comparison of Poly-L-Lactic Acid and Poly-L-Lactic Acid/Hydroxyapatite Bioabsorbable Screws for Tibial Fixation in ACL Reconstruction: Clinical and Magnetic Resonance Imaging Results. Clin Orthop Surg 9: (15) Mascarenhas R, Saltzman BM, Sayegh ET, Verma NN, Cole BJ, Bush-Joseph C, Bach BR (2015) Bioabsorbable versus metallic interference screws in anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review of overlapping meta-analyses. Arthroscopy 31: (16) Mayr R, Heinrichs CH, Eichinger M, Coppola C, Schmoelz W, Attal R (2015) Biomechanical comparison of 2 anterior cruciate ligament graft preparation techniques for tibial fixation: adjustable-length loop cortical button or interference screw. Am J Sports Med SAGE PublicationsSage CA: Los Angeles, CA 43: (17) Mickelson DT, Lefebvre T, Gall K, Riboh JC (2018) Adjustable-Loop Femoral Cortical Suspensory Fixation for Patellar Tendon Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Time Zero Biomechanical Comparison With Interference Screw Fixation. Am J Sports Med SAGE PublicationsSage CA: Los Angeles, CA 30: (18) Persson A, Gifstad T, Lind M, Engebretsen L, Fjeldsgaard K, Drogset JO, Forssblad M, Espehaug B, Kjellsen AB, Fevang JM (2018) Graft fixation influences revision risk after ACL reconstruction with hamstring tendon autografts. Acta Orthop Taylor & Francis 89: (19) Pflum MA, Shelburne KB, Torry MR, Decker MJ, Pandy MG (2004) Model prediction of anterior cruciate ligament force during drop-landings. Med Sci Sports Exerc 36: (20) Scannell BP, Loeffler BJ, Hoenig M, Peindl RD, D'Alessandro DF, Connor PM, Fleischli JE (2015) Biomechanical comparison of hamstring tendon fixation devices for anterior cruciate ligament reconstruction: Part 2. Four tibial devices. Am J. Orthop. 44:82 85 (21) Scheffler SU, Südkamp NP, Göckenjan A, Hoffmann RFG, Weiler A (2002) Biomechanical comparison of hamstring and patellar tendon graft anterior cruciate ligament reconstruction techniques: The impact of fixation level and fixation method under cyclic loading. Arthroscopy 18: (22) Scheffler SU, Unterhauser FN, Weiler A (2008) Graft remodeling and ligamentization after cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Springer-Verlag 16: (23) Selby JB, Johnson DL, Hester P, Caborn DN (2001) Effect of screw length on bioabsorbable interference screw fixation in a tibial bone tunnel. American Journal of Sports Medicine SAGE PublicationsSage CA: Los Angeles, CA 29: (24) Shelburne KB, Torry MR, Pandy MG (2005) Muscle, ligament, and joint-contact forces at the knee during walking. Med Sci Sports Exerc 37: (25) Steiner ME, Hecker AT, Brown CH, Hayes WC (1994) Anterior cruciate ligament graft fixation. Comparison of hamstring and patellar tendon grafts. American Journal of Sports Medicine SAGE Publications 22:240 6 discussion (26) Weiler A, Hoffmann RF, Siepe CJ, Kolbeck SF, Südkamp NP (2000) The influence of screw geometry on hamstring tendon interference fit fixation. American Journal of Sports Medicine SAGE PublicationsSage CA: Los Angeles, CA 28: (27) Weiler A, Peine R, Pashmineh-Azar A, Abel C, Südkamp NP, Hoffmann RFG (2002) Tendon healing in a bone tunnel. Part I: Biomechanical results after biodegradable interference fit fixation in a model of anterior cruciate ligament reconstruction in sheep. Arthroscopy 18: (28) Yamakado K, Kitaoka K, Yamada H, Hashiba K, Nakamura R, Tomita K (2002) The influence of mechanical stress on graft healing in a bone tunnel. Arthroscopy 18:82 90 (29) Zantop T, Weimann A, Wolle K, Musahl V, Langer M, Petersen W (2007) Initial and 6 weeks postoperative structural properties of soft tissue anterior cruciate ligament reconstructions with cross-pin or interference screw fixation: an in vivo study in sheep. Arthroscopy 23: VKB Ruptur - Therapie 2018

65 4.2 Extrakortikale Fixierung 4.2 Extrakortikale Fixation (R. Akoto) Der Stellenwert direkter extrakortikaler Fixierungen ist heute eher gering. einem Flaschenzug in sich zusammengezogen werden ( Abb. 3). Eine Verankerung des Kreuzbandtransplantates auf der gelenkfernen Kortikales bezeichnet man als extrakortikal. Die Transplantate können mit Schrauben, gezahnten Unterlegscheiben oder mit Krampen, sogenannten Stapels direkt am Knochen fixiert werden. Die direkte extrakortikale Fixierung bietet eine sehr hohe primäre Festigkeit, sogar höher als die gelenknahe Interferenzschraubenfixierng [1]. Hierzu werden sehr lange Transplantate benötigt, da die komplette Strecke der Bohrkanäle überbrückt werden muss und es wird eine zusätzliche femorale Hautinzision benötigt. ( Abb. 1). Langfristig durchsetzen konnten sich sich die von Paulos und Rosenberg eingeführte indirekte gelenkferne Flipp - Button Fixierung (Endobutton Smith & Nephew) mit der deutlich kürzere Transplantate verwendet können und femoral keine Hautinzision notwendig ist. [2] ( Abb. 2). Eine 28cm lange Hämstringsehne kann beispielswiese vierfach gedoppelt durch die Schlaufe gelegt werden, sodass man ein 7cm langes und ausreichend dickes Transplantat erhält. Seit einigen Jahren werden neben den Flipp- Button Systemen mit festen Fadenschlaufen ( Fixed-Loop ) auch Systeme mit justierbaren Fadenschlaufen angeboten. Bei diesen Adjustable-Loop Systemen kann die Fadenschlaufe wie bei In biomechanischen Studien scheinen justierbare Fadenschlaufen etwas schwächer als fixierte, klinisch konnte bisher kein unterschied gezeigt werden. Ein Schwachpunkt der indirekten, extrakortikalen Fixierung ist die Steifigkeit des Fixierungs-Konstrukts. Längere Fadenschlaufen, sich im Verlauf setzende Fadenknoten und die Beschaffenheit des Fadenmaterial können die Steifigkeit verringern und so zu Mikrobewegungen führen, welche die Einheilung des Transplantats negativ beeinflussen und Bohrkanalerweiterungen erzeugen können. Longitudinale Mikrobewegungen bezeichnet man als Bungee-Effekt, Sagittalbewegungen als Windshield-Wiper Effekt ( Abb. 4) [3]. Abb. 1 Direkte extrakortikale Transplantatfixierung über Schrauben 2018 AGA- Komitee-Knie-Ligament Abb. 2 Flipp-Button mit Fadenschlaufe und Einzugsfaden (grün) und Flipp Faden (weis) Endobutton (Smith & Nephew) AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 3 Semitendinosussehnen Transplantat vierfach gedoppelt durch einen justierbaren Flipp-Button gelegt (Graftmax, Conmed) AGA-Komitee-Knie-Ligament 65

66 4.2 Extrakortikale Fixierung Die Steifigkeit der verwendeten Fadenmaterialen konnte jedoch von Seiten der Industrie deutlich verbessert werden. Das Prinzip der extrakortikalen Flipp-Button Verankerungstechnik beinhaltet ein längliches Metallplättchen durch welches eine Fadenschlaufe läuft. Das Transplantat wird mehrfach gedoppelt durch die Fadenschlaufe gelegt. Die Anlage des Bohrkanales erfolgt für die Flipp-Button Technik gestuft. Der Knochen wird in kompletter Länge mit einer Bohrergröße durchbohrt, die gerade die Passage des Flipp-Button erlaubt, in der Regel, 4,5-5mm. Gelenknah wird ein Sackloch angelegt, welches in seiner Größe dem Transplantatdurchmesser entspricht ( Abb. 5a und 5b). Die Tiefe des Sackloches muss für Fixed-Loop Fixierungen abhängig von der Schlaufenlänge der des Flipp-Button Systems und der Gesamtlänge des Tunnels berechnet werden. Für Adjustable- Loop Systeme ist keine Berechnung der Tiefe des Sacklochs notwendig. Anzustreben ist eine Sacklochtiefe von 15-20mm. Beim Einziehen des Transplantates wird der Flipp-Button über den Einzugsfaden in Längsrichtung durch den gestuften Bohrkanal eingezogen. Das Metallplätchen wird über die gelenkferne Kortialis hinaus geführt und dann über anziehen eines Flipp-Fadens quer über den gelenkferne Bohrkanal gelegt, sodass das Metallplätchen nicht mehr zurück rutschen kann und so das Transplantat im Bohrtunnel fixiert ist ( Abb. 6). Abb. 4 Longitunale und sagittale Mikrobewegungen, Bungee-Effekt und Windshield-Wiper Effekt (Mit freundlicher Genehmigung von Jürgen Höher) 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 5a Arthroskpischer Blick in den gestuften Bohrkanal 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 5b schematische Darstellung 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 66 VKB Ruptur - Therapie 2018

67 4.2 Extrakortikale Fixierung Abb. 6a Der Flipp-Button wird am Einzugsfaden (grün) durch den Bohrkanal gezogen, bis dieser aus der gelenkferne Kortikalis aus dem Kanal austritt AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 6b Nachdem der Flipp-Button die gelenkferne Kortikalis überschritten hat, wird über Zug an dem Flipp-Faden (weis), der Button quer über den Bohrkanal gelegt, sodass er nicht mehr zurückrutschen kann. Das Umspringen des Flipp-Buttons erzeugt ein ruckartiges Springen, welches der Durchführende besonders bei Fixed-Loop Systemen sehr gut spüren kann, das sogenannte Flippen des Buttons AGA- Komitee-Knie-Ligament Abb. 6c Durch Zug am Transplantat legt sich Flipp-Button der Kortikalis an AGA-Komitee-Knie-Ligament Literatur: (1) Brand J, Jr., Weiler A, Caborn DN, Brown CH, Jr., Johnson DL (2000) Graft fixation in cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 28: (2) Brown CHJ, Sklar JH (1998) Endoscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using Quadrupled Hamstring Tendons and Endo Button Femoral Fixation. Techniques in Orthopaedics 13: (3) Hoher J, Livesay GA, Ma CB, Withrow JD, Fu FH, Woo SL (1999) Hamstring graft motion in the femoral bone tunnel when using titanium button/polyester tape fixation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 7:

68 4.3 Gelenknahe Fixation (Rigidfix, Transfix) 4.3 Gelenknahe Fixation (Rigidfix, Transfix) (B. Drews) Crosspin-Systeme wurden entwickelt, um eine möglichst gelenknahe Fixierung von Weichteiltransplantaten zu erreichen, ohne hierbei den Knochentunnel zusätzlich mit Implantatmaterial auszufüllen und damit die Einheilung am Sehnen-Knochen-Interface zu reduzieren. Das mechanische Prinzip liegt bei Weichteiltransplantaten in einem Aufhängen des Transplantates im femoralen Kanal und einer gleichzeitigen Volumenerhöhung im Tunnel zur Erreichung einer pressfit -Verankerung. Bei Knochenblock-Transplantaten kommt das Prinzip einer orthograden Transfixation des Knochenblockes innerhalb des Femurs zur Anwendung. Bei Letzteren bewirkt die nach lateral zunehmend dickere Geometrie des Pins eine zusätzliche Kompression des Knochenblockes an die kontralaterale Tunnelwand. Obwohl primär v.a. für die femorale Fixierung konzipiert findet sich zum Teil klinisch auch eine tibiale Anwendung ( Abb. 1). Von Seiten der Studienlage beziehen sich die weiteren Aussagen jedoch vorrangig auf die femorale Anwendung. Biomechanik Neben der mechanischen Rigidität des Crosspins selbst ist das Interface zwischen Crosspin und Knochen mit entscheidend für dessen Stabilität. Das Knochen-Crosspin-Interface muss den Zugkräften, welche durch das Transplantat orthograd aufgebracht werden standhalten. Dies wird maßgeblich beeinflusst durch die Knochenqualität bzw. dichte auf der einen Seite und den biomechanischen Voraussetzungen wie dem Hebelarm des Transplantates auf den Pin auf der anderen Seite [9, 11]. Insgesamt gibt es wenige biomechanische Untersuchungen zur Stabilität von Crosspin-Systemen. Die vorliegenden Studien untersuchten diese Art der Fixation sowohl bei der Anwendung mit Knochenblock-Transplantaten als auch mit Weichteiltransplantaten. Bei Verwendung von 2 Crosspins zur femoralen Fixation von BTB-Transplantaten konnte eine vergleichbare Steifheit und maximale Ausrisskraft im Vergleich zu biodegradierbaren Interferenzschrauben gezeigt werden, sofern ein 9mm oder 10mm Knochenblock zur Anwendung kommt [3, 8, 17, 19]. Bei 8mm-Knochenblöcken zeigte sich eine hohe und frühe Versagensrate [19]. Auch zeigte sich bei den Crosspins als Versagensursache in den meisten Fällen eine Fraktur des Knochenblockes oder ein Bruch des gelenknahen Pins [8, 17, 19]. In einer Studie zeigte das Transfix bei femoraler Anwendung zwar vergleichbare Steifheit im Vergleich zu anderen Fixationssystemen, jedoch eine hohe Versagensrate im Bereich der femoralen Aufhängung [10]. Bei der Anwendung mit Weichteiltransplantaten zeigten Crosspin-Systeme zwar eine vergleichbare Steifigkeit im Vergleich zu anderen Fixationssystemen, jedoch fand sich auch eine hohe Versagensrate im Bereich der femoralen Aufhängung [10]. Bezüglich der Transplantatmigration unter zyklischer Belastung ist die Studienlage uneinheitlich. Zum Teil fand sich eine geringere Migration als bei Verwendung einer extrakortikalen Fixierung [13, 14]. Eine andere Studie konnte diesen Unterschied nicht nachweisen [5]. Abb. 1 Tibiale Zielbohrung mittels Zielbügel zur tibialen Fixierung mit Bio-TransFix 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Zusammengefasst zeigt die Studienlage für die aktuell angewendeten biodegradierbaren Crosspin-Systeme eine vergleichbare Primärstabilität, Versagenslast und Steifigkeit wie andere Fixationskonzepte wie Button-Loop-Systeme oder Interferenzschrauben. Es zeigt 68 VKB Ruptur - Therapie 2018

69 4.3 Gelenknahe Fixation (Rigidfix, Transfix) sich jedoch auch, dass der im Tunnel liegende Anteil des Crosspins die Haupt- Schwachstelle des gesamten Sehnen- Implantat-Konstruktes darstellt. Biologie Wie Eingangs erwähnt wird die Crosspin Fixierung als biologisch Fixierung gesehen, da kein Implantat das Knochen-Sehnen-Interface reduziert und somit eine optimale zirkumferente Einheilung des Transplantates ermöglicht wird. Eine weitere Idee welche die Einheilung verbessern soll ist die gelenknahe Fixation. Hiervon wird sich im Vergleich zu Button-Loop-Systemen eine geringere Transplantatschwingung und folglich geringere Tunnelweitung versprochen. Bezüglich der tatsächlichen Transplantateinheilung ist die Studienlage sehr dünn. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass bei intakten Crosspins kein signifikanter Unterschied in der Ausbildung einer Tunnelweitung im Vergleich zur extrakortikalen Fixation auftritt [2]. Kommt es zu jedoch einer Fraktur des Crosspins im Verlauf erhöht sich das Ausmaß einer Tunnelerweiterung signifikant [4]. Andererseits zeigte sich in einer 5-Jahres-Follow up Studie eine kernspintomographisch schlechtere Sehnen-Knochen-Integration bei intakten Crosspins, als bei deformierten oder gebrochenen Pins [11]. Unabhängig dieser Veränderungen zeigen die klinischen Studien durchgängig vergleichbare Ergebnisse mit Interferenzschrauben sowie Button-Loop- Systemen in allen Scores [1, 2, 6, 7, 12, 18]. Material Während in der Anfangsphase die Crosspin-Systeme in der Regel aus Titan gefertigt waren, wurde dieses Material mittlerweile nahezu durchgängig durch PLLA (Poly-L-Lactid Acid) ersetzt. Dies birgt den Vorteil der besseren MRTgängigkeit, der einfacheren Revision und der geringeren Weichteilirritation. Mittlerweile sind mehrere Implantate auf dem Markt, welche Crosspins aus PLLA anbieten wie der Bio-TransFix (Arthrex), das Rigidfix (Depuy Mitek) oder der PINN-ACL (Conmed Linvatec). Auch die Crosspin-Systeme aus PLLA unterliegen den allgemeinen Vorstellungen der Degradierung von PLLA-Implantaten wie von Weiler et al. beschrieben [16]. Eine longitudinale Langzeitstudie zum Resorptionsverhalten von Crosspins existiert bislang jedoch nicht. Mittelfristige Untersuchungen zeigten z.b. für den Rigidfix (DepuyMitek, Johnson&Johnson, Umkirch) auch noch 2 Jahre postoperativ einen Nachweis im MRT ohne Fragmentierung der Implantate [2] ( Abb. 2). In einer weiteren Studie zeigte sich nach durchschnittlich 26 Monaten eine Resorptionsrate von 6%. Die operative Versorgung erfolgte bei diesen Patienten jedoch bereits vor durchschnittlich 53 Monaten [15]. In einer weiteren Arbeit konnte nach durchschnittlich 5 Jahren in keinem von 59 Fällen eine vollständige Resorption der Pins gesehen werden [11]. Lediglich an der Transplantataufhängung zeigte sich in 14% der Fälle eine leichte Resorption ( Abb. 3). Auch zeigten sich 17-37% gebrochene Crosspins, sowie eine Migration dieser Pins in bis zu 54% der Fälle [4, 11, 15]. Abb. 2 MRT 6 Monate nach tibialer Transfix-Fixation (a) koronare PD-Sequenz und (b) sagittale T1-Sequenz 2018 AGA-Komitee- Knie-Ligament Abb. 3 Partielle Resorption eines Bio- TransFix auf Höhe der Aufhängung 8,5 Jahre postoperativ 2018 AGA-Komitee- Knie-Ligament 69

70 4.3 Gelenknahe Fixation (Rigidfix, Transfix) Es lässt sich mutmaßen, dass durch kontinuierliche Krafteinleitung des Transplantates auf die Fixierung über die Zeit eine Veränderung an den Crosspins entsteht. Zunächst kommt es zu einem Verbiegen an der Aufhängungsstelle, dann zu einer beginnenden Resorption und zu guter Letzt zu einem Brechen des Implantates mit im schlechtesten Fall Migration der Fragmente [11]. Dies legt Nahe, dass bei Verwendung von bioresorbierbaren Crosspins bei Weichteiltransplantaten eine verzögerte Sehnen-Knochen-Integration auch über Jahre auftritt und es zu einer fehlenden Transplantateinheilung kommen kann. Dies führt jedoch bislang im 2-Jahres-Follow up, wie oben beschrieben, zu keiner Verschlechterung der klinischen Ergebnisse. Auch zeigt sich ein höheres Pin- Fraktur-Risiko bei vermehrter posteriorer Angulation bzw. Perforation der posterioren Femurkortikalis durch den Pin [15]. Pro: Stabile Fixierung auch bei dorsalem Wall-blowout Keine Fixierung innerhalb des Knochenkanals und damit bessere Einheilungsmöglichkeit Gelenknahe Fixierung Contra: Vergleichsweise aufwendige Technik Irritation der femoralen Insertion des lateralen Kollateralbandes möglich Steiler femoraler Tunnel erforderlich, um den Crosspin korrekt positionieren zu können Die Position des Crosspin in Bezug zum Transplantat kann nicht direkt eingesehen und kontrolliert werden Exzentrische Positionierung möglich und damit insuffiziente Fixierung ( Abb. 4) Hohe Rate an Implantatbrüchen Implantatmigration nach Bruch möglich Risiko der posterioren Kortikalisperforation und damit Weichteilirritation OP-Technik Im Falle der Verwendung eines Crosspin-Systemes zur femoralen Fixierung eines Weichteiltransplantates wie der Semitendinosussehne wird nach üblicher Sehnenentnahme der femorale Bohrkanal angelegt. Hier sollte wie auch bei den anderen Fixationtechniken eine anteromediale Portaltechnik zur besseren anatomischen Positionierung verwendet werden. Der Zielbohrdraht sollte nach Positionierung an der anatomischen Insertion an der lateralen Notchwange so steil wie möglich gebohrt werden, um einen möglichst langen femoralen Tunnel zu erhalten. Dies reduziert im Weiteren das Risiko der Irritation der femoralen Aussenband-Insertion beim Einbringen des Pin-Systems von lateral. Nach dem Überbohren des femoralen Zielbohrdrahtes mit dem Kopfraumbohrer des gewünschten Durchmessers auf eine Tiefe von mm (abhängig vom Implantat/Hersteller) wird eine skaliertes Ahle mit Zielbügel über das AM-Portal in den femoralen Kanal geschoben. Dies sollte, ebenfalls abhängig vom verwen- Abb. 4 Exzentrisch dorsale Lage des Crosspins mit nur partieller und kurzstreckiger Tangierung des tibialen Tunnels 2018 AGA- Komitee-Knie-Ligament Abb. 5 Einschlagen des Bio-TransFix 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 70 VKB Ruptur - Therapie 2018

71 4.3 Gelenknahe Fixation (Rigidfix, Transfix) deten Implantat, bis zu einer Tiefe von 15-30mm erfolgen und markiert die spätere Tiefe des Pins. Der Zielbügel sollte dann in sofern anguliert werden, dass die laterale Zielbohrhülse nach anteromedial zeigt. Nach dem Vorbohren des Zieldrahtes wird dessen korrekte Lage entweder über den Zielhaken im femoralen Kanal oder durch direkte Visualisierung im Kanal geprüft. Die laterale Kortikalis wird mit einem kanülierten Bohrer eröffnet. Dies sollte vorsichtig erfolgen, da ansonsten der Crosspin im Verlauf migrieren kann. Nach Anlage des tibialen Kanals wird dann das Transplantat entweder direkt über einen im Crosspin-Kanal einliegenden Shuttlefaden (Bio-TransFix, Arthrex, Freiham) oder über einen Shuttlefaden im femoralen Kanal (Rigidfix, Depuy Mitek, Johnson&Johnson, Umkirch) in den femoralen Kanal eingezogen. Während das Transplantat femoral und tibial auf Spannung gehalten wird, wird dann der Pin, bzw. im Falle des Rigidfix 2 Pins, eingeschlagen ( Abb. 5). Zuletzt sollte vor der tibialen Fixierung nochmals durch Präkonditionierung die adäquate Fixierung des Transplantates durch den Pin geprüft werden. Literatur: (1) Aydin D, Ozcan M (2016) Evaluation and comparison of clinical results of femoral fixation devices in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Knee 23: (2) Basad E, Kipper A, Wüsten OA, Stürz H, Ishaque BA (2010) Comparative study after hamstring ACL plasty with RigidFix (pin fixation) and EndoButton (anchor fixation). Z Orthop Unfall 148: (3) Camillieri G, McFarland EG, Jasper LE, Belkoff SM, Kim TK, Rauh PB, Mariani PP (2004) A biomechanical evaluation of transcondylar femoral fixation of anterior cruciate ligament grafts. Am J Sports Med 32: (4) Choi NH, Son KM, Yoo SY, Victoroff BN (2012) Femoral Tunnel Widening After Hamstring Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Bioabsorbable Transfix. Am J Sports Med 40: (5) Flanigan DC, Kanneganti P, Quinn DP, Litsky AS (2011) Comparison of ACL fixation devices using cadaveric grafts. J Knee Surg 24: (6) Mariani PP, Camillieri G, Margheritini F (2001) Transcondylar screw fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 17: (7) Marks P, O'Donnell S, Yee G (2008) A pilot clinical evaluation comparing the Mitek bone-tendon-bone cross pin and bioabsorbable screw in anterior cruciate ligament reconstruction fixation, a randomized double blind controlled trial. Knee 15: (8) Milano G, Mulas PD, Ziranu F, Deriu L, Fabbriciani C (2007) Comparison of femoral fixation methods for anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon graft: a mechanical analysis in porcine knees. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 15: (9) Milano G, Mulas PD, Ziranu F, Piras S, Manunta A, Fabbriciani C (2006) Comparison between different femoral fixation devices for ACL reconstruction with doubled hamstring tendon graft: a biomechanical analysis. Arthroscopy 22: (10) Monaco E, Labianca L, Speranza A, Agrò AM, Camillieri G, D'Arrigo C, Ferretti A (2010) Biomechanical evaluation of different anterior cruciate ligament fixation techniques for hamstring graft. J Orthop Sci 15: (11) Nebelung S, Deitmer G, Gebing R, Reichwein F, Nebelung W (2012) Anterior cruciate ligament reconstruction using biodegradable transfemoral fixation at 5-year follow-up: clinical and magnetic resonance imaging evaluation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20: (12) Price R, Stoney J, Brown G (2010) Prospective randomized comparison of endobutton versus cross-pin femoral fixation in hamstring anterior cruciate ligament reconstruction with 2-year follow-up. ANZ J Surg 80: (13) Scannell BP, Loeffler BJ, Hoenig M, Peindl RD, D'Alessandro DF, Connor PM, Fleischli JE (2015) Biomechanical comparison of hamstring tendon fixation devices for anterior cruciate ligament reconstruction: part 1. Five femoral devices. Am J Orthop 44:32 36 (14) Staerke C, Möhwald A, Gröbel K-H, Bochwitz C, Becker R (2010) ACL graft migration under cyclic loading. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 18: (15) Studler U, White LM, Naraghi AM, Tomlinson G, Kunz M, Kahn G, Marks P (2010) Anterior cruciate ligament reconstruction by using bioabsorbable femoral cross pins: MR imaging findings at follow-up and comparison with clinical findings. Radiology 255: (16) Weiler A, Hoffmann RF, Stähelin AC, Helling HJ, Südkamp NP (2000) Biodegradable implants in sports medicine: the biological base. Arthroscopy 16: (17) Weimann A, Zantop T, Rümmler M, Hassenpflug J, Petersen W (2003) Primary stability of bone-patellar tendon-bone graft fixation with biodegradable pins. Arthroscopy 19: (18) Yosmaoğlu HB, Baltacı G, Kaya D, Ozer H, Atay A (2011) Comparison of functional outcomes of two anterior cruciate ligament reconstruction methods with hamstring tendon graft. Acta Orthop Traumatol Turc 45: (19) Zantop T, Ruemmler M, Welbers B, Langer M, Weimann A, Petersen W (2005) Cyclic loading comparison between biodegradable interference screw fixation and biodegradable double cross-pin fixation of human bone-patellar tendon-bone grafts. Arthroscopy 21:

72 4.4 Implantatfreie Kreuzbandfixation 4.4 Implantatfreie Kreuzbandfixation (G. Felmet) Einleitung und Prinzip Alle etablierten Sehnentransplantate können implantatfrei verankert werden. Patellarsehne und Quadrizepssehne werden auch mit anhängenden Knochenblöcken entnommen. Diese werden in entsprechend unterdimensionierte Implantationskanäle press fit verankert. Freie Sehnentransplantate wie Hamstring (Semitendinosus/Grazilissehne) oder Quadrizepssehne lassen sich durch Knochendübel, die aus den Implantationskanälen mit Hohlfräsen gewonnen werden, ebenfalls press fit fixieren. Vorteil der Techniken ist die individuelle Wahl der Durchmesser der Implantationskanäle. Dadurch lässt sich eine flächenförmige Insertion femoral und C-förmig tibial analog zur Anatomie der Bündel (AM-anteromedial, PL-posterolateral) in der ALL-PRESS-FIT-Technik umsetzen. Die Verankerung erlaubt die frühfunktionelle Nachbehandlung in Vollstreckung [1, 2]. Indikation Ruptur des vorderen Kreuzbandes, individuelle Transplantatwahl, frühfunktionelle Nachbehandlung auch im Hochleistungssport. Bei Revisionen ist ggf. der Knochenstock nachzubessern. Die implantatfreie Fixation ist neben ACL für PCL, LCL, MCL und MPFL geeignet [1]. Techniken Im Folgenden wird die rein arthroskopisch durchzuführende ALL-PRESS- FIT-Technik beschrieben. Das Instrumentarium mit Hohlfräsen, Zielgeräten und abgestimmten Applikatoren ist standardisiert ( Abb. 1). Die uneingeschränkte Verwendung aller gängigen Sehnentransplantate ist möglich ( Abb. 2 und 3). Die Transplantatanspannung erfolgt selbstadaptierend durch die Bottom To Top Implantation ( Abb. 5). Dies ist ein wesentlicher Unterschied zur herkömmlichen Implantationsweise. Dabei wird die Sehne von distal nach proximal eingezogen und mit einem Knochenzylinder zuerst nahe der Gelenkspaltebene press fit verankert. In Knieflexion wird die Sehne fest angespannt und Abb. 1 Mit Kronenhohlfräsen, Herzstück der Methode, werden die Implantationskanäle angelegt. Rohrgeführte Zielgeräte femoral und tibial unterstützen die präzise Positionierung. Weitere Fräsendurchmesser, Extraktoren, Applikatoren und ein Unversaladapter ermöglichen ein individuelles und standardisiertes Implantieren AGA-Komitee- Knie-Ligament 72 mit dem Knochenzylinder im femoralen Kanal press fit verankert. Da das Kreuzband in Kniebeugung regulär lax ist, adaptiert sich schrittweise das Sehnentransplantat in Streckung in allen Fasern individuell der ACL-Funktion. Die flächenförmige Implantation lässt die Bündelabbildung und -funktion darstellen ( Abb. 4 und 5) [1, 2]. Implantatfreie Verfahren sind zudem beschrieben für Patellarsehne, Quadrizepssehne und Hamstring von Hertel [3, 4], Boszotta [5, 6], Huber [7, 8] und Pässler [9, 10] und anderen. Sie verwenden meist jeweils eine der Sehnen und fixieren in der sonst gängigen Methodik zuerst femoral. Die Transplantatspannung und Verankerung erfolgt in Grad Knie-Beugung. Diese unterscheiden sich zudem durch teils halb-/ offene Technik, knotenförmige Flaschenhals-Einbringung oder Fixierung über eine Knochenbrücke und weitere Instrumente ( Tab. 1). Transplantate, Entnahme und Präparation Hamstring, Quadrizepssehne und Patellarsehne sind in der ALL-PRESS- FIT-Technik analog verwendbar [11-14]. A. Hamstring Über eine schräg über dem Pes anserinus angelegte Schnittführung erfolgt die Freilegung des Ansatzes der Grazilisund Semitendinosussehne. Wir präparieren stumpf mit Kantrowitz-Klemmen (rechteckige Branchen, sonst ähnlich wie Overholt). Kommunikante Abzweige werden zunächst gelöst. Die tiefer gelegene kräftigere Semitendinosussehne wird mit dem Kantrowitz mobilisiert, angehoben und mit dem halboffenen Sehnenstripper auf maximale Länge herausgelöst und am Pes abgesetzt. Bei drei- bis vierfacher Nahme sollten 8 mm Durchmesser und eine Länge von 7 bis 8 cm vorliegen. Bei ungenügender Länge und Durchmesser kann die Grazilissehne hinzugenommen werden. Zuweilen VKB Ruptur - Therapie 2018

73 4.4 Implantatfreie Kreuzbandfixation sind beide Sehnen dreifach zu nehmen ( Abb. 2 und 3). Präparation der Semitendinosus-/Grazilssehne: a. Die Sehne wird über den Einzugsfaden gelegt und an den beiden Enden mit Kantrowitz-Klemmen geführt. b. ca. 1 cm unter der Umschlagkante wird eine Markierungsnaht zur späteren arthroskopischen Orientierung angelegt. c. Bei ca 4 cm distal davon Legen einer zweiten Naht. d. Die Kantrowitz-Klemmen spreizen das untere Sehnenende auf e. Ein ca. 1 cm langer Knochenzylinder wird eingeschoben (obere Hälfte des Zylinders aus dem Tibiakanal). Das spongiöse Ende wird in die Sehnenspreizung eingeschoben, die Kortikalis zeigt nun nach distal. f. Die Kantrowitz-Klemmen werden zusammengeführt, dann umschließt die Sehne den Konchenzylinder und wird mit Nähten fixiert. Ein Knochenfenster zur Knochen- Knochen-Kontaktheilung ist zu belassen. Dieses Ende ist später die tibiale Verankerung. B. Quadrizepssehne Proximal der Patella längs verlaufender Schnitt über der distalen Quadrizepssehne von ca. 3 bis 5 cm. Freilegen des Sehnenspiegels auch nach proximal. Hier Anheben des Weichteiles mit dem Langenbeck und Setzen von zwei im mittleren Drittel gelegenen Inzisionen von 12 mm Breite, nach proximal auf ca. 7 bis 8 cm Länge. Unterfahren der Hertel Gobbi et al. Felmet Al- Husseiny et al. Pavlik et al. Wipfler et al. Pässler Halder Felmet Barie et al. Widuchowski et al. Akoto et al. Year Graft BTB BTB BTB BTB BTB BTB Hamstring BTB Hamstring Quadriceps TB press Tech- fit BTT knot in press fit conical nique press fit (bottom to press fit press fit press fit bottle press fit BTT selfpressfit Femur top) self- neck adapted adapted Tibia tibia trough metal wire over cortical screw press fit screw/ staple IF screw bone bridge suture bone bridge Abb. 2 Techniken einzelner Autoren AGA-Komitee-Knie-Ligament press fit press fit BTB Quadriceps TB press fit press fit press fit suture bone bridge IF screw suture bone bridge Abb. 2 Präparation der Semitendinosussehne 4-fach mit dem femoralen und tibialen Knochenzylinder. Der proximale Teil des Knochenzylinders aus dem Tibiakanal ist eingenäht. Das Knochenfenster imitiert die Ribbon-like C-förmige Öffnung 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 73

74 4.4 Implantatfreie Kreuzbandfixation ventralen 2/3 der Sehne. Stumpfes Separieren z.b. mit einer Peon-Klemme und Kantrowitz-Klemme. Soweit möglich Vermeiden der Eröffnung des Gelenkes. 1. Absetzen der Sehne proximal und über dem prox. Patellapol. 2. Alternativ kann auch ein Teilzylinder mit Sehnenanhang (Tendon-Bone) mit 9 mm Durchmesser gehoben werden. Ein spezielles Instrumentarium zur Quadrizepssehnen-Entnahme erleichtert das o.g. Vorgehen. Präparation der Quadrizepssehne ( Abb. 3): a. Das patellare Ende wird mit zwei Fäden der Stärke 0 durchgreifend mit je zwei freien Enden zum späteren Einzug besetzt. b. Das anatomisch proximale Quadrizeps-Sehnenende weist typischer Weise eine Zweiteilung auf. Diese wird mit je einer Kantrowitz-Klemme gefasst. c. Ca. 5 cm der Einzugsfäden Legen einer zweiten Naht. d. Die Kantrowitz-Klemmen spreizen die beiden Sehnenenden auf ( Abb. 2). e. Ein ca. 1 cm langer Knochenzylinder wird eingeschoben (obere Hälfte des Zylinders aus dem Tibiakanal). Das spongiöse Ende wird in die Sehnenspreizung eingeschoben, die Kortikalis zeigt nun nach distal. f. Die Kantrowitz-Klemmen werden zusammengeführt, dann umschließt die Sehne den Knochenzylinder und wird mit Nähten fixiert. Ein Knochenfenster zur Knochen- Knochen-Kontaktheilung ist zu belassen. Dieses Ende ist später die tibiale Verankerung. Abb. 3 Implantate zur materialfreien Press Fit Verankerung: Hamstring, Semi-T 4-fach (a). Quadrizepssehne TB Tendon-Bone (b). Quadrizepssehne freies Transplantat mit armiertem Knochenzylinder im proximalen gespaltenen Anteil (c). Patellarsehne BTB Bone-Tendon-Bone (d) AGA-Komitee-Knie-Ligament C. Patellarsehne Über der Patellarsehne erfolgt eine längsverlaufende Inzision und schichtweise Präparation bis zur Tuberositas Tibiae. Das mittlere Drittel wird durch zwei Abb. 4 Markieren der femoralen Kanallage (a). Einziehen des Transplantates und Verankerung unter dem Tibiaplateau. Anspannen in Flexion und Fixation mit dem Knochendübel (b). Bei Streckung erfolgt die selbstadaptierende Anspannung hier des Quadrizeps-Transplantates (c). Dabei ensteht eine anatomiegerechte flächenförmige Ribbon-like Insertion AGA-Komitee-Knie-Ligament 74 VKB Ruptur - Therapie 2018

75 4.4 Implantatfreie Kreuzbandfixation längsverlaufende Inzision mit ca. 12 mm Breite separiert. Die Patellarsehne kann nun als 1. Patella BTB (Bone-Tendon-Bone) oder 2. TB (Tendon-Bone) gehoben werden. Präparation der Quadrizepssehne ( Abb. 3): 1. Patella BTB (Bone-Tendon-Bone) a. Freilegen der distalen Patella. b. Osteotomie (z.b. Oszillierende Säge) ca. 1 cm unterhalb der Tuberositas Tibiae. c. Schräges Aufsetzen der 9 mm Hohlfräse mit tibialem Zielgerät und Herauslösen eines Teilzylinders an der Patellarsehne anhängend. d. Einschieben der Sehne mit anhängendem Patella-Teilzylinder in die 11 mm Hohlfräse. e. Aufsetzen der Hohlfräse (30 Grad flektiertes oder hängendes Bein) proximal der Tuberositas, knapp ventral des Patellarsehnenansatzes und Fräsen eines Vollzylinders bis zur Osteotomie; ca. 10 bis 15 mm Länge. f. Der patellare Knochenzylinder wird mit dem Einzugsfaden (kleines Bohrloch) besetzt. je zwei freien Enden zum späteren Einzug besetzt. Implantationskanäle Zur sicheren Positionierung der Implantationskanäle stehen rohrgeführte Zielgeräte zur Verfügung ( Abb. 1). Femoraler Kanal Nach arthroskopischer Darstellung der oberen Umschlagkante der lateralen Notch erfolgt das Einbringen der 9 mm Hohlfräse über das entsprechende femorale Zielgerät über den antermedialen Zugang. Ein leichtes Anfräßen markiert die Position. Nun wird über den anteromedialen Zugang die Lage überprüft und ggf. korrigiert. Dann wird ein 30 mm tiefer Knochenzylinder gefräst. Mit dem Extraktor wird dieser gehoben und geborgen ( Abb. 4). Tibialer Kanal Arthroskopisch kontrolliert wird das tibiale Zielgerät vor dem PCL am anatomischen Ansatz fixiert. Mit der 8 mm oder 9 mm Hohlfräse wird der Knochenzylinder gehoben und beträgt ca. 35 bis 40 mm Länge. Implantation Je nach Sehnentransplantat und Durchmesser mit eingearbeiteten Knochenzylinder wird der Tibiakanal mit einem Konus-Stößel am Eintritt erweitert zur Erleichterung der Implantation( Abb. 1, 4 und 5). 2. TB (Tendon-Bone) a. Freilegen der distalen Patella. b. Osteotomie (z.b. Oszillierende Säge) ca. 1 cm unterhalb der Tuberositas Tibiae. c. Präparation der proximalen Patellasehne und Ablösen am distalen Patellapol. d. Einschieben der Sehne in die 11 mm Hohlfräse. e. Aufsetzen der Hohlfräse (30 Grad flektiertes oder hängendes Bein) proximal der Tuberositas, knapp ventral des Patellarsehnenansatzes und Fräsen eines Vollzylinders bis zur Osteotomie; ca. 10 bis 15 mm Länge. f. Das patellare Ende wird mit zwei Fäden der Stärke 0 durchgreifend mit Abb. 5 Implantation von distal und press fit Fixation gelenknah (a). In ca. 120 Grad Flexion Fixation mit Knochenzylinder femoral (b). In Flexion Anspannung des Transplantates (c). Selbstadaptierte Anspannung in der folgenden Streckung (d) AGA-Komitee-Knie- Ligament 75

76 4.4 Implantatfreie Kreuzbandfixation a. Arthroskopisch wird mit dem Pullout-Pin und dem Einzugsfaden das Transplantat von distal nach proximal eingezogen. Die C-förmige Öffnung des Knochenzylinders zeigt nach lateral. Mit dem Einzugsfaden wird das Implantat in den tibialen Kanal bis unter das Gelenkplateau eingestößelt. b. Der femorale Knochenzylinder wird nun in ca. 120 Grad Knie-Flexion mit dem Applikator parallel zur Sehne press fit in den femoralen Kanal eingetrieben und die Sehne nachgespannt (BTT - Bottom To Top Implantation und selbstadaptierte Anspannung). c. Es liegt nun femoral wie tibial eine flächige anatomisch und mechanisch bündelgerechte Implantatfixation für jedes Transplantat vor. Durch Streckung erfolgt die funktionstypische Anspannung ( Abb. 4 bis 7). Nachbehandlung Postoperativ erfolgt Schonung, Kühlung, Hochlagerung. Nach Drainageentfernung Brace-Versorgung. Dieses dient wesentlich zur Compliance. Vollbelastung ohne Begleitverletzung ist nach Ausbleiben des sanguinen Ergusses ca. 5 Tage postop in Vollstreckung vorgegeben. Aktives Quadrizepstraining erfolgt ab dann. Revision Für Revisionen empfiehlt sich die Verwendung der o.g. Technik gleichsam. Häufig ist der Knochenstock ausreichend um eine Revision in einem Schritt in gleicher Implantationstechnik durchzuführen. Bei erweiterten oder fehlplatzierten Kanälen erleichtert das Instrumentarium die Überarbeitung fehlgeschlagener Versorgungen erheblich, spart autologen Knochen und erleichtert das Auffüllen der Knochendefekte mit autologem und oder homologem Knochen [14]. Fazit für die Praxis Die Implantatfreie Kreuzbandfixation mit Knochendübeln ist ein standardisiertes Verfahren mit einem überschaubaren Instrumentarium. Die Stabilität der press fit -Verankerung mit körpereigenen Knochendübeln erlaubt eine frühfunktionelle rasche Rehabilitation in Vollstreckung und ist adäquat zu anderen festen Verankerungen. Jedes Sehnentransplantat: Hamstring, Patellarsehne, Quadrizepssehne und Allograft ist mit Knochendübeln fixierbar. Einzusetzen auch beim Ersatz von PCL, MCL, LCL und MPFL. Durch die individuelle Wahl unter- Abb. 6 Lage der Kanäle und gelenknahe Knochenzylinder post-op mit DVT (Digitale Volumentomographie) 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 76 VKB Ruptur - Therapie 2018

77 4.4 Implantatfreie Kreuzbandfixation Abb. 7 MRI Kontrolle, Hamstring, 26J, M; 6 Monate postop. Die knöcherne Konsoldierung dokumentiert die anatomische Integration AGA-Komitee-Knie-Ligament schiedlicher Kanaldurchmesser lassen sich flächenförmige anatomiegerechte Insertionen Ribbon-like gelenknah nachbilden. Mit der Bottom To Top Fixation spannt sich das Transplantat selbstadaptierend korrekt an. Etwaige Revisionen sind erleichtert. Das Instrumentarium dient auch zum Auffüllen von Knochendefekten. Literatur: (1) Felmet, G., et al., Press-Fit ACL Reconstruction, in Controversies in the Technical Aspects of ACL Reconstruction: An Evidence- Based Medicine Approach, S.Z. Norimasa Nakamura, Robert G. Marx, Volker Musahl Editor ISAKOS: Springer. p (2) Felmet, G., Anatomic Double Bundle single tunnel Foreign Material Free ACL-Reconstruction - a technical note. Muscles Ligaments Tendons J, (4): p (3) Hertel, P., et al., ACL reconstruction using bone-patellar tendon-bone press-fit fixation: 10-year clinical results. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, (4): p (4) Hertel, P. and H. Behrend, [Implant-free anterior cruciate ligament reconstruction with the patella ligament and press-fit double bundle technique]. Unfallchirurg, (7): p (5) Boszotta, H., Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using a patellar tendon graft in press-fit technique: surgical technique and follow-up. Arthroscopy, (3): p (6) Boszotta, H., [Implant-free replacement of the anterior cruciate ligament with the double bundle technique: a modification of Passler's operation technique]. Unfallchirurg, (7): p (7) Barie, A., et al., [Anterior cruciate ligament reconstruction using quadriceps tendon autograft and press-fit fixation]. Unfallchirurg, (8): p (8) Barié A, H.J., Streich NA.., Implant-free replacement of the anterior cruciate ligament - quadriceps tendon versus patellar tendon - long-term results of a prospective randomized clinical study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (suppl 1): p. 34. (9) Paessler, H.H. and D.S. Mastrokalos, Anterior cruciate ligament reconstruction using semitendinosus and gracilis tendons, bone patellar tendon, or quadriceps tendon-graft with press-fit fixation without hardware. A new and innovative procedure. Orthop Clin North Am, (1): p (10) Passler, H.H., [Anatomic anterior cruciate ligament reconstruction with hamstrings using press-fit fixation without hardware: operative technique and long-term results of a prospective and randomized study]. Unfallchirurg, (7): p (11) Felmet, G., Implant-free press-fit fixation for bone-patellar tendon-bone ACL reconstruction: 10-year results. Arch Orthop Trauma Surg, (8): p (12) Felmet, G., Foreign Material-free ACL Reconstruction With Hollow Miller: A Biological and Anatomic Method for Every Ligament. Techniques in Orthopaedics, (2): p (13) Felmet, G., Reconstruction of the anterior cruciate ligament without foreign materials: bone dowel method Vol. 1 ed. EFOST Surgical Techniques in Sports Medicine - Knee Surgery Vol.1: Soft Tissue, ed. T.V.S.K. Henrique Jones, François Kelberine, Jamie S McConnell. Vol : JP Medical Ltd (14) Felmet, G., [ACL Revison material free in a single step], in 25th anual meeting of GOTS. 2010: Munich, Germany. 77

78 4TITUDE ADVANCED DJO Global 04/18 Der 4-Punkt-Klassiker im neuen Gewand. Modernes Rahmendesign und flache Bauweise gewährleisten sichere Führung und Stabilisierung des Kniegelenks bei einfacher Handhabung und hohem Tragekomfort nach Kreuzbandverletzungen. Service-Hotline: ORMAZ-18002_02_4Titude_Advanced_AGA-Ligament_210x279_rz.indd 1 VKB Ruptur - Therapie :08

79 5.1 Implantatfreie Kreuzbandfixation 5. Spezielle OP-Techniken 5.1 Transtibiale VKB Rekonstruktion (N. Streich) Verletzungen des vorderen Kreuzbandes (VKB) sind bekanntermaßen einer der häufigsten Sportverletzungen weltweit (26). Im Durchschnitt werden ca VKB Plastiken jährlich in den USA durchgeführt (9). Die wesentlichen Hauptgründe zur operativen Vorgehensweise sind die zeitnahe Wiederherstellung der Stabilität/ Sportfähigkeit und nicht zuletzt auch eine Vermeidung bzw. Reduktion einer möglichen langfristigen Gelenkdegeneration (11,24,27,28). Der Erfolg einer VKB Rekonstruktion hängt hauptsächlich von einer möglichst detailgetreuen Wiederherstellung der Transplantatmorphologie, Spannung, aber auch Positionierung und Orientierung im Vergleich zum nativen Kreuzband ab. Historisch stellt die sogenannte transtibiale Bohrtechnik des femoralen Tunnels die gebräuchlichste Methode zur Rekonstruktion des VKB in Einzelbündel-Technik dar (2,19,34). In den vergangenen Jahren zeigte sich allerdings ein Wechsel der Paradigmen weg von der transtibialen Anlage des femoralen Tunnels hin zu einer unabhängigen Anlage dieses Tunnels entweder durch ein anteromediales Portal (AMP) oder eine sogenannte outside in (OI) Technik. Ergab eine 2006 erhobene Umfrage der amerikanischen sportorthopädischen Gesellschaft, dass 90 % der Chirurgen eine transtibiale Technik anwendeten, so favorisierten diese in einer erneut durchgeführten Untersuchung 2013 nur noch ein Anteil von 68 % der Befragten (5). Die Anpassung der Technik lag vor allen Dingen darin begründet, dass verschiedene Studien zeigen konnten, dass eine Verwendung der traditionellen Transtibialtechnik zu einem nicht optimal anatomischen, meist zu anterior positionierten femoralen Kanal führen kann (1,10,12,15,33). Hierdurch können potentiell Hauptaufgaben des nativen VKBs, wie die Vermeidung einer Rotationsinstabilität, als auch die anteriore Translation der Tibia nicht optimal wiederhergestellt werden (32). Ob sich dieser in biomechanischen Untersuchungen gezeigte Vorteil der anteromedialen Technik (AM-Technik) auch in einem besseren klinischen Ergebnis für den Patienten Im Vergleich zu einer transtibialen Technik zeigt ist weiterhin kontrovers. Einerseits konnten verschiedenste Studien zeigen, dass eine anteromediale Anlage des femoralen Bohrkanales eine größere Stabilität des Kniegelenkes erbringt, als auch das funktionelle Outcome verbessert (17,25). Andererseits finden sich auch verschiedene Berichte, die keine signifikanten Unterschiede nachweisen konnten oder auch belegten dass eine Anpassung auf die anteromediale Technik ein potentiell höheres Komplikationsrisiko habe (7,21,23,31). In der hier vorliegenden Darstellung soll versucht werden anhand vorhandener Meta-Analysen (6,22) die aktuelle Datenlage darzustellen und auf verschiedene unterschiedliche Arten von Studien einzugehen, speziell die Unterschiede zwischen biomechanischen Kadaverstudien und deren klinischer Relevanz bzw. der Datenlage von klinischen Studien darzulegen. Studienlage Biomechanische Untersuchungen Die durchgeführten Studien konnten zeigen, dass eine unabhängige Anlage des femoralen Bohrkanales zu einer signifikant besseren Rekonstruktion im Zentrum des anatomischen Ansatzpunktes des vorderen Kreuzbandes, verglichen zu einer transtibialen Anlage führt. Speziell zeigte sich, dass transtibiale femorale Bohrkanäle zu weit anterior und proximal des idealen Ansatzes (8,14) liegen. Des Weiteren kann hierdurch nur ca. 60 % des nativen femoralen Footprintes verglichen mit 97,7 % der Ansatzfläche durch die Anlage mittels eines anteromedialer Portales erzielt werden (29). Betrachtet man nun hierbei die Möglichkeit der Rekonstruktion der einzelnen VKB- Bündel (AM-, PL-Bündel) separat, zeigt sich eine potentiell schlechtere Rekonstruktion des posterolateralen Bündels (8). Des Weiteren konnten mehrere biomechanische Studien zeigen, dass eine vermehrte horizontale Anlage des femoralen Tunnels in der koronaren und sagittalen Ebene mit einer besseren Wiederherstellung der Kniekinematik, als auch verbesserter Rotationskontrolle einhergeht. Die Möglichkeit dieses vermehrten horizontalen Bohrkanales wird hierbei lediglich durch Anlage einer anteromedial durchgeführten Bohrung erreicht (3,13,16). Im Rahmen dieser Studien konnte aber auch gezeigt werden, dass bei anteromedialer Anlage eine signifikant erhöhte Gefahr für einen Blowout im Bereich der posterioren Wand besteht (3). In anderen Untersuchungen zeigte sich, dass eine höhere a.p. Translation nach transtibialer Rekonstruktion im Vergleich zur unabhängigen Bohrkanalanlage entsteht (31). Auch hinsichtlich der Rotationsstabilität zeigte sich eine tendentiell bessere Rekonstruktion in der anteromedialen Gruppe (19,20,30). Klinische Studien Die Anzahl an durchgeführten klinischen Studien bzgl. der transtibialen und der unabhängigen femoralen Bohrkanal Anlage ist groß. Berücksichtigt 79

80 5.1 Transtibiale VKB Rekonstruktion man die aktuell vorhandenen Metaanalysen so zeigt sich jedoch, dass nur ein geringer Anteil der Studien hinsichtlich ihre Ergebnisse vergleichbar und entsprechend der Vorgaben für einen Vergleich der Methoden verwendbar ist. Die aktuell verfügbaren Metaanalysen kommen hinsichtlich der Bewertung der Ergebnisse zu unterschiedlichen Aussagen. Zeigte die Metaanalyse von Riboh (22), dass die aktuelle Datenlage keine wesentlichen unterschiedlichen klinischen Ergebnisse bei transtibialer bzw. unabhängiger femoraler Bohrkanalanlage in den Kollektiven erbringt, so findet sich in der Analyse von Chen eine deutliche Verbesserung der Ergebnisse durch die anteromediale Technik. Die durchgeführte Studie von Chen schloss allerdings nur prospektive, randomisierte kontrollierte Studien (RCT) (4,10,12,18) ein. Des Weiteren wurden hier nur Studien mit je 1 Bündel-VKB- Reduktion als auch Rekonstruktionen mit Hamstringsehnen verwendet. Hierdurch wurde versucht eine Homogenität der Studien zu erreichen. Während Riboh in seiner Metaanalyse zeigt, dass in den klinischen Ergebnissen keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des objektiven IKDC oder Tegner Score vorhanden sind, beschreibt er signifikant verbesserte Ergebnisse im Lysholm Score bei der anteromedialen Gruppe. Dies wird in der Metaanalyse von Chen (6) bestätigt. Hier konnte des Weiteren gezeigt werden, dass durch die Verwendung der anteromedialen Technik signifikant bessere Ergebnisse hinsichtlich des Lachman-Test, als auch des Pivot Shift- Test erzielt werden können. Analog zu den Ergebnissen von Riboh finden sich allerdings keine wesentlichen Unterschiede im objektiven IKDC, jedoch eine Tendenz zur einer etwas höheren Eingruppierung in IKDC A im Kollektiv der AM-Technik. Hinsichtlich der postoperativen Komplikationen kann keine der beiden Operationstechniken in den durchgeführten Metaanalysen favorisiert werden. Zusammengefasst kann aus den vorgelegten und im Rahmen der Metaanalysen eingeschlossenen Studien gesagt werden, dass die Arbeitsgruppe um Riboh die in den biomechanischen Studien gezeigte Verbesserung der Ergebnisse durch eine anteromediale Technik im klinischen Alltag eventuell aufgrund der kurzen Nachuntersuchungszeit und der möglicherweise vorhandenen Lernkurve der chirurgischen Versorgung aktuell nicht sieht. Chen favorisiert dagegen eine anteromediale/unabhängige femorale Anlage des Bohrkanales. Es scheint so, dass die aktuelle Datenlage dazu nicht ausreicht eine klare Empfehlung in Richtig oder Falsch zu geben. Literatur: (1) Alentorn-Geli E, Lajara F, Samitier G, Cugat R. (2010) The transtibial versus the anteromedial portal technique in the arthroscopic bone-patellar tendon-bone anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.18(8): (2) Arno S, Bell CP, Alaia MJ, Singh BC, Jazrawi LM, Walker PS, et al. (2016) Does Anteromedial portal drilling improve footprint placement in anterior Cruciate ligament reconstruction? Clin Orthop Relat Res 474(7): (3) Bedi A, Raphael B, Maderazo A, Pavlov H, Williams RJ 3rd. (2010) Transtibial versus anteromedial portal drilling for anterior cruciate ligament reconstruction: a cadaveric study of femoral tunnel length and obliquity. Arthroscopy 26(3): (4) Bohn MB, Sørensen H, Petersen MK, Søballe K, Lind M. (2015) Rotational laxity after anatomical ACL reconstruction measured by 3-D motion analysis: a prospective randomized clinical trial comparing anatomic and nonanatomic ACL reconstruction techniques. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc 23(12): (5) Chechik O, Amar E, Khashan M, Lador R, Eyal G, Gold A. (2013) An international survey on anterior cruciate ligament reconstruction practices. Int Orthop 37(2): (6) Chen H, Tie K, Qi Y, Li B, Chen B, Chen L. (2017) Anteromedial versus transtibial technique in single-bundle autologous hamstring ACL reconstruction: a metaanalysis of prospective randomized controlled trials. J Orthop Surg Res 7;12(1): (7) Franceschi F, Papalia R, Rizzello G, Del Buono A, Maffulli N, Denaro V. (2013) Anteromedial portal versus transtibial drilling techniques in anterior cruciate ligament reconstruction: any clinical relevance? A retrospective comparative study. Arthroscopy 29(8): (8) Gadikota HR, Sim JA, Hosseini A, Gill TJ, Li G. (2012) The relationship between femoral tunnels created by the transtibial, anteromedial portal, and outside-in techniques and the anterior cruciate ligament footprint. Am J Sports Med 40(4): (9) Garrett WE Jr, Swiontkowski MF, Weinstein JN, et al. (2006) American Board of Orthopaedic Surgery Practice of the Orthopaedic Surgeon, part II: certification exa- 80 VKB Ruptur - Therapie 2018

81 5.1 Transtibiale VKB Rekonstruktion mination case mix. J Bone Joint Surg Am 88(3): (10) Guglielmetti LG, Cury Rde P, de Oliveira VM, de Camargo OP, Severino NR, Fucs PM. (2014) Anterior cruciate ligament reconstruction: a new cortical suspension device for femoral fixation with transtibial and transportal techniques. J Orthop Surg Res 9:110. (11) Hashemi-Motlagh K, Sarvi A, Kilinc BE, Kara A, Oc Y, Celik H, et al. (2016) Transtibial vs anatomical single bundle technique for anterior cruciate ligament reconstruction: a retrospective cohort study. Int Orthop 29:62 9. (12) Hussein M, van Eck CF, Cretnik A, Dinevski D, Fu FH. (2012) Prospective randomized clinical evaluation of conventional singlebundle, anatomic single-bundle, and anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: 281 cases with 3- to 5-year follow-up. Am J Sports Med 40(3): (13) lbuquerque RF, Amatuzzi MM, Pacheco AP, Angelini FJ, Campos O Jr. (2007) Positioning of the femoral tunnel for arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament: comparative study of 2 techniques. Clinics (Sao Paulo) 62(5): (14) Kaseta MK, DeFrate LE, Charnock BL, Sullivan RT, Garrett WE Jr. (2008) Reconstruction technique affects femoral tunnel placement in ACL reconstruction. Clin Orthop Relat Res 466(6): (15) Kopf S, Forsythe B, Wong AK, Tashman S, Irrgang JJ, Fu FH. (2012) Transtibial ACL reconstruction technique fails to position drill tunnels anatomically in vivo 3D CT study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20(11): (16) Larson AI, Bullock DP, Pevny T. (2012) Comparison of 4 femoral tunnel drilling techniques in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 28(7): (17) Mandal A, Shaw R, Biswas D, Basu A. (2012) Transportal versus transtibial drilling technique of creating femoral tunnel in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring tendon autograft. J Indian Med Assoc 110(11): (18) Mirzatolooei F. (2012) Comparison of short term clinical outcomes between transtibial and transportal TransFix(R) femoral fixation in hamstring ACL reconstruction. Acta Orthop Traumatol Turc 46(5): (19) Musahl V, Plakseychuk A, VanScyoc A, et al. (2005) Varying femoral tunnels between the anatomical footprint and isometric positions: effect on kinematics of the anterior cruciate ligament-reconstructed knee. Am J Sports Med 33(5): (20) Musahl V, Voos JE, O Loughlin PF, et al. (2010) Comparing stability of different single- and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction techniques: a cadaveric study using navigation. Arthroscopy 26(9 Suppl):S41-S48. (21) Rezazadeh S, Ettehadi H, Vosoughi AR. Outcome of arthroscopic single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: anteromedial portal technique versus transtibial drilling technique. Musculoskelet Surg. 2016;100(1): (22) Riboh JC, Hasselblad V, Godin JA, Mather RC 3rd. (2013) Transtibial versus independent drilling techniques for anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Am J Sports Med 41(11): (23) Shin YS, Ro KH, Jeon JH, Lee DH. (2014) Graft-bending angle and femoral tunnel length after single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: comparison of the transtibial, anteromedial portal and outside-in techniques. Bone Joint Surg 96- b(6): (24) Silva A, Sampaio R, Pinto E. (2012) ACL reconstruction: comparison between transtibial and anteromedial portal techniques. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20(5): (25) Song EK, Kim SK, Lim HA, Seon JK. (2014) Comparisons of tunnel-graft angle and tunnel length and position between transtibial and transportal techniques in anterior cruciate ligament reconstruction. Int Orthop 38(11): (26) Starman JS, Ferretti M, Jarvela T, Buoncristiani A, Fu FH. The Anterior Cruciate Ligament: Reconstruction and Basic Science. Philadelphia: Saunders; (27) Tashman S, Araki D. (2013) Effects of anterior cruciate ligament reconstruction on in vivo, dynamic knee function. Clin Sports Med 32(1): (28) Tie K, Chen L, Hu D, Wang H. T (2016) The difference in clinical outcome of singlebundle anterior cruciate ligament reconstructions with and without remnant preservation: a meta-analysis Knee 23(4): (29) Tompkins M, Milewski MD, Brockmeier SF, Gaskin CM, Hart JM, Miller MD. (2012) Anatomic femoral tunnel drilling in anterior cruciate liga- ment reconstruction: use of an accessory medial portal versus traditional transtibial drilling. Am J Sports Med 40(6): (30) Tudisco C, Bisicchia S. (2012) Drilling the femoral tunnel during ACL reconstruction: transtibial versus anteromedial portal techniques. Orthopedics 35(8):e1166-e1172 (31) Wang JH, Kim JG, Lee DK, Lim HC, Ahn JH. (2012) Comparison of femoral graft bending angle and tunnel length between transtibial technique and transportal technique in anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20(8): (32) Yagi M, Wong EK, Kanamori A, Debski RE, Fu FH, Woo SL. (2002) Biomechanical analysis of an anatomic anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 30(5): (33) Yau WP, Fok AW, Yee DK. (2013) Tunnel positions in transportal versus transtibial anterior cruciate ligament reconstruction: a case-control magnetic resonance imaging study. Arthroscopy 29(6): (34) Youm YS, Cho SD, Lee SH, Youn CH (2014) Modified transtibial versus anteromedial portal technique in anatomic single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: comparison of femoral tunnel position and clinical results. Am J Sports Med 42(12):

82 5.2 VKB-Einzelbündel Re konstruktion mittels Anteromediale Portaltechnik 5.2 VKB-Einzelbündel Re konstruktion mittels Anteromediale Portaltechnik (C. Kittl, M. Herbort) Im Gegensatz zur transtibialen Technik hat die anteromediale Technik eine sehr flache Lernkurve. Dafür ist hauptsächlich die schlechte Übersicht der lateralen Notchwand verantwortlich. Speziell in hohen Beugegraden kann diese schlechte Visualisierung und das Aufquellen des Hoffa-Fettkörpers zu einer Fehlplatzierung des femoralen Tunnels führen.[6] Eine schwerwiegende Komplikation ist hierbei das Ausbrechen der hinteren Wand (posterior wall blowout). Im Gegensatz zum tibialen Tunnel, der relativ eindeutig über das Außenmeniskusvorderhorn definiert wird, bleibt die Anlage des femoralen Tunnel der schwierigste Schritt bei der VKB Rekonstruktion. Deshalb ist es speziell für unerfahrene Operateure wichtig sich an speziellen Landmarken zu orientieren oder Hilfsmittel zu benutzen. Leider haben viele dieser Orientierungshilfsmittel den Nachteil der schlechten intraoperativen Praktikabilität. Die Clock-Methode, bei der man ein virtuelles Ziffernblatt in die Notch projiziert, beschreibt den richtigen Eintrittswinkel des Tunnels. Eine Tunnelplatzierung an der 10/2 Uhr Position zeigte bessere biomechanische Ergebnisse der VKB Rekonstruktion als bei einem Eintrittswinkel an der 11/1 Uhr Position.[5] Der große Nachteil ist jedoch, dass mit dieser Methode die korrekte Positionierung in der anterior/posterior Richtung (arthroskopische Nomenklatur im 90 gebeugten Kniegelenk) nicht beschrieben werden kann. Somit ist zwar der Eintrittswinkel, jedoch nicht die genaue Position definiert. Die bekannteste Orientierungshilfe ist wohl die residence ridge [3], hiermit soll verhindert werden, dass ein unerfahrene Operateur das femorale Tunnel zu weit nach anterior setzt. Eine etwas neuere anatomische Landmarke ist die Spitze des dorsalen Knorpels (apex oft he deep cartilage). Hart et al.[4] konnten im Leichknieexperiment zeigen, dass das VKB Zentrum 3mm superior und 12mm anterior von der Spitze des dorsalen Knorpels entfernt liegt. Eine bereits Computer-tomografisch validierte Methode ist die Ruler Methode, bei der ein Lineal an die laterale Notchwand gelegt wird und der Abstand zwischen den knöchernen Enden, mit Sicht vom anteromedialen Portal, gemessen wird. [2] Diese Strecke wird halbiert und der femorale Tunnel von einem akzessorischen anteromedialen Portal gebohrt. Die initial zur radiologischen Kontrolle des femoralen Eintrittspunktes entwickelte Quadranten-Methode, gilt derzeit als Goldstandard der postoperativen Tunnelevaluation. Hierbei wird über dem streng seitlichen Röntgenbild distal der Blumensaat`schen Linie ein 4x4 Rastergitter gelegt und der femorale Eintrittspunkt gemessen.[1] Dieser sollte laut Erstbeschreiber (Bernard und Hertel) in etwa bei 25% x 25% von dorsal (Tiefe) und superior (Höhe) liegen. Viele weitere Studien versuchten das anatomische Zentrum des VKBs mittels dieser Technik zu evaluieren. Leider führte dies zu teilweise sehr hohen Diskrepanzen zwischen den Studien, die auf die verschiedenen Dissektionsprotokolle, Bildgebungstechniken, sowie die Schwierigkeit den exakten Mittelpunkt des femoralen VKB Ansatzes zu ermitteln, zurückgeführt werden. Auch eine Meta-analyse aller dieser Studien konnte kein eindeutiges Ergebnis liefern.[7] Die Autoren selbst orientieren sich an einer erst kürzlich publizierten anatomischen Landmarke, für die femorale Tunnelanlage. Diese von Weiler et al.[8] publizierte und validierte OP-Methode benutzt, das Außenmeniskushinterhorn zur Orientierung des korrekten femoralen Eintrittspunktes. Der Vorteil dieser Methode ist die hohe intraoperative Praktikabilität, ohne Hilfsmittel, akzessorischem medialen Portal, oder vorgegebenen Flexionsgrad des Kniegelenks. Wie in der Studie beschrieben wird ein 5,5mm offset Zielgerät, welches eigentlich für die transtibiale Methode entwickelt worden ist, auf das Außenmeniskushinterhorn gelegt und leicht nach innen gedreht. Somit wird das anatomische Zentrum des VKB Tunnels ermittelt. Diese Methode wurde jedoch für die gelenksnahe (Interferrenzschraube) Fixierung des Transplantates entwickelt. 82 VKB Ruptur - Therapie 2018

83 5.2 VKB-Einzelbündel Re konstruktion mittels Anteromediale Portaltechnik Im folgenden wird die anteromediale Portaltechnik, wie sie von den Autoren praktiziert wird, beschrieben: Abb. 1a Lagerung zur Arthroskopie in Rückenlage mit Seitenstütze und Blutleere 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 1b schräge Inzision am pes anserinus superficialis zur Sehnenentnahme und Anlage des tibialen Tunnels AGA- Komitee-Knie-Ligament Abb. 1c Anlage eines hohen anterolateralen Portals. Dies gewährleistet eine perfekte Sicht, ohne Beeinträchtigung des Hoffa- Fettkörpers AGA-Komitee-Knie-Ligament 83

84 5.2 VKB-Einzelbündel Re konstruktion mittels Anteromediale Portaltechnik Abb. 2a Anlegen eines tiefen anteromedialen Portals um eine ausreichende Tunnellänge zu erhalten. Hierbei muss auf den Abstand zur medialen Femurkondyle geachtet werden, damit der Knorpel beim Bohren nicht in Mitleidenschaft gezogen wird AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 2b Ansicht von außen. Anlegen des tiefen medialen Portals AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 2c Einbringen des 8mm offset Zielgerätes, welches an der hinteren Notchwand eingehackt wird. Orientierung am Außenmeniskus Hinterhorn (schwarzer Pfeilkopf) AGA-Komitee- Knie-Ligament Abb. 2d Bohren des K-Drahtes über das femorale Zielgerät in tiefer Beugung des Kniegelenks (~110 ) 2018 AGA-Komitee-Knie- Ligament Abb. 3a Kontrolle des femoralen Eintrittspunktes vom medialen Portal AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 3b Vollständiges Überbohren des K-Drahtes mit dem 4,5mm Bohrer, zur extrakortikalen Fixierung 2018 AGA-Komitee- Knie-Ligament 84 VKB Ruptur - Therapie 2018

85 5.2 VKB-Einzelbündel Re konstruktion mittels Anteromediale Portaltechnik Abb. 3c Längenmessung 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 3d Überbohren des K-Drahtes mit dem entsprechenden Bohrer (femorale Dicke des Transplantates). Hier 8mm AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 4a Relativ schlechte Visualisierung vom lateralen Portal. Die schwarze Pfeilspitze zeigt auf das Außenmeniskus Hinterhorn AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 4b Im Gegensatz dazu, sehr gute Darstellung vom medialen Portal. Die schwarze Pfeilspitze zeigt auf das Außenmeniskus Hinterhorn AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 4c Einbringen des tibialen Zielgerätes, direkt über dem tibialen VKB Stumpf mit Referenzierung am Außenmeniskusvorderhorn. Anteriore und posteriore Begrenzung durch schwarze Pfeilspitzen markiert AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 4d Einbringen des K-Drahtes AGA-Komitee-Knie- Ligament 85

86 5.2 VKB-Einzelbündel Re konstruktion mittels Anteromediale Portaltechnik Abb. 5a und 5b Überbohren des tibialen Tunnel in zwei Schritten, damit dieser noch korrigiert werden kann. Erste Bohrung hier mit 6mm 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 5c und 5d Hochstößeln des K-Drahtes, damit dieser nicht bei der zweiten Bohrung disloziert, da im vorliegenden Fall ein perfekter Austrittspunkt besteht, der nicht korrigiert werden muss AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 5e Zweite Bohrung. Hier mit 8,5mm 2018 AGA-Komitee- Knie-Ligament 86 VKB Ruptur - Therapie 2018

87 5.2 VKB-Einzelbündel Re konstruktion mittels Anteromediale Portaltechnik Abb. 6a und 6b Befreiung des Austrittes des tibialen Tunnels von Weichteilen mittels Shaver und dem Positionierer des tibialen Endobuttons AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 6c Einbringen des Shuttlefadens mittels K-Draht mit Öse AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 6d Tibiales Durchshutteln mittels arthroskopischer Fasszange AGA-Komitee-Knie-Ligament 87

88 5.2 VKB-Einzelbündel Re konstruktion mittels Anteromediale Portaltechnik Abb. 7a und 7b Femorales Durchshutteln des Tranplantates und Flippen des Endobuttons femoralseitig. Danach empfehlen die Autoren eine Konditionierung des Transplantates mittels kräftigem Zug und mehrmaligem Durchbewegen des Kniegelenkes AGA-Komitee- Knie-Ligament Abb. 7c Intraartikuläres Transplantat AGA-Komitee- Knie-Ligament Abb. 7d Aufknoten des tibialen Endobuttons in annähernd gestreckter Position mit manuellem Zug. Die Autoren empfehlen allgemein eine doppelte tibiale Fixation, normalerweise mittels Interferenzschraube und Endobutton oder Knochenbrücke AGA-Komitee-Knie-Ligament Literatur: (1) Bernard M, Hertel P, Hornung H, Cierpinski T (1997) Femoral insertion of the ACL. Radiographic quadrant method. Am J Knee Surg 10:14-21 (2) Bird JH, Carmont MR, Dhillon M, Smith N, Brown C, Thompson P, et al. (2011) Validation of a New Technique to Determine Midbundle Femoral Tunnel Position in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using 3-Dimensional Computed Tomography Analysis. Arthroscopy 27: (3) Colombet P, Robinson J, Christel P, Franceschi J-P, Djian P, Bellier G, et al. (2006) Morphology of Anterior Cruciate Ligament Attachments for Anatomic Reconstruction: A Cadaveric Dissection and Radiographic Study. Arthroscopy 22: (4) Hart A, Han Y, Martineau PA The Apex of the Deep Cartilage: A Landmark and New Technique to Help Identify Femoral Tunnel Placement in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthroscopy (5) Loh JC, Fukuda Y, Tsuda E, Steadman RJ, Fu FH, Woo SL (2003) Knee stability and graft function following anterior cruciate ligament reconstruction: Comparison between 11 o'clock and 10 o'clock femoral tunnel placement. Arthroscopy 19: (6) Lubowitz JH (2009) Anteromedial portal technique for the anterior cruciate ligament femoral socket: pitfalls and solutions. Arthroscopy 25: (7) Piefer JW, Pflugner TR, Hwang MD, Lubowitz JH (2012) Anterior Cruciate Ligament Femoral Footprint Anatomy: Systematic Review of the 21st Century Literature. Arthroscopy 28: (8) Weiler A, Wagner M, Kittl C (2018) The posterior horn of the lateral meniscus is a reliable novel landmark for femoral tunnel placement in ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 26: VKB Ruptur - Therapie 2018

89 5.3 VKB Einzelbündel rekonstruktion All inside Technik 5.3 VKB Einzelbündelrekonstruktion All inside Technik (C. Kittl) Die all-inside Technik wurde erstmalig 1996 beschrieben und wurde über die letzten Jahre mehrfach modifiziert. [4, 5] Bei der zweiten Generation der allinside Technik wird der femorale und tibiale Tunnel von retrograd gebohrt, womit auch die, bei der anteromedialen Technik so wichtige Hyperflektion, entfällt.[2] Weitere Vorteile sind der geringere Knochenverlust, die Bestimmung der maximalen Tunnellänge, noch vor der Bohrung, und die Möglichkeit der rein epiphysealen extrakortikalen Fixierung bei Kindern mit offenen Wachstumsfugen.[3] Die Nachteile sind eine flache Lernkurve und eine eingeschränkte Variabilität der femoralen und tibialen Fixierung (nur extrakortikal möglich). Weiters muss man auf die exakte Länge des Transplantat achten, da es bei einem zu langem Graft zu einem intraartikulärem Überhang und folglich zu einem laxen Transplantat kommt (bottoming out).[1] Desweiteren sollte man auf die nötigen Kosten und die Abhängigkeit zu einer Firma achten. Technik Transplantatpräparation: Bei der all-inside Methode ist die Transplantatpräparation besonders wichtig, da dieses nicht länger als die intraartikuläre Distanz und die Länge der Tunnel werden darf. Eine Länge von ungefähr 70 mm hat sich hier als optimal erwiesen. Bei einem zu langem Transplantat kann es nämlich zu einem bottoming out kommen. Femoraler Tunnel: Je nach Präferenz kann man den femoralen Tunnel von intraartikulär oder extraartikulär bohren. Bei der extraartikulären Methode wird ein spezielles femorales Zielgerät über das anterlaterale Portal an die anatomische femorale Ansatzstelle des VKBs gebracht. Extraartikulär beginnt man dann den 3,5 mm Flipcutter (retrograder Bohrer) ungefähr 2 cm proximal und 1 cm anterior des Epikondylus lateralis nach intraartikulär zu bohren und verwandelt diesen dann zu einem retrograden Bohrer der gewünschten Dicke. Die retrograde Bohrung sollte je nach Tunnellänge ungefähr 1 cm vor dem Kortex stoppen, sodass kein vollständiger Tunnel gebohrt wird. Flipcutter der neuen Generation haben einen automatischen 7mm stepoff Schutz, damit dies vermieden wird. ( Abb. 1a und 1b) Tibialer Tunnel: Ähnlich wie bei der femoralen Bohrung wird mittels tibialem Zielgerät der Flipcutter von extraartikulär bis zur intra-artikulären anatomischen tibialen VKB Ansatzstelle gebohrt. Hierbei sollte Abb. 1a und 1b Femorales Zielgerät mit zweiter Generation des retrograden Bohrers (Flipcutter; A). Der 7mm step-off Schutz gewährleistet die optimale Sockellänge. Ein Schalter am Ende des Flipcutters kann diesen in einen retrograden Bohrer verwandeln, welcher den Sockel erzeugt (B). Aus [2] mit freundlicher Genehmigung von Elsevier. 89

90 5.3 VKB Einzelbündel rekonstruktion All inside Technik man auf eine minimale Distanz von 40 mm achten. Nun wird entsprechend der femoralen Bohrung retrograd der Sockel gebohrt. ( Abb. 2a und 2b) Transplantatfixierung: Abb. 2a und 2b Korrespondierend zur femoralen Bohrung wird der Flipcutter auch tibial über das Zielgerät eingebracht (A). Danach wird der tibiale Sockel mittels retrograder Technik gebohrt. (B). Aus [2] mit freundlicher Genehmigung von Elsevier. Mittels Shuttle-Faden, die über den Flipcutter femoral und tibial eingebracht werden wird das Transplantat über das anteromediale Portal nach femoral geshuttelt und der Endobutton geflippt. Danach kann über seperate Fäden das Transplantat in den femoralen Sockel gezogen werden. Anschließend wird das Transplantat nach tibial geshuttled und korrespondierend zur femoralen Technik eingezogen. Anschließend kann in strecknaher Position das Transplantat nochmal mittels Spannfäden angespannt werden. ( Abb. 3a und 3b) Literatur: (1) Lubowitz JH (2010) All-inside ACL: retroconstruction controversies. Sports medicine and arthroscopy review 18:20-26 (2) Lubowitz JH, Amhad CH, Anderson K (2011) All-inside anterior cruciate ligament graft-link technique: Second-generation, no-incision anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 27: (3) McCarthy MM, Graziano J, Green DW, Cordasco FA (2012) All-epiphyseal, allinside anterior cruciate ligament reconstruction technique for skeletally immature patients. Arthroscopy techniques 1:e231- e239 (4) Palmeri M, Morgan CD (1996) The all-inside anterior cruciate ligament reconstruction: A double socket approach. Oper Tech Orthop 6: Abb. 3a und 3b A: femorales Einziehen des Transplantates durch das anteromediale Portal mittels Shuttlefaden. Danach flippen und einziehen in den Sockel. B: Als nächster Schritt tibiales Einziehen des transplantates, ebenfalls über das anteromediale Portal. Danach korrespondierend zu femoral, flippen und einziehen in den Sockel. Aus [2] mit freundlicher Genehmigung von Elsevier. (5) Stähelin AC, Weiler A (1997) All-inside anterior cruciate ligament reconstruction using semitendinosus tendon and soft threaded biodegradable interference screw fixation. Arthroscopy 13: VKB Ruptur - Therapie 2018

91 5.4 VKB Doppelbündel Rekonstruktion 5.4 VKB Doppelbündel Rekonstruktion (A. Achtnich) Operationsziel/-prinzip Basierend auf der Anatomie des VKB wurde Ende der 90er Jahre das Konzept der Doppelbündel (DB) Rekonstruktion eingeführt. Ziel ist es, die native Insertion des VKB und die Funktion des VKB nachzuempfinden, um somit eine anatomische Rekonstruktion und eine Wiederehrstellung der Gelenkkinematik zu ermöglichen. Das Konzept der DB Rekonstruktion sieht daher die Rekonstruktion beider funktioneller VKB Bündel, die des anteromedialen (AM)- und die des posterolateralen (PL)- Bündels vor. Da diese beiden Bündel ein reziprokes Spannungsverhalten zeigen, kann das VKB das Kniegelenk unter verschiedenen Beugewinkeln gegen die posteriore tibiale Translation stabilisieren und sichert zusätzlich die Rotation[1-5]. Theoretische und praktische Vorteile einer Doppelbündelrekonstruktion[1-3, 6]: Rekonstruktion des nativen VKB Insertionsbereiches durch zwei Tunnel im Vergleich zur Ein-Tunneltechnik (vor allem bei großen Kniegelenken mit großem VKB Ursprung und großflächiger VKB-Insertion) Suffizientere Rekonstruktion der funktionellen Bündel mit unterschiedlicher Transplantatanspannung in unterschiedlichen Flexionsstellungen des Kniegelenkes Viele gelenkkinematische Studien im Kadavermodell konnten biomechanische Vorteile der Doppelbündelrekonstruktion zur komplexen Stabilisierung des Kniegelenkes zeigen Vergrößerte Transplantat zu Knochenkontakt aufgrund der zwei Tunnel mit potenziellen theoretischen Vorteilen in der biologischen Transplantateinheilung Theoretische und praktische Nachteile und Risiken einer Doppelbündelrekonstruktion[7-10]: Größerer operativer Aufwand (Zeit, Material, Kosten, Transplantate) Potenziell erhöhte Komplikationsgefahr aufgrund der höheren Komplexität der Operation Schwierige Revisionssituation aufgrund der großen Knochendefekte Keine klaren Vorteile der Doppelbündelrekonstruktion in klinischen Studien Spezifische Indikation Große femorale oder tibiale Insertionszone (>14mm), breite Notch (>12mm) Relative Kontraindikation offene Wachstumsfugen Multiligamentverletzungen sehr kleine Kniegelenke Rezidivinstabilität nach Einzelbündelrekonstruktion Operationsvorbereitung (synonym zur Einzelbündelrekonstruktion) Anamnese (Körpergröße, Sportart, Art der Verletzung, vorangegangene Operationen, bereits verwendete Sehnentransplantate) Abb. 1a und 1b Ausmessen des femoralen (a) und tibialen (b) Footprints (11) AGA-Komitee-Knie-Ligament 91

92 5.4 VKB Doppelbündel Rekonstruktion Klinische Untersuchung des VKB (Lachman Test, Pivot- Shift- Test, vordere Schublade), Erfassung von Begleitverletzungen (Menisken/ Seitenbänder) Radiologische Diagnostik (Röntgen Knie zwei Ebenen/ MRT zur Bestätigung der Diagnose und Erfassung von Begleitverletzungen insbes. Bandverletzungen) Spezifische Instrumentarien Spezielles Zielgerät für die mediale Portaltechnik für die Doppelbündel Rekonstruktion (zur anatomischen Platzierung der femoralen und tibialen Bohrkanäle) Bohrdraht mit Öse Fixationsmaterialien: Interferenzschraube und/ oder Kipp-Anker System (z.b. TightRope Fa. Arthrex/ Flip- Tack Fa. Karl Storz) die Sicht des anterolateralen Zuganges erfolgt nun die Anlage von zwei medial gelegenen Portalen. Das anteromediale Portal (AM- Portal) wird für das Debridement der Notch und der femoralen/ tibialen Insertion des VKB und zur Anlage des AM- Bohrkanales benötigt. Zusätzlich kann ein weiteres mediales Portal für die Anlage des PL- Bohrkanales gesetzt. Tunnelanlage cb PL AM Abb. 2a Insertionsanatomie der beiden femoralen (A) Kreuzbandtunnel (cd- Knorpel-Knochen- Grenze, li- Linea intercondylaris)[12] AGA-Komitee-Knie-Ligament LM PL AM li MM Abb. 2b Insertionsanatomie der beiden tibialen (B) Kreuzbandtunnel (MM: medilaer Meniskus, LM: lateraler Meniskus)[12] AGA-Komitee-Knie-Ligament Operationstechnik Arthroskopie in Rückenlagerung und Allgemeinanästhesie (Regionalanästhesie). Nach Setzen der Standardportale erfolgt der diagnostische Rundgang zur Erfassung von Begleitverletzungen und zur Bestätigung der Operationsindikation. Bei Bedarf kann mit Hilfe eines sterilen Lineals der femorale und tibiale Footprint arthroskopisch vermessen ( Abb. 1a und 1b). Transplantatentnahme/ armierung (siehe 3.1 Hamstringsehnenenahme und -präparation) Im Regelfall wird nach standardisiertem Vorgehen zunächst die Semitendinosussehne entnommen und vermessen, bei einer Sehnenlänge > 28cm kann diese für beide Transplantate verwendet werden (min. Länge: AM- Bündel 16cm/ PL- Bündel 12cm). Alternativ kann die Gracilissehne zusätzlich entnommen werden. Die Sehnen werden als gedoppelte Transplantate verwendet und armiert. Für die femorale Fixation bietet sich eine extrakortikale Fixation mittels Kippanker an (z.b. TightRope Fa. Arthrex/ FlipTack Fa. Karl Storz), alternativ kann auch eine gelenknahe Schraubenfixation (bioresorbierbare Interferenzschraube) erfolgen. Über Zunächst sollte das sparsame, vorsichtige Debridement der femoralen VKB Insertion durchgeführt werden. Nachfolgend erfolgt die femorale Tunnelplatzierung, hierfür werden die Linea intercondylaris und deren Übergang in die Knorpel- Knochen- Grenze dargestellt ( Abb. 2a). Über das AM- Portal wird mittels Zielgerät bei einer Flexion >110 der AM Bohrkanal angelegt, Der Offsethaken sollte hierbei hinter der Linea intercondylaris platziert werden und es erfolgt eine Probebohrung mittels K- Drahtes. Entsprechend der Quadranten Methode nach Bernard und Hertel sollte das Zentrum des AM Tunnels bei 18,5% (Blumensaat Linie) und 22,3% (Höhe der Fossa intercondylaris) lokalisiert werden[12, 13, 14]. Nach Lagekontrolle des geplanten Tunnels über das mediale Portal, kann entsprechend des gemessenen Transplantatdiameters das Überbohren des Drahtes (Durschnittswerte für den AM Tunnel liegen zw. 6-7mm). Abhängig von der Dicke der beiden Transplantate variiert der Zentrumsabstand beider Tunnel zw. 8 und 10mm. Entsprechend sollte dies bei der folgenden Platzierung des PL Tunnels beachtet werden und ein entsprechender Abstand gehalten werden. Dies kann durch spez. DB- Zielgeräte erfolgen, wel- 92 VKB Ruptur - Therapie 2018

93 5.4 VKB Doppelbündel Rekonstruktion che einen definierten Abstand beibehalten (z.b. Portalzielgerät, Fa. Karl Storz). Analog erfolgt nun die Anlage des PL- Tunnels über das mediale Portal. Die genaue Positionierung wird über die Sicht des AM- Portales kontrolliert, Ziel ist eine Drahtpositionierung 5-6mm von der Knorpel-Knochen- Grenze und 8-10mm vom Mittelpunkt des AM- Tunnels entfernt Durchmesser ca. 5-6mm). Entsprechend der Quadrantenmethode liegt das Zentrum des PL Bündels bei 23,9% (Blumensaat Linie) bzw. 53,6% (Höhe der Fossa intercondylaris)[13]. Hierbei sollte beachtet werden, dass eine Knochenbrücke von mindestens 2mm zwischen beiden Tunneln bestehen sollte. Die Tunnelpositionierung wird abschließend über das AM- Portal kontrolliert ( Abb. 3). Über einen Ösendraht wird durch beide femoralen Tunnel ein Shuttelfaden vorgelegt. Mit Hilfe eines tibialen Zielgerätes erfolgt nun die tibiale Tunnelanlage. Begonnen wird mit dem AM Tunnel, als Landmarke dient das Aussenmeniskusvorderhorn, als Orientierungshilfe für den PL Tunnel dient das hintere Kreuzband als Referenz ( Abb. 2b). In beiden Fällen wird zunächst ein K- Draht platziert ( Abb. 4a bis 4c), welcher in der gewünschten Tunnelweite überbohrt wird. Auf eine ausreichende Knochenbrücke zwischen beiden Tunneln ist zu achten. Abschließend sollte Abb. 3 Arthroskopischer Blick über das AM Portal: Bei einer Beugung von 110 liegen die beiden Tunnel auf einer Horizontalen: PL- Tunnel, AM- Tunnel mit einer Knochenbrücke >2mm (*) (Quelle: W. Petersen) AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 5 Abschließend erfolgt eine arthroskopische Fotodokumentation der Doppelbündelrekonstruktion (Quelle: W. Petersen) 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 4 Tibiale Bohrkanalplatzierung. A) Zur Anlage des AM Tunnels wird das Zielgerät hinter eine gedachte Linie der Verlängerung des Außenmeniskusvorderhornres (AM) platziert B) Platzierung des PL Zielgerätes unmittelbar vor dem HKB C) Übersicht der platzierten K- Drähte (Quelle: W. Petersen) 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 93

94 5.4 VKB Doppelbündel Rekonstruktion ein Tunnel Debridement erfolgen und der extraartikuläre Tunneleingang gesäubert werden. Mittels Fadenrückholer wird durch den tibialen AM- Tunnel der vorgelegte Shuttelfaden nach extraartikulär ausgeleitet. Entsprechendes Vorgehen erfolgt auch für das PL-Transplantat. Hierbei ist darauf zu achten, dass die entsprechenden Fäden durch den richtigen Tunnel geshuttelt werden. Einziehen beider Transplantate über die Durchzugsfäden. Transplantatfixation Die Fixation femoral und tibial kann in direkter, anatomischer Interferenzschraubenfixation aperture Technik erfolgen (siehe Kapitel 4.1) oder in Hybridtechnik. Hierzu erfolgt femoral eine extrakortikale Fixation (siehe Kapitel 4.2) und tibial die Interferenzschraubenfixation. Entscheidend für die Transplantatfixation ist, dass beide Bündel in verschiedenen Beugegraden fixiert werden. Es wird von vielen Autoren aufgrund von gelenkkinematischen Grundlagenstudien empfohlen, das PL- Bündel in 15 Flexion unter Spannung des Transplantates mit 80 N über die Federwaage mit einer biodegradierbaren Interferenzschraube zu fixieren. Das AM- Transplantat sollte bei 45 Beugung in gleicher Weise gespannt und fixiert werden. ( Abb. 5) Nachbehandlung Nach einer Doppelbündel VKB Rekonstruktion gibt es grundsätzlich keine Unterschiede in Nachbehandlung im Vergleich zur Einzelbündelrekonstruktion. Literatur: (1) Amis, A.A. and G.P. Dawkins, Functional anatomy of the anterior cruciate ligament. Fibre bundle actions related to ligament replacements and injuries. J Bone Joint Surg Br, (2): p (2) Petersen, W. and T. Zantop, Anatomy of the anterior cruciate ligament with regard to its two bundles. Clin Orthop Relat Res, : p (3) Petersen, W., et al., Biomechanical evaluation of two techniques for double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: one tibial tunnel versus two tibial tunnels. Am J Sports Med, (2): p (4) Kopf, S., et al., In vivo kinematic evaluation of anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, (9): p (5) van Eck, C.F., et al., Single-bundle versus double-bundle reconstruction for anterior cruciate ligament rupture: a meta-analysis--does anatomy matter? Arthroscopy, (3): p (6) Tashman, S., et al., Abnormal rotational knee motion during running after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, (4): p (7) Chen, H., et al., Single-bundle versus double-bundle autologous anterior cruciate ligament reconstruction: a meta-analysis of randomized controlled trials at 5-year minimum follow-up. J Orthop Surg Res, (1): p. 50. (8) Nunez, M., et al., Health-related quality of life and direct costs in patients with anterior cruciate ligament injury: single-bundle versus double-bundle reconstruction in a low-demand cohort--a randomized trial with 2 years of follow-up. Arthroscopy, (7): p (9) Liu, Y., et al., Comparison Between Singleand Double-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With 6- to 8-Stranded Hamstring Autograft: A Prospective, Randomized Clinical Trial. Am J Sports Med, (9): p (10) Sernert, N. and E. Hansson, Similar costutility for double- and single-bundle techniques in ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, (2): p (11) Imhoff AB et al. Atlas sportorthopädische und sporttraumatologische Operationen. Springer, (12) Achtnich, A., et al., Tunnel widening after anatomic double-bundle and mid-position single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy, (9): p (13) Zantop, T., et al., Anatomical and nonanatomical double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: importance of femoral tunnel location on knee kinematics. Am J Sports Med, (4): p (14) Bernard, M. and P. Hertel, [Intraoperative and postoperative insertion control of anterior cruciate ligament-plasty. A radiologic measuring method (quadrant method)]. Unfallchirurg, (5): p VKB Ruptur - Therapie 2018

95 5.5 Ribbon-VKB-Rekon struktion mit der MARS-Rekonstruktionstechnik 5.5 Ribbon-VKB-Rekonstruktion mit der MARS- Rekonstruktionstechnik (M. Herbort) Die neuartige anatomische Beschreibung des vorderen Kreuzbandes durch Robert Smigielski um 2012 stellt eine neue Grundlage für eine anatomische Rekonstruktion des VKBs dar. [3] Diesen Prinzipien folgend wurde mittlerweile eine OP-Technik mit den entsprechenden Instrumenten entwickelt, die eine Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes dieser anatomischen Beschreibung folgend ermöglichen sollen. Viele Jahre zuvor wurde bereits das Prinzip der Footprint Rekonstruktion für eine möglichst erfolgreiche Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes propagiert. Insbesondere die Entwicklung der Doppelbündel-Technik hatte den Fokus auf die genaue Analyse der Insertionsanatomie des VKBs gelegt. Aufgrund der aktuellen anatomischen Erkenntnisse durch die über 200 Dissektionen von Smigielski et al. stellt sich das VKB samt seiner Insertionsbereiche femoral und tibialseitig deutlich flacher dar, als es in den Jahren zuvor angenommen wurde. [3] ( Abb. 1a/b und 2a/b) Entscheidendes Grundprinzip der neuen Rekonstruktionstechnik ist es, die verwendeten Bohrkanäle nicht an den technischen Vorgaben unserer Instrumente anzupassen, sondern den wirklichen anatomischen Begebenheiten des Abb. 1a und 1b Anatomische Dissektionen des vorderen Kreuzbandes von Smigielski et al.. a) typische C-förmige Insertion im Bereich der Tibia, b) typische flache Insertion im Bereich der lateralen Notchwand. (Bilder: Robert Smigielski) Abb. 2a und 2b Arthroskopische Sicht eines intakten VKBs a) in der Viererposition des Kniegelenkes, b) in Neutralstellung des Kniegelenkes in AGA-Komitee-Knie-Ligament 95

96 5.5 Ribbon-VKB-Rekon struktion mit der MARS-Rekonstruktionstechnik originären VKBs. Ein großes Dilemma der Bandchirurgie ist die Tatsache, dass ein Bohrer grundsätzlich runde Löcher bohrt und somit Bandrekonstruktionen diesem Prinzip folgend mit runder bzw. nahezu runden Löchern vollzogen werden und somit grundsätzlich runde Insertionsareale rekonstruiert werden. Es bleibt jedoch fraglich, ob somit die komplexe Struktur des vorderen Kreuzbandes, welche eine Stabilisierung des Kniegelenkes als Roll-Gleitgelenk in unterschiedlichen Flexionsstellungen gewährleistet, suffizient nachgestellt werden kann. Eine unterschiedlich stark ausgeprägte Anspannung von einzelnen Bündelanteilen des vorderen Kreuzbandes ist in den unterschiedlichen Kniestellungen möglicherweise eine wichtige Voraussetzung für eine optimale Stabilisierungsarbeit der vorderen Kreuzbandplastik. Diese Erkenntnisse stammen bereits aus den gelenkkinematischen Untersuchungen im Rahmen der Doppelbündel Theorie, welche in den frühen 2000 Jahren durchgeführt worden sind. [2, 4]Es gibt jedoch auch schon Arbeiten, die eine vergleichbare Wirkungsweise mit erfolgreicher Stabilisierung des Kniegelenkes nach Rekonstruktion mit rechteckigen Tunneln im Experiment zeigen konnten. [2] Anatomie/Biomechanik: Reale anatomische Rekonstruktion der rechteckigen femoralen Insertion Reale anatomische Rekonstruktion der c-förmigen tibialen Insertion mit folgenden Vorteilen: - Aussparung des AM-Vorderhorns und somit keine Destruktion der Vorderhornanteile des Außenmeniskus - Flacher Transplantatverlauf ermöglicht eine anatomisch ausreichend anterior liegende Platzierung des tibialen Tunnels, ohne der Gefahr eines Notchimpingements mit resultierendem Streckdefizit Rekonstruktion mit Hilfe eines flachen Sehnentransplantates: - Bei gleichem Gewebevolumen passt sich das rekonstruierte Band besser in die schmale Notch ein und verhindert so ein Notchoverstuffing bzw. Notchimpingment. - Das Flache Band mit seiner C- förmigen Insertion tibialseitig verläuft deutlich flacher als ein rundes Transplantat und kann somit anatomischer weiter ventral platziert werden, ohne ein Impingement des Transplantates in der Notch zu verursachen. - Aufgrund seines flachen Aufbaus und seiner spezifischen Insertion wird das Transplantat dem Original nachempfunden bei unterschiedlichen Kniestellungen mit seinen unterschiedlichen Anteilen angespannt und kann somit das Kniegelenk suffizienter in unterschiedlichen Gelenkstallungen stabilisieren. Biologie: Durch die flache rechteckige bzw. c- förmige Konfiguration des Tunnels und somit des Transplantates im Bereich des Knochen-Sehnen-Interfaces verändert sich das Volumen zu Oberflächenverhältnis des Transplantates zu Gunsten einer deutlich vergrößerten Oberfläche. Somit besteht eine deutlich größerer Sehnen zu Knochenverbindung, die eine schnellere und stabilere Einheilung fördern kann. ( Abb. 3) Aufgrund der typischen Einheilungskinematik am Tunneleingang bietet der flache Tunnel einen Vor- Neben den biomechanischen Vorteilen bietet diese neue Rekonstruktionstechnik auch sehr interessante biologische Vorteile, die im Folgenden aufgeführt worden sind. Folgende Vorteile bietet die Rekonstruktionstechnik des vorderen Kreuzbandes mittels Anatomical Ribbon ACL Technik (MARS -Technik, Medacta): Abb. 3 Volumen-Oberflächenverhältnis runder Tunnel versus rechteckiger Tunnel Abstand der zentralen Transplantatanteile zur Oberfläche und einsprossende Gefäße 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 96 VKB Ruptur - Therapie 2018

97 5.5 Ribbon-VKB-Rekon struktion mit der MARS-Rekonstruktionstechnik teil bezüglich der Vaskularisierung. Die Gefäße sprossen vom Knochen- Sehnenübergang in die Sehne ein und Revaskularisieren das Transplantat. Aufgrund der flachen Tunnel ist der maximale Abstand der zentralen Transplantatanteile deutlich geringer und gewährleisten somit eine frühzeitige Vaskularisierung. ( Abb. 3) In einigen Untersuchungen zur Ligamentasierung werden sogar zentrale Nekrosen beschrieben, die Folge der verzögerten Vaskularisierung sein könnten. OP Technik: Transplantatpräparation: Die Rekonstruktionstechnik kann mit allen gängigen Weichteil-Transplantaten durchgeführt werden. Aufgrund der originären flachen Struktur der Quadricepssehne bietet sich auch diese Sehne für diese Technik an. Durch einen speziellen einfachen Verarbeitungsprozess kann jedoch auch eine Semitendinosussehne oder auch eine Peroneussehnen-Splitgraft zu einem flachen Transplantat umgearbeitet werden. Hierzu wird die Sehne in ihrem tubulären Anteil (distaler Anteil) zu 50% ihres Durchmessers longitudinal mit einem Skalpell eingeschnitten und anschließend mit einer Pinzette ausgestrichen. ( Abb. 4a/b/c) Somit nimmt die Sehne in ihrer Gänze eine flache Form an. Biomechanische Untersuchungen haben ( Abb. 4d) zeigen können, dass mit diesem Arbeitsschritt die Materialeigenschaften der Sehne nicht kompromittiert werden. [1] Nach Abschluss des Bearbeitungsprozesses wird die Sehne je nach Länge entweder als dreifaches oder vierfaches Abb. 4a bis 4d: Verarbeitungsprozess der Semitendinosussehne: Abb. 4a Die Sehne wird mit dem Skalpell zu 50% longitudinal eingeschnitten 2018 AGA-Komitee- Knie-Ligament Abb. 4b Mit einer Pinzette wird die Sehne ausgestrichen, so dass sie eine flache Form annimmt 2018 AGA- Komitee-Knie-Ligament Abb. 4c Durchgängig flache Sehne nach Abschluss des Bearbeitungsprozesses 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 4d Flache Hamstringsehne während der Armierung beider Enden 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 97

98 5.5 Ribbon-VKB-Rekon struktion mit der MARS-Rekonstruktionstechnik Sehnentransplantat an den Enden armiert. Dabei sollte eine 6-7 cm langes Transplantat angestrebt werden. An den beiden Enden wird das Transplantat mit jeweils zwei 2erFiber-Wire Fäden mittels Krackow-Stich-Nähten armiert. Der Abstand des femoralen Buttons wird in Abhängigkeit von der Tunnellänge des femoralen Tunnels so gewählt, dass das Transplantat nach Abschluss des Kippvorgangs und Zurückziehen des Buttons (8mm Wegstrecke) mindestens 15 mm im Tunnel zu liegen kommt. Alternativ zur Semitendinosussehne kann selbstverständlich auch eine Quadricepssehne verwendet werden, welche nach Entnahme bereits eine passend flache Struktur aufweist. Anlage des femoralen Tunnels: Bei der Anlage des femoralen Tunnels orientiert man sich an den von Smigielski angegebenen anatomischen Landmarken des Ursprungs des vorderen Kreuzbandes. ( Abb. 5a/b) Es empfiehlt sich die zentrale Position des femoralen Tunnels mit Hilfe einer Mikrofrakturierungsale zu markieren und die Position mit Blick durch das mediale Portal zu überprüfen. An diesem markierten Punkt wir dann mit dem femoralen Zielgerät der zentrale K- Draht eingebracht. Dieser wird bis zur Markierung ausgeleitet, so dass vom lateralen Kniegelenk aus die Tunnellänge abgelesen werden kann und die Platzierung bei Bedarf erneut über das mediale Portal in allen Flexionsstellungen des Kniegelenkes überprüft werden kann. Dann wir das femorale Zielgerät erneut Abb. 5a Femorale Insertion des vorderen Kreuzbandes mit seinem flachen rechteckigen Verlauf ausgehend von der over the top - Position. (Robert Smigielski) 2018 AGA-Komitee-Knie- Ligament Abb. 5b Femorales Zielgerät im Insertionsbereich des VKB unter Bildwandlerkontrolle 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 6 Eingebrachte K-Drähte im Insertionsbereich des VKB AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 7 Dilatierter rechteckiger femoraler Tunnel in arthroskopischer Sicht bei 110 Flexionsstellung 2018 AGA-Komitee-Knie- Ligament 98 VKB Ruptur - Therapie 2018

99 5.5 Ribbon-VKB-Rekon struktion mit der MARS-Rekonstruktionstechnik auf den zentralen K-Draht gesetzt und der ventrale und dorsale K-Draht eingebracht. ( Abb. 6) Die beiden äußeren Drähte werden dann etwa 25 mm mit einem 4,5 mm Bohrer überbohrt, während der zentrale K-Draht vollständig überbohrt wird. Mit einem Dilatator wird nun der femorale Tunnel entsprechend der zuvor ermittelten Transplantatgröße auf die Tunnelgröße S, M oder L aufdilatiert. ( Abb. 7) Anlage des tibialen Tunnels Zur Erstellung des tibialen Tunnels wird das tibiale Zielgerät mit seinem C-förmigen Ansatz über den tibialen Stumpf geführt. Der eingekürzte tibiale Stumpf passt dabei genau in die C-förmige Aussparung des Zielgerät-Ansatzes und ermöglicht so eine perfekte anatomische Platzierung des Bohrkanals.( Abb. 8a) Über die Führungshülse wird ein zentraler K-Draht zur Stabilisierung des Zielgerätes eingebracht.mit zwei 4,5 mm Durchmesser messenden Bohrern werden die beiden äußeren Anteile des Tunnels überbohrt und anschließend der zentrale K-Draht ebenfalls mit einem kanülierten 4,5 mm Bohrer überbohrt. Anschließend wird der Tunnel mit einem Dilatator in Größe S, M oder L finalisiert. ( Abb. 8a/b und 9a/b) Mit Hilfe eines K-Drahtes mit Öse wird eine Einzugsfaden durch den femoralen und tibialen Tunnel eingeführt Abb. 8a Tibiales Zielgerät mit C-förmigen Ansatz, welches bereits über den tibialen 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 8b Dilatator im tibialen Insertionsbereich des VKB 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 9a und 9b a) Aufsicht auf den tibialen Dilatator, welcher über die Führungsdrähte in den vorgebohrten tibialen Tunnel eingeführt wird. b) Aufsicht auf den tibialen Tunnel nach Durchführung des Dilatationsvorgangs mit endgültiger c-form 2018 AGA- Komitee-Knie-Ligament Abb. 10 Offene Darstellung eines flachen VKB Transplantates nach MARS-Rekonstruktionstechnik in einem Kadaverknie mit physiologischem Faserverlauf AGA-Komitee-Knie-Ligament 99

100 5.5 Ribbon-VKB-Rekon struktion mit der MARS-Rekonstruktionstechnik mit dessen Hilfe das Tranplantat durch den tibialen Tunnel in den femoralen eingeführt. Hierzu wird eine Seite des Tranplanates mit einem sterilen Stift markiert, um beim Einzug des Transplantates den anteromedialen Anteil des Transplantates sichtbar zu machen und somit die physiologische Torsion der Fasern ebenfalls nachstellen zu können. Das Transplantat wird hierzu in extensionsnaher Stellung eingebracht und der anteromediale Tranplantatanteil in Richtung 12 Uhr gedreht. ( Abb. 10) Die femorale Fixation erfolgt dann mittels Kipp-Button, welcher dann nach Flippvorgang durch Zurückziehen des Transplantates am lateralen Kortex angelegt wird. Die tibiale Fixation erfolgt originär in der Technik mittels eines tibialen Buttons, welcher passgenau an die C- förmige Tunnelform angepasst wurde in etwa 20 Flexionsstellung des Kniegelenkes mit dem Transplantat verknotet wird. ( Abb. 11a,b) Es kann allerdings auch nach Belieben eine Interferenzschraube alternativ oder zusätzlich zur tibialen Fixation Verwendung finden. Literatur: (1) Domnick C, Herbort M, Raschke MJ, Schliemann B, Siebold R, Śmigielski R, Fink C (2015) Converting round tendons to flat tendon constructs: Does the preparation process have an influence on the structural properties? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 25: (2) Herbort M, Tecklenburg K, Zantop T, Raschke MJ, Hoser C, Schulze M, Petersen W, Fink C (2013) Single-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Biomechanical Cadaveric Study of a Rectangular Quadriceps and Bone Patellar Tendon Bone Graft Configuration Versus a Round Hamstring Graft. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery 29: (3) Siebold R, Schuhmacher P, Fernandez F, Smigielski R, Fink C, Brehmer A, Kirsch J (2014) Flat midsubstance of the anterior cruciate ligament with tibial C- shaped insertion site. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 23: (4) Zantop T, Herbort M, Raschke MJ, Fu FH, Petersen W (2007) The role of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament in anterior tibial translation and internal rotation. Am J Sports Med 35: Abb. 11a Postoperatives ap-röntgenbild nach MARS-VKB Rekonstruktion. C. Fink Abb. 11b Postoperative Röntgen im seitlichen Strahlengang nach MARS-VKB Rekonstruktion C. Fink 100 VKB Ruptur - Therapie 2018

101 5.6 Arthroskopische VKB-Plastik mit der autologen Quadrizepssehne ohne Verwendung von Fixationsmaterialien 5.6 Arthroskopische VKB- Plastik mit der autologen Quadrizepssehne ohne Verwendung von Fixationsmaterialien (A. Barié) Historie Die günstigen Eigenschaften der Quadrizepssehne als autologes Sehnentransplantat zum Ersatz des vorderen Kreuzbandes wurden bereits Mitte der 90er Jahren durch Stäubli in histopathologischen und experimentellen Untersuchungen nachgewiesen [20,21,22]. Ebenfalls in dieser Zeit publizierten Hertel und Bernard ihre offene OP- Methode der Press-fit Fixation ohne Fremdmaterialien [16] welche kurz danach von Boszotta als arthroskopische Technik zur Verankerung des Patellarsehnentransplantates weiterentwickelt wurde [10]. Angeregt durch diese Veröffentlichungen haben Jürgen Huber und Kollegen mit Unterstützung der Firma Richard Wolf GmbH (Knittlingen, Germany) daraufhin die Technik für die Verwendung der autologen Quadrizepssehne zur Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes Ende der 90er Jahre modifiziert. Eine Beschreibung der Technik haben wir erst 2013 gemeinsam publiziert [5]. Leider in einem nicht von Pub- Med gelisteten Journal und ohne open access. Die Technik ist daher weiterhin überregional nicht bekannt obwohl in Heidelberg mittlerweile über 8000 Patienten mit dieser Operationsmethode versorgt wurden. Im Folgenden wird die originale Technik beschrieben, Ergebnisse dargestellt und mögliche Modifikationen diskutiert OP-Technik Diagnostische Arthroskopie: Bei allen Patienten wird zunächst eine standardisierte Narkoseuntersuchung (Lachman Test, Pivot shift Test, Test der medialen und lateralen Seitenbandführung und Test der posterolateralen oder posteromedialen Stabilität) beider Kniegelenke durchgeführt. Nach einer diagnostischen Arthroskopie werden dann, wenn notwendig, zusätzliche Begleitverletzungen des Gelenkes operativ versorgt. Transplantatentnahme und Transplantatbearbeitung: Die Transplantatentnahme wird detailliert im Kapitel 2.3. dargestellt. Das Prinzip der Technik beruht auf der Verwendung einer oszillierender Hohlfräsen mit dem exakt definierten Innendurchmesser von 9,4mm. Hierdurch wird ein Transplantat aus einem 5cm langen, 8-10mm breiten und 6-8mm dicken Sehnenstreifen mit einem anhängenden patellaren Knochenblock zwischen 20 und 25mm Länge und genau 9,4mm Durchmesser hergestellt. Vor der endgültigen Implantation wird der gewonnene Knochenzylinder des freien Transplantates in der distalen Hälfte mit einem Luer zäpfchenförmig verjüngt, so dass er bis zur Hälfte in eine 9er-Hohlschablone gerade hineinrutscht. Dies ermöglicht die spätere Press-Fit Verankerung im femoralen Bohrkanal. Notchplastik: Zur Vorbereitung der Kreuzbandhöhle wird eine Notchplastik durchgeführt. Wenn keine Randosteophyten oder eine besonders enge Notch vorliegt genügt eine Ausschabung der Kreuzbandhöhle im lateralen Anteil mit der Ringkürette. Ansonsten ist die Präparation mit einem gebogenen Hohlmeißel oder einer Kugelfräse möglich. Anlage des tibialen Bohrkanales: Abb. 1 Das spezielle Instrumentarium für die OP-Technik: In der Mitte die oszillierende Hohlfräse mit dem kurzen Aufsatz zur Entnahme des patellaren Knochenblocks mit 9,4mm Innendurchmesser. Darunter der lange Aufsatz für die Anlage des tibialen Bohrkanals mit 9,4mm Außendurchmesser. Darüber ein 8mm Kopfraumbohrer und ein gebogener Stößel für die Anlage des femoralen Bohrkanals und die femorale Press-Fit Verankerung AGA-Komitee-Knie-Ligament Das tibiale Zielgerät (Device Heidelberg Richard Wolf, Knittlingen, Germany) muss so positioniert werden, 101

102 5.6 Arthroskopische VKB-Plastik mit der autologen Quadrizepssehne ohne Verwendung von Fixationsmaterialien Abb. 2 Kopfraumbohrer bei der Anlage des femoralen Bohrkanals AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 3 Die flache Seite des asymmetrisch geformten Spongiosa- Impaktors welche vor dem Einschlagen in femoralen Kanal nach dorsal gedreht wird AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 4 Erweiterung des femoralen Kanals mit dem Spongiosa- Impaktor AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 5 Einzug des Transplantats AGA-Komitee-Knie- Ligament Abb. 6 Einschlagen des patellaren Knochenblocks mit dem Stößel in den femoralen Kanal AGA-Komitee-Knie-Ligament 102 Abb. 7 Stabilitätstestung der femoralen Press-Fit Verankerung durch kräftigen Zug an den Armierungsfäden AGA-Komitee-Knie-Ligament VKB Ruptur - Therapie 2018

103 5.6 Arthroskopische VKB-Plastik mit der autologen Quadrizepssehne ohne Verwendung von Fixationsmaterialien dass später der femorale Bohrkanal anatomisch korrekt transtibial gebohrt werden kann. Der Eintrittswinkel in das Tibiaplateau sollte hierfür ca. 50 betragen und die Zielrichtung auf die lateral-dorsale Begrenzung der Notch ca. 45 von der Sagittalen abweichen. Nachdem mit der ersten Bohrhülse ein 2,4mm Kirschnerdraht exakt positioniert ist, kann durch die Führungsbuchse eine oszillierende Hohlfräse mit 9,4mm Außendurchmesser mit Hilfe eines zentralen Führungsstabes so eingeführt werden, dass ein spongiöser Knochenzylinder gewonnen wird, ohne dass es beim Bohren zu versehentlichen Metallabrieb am vorgelegten Kirschnerdraht kommt. Anlage des femoralen Borkanales: Die Positionierung des femoralen Bohrkanales erfolgt mit dem Ziellöffel mit 6mm Unterstellung zum Kirschnerdrahtzentrum. Alternativ kann ein Ziellöffel mit 7mm Unterstellung von der dorsalen Femurkante zum Bohrzentrum gewählt werden. Der Ziellöffel wird durch den tibialen Bohrkanal eingeführt. Aufgrund des großen Durchmessers des tibialen Kanals (9,4mm) und des schlanken Zielgerätes kann bei 90 Flexion des Knies eine weit dorsal und lateral gelegene Positionierung des Führungs-Kirschnerdrahtes entsprechend der Zone 4 nach Harner [15] oder der unteren vorderen Ecke des hinteren oberen Quadranten nach der Quadranteneinteilung von Bernard [8] erreicht werden. Über den Kirschnerdraht wird zunächst mit Hilfe eines 8mm Kopfraumbohrers die Kortikalis im Bereich den Notch perforiert. Anschließend wird ein asymmetrisch geformter Spongiosa-Kompaktor über den Kirschnerdraht eingeführt. Der Kompaktor wird, entsprechend der Knochenblocklänge des Transplantates, zur Verdichtung der Wände des femoralen Bohrkanals eingeschlagen. Die dorsale Seite des Kompaktors ist in einem Kreissektor von 60 abgeflacht, so dass der aus der Patella gewonnene Knochenblock automatisch die richtige Position und optimale Passung findet. Der Bohrlochdurchmesser beträgt 9mm im zirkulären Anteil und ist durch die asymmetrische Form des Kompaktors leicht reduziert im abgeflachten dorsalen Anteil. Danach erfolgt eine gründliche Spülung und Absaugung von Bohrmehlanteilen aus dem Gelenk. Femorale Transplantatfixation: Nach Einfädeln der Zugfäden des patellaren Knochenblocks in die Öse eines Kirschnerdrahtes erfolgt das Einziehen des Transplantates von distal nach proximal. Der Knochenzylinder wird so positioniert, dass die Sehneneinstrahlung in den Knochenzylinder nach dorsal zu liegen kommt. Mit Hilfe der Zugfäden kann das Transplantat ca. einen halben Zentimeter in den femoralen Bohrkanal eingezogen werden. Danach erfolgt das Einschlagen des Knochenblocks in den femoralen Bohrkanal. Hierzu muss das Knie ca. 120 gebeugt werden, damit der gebogene Stößel über den tiefen anteriomedialen Arbeitszugang eingeführt werden kann. Durch kräftigen Zug an den die Quadrizepssehne armierenden Fäden wird die Stabilität der femoralen Press-fit Verankerung kontrolliert. Anschließend erfolgen die Impingementkontrolle und die Kontrolle der Isometrie. Das Transplantat sollte im Bewegungszyklus zwischen 0 und 110 Beugung nicht mehr als 2mm in der Endstreckung eingezogen werden. Tibiale Transplantatfixation: Vor der endgültigen distalen Fixation des Transplantates wird der tibiale Bohrkanal mit Spongiosa aufgefüllt, so dass ein rasches Einwachsen der Sehne gewährleistet wird. Der spongiöse Knochenzylinder, welcher aus dem Tibiakopf gewonnen wurde, wird hierfür der Länge nach mit dem Meißel halbiert. Eine Hälfte des Zylinders wird dann über die Sehnenarmierung im tibialen Bohrkanal geschoben, so dass die Spongiosa direkt auf Höhe des Gelenkniveaus abschließt. Nun wird eine zusätzliche Bohrung mit einem 4,5mm Bohrer ca. 15mm distal des tibialen Bohrkanals angelegt. Die Bohrung mündet V-förmig in den tibialen Bohrkanal. Mit einer gebogenen Klemme wird die Kante des Kanals gerundet und die Hälfte der Fäden des Quadrizepssehnentransplantates durchgezogen. Die distale Fixation des Transplantates erfolgt in voller Streckung des Beines durch Verknotung der je vier gut vorgespannten Fäden über die Knochenbrücke gegeneinander. Abschließend wird vor Durchtrennung der Zug- und Haltefäden die Stabilität des Kniegelenkes überprüft, da zu diesem Zeitpunkt bei nicht ausreichend Stabilität das Transplantat noch nachgespannt werden kann. Auffüllung des patellaren Defektes: Der knöcherne Entnahmedefekt an der Patella wird mit der zweiten Hälfte des tibial entnommenen Spongiosazylinders aufgefüllt. Danach erfolgt der Wundverschluss. Rehabilitation: Das operierte Bein wird in den ersten 5 Tagen an Unterarmgehstützen zur Schmerzreduktion entlastet, danach erfolgt der rasche Übergang zur Vollbelastung. Alle Patienten beginnen am ersten Tag nach der Operation mit isometrischem Muskeltraining und mit aktiven Übungen zur Verbesserung der Beweglichkeit. Es werden Übungen im geschlossenen kinetischen System 103

104 5.6 Arthroskopische VKB-Plastik mit der autologen Quadrizepssehne ohne Verwendung von Fixationsmaterialien angestrebt. Die volle Kniegelenksstreckung sollte rasch erreicht werden, die Beugung ist in den ersten 14 Tagen auf 90 limitiert. Eine Orthese wird in der Nachbehandlung nicht verwendet. Lauftraining ist nach 3 Monaten postoperativ erlaubt. Laufen mit schnellen Richtungswechseln und Sportarten mit Gegnerkontakt sollten bis 6-9 Monate postoperativ vermieden werden Diskussion Rekonstruktionen mittels implantatfreier Techniken stellen interessante Alternativen in der operativen Versorgung von Kreuzbandverletzungen dar. Grund hierfür sind neben dem geringeren Kostenaufwand der Operation durch Verzicht auf Fremdimplantate auch die besseren Voraussetzungen für einen möglichen Revisionseingriff oder für eine postoperativen MRT-Bildgebung. Bisher fanden überwiegend Transplantate aus autologer Patellarsehne mit Knochenblock in fremdmaterialfreier Press-fit Technik Verwendung [19]. Verschiedene klinische Studien konnten zeigen, dass es sich hierbei um sichere Verfahren mit guten bis exzellenten Langzeitergebnissen handelt [13,17]. Abb. 8 Auffüllen des tibialen Kanals mit der längsgespaltenen Hälfte des zuvor bei der tibialen Fräsung gewonnenen Spongiosazylinders AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 9 Bohrung zur Anlage der Knochenbrücke AGA- Komitee-Knie-Ligament Abb. 10 Fixierung tibial durch Verknotung der Armierungsfäden über die Knochenbrücke AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 11 Stabilitätstestung des Transplantates mit dem Tasthaken AGA-Komitee-Knie-Ligament 104 VKB Ruptur - Therapie 2018

105 5.6 Arthroskopische VKB-Plastik mit der autologen Quadrizepssehne ohne Verwendung von Fixationsmaterialien Auch die Eignung der Quadrizepssehne zur Press-fit Verankerung wurde bereits experimentell nachgewiesen [11]. Studien welche die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes mittels autologer Patellarsehne und autologer Quadrizepssehne (jeweils mit Fremdmaterialien zur Transplantatfixation) miteinander verglichen haben, konnten keinerlei Vorteile hinsichtlich Stabilität, Funktion und Muskelkraft für eine der Techniken zeigen. Einziger Unterschied waren signifikant häufigere Beschwerden im Bereich der Sehnenentnahmestelle bei Patienten der Patellarsehnengruppe [12,14,18]. Zur Evaluation der oben beschriebenen Operationstechnik haben wir eine retrospektive klinische Studie mit 7 Jahren Follow-up, [7]., eine prospektive klinische Studie mit 1 [3]., und 3 Jahren Follow-up [4] und eine prospektiv randomisierte Studie (mit Vergleich zu einer VKB-Technik mit Patellarsehnen in Press-Fit Verankerung) mit 10 Jahren Follow-up [2] durchgeführt. Diese Studien zeigten zusammengefasst eine Rerupturrate von 0%, 1%, 5% und 9%. Sehr gute oder gute Ergebnisse im Lysholm Score erzielten in den genannten Studien 81-91% der Patienten und im subjektiven IKDC 84-88%. Eine sehr gute Stabilität in der KT-1000 Messung kleiner 3mm Seitendifferenz erreichten 83-91% der Patienten. Die Vergleichsstudie zeigte an signifikanten Unterschieden mehr und stärkere Schmerzen beim Hocken und Knien in der Gruppe der Patienten nach Patellarsehnentransplantat. Im Rahmen einer kürzlich durchgeführten Studie zur Revisions-VKB-Plastik [6] haben wir festgestellt, dass die beschriebene implantatfreie Technik im Falle einer Reruptur sehr einfach zu revidieren ist, da weder eine Materialentfernung noch eine Spongiosaplastik notwendig ist. Dies wird bestätigt durch die Studie von Akoto und Höher welche in CTs nach 6 Wochen bereits eine vollständige knöcherne Durchbauung des femoralen Bohrkanals und eine teilweise knöcherne Durchbauung tibial fanden [1]. Eine häufige Befürchtung von Operateuren die mit dieser OP-Technik beginnen ist die Sicherheit der femoralen Press-Fit Verankerung des Transplantates. Diese Befürchtung stellt sich aber als unbegründet heraus. Sowohl in unserer langjährigen klinischen Erfahrung als auch in den genannten klinischen [1,2,3,4,6,7] und experimentellen Studien [3] bestätigte sich die Zuverlässigkeit dieser Transplantatfixation ohne die Notwendigkeit der Verwendung von Fremdmaterial Modifikationen Der größte Diskussionspunkt bei der oben beschriebenen Operationstechnik ist die transtibiale Anlage der femoralen Bohrkanals. In der aktuellen Literatur wird häufig postuliert, dass diese Technik zur nicht anatomischen Platzierung der Bohrkanäle führt. Huber und Kollegen erklären hierzu, dass die Anlage eines großen tibialen Kanals mit 9,4mm Außendurchmesser in der beschriebenen Technik mit Einstellung des tibialen Zielgerätes auf 50 und Beginn des Kanals weit medial die anatomische Positionierung des femoralen Zieldrahtes problemlos ermöglicht. Unterstützt wird dies durch die Veröffentlichung von Bhatia und Kollegen die am Kadaverknie nachwiesen, dass zwar unterhalb von 8mm tibialen Tunneldurchmesser der anatomische femorale Footprint transtibial nicht erreicht werden kann, dass dies aber bei einem tibialen Durchmesser ab 9mm in den meisten Fällen möglich ist [9]. In der Publikation von Akoto und Höher wird eine modifizierte Technik mit anatomischer femoraler Bohrkanalanlage über ein tiefes anteriomediales Portal beschrieben [1]. Diese Bohrkanalplatzierung ist hierbei moderner und sicher auch für viele Operateure einfacher. Aber aus eigener Erfahrung und auch nach persönlicher Mitteilung der Autoren gestaltet sich der Transplantat-Einzug des Knochenblocks bei dieser Technik schwieriger. Der Knochenblock muss im Gelenk beim Weg aus dem tibialen in den femoralen Kanal die Richtung wechseln. Er wird mit Hilfe eines Tasthakens über das mediale Portal umgelenkt und je länger der Knochenblock ist umso eher kommt es zu einem Verhaken des Knochenblocks im Gelenk. Akoto und Höher empfehlen daher die Verwendung eines kürzeren, maximal 20mm langen Knochenblocks. Bei gleicher Problematik haben wir mittlerweile eine andere Lösung dieses Problems entwickelt. Auch wir verwenden für die Anlage des femoralen Bohrkanals ein tiefes anteriomediales Portal analog zur Semitendinosussehnen-Technik. Der tibiale Kanal kann hierbei völlig unabhängig mit einer Einstellung des Zielgerätes auf 60 erfolgen, so dass ein langer Kanal resultiert mit den Vorteilen eines langen gewonnenen Spongiosazylinders und einem guten Sicherheitsabstand zum medialen Tibiaplateau. Wir verwenden dann zwei Einzugsfäden: Ein femoraler und ein tibialer Faden werden über das anteriomediale Portal ausgeleitet. Eine Weichteilbrücke zwischen den Fäden darf nicht bestehen. Dann wird zunächst der patellare Knochenblock des Quadrizepssehnen-Transplantates über das tiefe anteriomediale Portal eingezogen. Dies gelingt im gleichen Flexionswinkel wie die Bohrung problemlos. Dann werden die Armierungsfäden und die Sehne über den zweiten Shuttlefaden in den ti- 105

106 5.6 Arthroskopische VKB-Plastik mit der autologen Quadrizepssehne ohne Verwendung von Fixationsmaterialien bialen Kanal eingezogen. Anschließend wird der Knochenblock des Transplantats mit einem geraden Stößel (in der oben beschriebenen Technik wird ein gebogener Stößel verwendet) in 120 Flexion des Knies komplett in den femoralen Bohrkanal eingeschlagen. Auch längere Knochenblöcke verhaken sich so nicht mehr im Gelenk und müssen nicht gekürzt werden. Literatur: (1) Akoto R, Hoeher J (2012) Anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction with quadriceps tendon autograft and pressfit fixation using an anteromedial portal technique. BMC Musculoskeletal Disorders 13:161 (2) Barié A, Huber J, Schmitt H, Streich NA (2010) Arthroskopische VKB-Plastik mit autologem Quadrizepssehnentransplantat oder Patellarsehnentransplantat in fremdmaterialfreier Press-Fit Fixation im Vergleich: Langzeitergebnisse einer prospektiven randomisierten Studie. Oral presentation 27. AGA-Kongress, Wien (3) Barié A, Kargus S, Huber J, Schmitt H, Streich NA (2010) Anterior cruciate ligament reconstruction using quadriceps tendon autograft and press-fit fixation. Unfallchirurg 113: (4) Barié A, Schmitz VA, Huber J, Egermann M, Streich NA (2013) Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes mit einem autologentransplantat aus Quadrizepssehne mit patellarem Knochenblock in fremdmaterialfreier Press-fit Verankerungstechnik. Eine prospektive klinische Studie mit 3 Jahren Follow-up. Dissertationsabstract: (5) Barié A, Streich AN, Huber J (2013) Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using a quadriceps tendon-patellar bone autograft in press-fit fixation. Techniques in Orthopaedics 28:145-8 (6) Barié A, Ehmann Y, Huber J, Streich NA 82018) Revision ACL reconstruction Results after 4 years and comparison between quadriceps and hamstring autografts. Article in review (7) Barié A, Köpf M, Jaber M, Moradi B, Schmitt H, Huber J, Streich NA (2018) Long-term follow-up after anterior cruciate ligament reconstruction using a press-fit quadriceps tendon-patellar bone autograft. Article in review, Dissertationsabstract: ub.uni-heidelberg.de/archiv/13300 (8) Bernard M, Hertel P, Hornung H, Cierpinski T (1997) Femoral insertion of the ACL. Radiographic quadrant method. Am J Knee Surg 10:14-21 (9) Bhatia S, Korth K, Van Thiel GS, Frank RM, Gupta D, Cole BJ, Bach BR, Verma NN (2016) Effect of tunnel diameter on femoral tunnel placement in transtibial single bundle ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 24:51-7 (10) Boszotta H (1997) Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstraction using a patellar tendon graft in press-fit Technique: surgical technique and follow-up. Arthroscopy 13:332-9 (11) Dargel J, Schmidt-Wiethoff R, Schneider T, Brüggemann GP, Koebke J (2006) Biomechanical testing of quadriceps tendonpatellar bone grafts: an alternative graft source for press-fit anterior cruciate ligament reconstruction? Arch Orthop Trauma Surg 126: (12) Geib TM, Shelton WR, Phelps RA, Clark L (2009) Anterior cruciate ligament reconstruction using quadriceps tendon autograft: intermediate-term outcome. Arthroscopy 25: (13) Gobbi A, Diara A, Mahajan S, Zanazzo M, Tuy B (2002) Patellar tendon anterior cruciate ligament reconstruction with conical press-fit femoral fixation: 5-year results in athletes population. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 10:73-9 (14) Han HS, Seong SC, Lee S, Lee MC (2008) Anterior cruciate ligament reconstruction: quadriceps versus patellar autograft. Clin Orthop Relat Res 466: (15) Harner CD, Baek GH, Vogrin TM, Carlin GJ, Kashiwaguchi S, Woo SL (1999) Quantitative analysis of human cruciate ligament insertions. Arthroscopy 15:741-9 (16) Hertel P, Bernard M (1994) Vordere Kreuzbandersatzplastik - Vorteile einer metallfreien offenen Press-Fit-Operationstechnik (Einschnittechnik) gegenüber einer arthroskopischen Unitunnel-Technik. In: Kohn D, Wirth CJ (Hrsg.): Arthroskopische versus offene Operationen. Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart:48-52 (17) Hertel P, Behrend H, Cierpinski T, Musahl V, Widjaja G (2005) ACL reconstruction using bone-patellar tendon-bone press-fit fixation: 10-year clinical results. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 13: (18) Kim SJ, Kumar P, Oh KS (2009) Anterior cruciate ligament reconstruction: autogenous quadriceps tendon-bone compared with bone-patellar tendon-bone grafts at 2-year follow-up. Arthroscopy 25: (19) Paessler HH, Mastrokalos DS (2003) Anterior cruciate ligament reconstruction using semitendinosus and gracilis tendons, bone patellar tendon, or quadriceps tendongraft with press-fit fixation without hardware. A new and innovative procedure. Orthop Clin North Am 34:49-64 (20) Stäubli HU, Schatzmann L, Brunner P, Rincón L, Nolte LP (1996) Quadriceps tendon and patellar ligament: cryosectional anatomy and structural properties in young adults. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 4: (21) Stäubli HU, Jakob RP (1997) Central quadrizeps tendon for anterior cruciate ligament reconstraction. Part I: morphometric and biochemical evaluation. Am J Sports Med 25:725-7 (22) Stäubli HU, Schatzmann L, Brunner P, Rincón L, Nolte LP (1999) Mechanical tensile properties of the quadriceps tendon and patellar ligament in young adults. Am J Sports Med 27: VKB Ruptur - Therapie 2018

107 6.1 VKB Erhaltende Techniken 6. VKB Erhaltende Techniken 6.1 VKB Erhaltende Techniken (A. Achtnich, M. Herbort) Nach wie vor wird die akute Versorgung der vorderen Kreuzbandruptur mittels Naht bzw. Refixation kontrovers diskutiert (1). Die primäre VKB Ersatzplastik mittels autologer Semitendinosussehne stellt den aktuellen Goldstandard in der operativen Versorgung dar. Ergebnisse aus älteren Studien zum Erhalt des VKB waren nicht überzeugend und ungenügend, dennoch ist die Thematik nun wieder in den Fokus des wissenschaftlichen Interesses gerückt (2-4). Entscheidend sind hierbei zum einen die Fortschritte in der arthroskopischen Chirurgie, aber auch die Analyse älterer Publikationen zu dieser Thematik, welche einige methodische Mängel aufweisen (z.b. heterogene Einschlusskriterien, offene Operationstechnik, heterogene Nachbehandlungsprotokolle...) (1, 5, 6). Der aktuellen Literatur entsprechend, hat sich als wesentlich für den Erfolg des Kreuzbanderhaltes eine strikte Patientenselektion erwiesen, hierbei scheinen die Rupturlokalisation und die Gewebequalität neben einer akuten Versorgung entscheidend zu sein (7-9). Derzeit existieren verschiedene Klassifikationen zur vorderen Kreuzbandruptur, welche eine geeignete operative Therapie ableiten lassen ( Tab. 1). Proximale Kreuzbandrupturen weisen im Vergleich zu anderen Rupturtypen ein hohes Heilungspotential auf (10). Das Prinzip der primären arthroskopischen Anker Refixation dieser proximalen VKB Rupturen hat sich mittlerweile etabliert (2, 3, 11-13). Literatur: (1) Taylor SA, Khair MM, Roberts TR, DiFelice GS. Primary Repair of the Anterior Cruciate Ligament: A Systematic Review. Arthroscopy. 2015;31(11): (2) Weninger P, Wepner F, Kissler F, Enenkel M, Wurnig C. Anatomic Double-Bundle Reinsertion After Acute Proximal Anterior Cruciate Ligament Injury Using Knotless PushLock Anchors. Arthrosc Tech. 2015;4(1):e1-6. (3) DiFelice GS, Villegas C, Taylor S. Anterior Cruciate Ligament Preservation: Early Results of a Novel Arthroscopic Technique for Suture Anchor Primary Anterior Cruciate Ligament Repair. Arthroscopy. 2015;31(11): (4) Wasmaier J, Kubik-Huch R, Pfirrmann C, Grehn H, Bieg C, Eid K. Proximal anterior cruciate ligament tears: the healing response technique versus conservative treatment. J Knee Surg. 2013;26(4): (5) Kaplan N, Wickiewicz TL, Warren RF. Primary surgical treatment of anterior cruciate ligament ruptures. A longterm follow-up study. Am J Sports Med. 1990;18(4): (6) O'Donoghue DH, Frank GR, Jeter GL, Johnson W, Zeiders JW, Kenyon R. Repair and reconstruction of the anterior cruciate ligament in dogs. Factors influencing long-term results. J Bone Joint Surg Am. 1971;53(4): (7) Sherman MF, Lieber L, Bonamo JR, Podesta L, Reiter I. The long-term followup of primary anterior cruciate ligament repair. Defining a rationale for augmentation. Am J Sports Med. 1991;19(3): (8) Henle P, Roder C, Perler G, Heitkemper S, Eggli S. Dynamic Intraligamentary Stabilization (DIS) for treatment of acute anterior cruciate ligament ruptures: case series experience of the first three years. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16:27. (9) van der List JP, DiFelice GS. Preservation of the Anterior Cruciate Ligament: Surgical Techniques. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2016;45(7):E406-E14. (10) Steadman JR, Cameron-Donaldson ML, Briggs KK, Rodkey WG. A minimally invasive technique ("healing response") to treat proximal ACL injuries in skeletally immature athletes. J Knee Surg. 2006;19(1):8-13. Rupturtyp proximal intraligamentär distal Rupturlokalisation Avulsion / Bündelabriss Midsubstanz distal komplett Gewebequalität gut-sehr gut ungenügend gut ungenügend gut Therapie Naht/ Repair Rekonstruktion Remnant Preservation Rekonstruktion Remnant Preservation distal Avulsion gut-sehr gut Reinsertion/ Repair Tab 1 Behandlungsalgorithmus der Kreuzbandruptur in Abhängigkeit vom Rupturtyp (modifiziert nach Van der List (9) 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament (11) Achtnich A, Herbst E, Forkel P, Metzlaff S, Sprenker F, Imhoff AB, et al. Acute Proximal Anterior Cruciate Ligament Tears: Outcomes After Arthroscopic Suture Anchor Repair Versus Anatomic Single- Bundle Reconstruction. Arthroscopy. 2016;32(12): (12) Achtnich A, Rosslenbroich S, Beitzel K, Imhoff AB, Petersen W. [Arthroscopic refixation of acute proximal anterior cruciate ligament rupture using suture anchors]. Oper Orthop Traumatol. 2017;29(2): (13) Murray MM, Flutie BM, Kalish LA, Ecklund K, Fleming BC, Proffen BL, et al. The Bridge-Enhanced Anterior Cruciate Ligament Repair (BEAR) Procedure: An Early Feasibility Cohort Study. Orthop J Sports Med. 2016;4(11):

108 6.2 Die dynamische intraligamentäre Stabilisierung (DIS) mittels des Ligamys Verfahrens 6.2 Die dynamische intraligamentäre Stabilisierung (DIS) mittels des Ligamys Verfahrens (M. Herbort) Die wichtigste Neuerung des Ligamys -Verfahrens im Vergleich zu den in den 80er Jahren durchgeführten VKB Nähten ist vor allem die dynamische Stabilisierung des Kniegelenkes. Abb. 1a MRT einer günstigen Rupturform einer frischen proximalen VKB Ruptur mit intaktem Synovialschlauch AGA-Komitee-Knie-Ligament Grundlage für die mechanischen Eigenschaften des Ligamys Systems waren die Erkenntnisse von Lubowitz et al., die im Rahmen einer Studie zeigen konnten, dass sich die Länge eines anatomisch platzierten VKB-Transplantates bei Beugung und Streckung des Kniegelenkes von 0 Extension bis 120 Flexion um durchschnittlich 6,7 mm verändert.(lubowitz 2014) Somit wurde das Federsystem der Ligamys -Methode so entwickelt, dass dieses eine 8 mm Exkursion des Augmentationsfadens erlaubt und somit eine kontinuierliche Spannung im gesamten Bewegungsausmaß des Kniegelenkes aufrecht erhält. Dadurch wird die fortwährende Annäherung des tibialen Bandstumpfes gewährleistet und der störende Einfluss von Zug und Scherkräften reduziert. Spezifische Indikationen zur Durchführung der Ligamys Methode zum Erhalt des vorderen Kreuzbandes sind die Folgenden: Operation sollte möglichst Innerhalb von 3 Wochen erfolgen Eine möglichst proximale Ruptur bietet die besten Voraussetzungen (optimaler Halt der PDS-Nahtfäden, sichere Reposition des Stumpfes) Möglichst intakter tibialer VKB- Stumpf (keine multiplen Stränge, möglichst intakter Synovialschlauch) Dass mit Hilfe eines Standard MRTs die genaue Rupturhöhe und Stumpfkonfiguration analysiert bzw. ohne Arthroskopie vorhergesagt werden kann, konnten Van der List et al. in ihrer kürzlich veröffentlichten Studie zeigen. {vanderlist:2017cm} ( Abb. 1a und 1b) Bezüglich des Ligamys Systems gelten die folgenden Kontraindikationen: Bestehende Unverträglichkeit gegen die Baustoffe des Systems (z.b. Kobalt, Chrom und Nickel) Offene Wachstumsfugen (derzeit keine ausreichende Studienlage vorhanden, um eine Beeinträchtigung des Wachstums bei Heranwachsenden oder Kindern auszuschließen) Begleitverletzungen wurden bislang nicht als relevante Kontraindikation angesehen. Abb. 1b Korrespondierendes arthroskopisches Bilde der Ruptur im Rahmen der diagnostischen ASK zu Beginn der Ligamys -OP AGA-Komitee-Knie-Ligament 108 VKB Ruptur - Therapie 2018

109 6.2 Die dynamische intraligamentäre Stabilisierung (DIS) mittels des Ligamys Verfahrens Operationstechnik: Der Patient wird bei der Durchführung der Ligamys OP wie zu jeder anderen VKB-OP gelagert. Hierbei gelten die gleichen Grundsätze wie zur VKB Rekonstruktion: Das Kniegelenk sollte mindestens bis etwa 120 beugbar sein Die Blutsperre sollte möglichst hoch angebracht werden, um einen freien Austritt des K-Drahtes am lateralen Kniegelenk zu ermöglichen. Zu Beginn der Operation erfolgt die diagnostische Arthroskopie zur Feststellung aller Verletzungen und vor allem Begleitverletzungen und zur genauen Analyse der Rupturform (Rupturalter, Rupturhöhe, Beschaffenheit des Stumpfes und des Synovialschlauches), um die Indikation zum VKB Erhalt zu bestätigen. ( Abb. 1b) Synonym zur VKB Rekonstruktion in medialer Portaltechnik wird für die Operation ein tiefes mediales Arbeitsportal verwendet. Nach Sicherung der Indikation wird mit einem tibialen Zielgerät ein K-Draht unmittelbar posterior des tibialen VKB Ansatzes eingebracht. ( Abb. 2) Der ventrotibiale Zugang für die Platzierung des Monoblocks erfolgt im Bereich des Pes anserinus superficialis. Hier ist lediglich eine etwa 25 mm messende Inzision, welche vertikal oder schräg aufsteigend angelegt werden kann, notwendig. Der eingebrachte K-Draht wird anschließend mit einem 10 mm Bohrer auf eine Tiefe von 30 mm überbohrt. Der Eintrittspunkt des K-Drahtes sollte so weit distal gewählt werden, dass die K-Draht Eintrittsstelle an der ventralen Tibiakante etwa 6 cm Abstand zum intraartikulären Ausgang am Tibiaplateau hat, um eine potenzielle einzeitige Revisionsmöglichkeit zu gewährleisten. Somit verbleibt mit 2-3 cm Abstand über dem Ligamys Monoblock ein unangetasteter Knochenbereich ohne Knochendefekt, in welchem im Falle einer Revision ein VKB Transplantat ohne Auffüllung des Knochens sicher mit ausreichender Tunnellänge fixiert werden kann. ( Abb. 3) In diesen vorgefertigten 30x10mm messenden Tunnel wird dann der Ligamys Monoblock eingedreht. Nach Entfernung des K-Drahtes wird mittels eines Faden-Shuttlers ein Durchzugsfaden tibial eingeführt und über das mediale Portal ausgeleitet. ( Abb. 2b) Über das tiefe mediale Arbeitsportal wird nun ein 2,4mm Durchmesser messender Ösen-K-Draht mit Hilfe eines femoralen Zielgerätes in den femoralen Ursprung des vorderen Kreuzbandes eingebracht und mit dessen Hilfe zwei Shuttlefäden ausgeleitet. ( Abb. 4a und 4b) Der eine Shuttlefaden wurde zuvor durch den Ligamys Monoblock durchgeleitet und der zweite Shuttlefaden (z.b. Fibre Wire, Arthrex) dient dem anterograden Ausleiten der PDS-Naht- Fäden von intraartikulär nach femoral extraartikulär. Über das tiefe mediale Arbeitsportal wird nun mittels einer speziellen Nahtzange der tibiale Stumpf mit vier bis fünf 2.0 PDS Fäden angeschlungen. ( Abb. 5a und 5b) Abb. 2a Arthroskopische Sicht über das anterolaterale Standardportal mit eingebrachtem tibialen Zielgerät direkt posterior des VKB Stumpfes 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 2b Ausziehen des Durchzugsfadens aus dem K-Drahtloch posterior zum tibialen VKB Stumpf 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 109

110 6.2 Die dynamische intraligamentäre Stabilisierung (DIS) mittels des Ligamys Verfahrens Abb. 3a Röntgenbild eines Kniegelenkes in ap mit regelhaft distaler Implantation des Ligamys Monoblock mit 25 mm Abstand zum Tibiaplateau AGA-Komitee- Knie-Ligament Abb. 3b Schematische Darstellung einer einzeitigen Revisionssituation mittels Weichteilsehne und Interefernzschraubenfixation nach regelrecht distaler Platzierung des Ligamys-Monoblocks AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 4a Arthroskopische Sicht auf die Zielhülse im femoralen Insertionbereich des VKB-Stumpfes 2018 AGA-Komitee-Knie- Ligament Abb. 4b Die beiden Durchzugsfäden im femoralen Insertionsbereich durch eine 2,3 mm K-Drahtbohrung ausgeleitet AGA- Komitee-Knie-Ligament Abb. 5a Nahtzange zum arthroskopischen Anschlingen des tibialen VKB-Stumpfes mit der ersten PDS Naht 2018 AGA-Komitee- Knie-Ligament Abb. 5b Durchführung der dritten PDS Naht mit Nahtzange 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 110 VKB Ruptur - Therapie 2018

111 6.2 Die dynamische intraligamentäre Stabilisierung (DIS) mittels des Ligamys Verfahrens Nach Ausschluss von Gewebebrücken werden die Nahtfäden mit dem vorgelegten Shuttlefaden (2er Fiber Wire, Arthrex, Naples, USA) durch die femorale K-Drahtbohrung nach lateral ausgeleitet. Durch das identische Loch im Knochen wird die Ligamyskordel von femoral nach tibial ausgeleitet, so dass der Button sich am lateralen Kortex fixiert. Zuvor müssen jedoch dich PDS Fäden angezogen werden, um somit eine anatomische Reposition des tibialen VKB Stumpfes zu erreichen. ( Abb. 6a und 6b) Durch eine Zunahme des Durchmessers der Ligamys-Kordel im Bereich des Buttons werden die PDS Fäden ohne weiteres Zutun im femoralen K-Drahtloch verblockt. Mit Hilfe des normierten Tensiometers wird anschließend in voller Extensionsstellung eine Vorspannung des Ligamys-Systems auf N (abhängig von Konstitution und Gewicht des Patienten) eingestellt und zum Abschluss der Faden mit einer Madenschraube fixiert. Zur Unterstützung der Heilung des VKBs und zur Einschwemmung von ossären Stammzellen werden im Bereich des femoralen Ursprungs mehrfache Mikrofrakturierungen durchgeführt. Auf die Verwendung einer Redondrainage wird bewusst verzichtet. Nachbehandlung nach durchgeführter Ligamys OP: Bei isolierten VKB Rupturen ohne relevante Begleitverleztzungen erfolgt die Nachbehandlung nach dem folgenden Schema: 4 Tage Mecronschiene und 20 kg Teilbelastung an Unterarmgehstützen Anschließend schmerzadaptierte Vollbelastung ohne Benutzung von Unterarmgehstützen Intensive Beübung des freien Bewegungsumfanges insbesondere zur Verhinderung eines Extensionsdefizits Ab der 4. Woche dürfen bereits vorsichtige Kraftübungen in der geschlossenen Kette durchgeführt werden. Eine Rückkehr zum Sport sollte jedoch auch bei diesem Verfahren erst nach einem erfolgreichen Back to Sports Test erfolgen. Eine Rückkehr in Level-1 Sportarten wird vor 9 Monaten als sehr unwahrscheinlich angesehen. Aktuelle Studienlage des Ligamys - OP-Verfahrens: Biomechanische Grundlagen: Die biomechanische Wirksamkeit von unterschiedlichen Augmentationstechniken wurde bereits mehrfach in Kadaverstudien untersucht. Mehrere unterschiedliche Arbeitsgruppen konnten unabhängig in ihren Untersuchungen eine erfolgreiche Wiederherstellung der physiologischen Gelenkkinematik des Kniegelenkes durch das Ligamys -System zeigen.(häberli et al. 2016; Schliemann, Lenschow, et al. 2015; Hoogeslag et al. n.d.) Abb. 6a Nahtzange zum arthroskopischen Anschlingen des tibialen VKB-Stumpfes mit der ersten PDS Naht 2018 AGA-Komitee- Knie-Ligament Abb. 6b Durchführung der dritten PDS Naht mit Nahtzange 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 111

112 6.2 Die dynamische intraligamentäre Stabilisierung (DIS) mittels des Ligamys Verfahrens Klinische Studienlage und Ergebnisse nach Ligamys -OP: Es sind mittlerweile mehrere Fall- Kontroll Studien von Patienten nach Versorgung mit der Ligamys Technik publiziert worden. Die folgende Tabelle fasst diese Publikationen zusammen ( Tab 1). Zusammenfassung der aktuellen Studienlage: Die biomechanischen Laborstudien konnten in allen Fällen eine suffiziente und sichere Stabilisierung des Kniegelenkes mittels Ligamys aufzeigen und auch die klinischen Studien mit Followup von einem bis zu 5 Jahren zeigen vergleichbar gute Scoreergebnisse wie die Rekonstruktionen bei jedoch erhöhter Rerupturquote. Genauere Erkenntnisse über die differenzierte Indikationsstellung und Langzeitergebnisse stehen derzeit noch aus. Literatur: Ateschrang, A. et al., Recovery of ACL function after dynamic intraligamentary stabilization is resultant to restoration of ACL integrity and scar tissue formation. Knee Surgery, 26(2), pp Eggli, S. et al., Dynamic intraligamentary stabilization: novel technique for preserving the ruptured ACL. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy, 23(4), pp Häberli, J. et al., Knee joint kinematics with dynamic augmentation of primary anterior cruciate ligament repair - a biomechanical study. Journal of Experimental Orthopaedics, 3(1), p Henle, P. et al., Dynamic Intraligamentary Stabilization (DIS) for treatment of acute anterior cruciate ligament ruptures: case series experience of the first three years. BMC musculoskeletal disorders, 16(1), p.27. Hoogeslag, R.A.G. et al., Improved control of knee laxity after dynamic augmentation of ACL suture repair Biomechanical comparison of three ACL suture repair techniques in the human cadaveric knee. In isakos.com. Shanghay, China. Kohl, S. et al., Dynamic intraligamentary stabilisation: initial experience with treatment of acute ACL ruptures. The bone & joint journal, 98-B(6), pp Kösters, C. et al., [Dynamic intraligamentary stabilization of the anterior cruciate ligament : Operative technique and short-term clinical results]. Unfallchirurg, 118(4), pp Lubowitz, J.H., Anatomic ACL reconstruction produces greater graft length change during knee range-of-motion than transtibial technique. Knee Surgery, 22(5), pp Meister, M. et al., ACL suturing using dynamic intraligamentary stabilisation showing good clinical outcome but a high reoperation rate: a retrospective independent study. Knee Surgery, 26(2), pp Schliemann, B., Herbort, M., et al., Dynamische intraligamentäre Stabilisierung frischer Rupturen des vorderen Kreuzbandes (Ligamys). Trauma und Berufskrankheit, 18(3), pp Schliemann, B., Lenschow, S., et al., Knee joint kinematics after dynamic intraligamentary stabilization: cadaveric study on a novel anterior cruciate ligament repair technique. Knee Surgery, 25(4), pp.1 7. Studie N FU Monate Satisfaction VAS (10) Lysholm (100) IKDC (100%) Tegner Lachman vs contralateral Henle, P (Henle et al. 2015) Kösters, C 2 (Kösters et al. 2015) Eggli, S (Eggli et al. 2015) Schliemann, B (Schliemann, Herbort, et al. 2015) Ateschang, A (Ateschrang et al. 2018) Kohl, S (Kohl et al. 2016) mm mm mm mm mm ± 2.2 mm mm Meister, M (Meister et al. 2018) A:66%, B:19%, C:10%,D:5% 7-2mm: mm: mm: 2 >10mm: 5 Tab. 1 Tabellarische Zusammenfassung der derzeit veröffentlichten klinischen Studien zum Ligamys -Verfahren AGA-Komitee- Knie-Ligament 112 VKB Ruptur - Therapie 2018

113 6.3 VKB Refixation mittels Anker 6.3 VKB Refixation mittels Anker (A. Achtnich) Operationsziel/-prinzip Das vorgestellte Operationsverfahren zur Behandlung proximaler VKB Rupturen kombiniert die Technik der Mikrofrakturierung mit einer zielgerichteten Anker Refixation im femoralen Insertionsgebiet (1, 2). Ziel ist die Wiederherstellung der anatomischen und biomechanischen Integrität des VKB. ( Abb. 1) Indikation Akute proximale vordere Kreuzbandruptur (< 6 Wochen nach Unfall) Operationsvorbereitung Klinische Untersuchung des VKB (Lachman Test, Pivot- Shift- Test, vordere Schublade), Erfassung von Begleitverletzungen (Menisken/ Seitenbänder) PushLock Microfracture holes Abb. 1 Schemazeichnung aus Achtnich et al AGA-Komitee-Knie-Ligament Radiologische Diagnostik (Röntgen Knie zwei Ebenen: Ausschluss knöcherne Avulsion/ MRT zur Beurteilung der Lokalisation der VKB Ruptur und der Begleitverletzungen) Spezifische Instrumentarien Portalzielgerät VKB (zur anatomischen Platzierung der femoralen Refixation) Knotenloser Anker (z.b. PushLock 2.9mm, Fa. Arthrex) + Instrumentarium Fadenmaterial zur Armierung des VKB Nahtzange/ Shuttleinstrument zum Durchstechen des VKB (z.b. Suture- Lasso, Scorpion, Fa. Arthrex) Mikrofrakturierungsahle (fakultativ) Kanülenhülle/ Portalschleuse (erleichtert das Fadenmanagement) Operationstechnik Arthroskopie in Rückenlagerung und Allgemeinanästhesie (Regionalanästhesie). Nach Setzen der Standardportale erfolgt der diagnostische Rundgang zur Erfassung von Begleitverletzungen und zur Bestätigung der Operationsindikation. Bei Vorliegen einer proximalen VKB Ruptur mit guter Gewebequalität des VKB kann die Ankerrefixation durchgeführt werden. Zunächst sollte das sparsame, vorsichtige Debridement der femoralen VKB Insertion durchgeführt werden. Zur Armierung des vorderen Kreuzbandes wird die intakte Ligamentstruktur mittels Nahtzange oder Lasso zunächst quer durchstochen und ein stabiler, nichtresorbierbarer Faden (z.b. Fiber- Wire, Fa. Arthrex) durch das VKB gezogen. A) Vorgehen mittels Lasso: Durchstechen des VKB und einziehen des Fadens über das Drahtlasso B) Vorgehen mittel Nahtzange: Durchstechen des VKB mit einer Fadenschlaufe oder einem Lassofaden (z.b. FiberLink, Fa. Arthrex), hierüber einziehen eines Armierungsfadens Dieses vorgehen kann 2-3-mal wiederholt werden. Anschließend werden die Fadenenden aus dem Gelenk geshuttelt, um beim Debridement der femoralen Insertion und der Ankerplatzierung nicht zu stören. Mittels Portalzielgerät (VKB) oder direkt mit der Bohrhülse des Ankers erfolgt mittels des Bohrers die Platzierung des Bohrkanales für den Anker, möglichst zentral in der femoralen Insertion. Nun erfolgt extraartikulär das Einziehen der vorgelegten Armierungsfäden in den Anker. Abschließend erfolgt das Einbringen des Ankers in das Bohrloch und somit die Reinsertion des VKB. Zusätzlich erfolgt im Bereich der femoralen VKB Insertion die Mikrofrakturierung mittels Ahle. Nachbehandlung Teilbelastung 20kg und Hartrahmenorthese für 6 Wochen postoperativ (Einstellung: Woche postoperativ 0-0-0, Woche ). Physiotherapie ohne Bewegungslimitierung. Aufbelastung ab der 7. postoperativen Woche und Freigabe der Orthese. Literatur: (1) Achtnich A, Herbst E, Forkel P, Metzlaff S, Sprenker F, Imhoff AB, et al. Acute Proximal Anterior Cruciate Ligament Tears: Outcomes After Arthroscopic Suture Anchor Repair Versus Anatomic Single- Bundle Reconstruction. Arthroscopy. 2016;32(12): (2) Achtnich A, Rosslenbroich S, Beitzel K, Imhoff AB, Petersen W. [Arthroscopic refixation of acute proximal anterior cruciate ligament rupture using suture anchors]. Oper Orthop Traumatol. 2017;29(2):

114 6.4 VKB-Reinsertion mit Internal bracet m 6.4 VKB-Reinsertion mit Internal brace tm (Fa. Arthrex ) (G. Brandl) Das Prinzip durch extrem reißfeste, biokompatible Materialien als innere Schienung (=engl.: internal brace), ein Anheilen bzw. Ausheilen gerissener Bänder bzw. Ligamente zu erreichen, ist keine grundlegend neue Idee, konnte aber in den letzten Jahren in der Sportorthopädie neu belebt werden. Diese Methode hat bereits gute Erfolge im Bereich der Schulter-und Sprunggelenkschirurgie gezeigt und auch in der Kniechirurgie wird die Operationstechnik erfolgreich angewendet. [1] Unterschiedlich wie die Rupturmechanismen des vorderen Kreuzbandes können auch die Risslokalisationen innerhalb des Bandes sein. Die häufigste Lokalisation ist der intrasubstanzielle Riss und der femorale Ausriss, seltener kommt es zur tibialen Avulsion mit oder ohne Knochenfragment. Es ist bekannt, dass vor allem femorale Ausrisse durch Vernarbung mit dem hinteren Kreuzband oder auch dem Dach der interkondylären Notch, mit einer gewissen Reststabilität konservativ ausheilen können [2]. In diesen Fällen kommt es primär nicht zu einer kompletten Zerreißung oder irreversiblen Dehnung der Kollagenstruktur des Ligaments, sondern eben zu einer ansatznahen Avulsion. Dieser proximale, femorale Ausriß wird in bis zu 2/3 aller Fälle beschrieben [3]. Da das konservative Vorgehen aber keine sichere Prognose bezüglich des weiteren Heilungsverlaufs zulässt, kann, wie bei anderen Reinsertionsverfahren auch, das internal bracing tm als reproduzierbare Methodik zur Fixierung und damit Anheilung des Kreuzbandstumpfes am femoralen Ansatzpunkt (footprint) angesehen werden. Voraussetzung hierfür ist einerseits die frühzeitige Verfügbarkeit und andererseits die richtige Interpretation der MRT-Bildgebung, um die Art der Ruptur feststellen zu können. Die besten Chancen für eine erfolgreiche innere Schienung des vorderen Kreuzbandes bestehen in den ersten 2-3 Wochen (bzw. in der Akutphase bis max. 6 Wochen [4]) nach Verletzung, da es danach zur Abrundung bzw. Resorption des VKB- Stumpfes oder zur Verwachsung mit angrenzenden Strukturen (HKB, femorale Notch, dorsale tibiale Interkondylärregion) kommt. Durch das Fibertape als Stütze soll es zu einem Anheilen der VKB-Fasern am femoralen footprint unter (nahezu) physiologischer Spannung kommen. Indikation: Richtige Patientenselektion/akuter femoraler Ausriss des VKB mit gut erhaltenem Stumpf (Sherman Typ 1 [2,5]) ( Abb. 1) Rasche OP Kontraindikation: Intrasubstanzieller Riss, tibialer Ausriss Multiligamentverletzung (keine Daten) Abb. 1 MRT/femoraler Ausriß wellige VKB Struktur 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 2 Armierung des VKB-Stumpfes mit 2 Cinch - Nähten 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 114 VKB Ruptur - Therapie 2018

115 6.4 VKB-Reinsertion mit Internal bracet m 1 Methode/Operationstechnik: 1.1 Lagerung: Die Lagerung erfolgt in standardisierter Weise in Rückenlage mit Oberschenkelblutsperre (fakultativ) und Beinhalter bei hängendem Unterschenkel. Eine Untersuchung in Narkose (Lachman, pivot-shift) sollte erfolgen. 1.2 Arthroskopie: Es werden wie bei der Kreuzbandplastik ein laterales, parapatellares Portal (mittig) und ein tiefes, mediales, parapatellares Portal gesetzt. Es erfolgt die Beurteilung des Kreuzbandstumpfes und vor allem die Risslokalisation. Etwaige Begleitverletzungen (Meniskus und Knorpelläsionen) werden versorgt. Bei proximalem Ausriss und gut erhaltener Bandstruktur kann mit dem internal brace tm fortgefahren werden. 1.3: Armierung des Stumpfes: Die Annaht des vorderen Kreuzbandes kann mit geeigneten Faden-shuttle Instrumenten (z.b. mit Fadenfang-Mechanismus, wie Scorpio von Arthrex, Truepass von Smith&Nephew, etc.) und reißfestem, nicht resorbierbarem Nahtmaterial durchgeführt werden, am besten mit einer sogenannten Cinch- Naht ( Abb. 2). Das VKB sollte auf diese Weise zumindest 2 Mal durchstochen werden in ca. 1cm Distanz vom Stumpfende. Diese Zugfäden werden später mit dem Button an der lateralen Femurkortikalis verknüpft. 1.4: internal bracing: Im Folgenden wird die OP-Technik, wie sie am häufigsten angewendet wird, dargestellt: Der Unterschied zu anderen Rein sertions verfahren liegt im Einzug eines Tapes an einem femoralen Button, wodurch die intraoperativ wiederhergestellte Spannung des vorderen Kreuzbandes bis zur Anheilung aufrechterhalten werden soll. Hierzu wird mit einem 3,5mm Bohrer sowohl im Zentrum des tibialen, als auch femoralen Ansatzes ein dünner Kanal gebohrt, durch welchen der Tightrope -Button mit einem gedoppelten Fibertape (Arthrex ) und den Armierungsfäden durch die laterale Femurkortikalis (analog der VKB-Rekonstruktion mit Button) ausgezogen wird. Es wird jeweils eine ca. 1-2cm kleine Inzision tibial-medial und femoral-lateral durchgeführt. Das Tape muss maximal 1-2cm in den femoralen Kanal eingezogen werden. Nachdem sichergestellt ist, dass der Button der Kortikalis anliegt, wird das Tape nun distal mit einem Anker (Swivelock 4,75mm) tibial fixiert. Hier ist darauf zu achten, dass die Fixierung in voller Streckung erfolgt um keinesfalls ein Überspannen des Tapes herbeizuführen. ( Abb. 3a und 3b) Danach werden die Armierungsfäden ebenfalls in Streckung unter maximaler Spannung mit den Shuttle-Fäden des Tightropes verknüpft, wodurch das VKB wieder an den femoralen Ansatz- Abb. 3a und 3b internal brace tm mit Wiederherstellung der Spannung 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 115

116 6.4 VKB-Reinsertion mit Internal bracet m punkt angenähert wird. Zuletzt erfolgt ein Microfracturing im angrenzenden Notchbereich, im Sinne einer healing response. Die Fäden werden abschließend mit einem geschlossenen Abschneider nahe am Button gekürzt und die Portale bzw. Inzisionen in gewohnter Weise verschlossen. 2. Nachbehandlung: Durch das internal brace tm kann eine frühfunktionelle Therapie erfolgen. Bei gleichzeitig erfolgter Meniskusoder Knorpelsanierung richtet sich die Nachbehandlung nach den Begleitverletzungen. Eine gewisse Limitierung der ROM bis 90 Flexion und Teilbelastung des operierten Beins in den ersten 4 Wochen erscheint aber in Ermangelung wissenschaftlicher Vergleichsdaten zu unterschiedlicher Nachbehandlungsschemen sinnvoll, um die Ausbildung einer stabilen Verbindung des VKB-Stumpfes im Bereich des femoralen footprints zu gewährleisten und wird vom Autor so gehandhabt. 3 Resultate und Diskussion: Die Refixation des vorderen Kreuzbandes stellt ein schonendes und minimalinvasives Verfahren zur Wiederherstellung der Kniestabilität dar. Als Vorteil können die fehlende Entnahmemorbidität, die erhaltene Propriozeption[5] und die dadurch bedingte schnellere Rehabiliation angesehen werden. Die zusätzliche innere Schienung durch ein dünnes, reißfestes Tape, stellt eine einfache und sichere Methode dar, um den Zug auf das anwachsende Kreuzband zu reduzieren. Studien zu Reinsertionstechniken mit Auswertung der postoperativen Funktion (return to sport, IKDC/Lysholm/Tegner) und objektiven Stabilität, insbesondere in Hinblick auf Vergleichsgruppen und mittelfristige Ergebnisse, sind allerdings rar[3,6],, sodass zum jetzigen Zeitpunkt nicht klar beantwortet werden kann, ob die Reinsertion mit/ ohne internal brace tm zu gleichwertigen Ergebnissen wie die Rekonstruktion des VKB führt. Es ist aber festzuhalten, dass bei sämtlichen VKB-Nahttechniken die größte Bedeutung der Stumpfqualität zukommt und dass nur durch sorgfältige Patientenselektion und rasche Versorgung nach VKB Ruptur gute Erfolgschancen bestehen. In Hinblick auf Augmentationstechniken, ob statisch (mit tape), dynamisch (Ligamys ) oder auch autolog (Gracilis- Sehne, samba), sind weitere wissenschaftliche Untersuchungen abzuwarten. Literatur: (1) Mackay, G. M., Blyth, M. J. G., Anthony, I., Hopper, G. P., & Ribbans, W. J. (2015). A review of ligament augmentation with the InternalBrace: the surgical principle is described for the lateral ankle ligament and ACL repair in particular, and a comprehensive review of other surgical applications and techniques is presented. Surgical Technology International, 26, (2) Crain, E. H., Fithian, D. C., Paxton, E. W., & Luetzow, W. F. (2005). Variation in anterior cruciate ligament scar pattern: does the scar pattern affect anterior laxity in anterior cruciate ligament-deficient knees? Arthroscopy : the Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 21(1), org/ /j.arthro (3) Sherman, M. F., Lieber, L., Bonamo, J. R., Podesta, L., & Reiter, I. (1991). The longterm followup of primary anterior cruciate ligament repair. Defining a rationale for augmentation. The American Journal of Sports Medicine, 19(3), org/ / (4) Achtnich, A., Herbst, E., Forkel, P., Metzlaff, S., Sprenker, F., Imhoff, A. B., & Petersen, W. (2016). Acute Proximal Anterior Cruciate Ligament Tears: Outcomes After Arthroscopic Suture Anchor Repair Versus Anatomic Single-Bundle Reconstruction. Arthroscopy : the Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 32(12), (5) van der List, J. P., & DiFelice, G. S. (2017). Role of tear location on outcomes of open primary repair of the anterior cruciate ligament: A systematic review of historical studies. The Knee, 24(5), doi.org/ /j.knee (6) DiFelice, G. S., & van der List, J. P. (2018). Clinical Outcomes of Arthroscopic Primary Repair of Proximal Anterior Cruciate Ligament Tears Are Maintained at Midterm Follow-up. Arthroscopy : the Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 34(4), VKB Ruptur - Therapie 2018

117 6.5 Remnant-Preserving 6.5 Remnant-Preserving (B. Drews, W. Krutsch) Die Idee hinter Remnant-Preserving liegt im Erhalt eines möglichst großen Anteils des originären vorderen Kreuzbandes. Die VKB-Ersatzplastik dient somit der Augmentation des Originals unter Erhalt der Biologie. Hier muss differenziert werden zwischen einer sogenannten Bündel-Augmentation bei Ruptur nur eines funktionellen Bündels (AM- oder PL-Bündel) oder Rekonstruktion des VKB bei Komplettruptur durch den noch verbliebenen Stumpf. Im Folgenden werden diese beiden Verfahren separat vorgestellt Komplettruptur Hintergrund Bei der Komplettruptur des VKB findet sich in den meisten Fällen ein gut erhaltender tibialer Stumpf. Mehrere Gründe sprechen für den Erhalt dieses Stumpfes. (1) Als eine der biologischen Ursachen für die Transplantatinsuffizienz nach VKB-Ersatzplastik wird die Tunnelweitung (v.a. tibial) durch das Einfließen von Synovialflüssigkeit entlang des Transplantates gesehen. Die darin enthaltenen Zytokine können zu einer Osteolyse führen und die knöcherne Integration des Transplantates verhindern. Das Remnant-Preserving bei Komplettrupturen wird als Möglichkeit gesehen diesen Einstrom zu reduzieren. (2) Desweiteren finden sich im femoralen und tibialen Stumpf Mechanorezeptoren, welche die propriozeptive Eigenschaft des VKB wiederherstellen könnten, (3) Gefäße die für eine raschere Vaskularisierung des Transplantates sorgen können und (4) mesenchymale Stammzellen, welche die Ligamentisierung beschleunigen können. Wissenschaftliche Grundlage Histologie Bei der histologischen Untersuchung vorderer Kreuzbänder zeigte sich, dass diese mit Mechanorezeptoren ausgestattet sind. Hierbei wurden v.a. die Ruffini-Körper hervorgehoben, welche Dehnungsrezeptoren sind und somit ein Feedback über den Dehnungszustand des VKB geben können. In verschiedenen Untersuchungen wurden jedoch auch Golgi-Körper, Pacini-Körper und freie Nervenendigungen gefunden [42-44]. Somit lässt sich festhalten, dass das vordere Kreuzband ein wichtiger Teil des propriozeptiven Feedback-Apparates im Kniegelenk ist. Im Rahmen der operativen Versorgung der VKB-Ruptur wurden in mehreren Studien Gewebeschnitte des VKB-Stumpfes gewonnen und mit unterschiedlichen histologischen Verfahren auf die Existenz von Mechanorezeptoren hin untersucht [8, 14, 20, 21, 31]. Verschiedene Mechanorezeptoren wie Ruffini-Körper oder Golgi-Körper wurden insbesondere in der subsynovialen Schicht gefunden, wobei sich ein Zusammenhang zwischen der Art des Stumpfes und der Anzahl an Rezeptoren nachweisen ließ [14, 21, 31]. Georgoulis et al. fanden selbst 3 Jahre nach VKB-Ruptur bei Stümpfen mit einer Vernarbung auf das hintere Kreuzband eine größere Anzahl an Mechanorezeptoren, während bei freien Stümpfen dies nicht oder nur sehr gering der Fall war [21]. Ein Zusammenhang der Anzahl an Mechanorezeptoren zum Patientenalter konnte nicht gefunden werden [31]. Bezüglich der Abnahme der Mechanorezeptoren im Laufe der Zeit nach Trauma herrscht Uneinigkeit zwischen den Autoren. In 2 Studien wurde kein Zusammenhang gefunden [21, 31], 3 andere fanden eine Abnahme der Rezeptorenanzahl über die Zeit [14, 20]. Des Weiteren konnte auch ein tatsächlicher Einfluss der im Stumpf enthaltenen Mechanorezeptoren auf die Propriozeption nachgewiesen werden. Adachi et al. fanden einen positiven Zusammenhang zwischen Anzahl an Mechanorezeptoren im Stumpf und der Wahrnehmung der Gelenkstellung im Kniegelenk [1]. Neben Mechanorezeptoren konnten auch Mesenchymale Stammzellen (MSC) in der Synovialmembran des verbleibenden VKB-Stumpfes gefunden werden [32, 34, 50]. Dies birgt das Potential einer schnelleren Ligamentisierung des VKB-Transplantates und somit einer suffizienteren Transplantatstabilität. Auch hier konnte ein negativer Zusammenhang mit dem Zeitraum zwischen Trauma und operativer Versorgung gefunden werden [32, 39]. Auch konnte eine Abhängigkeit der Häufigkeit der Zellen vom Patientenalter gefunden werden [50]. Ebenso erscheint eine frühzeitige Wiederherstellung der Vaskularisierung eines VKB-Transplantates zur Erreichung einer frühzeitigen Ligamentisierung sehr wichtig. Die Gefäßversorgung des VKB kommt größtenteils aus der synovialen Umhüllung und durch eine Verletzung wird eine Erhöhung des Blutflusses sowie eine Zunahme des Gefäßvolumens erreicht [6, 16]. Bei einer normalen VKB-Ersatzplastik erreicht die Revaskularisation das Stadium des originären Bandes nach ca. 12 Monaten [17]. Somit erscheint ein Stumpferhalt sinnvoll, um diesen Effekt zu verstärken und die Revaskularisation zu beschleunigen. In einer MRT-basierten Untersuchung des Signalverhaltens des Transplantates konnte ein schnellerer Umbau respektive Ligamentisierung bei Remnant-Preserving Technik gefunden werden [27]. 117

118 6.5 Remnant-Preserving Klassifikation Zur Klassifikation des verbleibenden VKB-Stumpfes nach Ruptur existieren 2 Publikationen. Crain et al. teilen den VKB-Stumpf in Abhängigkeit der Lokalisation der Vernarbung des proximalen Stumpfendes in 4 Typen ein. Typ 1 ist die Vernarbung auf das hintere Kreuzband (vgl. Wittek- oder Lambda- Heilung). Beim Typ 2 entsteht eine Vernarbung mit dem Notchdach und beim Typ 3 mit der lateralen Notchwange. Typ 4 sind diejenigen bei denen kein Stumpf verblieben ist [10]. Basierend auf dieser ersten Kategorisierung erweiterten da Silveira et al. diese anatomische Beschreibung (Typ I-IV) noch um 2 Stufen. Es wird zusätzlich beschrieben ob AM- (Typ V) oder PL-Bündel (Typ 6) erhalten sind und ob der erhaltene Stumpf funktionelle Eigenschaften hat [11]. Diese Klassifikationen sind der Vollständigkeit halber aufgeführt, haben jedoch in der Praxis nur wenig Relevanz für die Versorgung in der Remnant-Preserving Technik. Klinische Ergebnisse Die Remnant-Preserving Technik wurde in mehreren klinischen Studien der regulären Stumpf-resezierenden Technik gegenübergestellt. Hierbei wurden sowohl Versorgungen in Einzel- als auch Doppelbündeltechnik untersucht. Bezüglich subjektiver und klinischer Scores ist die Studienlage einheitlich und zeigt keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Versorgungsstrategien [23, 41, 49]. Bei der objektiven Stabilität besteht eine uneinheitliche Studienlage [49], wobei die Mehrheit der Studien eine verbesserte Stabilität nach Remnant-Preserving zeigen konnte [26, 36, 48]. Hier zeigte u.a. Kondo et al. für die Remnant-Preserving Technik eine signifikant geringere ap- Translation (0,9mm vs. 1,5mm) sowie eine höhere Rate an negativen Pivot shift Tests (89% vs 78%)[26]. Gleiches fanden Muneta et al. in Abhängigkeit des erhaltenen Stumpfvolumens. Ausgedehnter Stumpferhalt (>60%) zeigte eine signifikant geringere Translation im KT-1000 im Vergleich zu geringerem Stumpfvolumen (<30%) [35]. Der Effekt des Ausmaßes des Stumpferhaltes zeigte zudem eine verbesserte Propriozeption [29] und eine geringere Rate an positivem Pivot shift [2]. Die Studienlage hierzu ist jedoch bisher sehr überschaubar und nicht durchgängig einheitlich [49]. Bei Durchführung einer second-look Arthroskopie zeigte sich ein signifikant höhere Rate an synovialer Ummantelung des Transplantates wiederum in Abhängigkeit vom Ausmaß des erhaltenen Stumpfes [22, 24, 26, 37]. Bei der Durchführung einer Remnant-Preserving Technik besteht das Vorurteil, dass durch den Erhalt von viel originärem Gewebe das Risiko für einen anterioren Zyklops steigt, was wiederum das postoperative Ergebnis beeinflussen kann. In vergleichenden Untersuchungen mittels MRT [2, 7] bzw. Kontroll-Arthroskopie [26] konnte in keiner Studie ein signifikanter Unterschied in der Entwicklung eines anterioren Zyklops zwischen Stumpferhalt und Stumpfresektion gefunden werden. Die Reduktion der Tunnelerweiterung gilt als eines der Ziele des Remnant-Preserving. Durch den Erhalt des vorrangig tibialen Stumpfes decken die Bandfasern den artikulären Tunneleingang um das Transplantat ab und können hier wie eine Art Verschlussklappe wirken [11, 13, 51]. Durch die Arbeit von Zhang et al. konnte gezeigt werden, dass die Rate und das Ausmaß der tibialen Tunnelerweiterung durch die Remnant- Preserving Technik reduziert wird. Während bei Stumpfresektion in 58,3% eine tibiale Tunnelerweiterung auftrat, konnte diese nur in 29,6% beim Stumpferhalt nachgewiesen werden [51]. Der Frage ob die Remnant-Preserving Technik auch die Reruptur-Rate senken kann ist bisher nur eine Arbeitsgruppe nachgegangen. Takazawa et al. konnten einen Effekt des Remnant- Preserving auf die Reruptur-Rate nachweisen. In einem Zeitintervall von 24 Monaten postoperativ zeigten sich nach Stumpferhalt 1,2% gegenüber 7,1% Rerupturen bei Stumpfresektion [48]. Weitere mögliche Vorteile werden sich von der Remnant-Preserving-Technik auch in Bezug auf die Return to play- Phase nach VKB-Ersatzplastik versprochen, wobei es hierzu keine suffizienten Studiendaten gibt. Wie im Abschnitt Histologie aufgeführt sind in der subsynovialen Schicht des VKB-Stumpfes reichlich Mechanorezeptoren vorhanden. Dieser Erhalt der Rezeptoren könnte für eine beschleunigte Rückkehr der Propriozeption und neuromotorischen Adaptation verantwortlich sein. Dieser Vorteil wären insbesondere im Leistungssport ein wichtiger Fortschritt. Technische Durchführung Es gibt verschiedene beschriebene Techniken zu Erhalt des Stumpfes [3-5, 28, 30, 38, 45]. Unterschiede liegen hier lediglich darin, ob der Stumpf zusätzlich mit einer Naht fixiert wird, in welcher Nahttechnik dies geschieht und wie die Fäden ausgeleitet und fixiert werden. Aus Sicht der Autoren gibt es verschiedene wichtige Punkte, welche es zu beachten gibt um die Remnant-Preser- 118 VKB Ruptur - Therapie 2018

119 6.5 Remnant-Preserving ving Technik optimal durchzuführen. Zunächst sollte der verbliebene Stumpf vorsichtig mobilisiert werden. Da er in den meisten Fällen proximal oder distal auf das HKB vernarbt ( Abb. 1) ist wird er von dort mit einem Skalpell scharf abgetrennt ohne dabei das HKB oder den Synovialschlauch des HKB bzw. VKB zu verletzen. Danach lässt er sich in der Regel proximal frei bewegen. Pilzartig aufgetriebene Stumpfanteile oder Bündel sollten vorsichtig reseziert werden, da diese einen ventralen Zyklops begünstigen können ( Abb. 2). Bei der Anlage des femoralen Bohrkanals können einige kurze Fasern belassen werden ( Abb. 3), wobei bei den vorrangig proximalen Rupturen hier nur wenig Reststumpf vorhanden ist. Das Belassen des tibialen und auch von Teilen des femoralen Stumpfes kann es erleichtern eine anatomisch korrekte Tunnelanlage durchzuführen [47]. Zur Anlage des tibialen Kanals wird das tibiale Zielgerät zentral auf den Stumpf gesetzt und dieser mit dem Zielhaken etwas aufgerichtet damit der Zielbohrdraht zentral durch die gesamte Länge des Stumpfes laufen kann ( Abb. 4). Beim Überbohren mit dem Kopfraumbohrer ist darauf zu achten, dass bei Erreichen der Gegenkortikalis nur mit vorsichtigem Druck und geringer Umdrehung vorgebohrt wird, um den Stumpf nicht zu Zerreißen ( Abb. 5). Trifft man den Stumpf optimal zentral kommt es zu einem Mitbewegen des Stumpfes welches auch als SAMBBA-Technik beschrieben worden ist [45]. Danach wird der Stumpf von distal mit einem Shaver etwas ausgehöhlt. Dies vermindert das anschließende Gesamtvolumen und kann wiederum das Impingement- Risiko reduzieren. Auch beim transtibialen Ausshutteln des Durchzugsfadens ist darauf zu achten, dass die Fasszange zentral durch den Stumpf geführt wird. Wird das Transplantat korrekt zentral durch den Stumpf gezogen legt sich der Stumpf wie ein Strumpf um das Transplantat und führt nicht zu einer Aufwulstung ( Abb. 6). Selbstverständlich sollte auch am Ende nochmals in voller Extension überprüft werden, dass kein Notchimpingement besteht bzw. beim Durchbewegen der Synovialschlauch seitlich einklemmt oder hängen bleibt ( Abb. 7). Eine zusätzliche Sicherung des Stumpfes durch Fäden mit femoraler Ausleitung und Fixierung ist aus Sicht der Autoren nicht zwingend notwendig, wenn die zuvor aufgeführten Punkte beachtet und das Transplantat pressfit eingezogen wird. Fazit: Die Remnant-Preserving Technik bietet viele Vorteile, begonnen bei der besseren Visualisierbarkeit des tibialen und femoralen Footprints bis hin zum Erhalt wichtiger Zellen und Strukturen für die Ligamentisierung des Transplantates. Auch wenn derzeit noch wenige aussagekräftige Studien über den klinischen Vorteil im Langzeitverlauf vorliegen, finden sich andererseits jedoch auch keine eindeutig nachgewiesenen Nachteile, weshalb diese Technik bevorzugt Anwendung finden sollte. Abb. 1 Auf das HKB vernarbter VKB-Stumpf 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 2 Pilzartig aufgetriebene Bandreste (#) mit Impingement- Risiko 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 119

120 6.5 Remnant-Preserving Abb. 3 Gut erhaltener femoraler Stumpf 2018 AGA-Komitee- Knie-Ligament Abb. 4 Zielbohrdraht zentral im tibialen Stumpf positioniert 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 5 Zentrales vorsichtiges durchführen des Kopfraumbohrers durch den tibialen Stumpf 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 7 Impingementkontrolle in voller Extension 2018 AGA- Komitee-Knie-Ligament Abb. 6 Durch den Stumpf eingezogene VKB-Transplantate 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 120 VKB Ruptur - Therapie 2018

121 6.5 Remnant-Preserving Partialruptur Hintergrund Rupturen des vorderen Kreuzbandes müssen nicht komplett sein und können einige unversehrte Fasern beinhalten, die eine gewisse Reststabilität bieten. Dabei ist es für den behandelnden Operateur wichtig bereits präoperativ zu unterscheiden, ob die Partialruptur eine klinisch relevante Instabilität aufweist oder nicht. Sollte im MRT eine Partialruptur beschrieben sein, jedoch in der klinischen Untersuchung oder auch in der Amamnese des Patienten über die subjektive Einschätzung keine Instabilität vorliegen, ist ein konservativer Therapieversuch ein möglicher Schritt. Sollte es sich bei einer Partialruptur des VKB mit einer begleitenden Instabilität handeln, die vom Patienten nicht kompensiert werden kann (Noncoper), ist die arthroskopisch-gestütze Abklärung des Ausmaßes der Instabilität des partiell-rupturierten VKB notwendig. Hierbei ist es für den Operateur empfehlenswert den Patienten auf alle möglichen Therapiealternativen aufzuklären, die intraoperativ bei einer Partialruptur möglich sind und im eigenen operativen Setting angeboten werden können. Die prinzipielle Idee hinter einem VKB-erhaltenden Verfahren sind die oben bereits beschrieben histologischen und biomechanischen Vorteile, welche aus dem Erhalt eines verbliebenen Rest-VKB entstehen kann. Hierbei kann neben minimal-invasiven Verfahren durch den Einsatz von Ortho- Biologics [15] oder Tissue response- Verfahren [18] auch ein Teilersatz der Partialruptur durchgeführt werden. Hierbei wird das Prinzip verfolgt, dass bei der Partialrupur nur ein Bündel des VKB betroffen ist und dieses rupturierte Bündel durch eine Augmentierung des verbliebenen Bündels ersetzt wird. Es kann sowohl das anteromediale Bündel (AM) durch eine Augmentierung ersetzt werden, während das nicht verletzte posterolaterale Bündel (PL) verbleibt, als auch umgekehrt. Da Bündelrupturen nur in 10-16% der VKB-Rupturen vorkommen ist beides eher selten notwendig [9, 40], stellen aber Indikationen für die hier beschriebene OP-Technik dar, die somit ebenfalls in das Repertoire des versierten Kreuzbandchirurgen gehören sollten. Klassifikation von Partialrupturen (nach Koch M, Angele P et al) [25] Grad 1: VKB und Synovialschlauch intakt, Einblutung im Synovialschlauch Grad 2: Synovialschlauch eingerissen, kein Austritt von gerissenen Fasern des VKB Grad 3: Synovialschlauch eingerissen, mit Austritt von gerissenen Fasern des VKB Grad 4: >25% aber <50% verbliebenes VKB-Bündel (Orientierung am stärker verletzten Bündel) Grad 5: >10% aber <25% verbliebenes VKB-Bündel (Orientierung am stärker verletzten Bündel) Eine eigene Klassifikation für die Darstellung von separaten Bündel- Rupturen des VKB wird in der täglichen Routine nicht verwendet. Eine Hilfe kann die Einteilung von Partialrupturen sein, an der die möglichen VKBerhaltenden OP-Techniken abgegrenzt werden können. Technische Durchführung Vor der Operation sollte wie vor jedem arthroskopischen Eingriff eine Narkoseuntersuchung des Kniegelenkes durchgeführt werden und hier der Abgleich zur letzten Untersuchung des Patienten im Rahmen des Aufklärungsgesprächs erfolgen. Es kann gerade bei Partialrupturen vorkommen, dass die klinische Instabilität in den Untersuchungstests Lachman und Pivot shift beim wachen Patienten durch Gegenspannung der Muskulatur maskiert werden und dabei falsch negative Ergebnisse dieser Untersuchungstest entstehen können [19, 33]. Bei fehlendem Nachweis einer Komplettruptur des VKB und der bestehenden Möglichkeit einer Partialruptur, die augmentiert oder mit einem anderen minimal-invasivem Verfahren behandelt werden könnte, ist es empfehlenswert zunächst nicht mit der Sehnenentnahme zur VKB-Ersatzplastik zu beginnen, sondern als ersten Schritt eine diagnostische Arthroskopie des Kniegelenkes durchzuführen. In der durchgeführten Arthroskopie kann im diagnostischen Rundgang bereits das teil-rupturierte VKB dargestellt werden. Bei Anwendung des Schubladen-Tests in ap-richtung, kann unter arthroskopischer Sicht auf das VKB eine Insuffizienz festgestellt werden. Zusätzlich ist nach Anlegen eines Instrumentenportals darauf zu achten, dass mit dem Tasthaken das teil-ruptierte VKB nochmals evaluiert und dessen Stabilität getestet wird. Mit dem Tasthaken kann die Unversehrtheit des Synovialschlauches untersucht werden und auch der genaue Ort der Teilruptur bzw. abgerissene Bündel visualisiert werden ( Abb. 8). Zur genauen Analyse ob eines der Bündel funktionell noch erhalten und somit belassen werden kann sollte zunächst eine Tasthakenprobe in unterschiedlichen Flexionsstellung bzw. auch in der Viererposition durchgeführt werden [9, 12]. Diese intraoperative Bewertung des partiell gerissenen VKB 121

122 6.5 Remnant-Preserving stellt die wichtigste Entscheidungshilfe dar, welcher operativen Therapie der Patient zugeführt wird. Besonders wichtig ist die Entscheidung, ob die verbliebenen nicht-gerissenen Fasern des VKB tatsächlich zu einem bestimmten Bündel zuzuordnen sind und/oder ob sie ggf. sogar nur Reste des Synovialschlauches darstellen und somit funktionell keine Stabilität mehr bieten. In Fällen des Nachweises einer Komplettruptur oder einer hochgradigen VKB-Partialruptur ohne verbliebene funktionell stabilisierende Fasern, ist es zu empfehlen nach ausreichender Darstellung des femoralen Footprint durch Resektion der rupturierten VKB- Reste eine Standard VKB-Ersatzplastik durchzuführen, welche unter Remnant-Preserving Technik (wie oben beschrieben) suffizient durchgeführt werden kann. Sollte bei verbliebenem Bündel eine Augmentierung möglich sein, ist intraoperativ zu evaluieren, ob gemäß den eigenen praktischen Erfahrungen und der erfahrungsgemäß eingeschränkten Sicht in der Notch bei Augmentierung diese auch technisch durchgeführt werden kann. Sowohl isolierte Bündelrupturen des Posterolateralen Bündels (PL-Bündel) als auch Rupturen des Anterolateralen Bündels (AM-Bündel) treten hierbei selten auf. Sobald in der Arthroskopischen Untersuchung die Verletzung eines der beiden Bündel des VKB nachgewiesen ist und die Indikation zur Augmentierung eines Bündels gestellt wurde, kann mit der Entnahme einer Sehne als Transplantat begonnen werden. Hierbei wird von den Autoren als Transplantat für isolierte primäre VKB-Partialrupturen die ipsilaterale Semitendinosussehne zur Augmentierung empfohlen, alternativ kann bei einer Augmentierung des PL-Bündels auch ein Gracilissehnen- Transplantat ausreichen. Nach Transplantatpräparation wie im entsprechenden Kapitel ausführlich erläutert, wird dann in oben beschriebener Technik die VKB-Ersatzplastik als Augmentierung durchgeführt. Hierbei sollte auf folgende spezielle Situationen und Empfehlungen geachtet werden: 1. Bei proximalen Partialrupturen kann mit dem Tasthaken in Beugeund Streckbewegung unter An- und Entspannung der beiden Bündel gut untersucht werden, ob und welches der beiden Bündel noch unversehrt ist. 2. Beim Debridement der Fossa und der Entfernung der rupturierten Bandreste aus der Notch ist darauf zu achten, dass das unversehrte Bündel dabei nicht verletzt wird. 3. Eine Notchplastik kann an der lateralen Femurkondyle hierbei zu einer besseren Übersicht auf den femoralen Footprint der beiden Bündel helfen [46]. 4. Bei der femoralen Zieldraht-Bohrung ist die Positionierung in 90 Flexion bei der PL-Augmentierung anterior des AM-Bündels ( Abb. 9) und bei der AM-Augmentierung liegt der Eintritt dorsal des PL-Bündels. 5. Insbesondere in tiefer Flexion von 120 ist eine adäquate Einsicht auf den Footprint zur Drahtvorbohrung nicht immer möglich. Da die exakte Lage der Position des Drahtes auch bei dieser OP-Technik essentiell ist, kann ein Portal-Wechsel des Arthroskops, ein zusätzliches zentrales Portal oder auch die vorherige Markierung der Bohrung in Betracht gezogen werden. Auch kann eine Outside-in Bohrung in Einzelfällen vorteilhaft und einfacher durchzuführen sein [4]. 6. Die femorale Bohrung wird in ähnlicher Technik wie bei einer Komplettruptur durchgeführt, allerdings ist darauf zu achten, dass bei der Bohrung das unversehrte Bündel jeweils unversehrt bleibt. 7. Die Anlage des tibialen Bohrkanals ist bei erhaltenem AM-Bündel deutlich schwieriger, da eine eingeschränkte Sicht auf den Footprint des PL-Bündels vorliegt. Ein Debridement zur Darstellung des PL-Ansatzes und Anlage der Zielbohrvorrichtung muss vorsichtig durchgeführt werden und das AM- Bündel sollte dabei möglichst unversehrt bleiben. In Schlagbohrtechnik kann bei den Bohrungen der Durchtritt durch die Gegenkortikalis erkannt werden, ohne direkte Sicht darauf zu haben. Bei verletztem AM- Bündel mit erhaltenem PL-Bündel ist dieser Schritt deutlich einfacher und besser visualisierbar. 8. Das Einziehen des Durchzugsfadens sowohl femoralseitig, als auch tibialseitig können unter erschwerten Sichtbedingungen ablaufen, sind aber ein guter Test für die Durchläufigkeit des geplanten Transplantates. Es kann außerdem noch Widerstände an den gelenknahen Eingängen der Knochenkanäle oder den verbliebenen Rest-Bündeln zeigen. Hier kann es nochmals notwendig sein mit dem Shaver ein Debridement der Knochenkanäle, ihrer Eingänge zum Gelenk oder den Verlauf des Transplantates anterior des Hinteren Kreuzbandes und entlang des unverletzten Bündels durchzuführen. 9. Der Transplantateinzug erfolgt ebenfalls nach den Richtlinien der kompletten VKB-Ersatzplastik, kann jedoch etwas dauern und sollte vorsichtiger durchgeführt werden, da sowohl Widerstände beim Durchzug höher sein können als auch die Sicht eingeschränkt sein kann ( Abb. 10). 10. Femorale und Tibiale Fixierung, sowie der Wundverschluß werden 122 VKB Ruptur - Therapie 2018

123 6.5 Remnant-Preserving ebenfalls in typischer oben beschriebener Standard-Technik angewendet. Fazit: Der Mehrwert dieser Operationstechnik in Gegenüberstellung mit den möglichen technischen Schwierigkeiten während der OP müssen in jedem Einzelfall vom Operateur überprüft werden. Diese Technik darf als eine OP- Technik für den erfahrenen Kreuzband- Chirurgen gelten, dessen Durchführung eine gute Ergänzung zu den etablierten OP-Techniken ist. Ein intraoperatives Umschwenken der Operationstechnik auf die Durchführung einer Standard- VKB-Plastik durch Resektion der unversehrten VKB-Anteile ist jederzeit möglich, gerade wenn nicht lösbare Schwierigkeiten bei der Bohrkanalanlage auftreten. Typischerweise kann bei nicht ausreichender Sicht auf den Footprint eines rupturierten Bündels eine ausgedehntere Mobilisierung des unversehrten Bündels notwendig werden, welche dann in einer Instabilität des verbliebenen Bündels resultiert. Hier ist dann ebenfalls ein Umschwenken auf eine Standard-VKB-Plastik empfehlenswert. Abb. 8 Tasthakenzug an intaktem AM-Bündel bei fehlendem PL-Bündel (links). Sichtbarer PL-Bündel-Stumpf (rechts) 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 9 Femorale Zieldrahtbohrung zur PL-Bündel Augmentation 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 10 Augmentiertes PL-Bündel bei erhaltenem AM-Bündel 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 123

124 6.5 Remnant-Preserving Literatur: (1) Adachi N, Ochi M, Uchio Y, Iwasa J, Ryoke K, Kuriwaka M (2002) Mechanoreceptors in the anterior cruciate ligament contribute to the joint position sense. Acta Orthop Scand 73: (2) Ahn JH, Lee SH, Choi S-H, Lim TK (2010) Magnetic resonance imaging evaluation of anterior cruciate ligament reconstruction using quadrupled hamstring tendon autografts: comparison of remnant bundle preservation and standard technique. Am J Sports Med 38: (3) Ahn JH, Lee YS, Ha HC (2009) Anterior cruciate ligament reconstruction with preservation of remnant bundle using hamstring autograft: technical note. Arch Orthop Trauma Surg 129: (4) Ahn JH, Lee YS, Lee SH (2014) Creation of an anatomic femoral tunnel with minimal damage to the remnant bundle in remnant-preserving anterior cruciate ligament reconstruction using an outside-in technique. Arthrosc Techn 3:e175 9 (5) Boutsiadis A, Karampalis C, Tzavelas A, Vraggalas V, Christodoulou P, Bisbinas I (2015) Anterior Cruciate Ligament Remnant-Preserving Reconstruction Using a Lasso-Loop Knot Configuration. Arthrosc Techn 4:e741 6 (6) Bray RC, Leonard CA, Salo PT (2002) Vascular physiology and long-term healing of partial ligament tears. J Orthop Res 20: (7) Cha J, Choi S-H, Kwon JW, Lee SH, Ahn JH (2012) Analysis of cyclops lesions after different anterior cruciate ligament reconstructions: a comparison of the singlebundle and remnant bundle preservation techniques. Skeletal Radiol 41: (8) Chun KC, Lee SH, Kim JW, Jin EJ, Kim KM, Chun CH (2017) Immunohistochemical and immunocytochemical study of mechanoreceptors in anterior cruciate ligament reconstruction with the remnant-preserving technique using Achilles tendon allografts. J Orthop Surg Res 12:93 (9) Colombet P, Dejour D, Panisset J-C, Siebold R, French Arthroscopy Society (2010) Current concept of partial anterior cruciate ligament ruptures. Orthop Traumatol Surg Res 96:S (10) Crain EH, Fithian DC, Paxton EW, Luetzow WF (2005) Variation in anterior cruciate ligament scar pattern: does the scar pattern affect anterior laxity in anterior cruciate ligament-deficient knees? Arthroscopy 21:19 24 (11) da Silveira Franciozi CE, Ingham SJM, Gracitelli GC, Luzo MVM, Fu FH, Abdalla RJ (2014) Updates in biological therapies for knee injuries: anterior cruciate ligament. Curr Rev Musculoskelet Med 7: (12) Dejour D, Ntagiopoulos PG, Saggin PR, Panisset J-C (2013) The diagnostic value of clinical tests, magnetic resonance imaging, and instrumented laxity in the differentiation of complete versus partial anterior cruciate ligament tears. Arthroscopy 29: (13) Demirağ B, Ermutlu C, Aydemir F, Durak K (2012) A comparison of clinical outcome of augmentation and standard reconstruction techniques for partial anterior cruciate ligament tears. J Dis Relat Surg 23: (14) Dhillon MS, Bali K, Prabhakar S (2012) Differences among mechanoreceptors in healthy and injured anterior cruciate ligaments and their clinical importance. Muscles Ligaments Tendons J 2:38 43 (15) Di Matteo B, Loibl M, Andriolo L, Filardo G, Zellner J, Koch M, Angele P (2016) Biologic agents for anterior cruciate ligament healing: A systematic review. World J Orthop 7: (16) Dodds JA, Arnoczky SP (1994) Anatomy of the anterior cruciate ligament: a blueprint for repair and reconstruction. Arthroscopy 10: (17) Falconiero RP, DiStefano VJ, Cook TM (1998) Revascularization and ligamentization of autogenous anterior cruciate ligament grafts in humans. Arthroscopy 14: (18) Fehske K, Steinert A, Eichhorn HJ (2013) Intraoperative biological augmentation techniques for ligament surgery. Arthroskopie 26: (19) Fritschy D, Panoussopoulos A, Wallensten R, Peter R (1997) Can we predict the outcome of a partial rupture of the anterior cruciate ligament? A prospective study of 43 cases. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 5:2 5 (20) Gao F, Zhou J, He C, Ding J, Lou Z, Xie Q, Li H, Li F, Li G (2016) A Morphologic and Quantitative Study of Mechanoreceptors in the Remnant Stump of the Human Anterior Cruciate Ligament. Arthroscopy 32: (21) Georgoulis AD, Pappa L, Moebius U, Malamou-Mitsi V, Pappa S, Papageorgiou CO, Agnantis NJ, Soucacos PN (2001) The presence of proprioceptive mechanoreceptors in the remnants of the ruptured ACL as a possible source of re-innervation of the ACL autograft. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 9: (22) Guo L, Chen H, Luo J-M, Yang L, Gu L-C, Fu D-J (2016) An Arthroscopic Second-Look Study on the Effect of Remnant Preservation on Synovialization of Bone-Patellar Tendon-Bone Allograft in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthroscopy 32: (23) Hong L, Li X, Zhang H, Liu X, Zhang J, Shen JW, Feng H (2012) Anterior cruciate ligament reconstruction with remnant preservation: a prospective, randomized controlled study. Am J Sports Med 40: (24) Kim MK, Lee SR, Ha JK, Ra HJ, Kim SB, Kim JG (2014) Comparison of second-look arthroscopic findings and clinical results according to the amount of preserved remnant in anterior cruciate ligament reconstruction. Knee 21: (25) Koch M, Matteo BD, Eichhorn J, Zellner J, Mayr F, Krutsch W, Achenbach L, Woehl R, Nerlich M, Angele P (2018) Intra-ligamentary autologous conditioned plasma and healing response to treat partial ACL ruptures. Arch Orthop Trauma Surg 138: (26) Kondo E, Yasuda K, Onodera J, Kawaguchi Y, Kitamura N (2015) Effects of Remnant Tissue Preservation on Clinical and Arthroscopic Results After Anatomic Double- Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J Sports Med 43: (27) Lee B-I, Kim BM, Kho DH, Kwon S-W, Kim HJ, Hwang HR (2016) Does the tibial remnant of the anterior cruciate ligament promote ligamentization? Knee 23: (28) Lee B-I, Kwon S-W, Choi H-S, Chun D-I, Kim Y-B, Kim BM (2015) Anatomic Single-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Remnant Preservation Using Outside-In Technique. Arthrosc Techn 4:e331 4 (29) Lee B-I, Kwon S-W, Kim J-B, Choi H-S, Min K-D (2008) Comparison of clinical results according to amount of preserved remnant in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using quadrupled hamstring graft. Arthroscopy 24: VKB Ruptur - Therapie 2018

125 6.5 Remnant-Preserving (30) Lee B-I, Min K-D, Choi H-S, Kim J-B, Kim S-T (2006) Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with the tibialremnant preserving technique using a hamstring graft. Arthroscopy 22:340.e1 7 (31) Lee B-I, Min K-D, Choi H-S, Kwon S-W, Chun D-I, Yun ES, Lee DW, Jin SY, Yoo JH (2009) Immunohistochemical study of mechanoreceptors in the tibial remnant of the ruptured anterior cruciate ligament in human knees. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 17: (32) Lee D-H, Ng J, Chung J-W, Sonn CH, Lee K-M, Han SB (2014) Impact of chronicity of injury on the proportion of mesenchymal stromal cells derived from anterior cruciate ligaments. Cytotherapy 16: (33) Lintner DM, Kamaric E, Moseley JB, Noble PC (1995) Partial tears of the anterior cruciate ligament. Are they clinically detectable? Am J Sports Med SAGE Publications 23: (34) Mitani G, Sato M, Yamato M, Kokubo M, Takagaki T, Ebihara G, Okano T, Mochida J (2014) Potential utility of cell sheets derived from the anterior cruciate ligament and synovium fabricated in temperatureresponsive culture dishes. J Biomed Mater Res 102: (35) Muneta T, Koga H, Ju Y-J, Horie M, Nakamura T, Sekiya I (2013) Remnant volume of anterior cruciate ligament correlates preoperative patients' status and postoperative outcome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 21: (36) Nakamae A, Ochi M, Deie M, Adachi N, Shibuya H, Ohkawa S, Hirata K (2014) Clinical outcomes of second-look arthroscopic evaluation after anterior cruciate ligament augmentation: comparison with single- and double-bundle reconstruction. Bone Joint J 96-B: (37) Noh JH, Kyung HS, Roh YH, Kang TS (2017) Remnant-preserving and re-tensioning technique to cover the graft in anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 25: (38) Noh JH, Yoon KH, Song SJ, Roh YH (2014) Re-tensioning technique to cover the graft with remnant in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthrosc Techn 3:e (39) Nohmi S, Yamamoto Y, Mizukami H, Ishibashi Y, Tsuda E, Maniwa K, Yagihashi S, Motomura S, Toh S, Furukawa K-I (2012) Post injury changes in the properties of mesenchymal stem cells derived from human anterior cruciate ligaments. Int Orthop 36: (40) Ochi M, Adachi N, Deie M, Kanaya A (2006) Anterior cruciate ligament augmentation procedure with a 1-incision technique: anteromedial bundle or posterolateral bundle reconstruction. Arthroscopy 22:463.e1 5 (41) Park SY, Oh H, Park SW, Lee JH, Lee SH, Yoon KH (2012) Clinical outcomes of remnant-preserving augmentation versus double-bundle reconstruction in the anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 28: (42) Schultz RA, Miller DC, Kerr CS, Micheli L (1984) Mechanoreceptors in human cruciate ligaments. A histological study. J Bone Joint Surg Am 66: (43) Schutte MJ, Dabezies EJ, Zimny ML, Happel LT (1987) Neural anatomy of the human anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am 69: (44) Shimizu T, Takahashi T, Wada Y, Tanaka M, Morisawa Y, Yamamoto H (1999) Regeneration process of mechanoreceptors in the reconstructed anterior cruciate ligament. Arch Orthop Trauma Surg 119: (45) Sonnery-Cottet B, Freychet B, Murphy CG, Pupim BHB, Thaunat M (2014) Anterior Cruciate Ligament Reconstruction and Preservation: The Single-Anteromedial Bundle Biological Augmentation (SAMB- BA) Technique. Arthrosc Techn 3:e (46) Strobel MJ, Zantop T (2014) Arthroskopische Chirurgie. Teil 1 Kniegelenk, Band 3 Vorderes Kreuzband, VKB Revision. Springer (47) Sutter EG, Anderson JA, Garrett WE (2015) Direct Visualization of Existing Footprint and Outside-In Drilling of the Femoral Tunnel in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in the Knee. Arthrosc Techn 4:e (48) Takazawa Y, Ikeda H, Kawasaki T, Ishijima M, Kubota M, Saita Y, Kaneko H, Kim S-G, Kurosawa H, Kaneko K (2013) ACL Reconstruction Preserving the ACL Remnant Achieves Good Clinical Outcomes and Can Reduce Subsequent Graft Rupture. Orthop J Sports Med 1: (49) Tanabe Y, Yasuda K, Kondo E, Kitamura N (2016) Clinical results of anterior cruciate ligament reconstruction with ligament remnant tissue preservation: A systematic review. Asia Pac J Sports Med Arthrosc Rehabil Technol 4:1 8 (50) Uefuji A, Matsumoto T, Matsushita T, Ueha T, Zhang S, Kurosaka M, Kuroda R (2014) Age-Related Differences in Anterior Cruciate Ligament Remnant Vascular-Derived Cells. Am J Sports Med 42: (51) Zhang Q, Zhang S, Cao X, Liu L, Liu Y, Li R (2014) The effect of remnant preservation on tibial tunnel enlargement in ACL reconstruction with hamstring autograft: a prospective randomized controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 22:

126 6.6 Healing Response 6.6 Healing Response Die Anmeißelung des vorderen Kreuzbandes in der sogenannten Healing Response Technik (K. Fehske, H.-J. Eichhorn) Das Ziel einer operativen Versorgung wird in der Wiederherstellung der möglichst exakten Anatomie und Funktion gesehen. Neben morphologischen Aspekten muss auch die Biologie berücksichtigt werden. Frische Rupturen von extraartikulären Ligamenten (z.b. mediales Kollateralband) führen zur Ausbildung eines Rupturhämatoms. Die hierbei einsprossenden Thrombozyten, Wachstumsfaktoren und Ligamentvorläuferzellen führen sofern sie adäquat koordiniert werden können zu einem regelrechten Heilungsverlauf. Bei intraartikulären Verletzungen wie z.b. der Ruptur des vorderen Kreuzbandes entsteht lediglich ein temporäres und an der Rupturstelle instabiles Hämatom, welches zumeist in einer insuffizienten Heilung resultiert. Biologische Operationsverfahren haben zum Ziel, möglichst viel an noch intaktem nativen Gewebe zu belassen. Hierdurch soll es ermöglicht werden, das autogene Heilpotential voll auszuschöpfen. Unterstützt werden kann dies mit einer Anfrischung der originären Struktur und der Zugabe von Blutpräparaten oder zellbasierten Therapien wie zum Beispiel von Stammzellen oder Thrombozytem-reichen Konzentrat. Auch mit modernen Operationstechniken ist es nach wie vor nicht gelungen, die exakte Morphologie und Biomechanik des vorderen Kreuzbandes wiederherzustellen [9]. Neben einer insuffizienten knöchernen Einheilung eines Sehnentransplantates zur Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes wird nicht zuletzt die mangelhafte propriozeptive Funktion, in diesem Fall als Interaktion der Quadrizepsmuskulatur als Antagonist und der Ischiokruralmuskulatur als Agonist des vorderen Kreuzbandes, als Ursache für unzufriedenstellende postoperative Resultate gesehen [6,8]. Eine Wunschvorstellung wäre, das vordere Kreuzband einfach heilen zu lassen, was unter anderem eine kürzere Rehabilitation und eine bessere Langzeitprognose nach sich ziehen könnte [1,10]. Mit dem Ziel, das Selbstheilungspotential des vorderen Kreuzbandes auszuschöpfen und mit dem Hintergrundwissen, dass die Primärnaht des vorderen Kreuzbandes insuffizient ist, suchte Richard Steadman einen Alternative zur Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes. Ähnlich wie in der Knorpelchirurgie, wo die Mikrofrakturierung zu akzeptablen Ergebnissen führen kann, setzte er auf das Selbstheilungspotential des vorderen Kreuzbandes. Die Idee hinter dieser Technologie im Kontext der VKB-Heilung ist unter anderem die Beobachtung, dass aus VKB-Stümpfen aktive Vorläuferzellen auswachsen können [14]. In der 2002 publizierten Operationstechnik beschreibt er die Anmeißelung der femoralen VKB-Insertion mit einem Chondropick und Nadelung des VKB-Stumpfes [11]. Die Mikrofrakturierung oder auch Trepanation des VKB-Ursprungs führt zur Bildung einer temporären Matrix und einer proliferativen Reaktion, dem Einsprossen von Thrombozyten, Wachstumsfaktoren und VKB-Vorläuferzellen, welche den Heilungsprozess unterstützen sollen[7]. Steadman et al. beschreiben zufriedenstellende Ergebnisse 5 Jahre postoperativ bei heranwachsenden [12] und bei älteren Patienten [13], letztere sogar mit Komplettrupturen des VKB. Altmann unterstützt diese Aussage mit eigenen Untersuchungen an 120 Patienten, welche er der Anmeißelung des VKB zugeführt hat. Er beschreibt in 85 % eine Heilung des VKB, welche arthroskopisch dokumentiert wurden [2]. Eine Folgearbeit aus der gleichen Gruppe bestätigte gute funktionelle Resultate nach der Healing Response Technik, jedoch auch eine persistierende Insuffizienz des vorderen Kreuzbandes bei 15% der Patienten[4]. Eigene Untersuchungen nach Anmeißelung des vorderen Kreuzbandes zeigten bei insgesamt 207 Patienten gute funktionelle Ergebnisse. Wir schlossen Patienten mit relevanter Instabilität nach stattgehabtem Trauma ein, bei denen sich klinisch und kernspintomographisch eine Partialruptur des vorderen Kreuzbandes zeigte. Komplettrupturen oder Re-Rupturen des VKB wurden dabei ausgeschlossen. Intraoperativ musste mindestens eines der beiden Bündel des VKB noch intakt sein, in der präoperativen Untersuchung sollte die Seitendifferenz zum gesunden Bein in der antero-posterioren Translation gemessen mit dem Rolimeter unter 4 mm im Seitenvergleich liegen und kein Pivot- Shift-Phänomen auslösbar sein. Als Kontrollgruppe untersuchten wir 38 Patienten nach, die mit dem gleichen Nachbehandlungsschema allerdings ohne Anmeißelung des vorderen Kreuzbandes behandelt wurden. In der Kontrollgruppe zeigten nach 13 Monaten 32% der Patienten objektiv und subjektiv stabile Verhältnisse. In der Interventionsgruppe nach Healing Response des vorderen Kreuzbandes zeigten sich nach einem durchschnittlichen Nachuntersuchungszeitraum von 2,3 ± 3,1 Jahren, dass 93% der Patienten ihr zuvoriges Leistungsniveau ohne subjektive Instabilität wieder erreichen konnten. Sechs Patiententen mussten sich bei subjektiver Instabili- 126 VKB Ruptur - Therapie 2018

127 6.6 Healing Response tät im Verlauf einer Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes mit der Semitendinosussehne unterziehen. Von diesen sechs Patienten hatten vier ein relevantes Trauma erlitten [3]. Zur Therapieoptimierung wurde eine Einteilung der Partialrupturen des VKB in 5 Schweregrade vorgenommen, um abschätzen zu können, bis zu welchem Grad der Teilruptur mit der Healing Response-Technik ein gutes Ergebnis erzielt werden kann[5]. Grad 1: Einblutung des VKB ohne strukturelle Verletzungen, intakter Synovialschlauch Grad 2: Leichte strukturelle Verletzungen mit heraushängenden VKB- Faseranteilen aus dem Synovialschlauch. Grad 3: Zerreißen des Synovialschlauches mit deutlich strukturellen Veränderungen im Bereich eines Bündels des VKB. Grad 4: Deutlicher struktureller Substanzverlust im Bereich beider Bündel des VKB. Grad 5: Nur minimale Restfasern des VKB ziehen noch zum femoralen Ansatzbereich. Liegt eine Lambda-Heilung des VKB vor ( Anheilen des VKB auf das hintere Kreuzband bei femoralseitiger Ruptur) wird dies als Ausschlußkriterium gesehen. Die Healing Response Technik eignet sich für (Partial-) Rupturen Grad 1 bis Grad 3. Die endgültige Einteilung kann nur intraoperativ erfolgen, somit sollte der Patient präoperativ auch auf die Rekonstruktion des vorderen Kreuz- Abb. 1a bis 1d: Operationstechnik der Healing Response: Abb. 1a Stabilitätsprüfung mit dem Tasthaken, große Anteile des VKB zeigen sich intakt, mit Ausnahme einer partiellen femoralen Läsion des posterolateralen Bündels 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 1b Nadelung des VKB zur Blutungsinduktion 2018 AGA- Komitee-Knie-Ligament Abb. 1c Anfrischung der femoralen Insertion mittels Chondropick 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 1d Herunterbrechen einer osteochondralen Schuppe mittels Chondropick 127

128 6.6 Healing Response bandes (z.b. mittels Sehnentransplantat) aufgeklärt und der Operateur auf eine etwaige Änderung der Versorgung vorbereitet sein. Operative Vorgehensweise: Der proximale Ansatz des VKB wird mit einem stark gebogenen Chondropick mit 5 6 penetrierenden Löchern versorgt, um Anschluss an die Haver schen Kanäle zu gelangen, und es zu einem Ausschwemmen des spongiösen Blutes mit Knochenmark-Stammzellen und Wachstumsfaktoren kommen kann ( Abb. 1a bis 1d). Ab Grad 3 wird zusätzlich eine Periostschuppenplastik durchgeführt, bei der mit einem Periostmeißel eine dünne periostale Schuppe aus dem Dach der Fossa intercondyaris in den VKB-Rest hineingeklappt wird. Anschließend werden 2 Nadeln in den proximalen und mittleren Ansatz des partiell rupturierten VKB gelegt und das intraoperativ gewonnene Platelet Rich Plasma (pure Platelet Rich Plasma, P-PRP; ACP, Arthrex, Karlsfeld, Deutschland) injiziert ( Abb. 2a bis 2c). Es wird empfohlen, keine Redondrainage einzulegen. Additiv kann zwei Wochen postoperativ eine intraaritkuläre Injektion von Platelet Rich Plasma vorgenommen werden. Die Patienten sollten engmaschig nach 6 Wochen, 3 Monaten, 6 Monaten und 12 Monaten nachuntersucht werden. Therapieversager werden zumeist bereits zum Nachuntersuchungszeitraum nach 6 Monaten auffällig. Es zeichnet sich ab, dass die Zugabe des Thrombozyten-reichen Konzentrates die postoperativen Ergebnisse verbessern kann[5]. Abb. 2a bis 2c: Healing Response ab Stadium 3 der Partialruptur Abb. 2a Nadelung der femoralen Insertion des VKB 2018 AGA- Komitee-Knie-Ligament Abb. 2b Herunterbrechen einer periostalen Schuppe aus dem Dach der Fossa intercondylaris 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 2c Injektion des intraoperativ gewonnen Platelet-Rich Plasma mit zwei Kanülen 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 128 VKB Ruptur - Therapie 2018

129 6.6 Healing Response Nachbehandlung Die Patienten werden postoperativ mit einem 20 Immobilizer für 2 Wochen versorgt. Es sollten in dieser Phase nur passive Bewegungen zwischen sowie 10 kg Teilbelastung erlaubt sein. In der Woche 3 bis 6 kann auf Leihbasis eine Kniegelenkorthese mit einem Bewegungsumfang von zum Einsatz kommen, wobei nachts weiterhin der Immobilizer getragen werden sollte. Ab der 3. Woche ist eine Vollbelastung wieder erlaubt. Der Fokus der Physiotherapie liegt auf der Verbesserung der Beweglichkeit und auf sensomotorischem Training. Eine Rückkehr zu Geradeaussportarten ist meist nach 3 Monaten, zu Rotationsportarten nach 6 Monaten möglich. Fazit für die Praxis Die Anmeißelung des VKB in der sog. Healing Response Technik ist für die Behandlung von Partialrupturen geeignet Der Schweregrad der VKB-Ruptur kann erst intraoperativ exakt diagnostiziert werden Rupturen bis Grad 3 eignen sich für die Anmeißelung des VKB Man sollte darauf vorbereitet sein, intraoperativ auf die Rekonstruktion des VKB zu wechseln Die Anmeißelung des VKB führt zu keinen Einschränkungen für etwaige Folgeoperationen. Die Möglichkeit der VKB-Plastik wird hierdurch nicht genommen. Die zusätzliche Applikation von Thrombozytem-reichen Plasma erscheint sinnvoll Literatur: (1) Ahlden M, Samuelsson K, Sernert N, Forssblad M, Karlsson J, Kartus J (2012) The Swedish National Anterior Cruciate Ligament Register: a report on baseline variables and outcomes of surgery for almost 18,000 patients. Am J Sports Med 40: (2) Altmann D (2006) Operativer Standard bei frischen Kreuzbandverletzungen: Healingresponse-Technik - eine moderne Alternative? Trauma und Berufskrankheit 6:1-10 (3) Fehske K, Jovic S, Ziai P, Meffert RH, Eichhorn HJ (2012) Mittel- und langfristige Ergebnisse nach Anmeißelung des vorderen Kreuzbandes in der sogenannten Healing Response Technik. 29 AGA Kongress, Zürich: (4) Jorjani J, Altmann D, Auen R, Koopmann C, Lyutenski B, Wirtz DC (2013) Mittelbis langfristige Ergebnisse nach vorderer Kreuzbandruptur und Versorgung in Healing-Response-Technik. Z Orthop Unfall 151: (5) Koch M, Matteo BD, Eichhorn J, Zellner J, Mayr F, Krutsch W, Achenbach L, Woehl R, Nerlich M, Angele P (2018) Intra-ligamentary autologous conditioned plasma and healing response to treat partial ACL ruptures. Arch Orthop Trauma Surg 138: (6) Muaidi QI, Nicholson LL, Refshauge KM, Adams RD, Roe JP (2009) Effect of anterior cruciate ligament injury and reconstruction on proprioceptive acuity of knee rotation in the transverse plane. Am J Sports Med 37: (7) Murray MM, Martin SD, Martin TL, Spector M (2000) Histological changes in the human anterior cruciate ligament after rupture. J Bone Joint Surg Am 82-A: (8) Nagai T, Heebner NR, Sell TC, Nakagawa T, Fu FH, Lephart SM (2012) Restoration of sagittal and transverse plane proprioception following anatomic double-bundle ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc:epup DOI10.007/s y (9) Petersen W, Zantop T (2007) Anatomy of the anterior cruciate ligament with regard to its two bundles. Clin Orthop Relat Res 454:35-47 (10) Rathbone S, Maffulli N, Cartmell SH (2012) Most british surgeons would consider using a tissue-engineered anterior cruciate ligament: a questionnaire study. Stem Cells Int 2012: (11) Steadman JR (2002) Healing Resonse Treatment for ACL Injuries. Orthop Technol Rev 3-3 (12) Steadman JR, Cameron-Donaldson ML, Briggs KK, Rodkey WG (2006) A minimally invasive technique ("healing response") to treat proximal ACL injuries in skeletally immature athletes. J Knee Surg 19:8-13 (13) Steadman JR, Matheny LM, Briggs KK, Rodkey WG, Carreira DS (2012) Outcomes following healing response in older, active patients: a primary anterior cruciate ligament repair technique. J Knee Surg 25: (14) Steinert AF, Kunz M, Prager P, Barthel T, Jakob F, Noth U, Murray MM, Evans CH, Porter RM (2011) Mesenchymal stem cell characteristics of human anterior cruciate ligament outgrowth cells. Tissue Eng Part A 17:

130 6.6 Healing Response Healing Response mit Knochenschuppe (G. Felmet) Einleitung Das Prinzip der Healing Response nutzt den noch erhaltenen Kreuzband- Rest und die Selbst- und Einheilungsfähigkeit. Dazu dient ein Anfrischen mit Lagekorrektur des Stumpfes sowie stimulieren des Knochenmarks am femoralen Ansatz. Zahlreiche Publikationen zeigen nicht nur gute Ergebnisse bei jugendlichen Leistungssportlern [1] und älteren aktiven Sportlern [2] sondern auch im Vergleich zum Kreuzbandersatz. Die Rerupturrate bei regelrechter Indikation der Healing Response liegt auch im Langzeitverlauf nach 5 Jahren kaum höher verglichen zum Kreuzbandersatz. [3] Teils zeigen aber auch Nachuntersuchungen anhand klinischer und radiologischer Dokumentation eine ähnliche Darstellung des Versagens wie bei konservativer Vorgehensweise [4]. Der biologisch anatomische Engpass liegt in der ausschließlich femoral gelegenen arteriellen Versorgung durch die A. genicularis med.. Eigene Untersuchungen dokumentieren, wie wichtig eine zeitgerechte und strenge Indikation sowie Compliance in der Nachbehandlung sind. Die Reposition in eine femoral angelegten Knochenschuppe scheint die Healing Response zu unterstützen [5-7]. Eine Unterstützung zur Einheilung scheint durch die interligamentäre Applikation von konzentrierten autologen Wachstumsfaktoren (PRP / ACP) möglich [8]. Indikation Zur Healing Response Behandlung der frischen vorderen Kreuzbandruptur eignen sich femoral weit proximal, besser ultra femoral gelegene Rißformen. Die Indikation kann im Vorfeld nicht sicher bildgebend mit MRI - Diagnostik gestellt werden und leitet sich erst aus dem intraoperativen Befund ab. Es sollte dazu ein möglichst großes Volumen des Kreuzbandes vorliegen. Auch eine Teilruptur mit ähnlichen Bedingungen ist geeignet. Es empfiehlt es sich bei der Planung, Aufklärung und Vorbereitung zur operativen Kreuzbandversorgung sowohl die Healing Response als auch den Kreuzbandesratz zu berücksichtigen. Die Healing Response stellt eine mögliche Versorgung mit strenger Indikation dar. Zeitpunkt Als günstiger Zeitpunkt werden die ersten 3 6 Wochen nach Trauma angesehen. In Einzelfällen ist eine erfolgreiche Versorgung auch später möglich. Technik In der von Steadman beschriebenen Technik werden die proximal rupturierten Fasern den femoralen Ansatzes reponiert. Eine Microfraktur des knöchernen Ansatzes stimuliert das Knochenmark. In Ergänzung dazu setzen wir bei 100 Grad Knieflexion am vorderen Rand des Kreuzbandsatzes mit einem Hohlmeißel eine Knochenschuppe. Der Kreuzbandstumpf wird sorgfältig längsgeordnet und mit dem Flachmeißel mehrfach aufgespalten. Auch etwaige Indurationen im Stumpfverlauf können so aufgebrochen werden. Dadurch wird eine hinreichende Länge des Stumpfes erzielt. In ca Grad Knie-Flexion wird mit dem Hohlmeißel der Stumpfrest formschlüssig in die Eröffnung eingepresst ( Abb. 1). Der Wasserzufluss wird dazu gestoppt. Eine Drainage ist nicht einzulegen um die stehende Flüssigkeitssäule als Stabilisator zu benutzen. Im weiteren Verlauf kann eine Punktion bedarfsweise erfolgen. Substitution Zur [7] Unterstützung der Einheilung werden PRP oder analoge Substanzen gesehen. [8] Vergleichende Studien dazu sind abzuwarten. Nachbehandlung Die Kniebeugung wird für gesamt 4 Wochen beibehalten. Eine Kniegelenk-Orthese ist durchgehend in Streckhemmung zur tragen Woche Woche Woche 0-0-frei Die Belastung mit Orthese (soweit keine Kontraindikation) kann nach Ausbleiben des sanguinen Ergusse ab etwa 5.Tag post-op aufgenommen werden. Muskuläres Training wie Ko-Kontraktion der Quadrizeps- und Ischiocruralen Muskulatur sind auszubauen. Kontrolluntersuchungen und Messungen mit dem Articometer (digitales Rolimeter) erfolgen bei uns 3,6,9,12 Monate post-op, dann jährlich. Eigene Ergebnisse Seit 2010 wurden 96 Patienten in dieser Technik versorgt und über einen Zeitraum von 3 Jahren nachuntersucht. Durch Rerupturen schieden 14 Patienten mit adäquatem Trauma Monate post-op aus. Weitere 6 Patienten konnten nicht abgeschlossen werden. Gesamt wurden 76 Patienten ausgewertet ( Tab. 1, Abb. 2) Eine frühe und funktionell günstigere Trainingsaufnahme bei deutlich geringerer postoperativen Muskalatrophie war im Vergleich zu Kreuzandersatz-Operierten zu verzeichnen. Die Rückkehr in die ursprüngliche Sportart erfolgte im Fußball in 63% nach Monaten. Dennoch wurde gesamt die ursprünglich Aktivität im Tegner Score nicht mehr erreicht [5,6]. 130 VKB Ruptur - Therapie 2018

131 6.6 Healing Response Abb. 1 Ultra femorale ACL-Ruptur, 2 Wochen alt, Reposition und Refixation in einer Knochenschuppe. Post-OP 30 Grad Streckhemmung für 4 Wochen AGA-Komitee-Knie-Ligament Years follow up 3,1 (2,8-3,4) N= 76 (79%) Age at injury 29,2 (13-53) M/F 26/50 Abb J, W, 12 Monate post OP Healing Response, seitgleich stabil AGA-Komitee-Knie-Ligament Trauma: Skiing/Soccer/ Handball Meniskuslesion med / lat / both 9 (12%)/29 (16%)/38 (50%) 14 (19%)/7 (9%)/5 (7%) IKDC subj A/B 73 (96,5%) IKDC obj A/B 72 (94,7%) Lachman Articometer/ digit. Rolimeter 1,1 (+/- 0,82 mm) Lachman A 0-2,9mm 72 (94,7%) B 3-5,9mm 4 (5,3%) Pivot Shift neg. 69 (90,8%) Pivot Shift pos. 4 (5,3%) Pivot Glide 7 (5,3%) Tegner Activity Pre trauma 7,1 Follow Up 5,5 Tab. 1 Ergebnisse nach 3 Jahren mit Healing response AGA-Komitee- Knie-Ligament Literatur: (1) Steadman, J.R., et al., A minimally invasive technique ("healing response") to treat proximal ACL injuries in skeletally immature athletes. J Knee Surg, (1): p (2) Steadman, J.R., et al., Outcomes following healing response in older, active patients: a primary anterior cruciate ligament repair technique. J Knee Surg, (3): p (4) Jorjani, J., et al., [Medium- to long-term follow-up after anterior cruciate ligament rupture and repair in healing response technique]. Z Orthop Unfall, (6): p (4) Wasmaier, J., et al., Proximal anterior cruciate ligament tears: the healing response technique versus conservative treatment. J Knee Surg, (4): p (5) Felmet, G., Healing Response - indications and results, in World Sports Trauma Congress & 7th EFOST Congress. 2012: London. (6) Felmet, G., ACL & PCL Healing Response - indication and results, in SICOT International Orthopedics. 2016: Wuerzburg, Germany. (7) Felmet, G., Healing Response - Indikation und Ergebnisse, in 32. AGA Kongress. 2015: Dresden. (8) Koch, M., et al., Intra-ligamentary autologous conditioned plasma and healing response to treat partial ACL ruptures. Arch Orthop Trauma Surg, (5): p

132 7. Qualitätskontrolle Komplikationsmanagement 7. Qualitätskontrolle Komplikationsmanagement (M. Krause) Die operative Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes ist ein sicheres und standardisiertes OP Verfahren. Allerdings existiert wie bei jeder operativen Technik auch bei der Kreuzbandversorgung eine Lernkurve, welche durch unterschiedliche potentielle Stolpersteine gekennzeichnet ist. So wird der Einfluss operativer Faktoren auf eine postoperatives Versagen mit Raten zwischen 22 und 79% angegeben [2, 3, 5]. Insbesondere die korrekte anatomische Positionierung der femoralen Bohrkanäle benötigt eine Lernkurve zwischen 30 und 60 Fällen, welche als eine der primären, technisch bedingten Einflussfaktoren identifiziert werden konnte [4, 5]. Im folgenden Kapitel sollen daher unterschiedliche Arbeitsschritte charakterisiert, Strategien des Komplikationsmanagements sowie Merkmale einer etablierten Qualitätskontrolle erläutert werden. 1. Präoperative Planung Vor Operationsbeginn ist auf eine korrekte Patientenidentität und Markierung der zu versorgenden Extremität entsprechend der WHO Surgical Safety Checklist zu achten, um die Patientensicherheit zu erhöhen [9]. Unabdingbar ist die präoperativ durchzuführende Narkoseuntersuchung, in welcher neben der translationalen (vordere vs. hintere) auch Seitenband- und Rotationsinstabilitäten am relaxierten Kniegelenk zu identifizieren sind. Im Falle der Nutzung einer Blutsperre und eines elektrischen Beinhalters ist zwingend auf eine gute Unterpolsterung der Extremität zu achten. Um das Auftreten postoperativer Hautirritation oder lokaler Verbrennungen zu vermeiden, kann die Unterpolsterung mit Hilfe von Klebefolien abgedeckt werden ( Abb. 1). Um mögliche postoperative, blutsperren-assoziierte Komplikationen wie Sensibilitätsstörungen, Frühinfektion oder Wundheilungsstörungen zu reduzieren, sollte eine Blutsperrenzeit von 120 min nicht überschritten werden [7]. Auch die Höhe der Insufflation einer pneumatischen Blutsperre sollte dem Patienten angepasst werden und Werte zwischen 250 und maximal 350 mmhg betragen. 2. Sehnenentnahme Im Rahmen der Transplantatentnahme gilt es ein ausreichend langes und dickes Transplantat zu gewinnen. Während die Sehnenentnahme im Wesentlichen von den individuellen Voraussetzungen des Patienten und den Vorlieben des Operateurs bestimmt werden, bieten die unterschiedlichen Transplantate jeweilige Vor- und Nachteile. Allerdings ist es vor dem Hintergrund einer möglichen insuffizienten Transplantatgewinnung im Hamstringbereich von Vorteil mindestens zwei alternative Entnahmetechniken zu beherrschen. 3. Bohrkanalanlage Von der hohen allgemeinen technischen Fehlerquote als Ursache eines sekundären Transplantatversagens beträgt der Anteil einer falschen Bohrkanalpositionierung etwa 70-80% [3]. Insbesondere die korrekte Anlage des femoralen Bohrkanals ist mit einem großen Fehlerpotential assoziiert. Eine zu ventrale femorale Bohrkanallage ist in diesem Rahmen der häufigste technische Fehler [8]. Während die trans-tibi- Abb. 1 Lagerung der Extremität im elektrischen Beinhalter AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 2 Intraoperative Kontrolle der korrekten Bohrkanallage in 2 Ebenen AGA-Komitee-Knie-Ligament 132 VKB Ruptur - Therapie 2018

133 7. Qualitätskontrolle Komplikationsmanagement ale Bohrtechnik mit extra-anatomischer Bohrkanallage assoziiert ist, führt v.a. die schlechte Visualisierung der posterioren Kondylenwand und Ihre Verwechselung mit der sog. resident s ridge zu der hohen Fehlerrate. Daher empfiehlt sich eine dem operativen Erfahrungsschatzes entsprechend ausreichende Resektion des femoralen VKB Stumpfes ggf. sogar der resident s ridge um arthroskopisch kontrolliert einen korrekten femoralen Bohrkanal anzulegen. Alternativ lässt sich die Bohrkanallage radiologisch in 2 Ebenen bereits intraoperativ evaluieren ( Abb. 2). Der tibiale Bohrkanal sollte ebenfalls weder zu weit ventral noch dorsal liegen (43% Punkt nach Stäubli und Rausching), um ein Impingement oder eine Hyperlaxität zu vermeiden. Zwingend sollte ein Unterbohren des medialen Tibiaplateaus und das Durchbohren der tibialen Gelenkfläche vermieden werden ( Abb. 3). Dies könnte durch ein von relativ ventral eingestelltes Zielgerät erreicht werden. 4. Transplantateinzug & -fixierung Nach Anlage der korrekten Bohrkanäle wird das Transplantat typischerweise über den tibialen Kanal in das Femur gezogen. Dies sollte mit dosierter Kraft und direkter arthroskopischer Sicht erfolgen, um frühzeitig blockierende Weichteilbrücken oder anderweitige Hindernisse zu identifizieren und zu beseitigen. Um ein postoperatives Einlaufen von Synovialflüssigkeit in den tibialen Bohrkanal und damit einen Trigger einer tibialen Bohrkanalerweiterung zu vermeiden, sollte der tibiale Stumpf nicht vollständig resiziert werden. Im Falle einer extrakortikalen Fixierung ist es über den direkten Tunneleinblick von antero-medial möglich, den sich flippenden Button arthroskopisch zu sichten ( Abb. 4). Ein intraoperatives Röntgenbild in einer Ebene kann ein korrektes Umschlagen des Buttons nah an der Kortikalis verifizieren, um eine intrakanuläre Buttonlage auszuschließen. Intraoperativ kann dies durch einfachen Zug an den Zugfäden korrigiert werden. Die postoperative Diagnose stellt aufgrund der instabilen femoralen Fixierung dagegen einen unmittelbaren Revisionsgrund dar ( Abb. 5). Falls der femorale Stumpf im Revisionsfall bereits vollständig nach intraartikulär luxierbar ist und die tibiale Verankerung erfolgreich gelöst werden kann, empfiehlt sich bereits primär eine vollständige Transplantatentfernung in toto über den tibialen Kanal um es erneut zu armieren und erneut über Standardtechniken (gelenkfern und/oder gelenknah) zu verknoten. Alternativ lässt sich der femorale Stumpf mittels stabilem Auszugsfaden (z.b. FiberWire; Arthrex) arthroskopisch Abb. 3 Ein medial unterbohrtes Tibiaplateau mit intra-artikulärem Bohrkanalaustritt AGA-Komitee-Knie-Ligament Abb. 4 Arthroskopische Kontrolle des auslaufenden extrakortikal fixierenden Buttons (Pfeil) AGA-Komitee-Knie-Ligament 133

134 7. Qualitätskontrolle Komplikationsmanagement anschlingen, armieren und über einen durch den femoralen Bohrkanal ausgeleiteten Ösendraht shutteln und einen von extern eingebrachten Button extrakortikal verknotet. Eine zusätzlich gelenknahe Fixierung garantiert den sicheren Transplantatsitz (Abbildung 4). Aufgrund primär tibialer sekundärer Auslockerung kann in diesem Bereich eine doppelte Fixierung (gelenknah mittels Interferenzschraube & gelenkfern extra-kortikal) in Erwägung gezogen werden. Im Falle einer gelenknahen Fixierung sollte jedoch darauf geachtet werden, den für die Interferenzschraube einzubringenden Nitinoldraht nicht bis in das Femur vor zu schieben, um keinen Materialbruch beim Entfernen zu riskieren ( Abb. 6). 5. Postoperative Infektion Obwohl postoperative Knieinfekte nach VKB Rekonstruktion selten sind, stellt ihr Auftreten eine gravierende Komplikation mit potentieller Indikation zur arthroskopischen Synvektomie und Revisions-VKB-Plastik im Verlauf dar. Die Inzidenz entsprechender Infektionen konnte allerdings durch die Inkubation der Sehnentransplantate in Vancomycin (5mg/ml) sowohl im eigenen Patientengut als auch in der Literatur erfolgreich von zuvor durchschnittlich 1,4% auf nahezu 0% reduziert werden [6, 10]. 6. Qualitätskontrolle und Benchmarks einer erfolgreichen Kreuzbandchirurgie Die postoperative Nachschau und Evaluation des eigenen Operationsergebnisses gehört zu den Eckpfeilern einer etablierten Qualitätskontrolle. Im Rahmen der postoperativen Nachsorge empfiehlt es sich neben der individuellen Beurteilung des Bewegungsausmaßes und allgemeinen Patientenzufriedenheit strukturiert die instrumentelle (z.b. KT-1000, Rolimeter) und klinische Stabilität (z.b. Lachman und Pivot-Shift) zu erfassen. Typische Quoten einer erfolgreichen operativen Kreuzbandversorgung umfassen eine instrumentelle Stabilität von weniger als 3 mm im Seitenvergleich (IKDC) sowie eine negative Lachman Quote von ca. über 70% und negative Pivot-Shift Quote von ca. über 78%, jeweils in antero-medialer Bohrtechnik [1]. Abb. 5 Postoperative Diagnose einer intra-ossären Buttonlage bei extra-kortikaler, gelenkferner Transplantatfixierung. A Primär korrekte Buttonlage in intra-operativer Durchleuchtungskontrolle. B Sekundärer Fixierungsverlust mit femoral intra-ossärer Buttonlage. C Revisionskreuzbandplastik mit demselben Transplantat und zweifacher femoraler Fixierung (extrakortikal & Gelenknah mit Interferenzschraube) AGA-Komitee-Knie-Ligament 134 VKB Ruptur - Therapie 2018

135 7. Qualitätskontrolle Komplikationsmanagement Literatur: (1) Chen Y, Chua KH, Singh A, Tan JH, Chen X, Tan SH, et al. (2015) Outcome of Single- Bundle Hamstring Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using the Anteromedial Versus the Transtibial Technique: A Systematic Review and Meta-analysis. Arthroscopy 31: (2) Group M, Wright RW, Huston LJ, Spindler KP, Dunn WR, Haas AK, et al. (2010) Descriptive epidemiology of the Multicenter ACL Revision Study (MARS) cohort. Am J Sports Med 38: (3) Kamath GV, Redfern JC, Greis PE, Burks RT (2011) Revision anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 39: Abb. 6 Intra-ossäre Materiallage oberhalb der einliegenden Interferenzschraube AGA-Komitee-Knie-Ligament (4) Luthringer TA, Blackmore SA, Singh BC, Strauss EJ (2016) The learning curve associated with anteromedial portal drilling in ACL reconstruction. Phys Sportsmed 44: (5) Ma Y, Ao YF, Yu JK, Dai LH, Shao ZX (2013) Failed anterior cruciate ligament reconstruction: analysis of factors leading to instability after primary surgery. Chin Med J (Engl) 126: (6) Phegan M, Grayson JE, Vertullo CJ (2016) No infections in 1300 anterior cruciate ligament reconstructions with vancomycin pre-soaking of hamstring grafts. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 24: (7) Reda W, ElGuindy AM, Zahry G, Faggal MS, Karim MA (2016) Anterior cruciate ligament reconstruction; is a tourniquet necessary? A randomized controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 24: (8) Trojani C, Sbihi A, Djian P, Potel JF, Hulet C, Jouve F, et al. (2011) Causes for failure of ACL reconstruction and influence of meniscectomies after revision. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 19: (9) van Klei WA, Hoff RG, van Aarnhem EE, Simmermacher RK, Regli LP, Kappen TH, et al. (2012) Effects of the introduction of the WHO "Surgical Safety Checklist" on in-hospital mortality: a cohort study. Ann Surg 255:44-49 (10) Vertullo CJ, Quick M, Jones A, Grayson JE (2012) A surgical technique using presoaked vancomycin hamstring grafts to decrease the risk of infection after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 28:

136 A A Higher stability of the graft * % 39 AVERAGE OF Augmented contact area Augmented contact area A B Higher stability of the graft % * AVERAGE OF 39 A B B A VKB Ruptur - Therapie A A B B B B B A

137 8. Konservative und Rehabilitative Therapie nach VKB-Ruptur 8. Konservative und Rehabilitative Therapie nach VKB-Ruptur (H. Hoffmann, K. Eder, W. Krutsch) Eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB) kann auch ohne operative Maßnahme ein suffizientes Behandlungsergebnis bieten, ist jedoch stark von der individuellen Indikationsstellung abhängig. Ein erfolgreiches Ergebnis der konservativen Therapie nach VKB-Ruptur hat verschiedene Zielparameter und kann auf unterschiedliche Art und Weise erreicht werden. In verschiedenen Studien wurden konservative Therapie-Regime beschrieben und analysiert [1,2]. In diesem Kapitel werden die Prinzipien einer solchen konservativen Therapie nach VKB-Ruptur beschrieben, speziell deren Indikationen, Limitierungen und Behandlungsziele. Da das VKB im Vergleich zum hinteren Kreuzband (HKB) eine deutliche reduzierte Selbstheilungstendenz hat, haben sich in den letzten Jahrzehnten verschiedene Techniken der operativen und konservativen Therapie entwickelt. Gerade beim ausbleibenden nachhaltigen Erfolg nach konservativ behandelter Kreuzbandruptur, haben sich über die Jahre verschiedene OP-Techniken entwickelt, welche mit verschiedenen Indikationen und Erfolgsraten sich im Alltag etabliert haben. Während heutzutage bei Leistungsund Profisportlern nur noch in absoluten Ausnahmefällen eine konservative Therapie eingeleitet wird, da operative Therapien doch eine sehr gute vorübergehende Rückkehr in Stop- and- GoSportarten ermöglichen, verbleiben für die konservative Therapie trotzdem auch notwendige und vernünftige Indikationen [3]. 2. Indikationen zur konservativen Therapie Indikationen für die konservative Therapie können in verschiedene Berei- che eingeteilt werden, welche bei jedem Patienten im Detail berücksichtigt werden sollten (eine Auswahl): Patienten-abhängige Faktoren: - Grunderkrankungen des Patienten - Vorverletzungen/Voroperationen Verletzungs-abhängige Faktoren: - Vorhandensein von Begleitverletzungen an Meniskus, Knorpel, anderer Bänder des VKB-verletzten Kniegelenkes - Zeitpunkt der Vorstellung zur Diagnosestellung nach Trauma - Quantität und Qualität der VKBRuptur (Komplett-/Teilruptur, intraligamentär/proximal) Subjektive Faktoren: - Wunsch des Patienten - Ziele des Patienten in Beruf und Sport - Instabilitätsgefühl Arzt-abhängige Faktoren - Empfehlung und Handeln nach Erfahrung - Abhängig von der klinischen Untersuchung Neben den erwähnten Einflussfaktoren auf die Entscheidung über eine Indikation zur konservativen Therapie können noch andere Faktoren eine Rolle spielen, welche in dieser Zusammenstellung nicht erwähnt sind. Ohnehin ist eine erste Entscheidung zur konservativen Therapie keine endgültige Entscheidung, sondern bedarf einer regelmäßigen Kontrolle des Therapieerfolges und der detaillierten Analyse, ob der betroffene Patient in den gewünschten Berufs- und Sportalltag schrittweise zurückkehren kann. Eine erste Kontrolluntersuchung ist hierbei nach spätestens 6 Wochen notwendig und auch nach einer möglichen Rückkehr in den Sport sollten Verlaufskontrollen und eine Begleitung des Patienten ermöglicht werden. Allgemein kann weder für Partial- als auch Komplettrupturen eine generelle Empfehlung für oder gegen eine Entscheidung zu einer konservativen Therapie ausgesprochen werden, ohne dass andere Faktoren wie oben beschrieben zur Entscheidungsfindung mitberücksichtigt werden. Bei Partialrupturen kommt es in hohem Maße auf die Reststabilität der unversehrten Fasern des VKB an, während bei der Komplettruptur andere Parameter eine Rolle spielen. Die Einteilung dieser Situationen nach Coper und Non-Coper beschreibt in diesem Zusammenhang die Möglichkeit des Patienten die durch die Komplettruptur hervorgerufene Instabilität im Gelenk zu kompensieren [4]. Die Kompensationsfähigkeit ist hierbei wiederum abhängig von verschiedenen patientenabhängigen Faktoren, welches vor Entscheidungsfindung für oder gegen die konservative Therapie kaum evident festzulegen ist. Hier ist der wissenschaftliche Forschungsbedarf noch sehr hoch und keine Evidenz vorhanden [3]. 3. Bedeutung der Rehabilitation nach VKB-Ruptur Die rehabilitative Therapie ist für den Gesamterfolg nach VKB-Ruptur entscheidend, ob nach operativer oder konservativer Maßnahme [5]. In groben Zügen ähnelt die Rehabilitation nach operativer Therapie des VKB auch der konservativen Therapie. Speziell die Ziele der Behandlung sind vergleichbar und werden im weiteren Verlauf des Kapitels detailliert beschrieben. Als typischer Unterschied zwischen der konservativen und rehabilitativen Therapie ist speziell die primäre Stabilität des Gelenkes nach einer Operation zu erwäh- 137

138 8. Konservative und Rehabilitative Therapie nach VKB-Ruptur nen. Hierbei ist nach VKB-Ersatzplastik von einer gewissen Ausgangsstabilität direkt postoperativ auszugehen, welche bei der konservativen Therapie nicht konsistent vorhanden sein muss und deutlich von dem Ausmaß der Ruptur des VKB (Partialruptur, kompensierte Komplettruptur) abhängig ist. Diese Grundstabilität beeinflusst die Therapie in den ersten Wochen. In beiden Therapieoptionen ist dabei ein enger Austausch zwischen behandelndem Arzt und Therapeut notwendig und für den Erfolg der Behandlung entscheidend. Das Feedback des Therapeuten ist für den Arzt gerade bei der konservativen Therapie für die weitere Entscheidungsfindung essentiell, nämlich ob der Patient die VKB-Ruptur gut kompensiert oder ob eine Notwendigkeit zur Konversion der Therapie zum operativen Verfahren vorhanden ist. 4. Prinzipien der konservativen und rehabilitativen Therapie Die Therapie orientiert sich prinzipiell an physiologischen Grundlagen, individuellen Gegebenheiten und Voraussetzungen des Patienten, sowie funktionellen Fortschritten (meist im Rahmen von Activities of Daily Living ), sowie der empirischen Evidenz einer zeit- und kostenoptimierten Rehabilitation. Somit werden sowohl zeitbasierte Rahmenbedingungen als auch eher funktionsbasierte Aspekte der Wiederherstellung der Funktions- sowie Leistungsfähigkeit des Bewegungsapparates, insbesondere der betroffenen Becken-Bein-Achse, berücksichtigt. geregelten und strukturierten Reihenfolge ablaufen um eine schnellstmögliche Heilung und Wiederherstellung zu ermöglichen. Dabei sind posttraumatisch alle Strukturen des Bewegungsapparates (muskuloskelettale, neuromuskuläre sowie myofasziale Aspekte) zu berücksichtigen. Die biologischen Techniken (Mobilisation und Dehntechniken im schmerzfreien Bereich) kann aktiv Einfluss auf die bindegewebige funktionelle Ausrichtung genommen werden und somit frühzeitig spätere funktionelle Eigenschaften des neu entstandenen biologischen Materials herausgebildet werden. Abläufe stehen so auch als Basis einer konservativen Therapie nach vorderer Kreuzbandruptur im Fokus und werden Zur weiteren und endgültigen funktionellen Ausrichtung bedarf es auch in 3 wichtige Phasen unterschieden [6]: der Remodellierungsphase. Diese beginnt etwa mit dem 21. posttraumatischen Akut- oder Entzündungsphase Tag und kann - je nach zu ent- Proliferationsphase (Wucherungsphase) wickelndem bindegewebigen Material - bis zu oder sogar über einem Jahr anwickelndem Remodellierungsphase dauern [6]. Durch die dabei stattfindende weitere qualitative und quantitative Die Akutphase wird auch als vaskuläre oder zelluläre Phase bezeichnet und dauert je nach Ausmaß der Verletzung vom 1. bis zum 4. posttraumatischen Tag. Bei ungünstigem Verlauf oder bei Begleitverletzungen könnte diese Phase bis zu 14 Tage dauern. Dabei kommt es nach der Verletzung zu einer Entzündungsreaktion, in deren Gewebeanpassung werden die funktionellen Eigenschaften weiter auf die biologischen Bedürfnisse der Therapieverfahren adaptiert und optimiert. Hierbei sind Unterschiede in der Rehabilitation nach VKB-Ersatzplastik zur Einheilung dieses Ersatzgewebes im Vergleich zur Abheilung bei einer konservativen Therapie zu erwarten. Folge die notwendigen reparativen Stoffwechselprozesse ablaufen. Entsprechend lassen sich diese zeitlichen Rahmenintervalle folgendermaßen Nach Wundverschluss Im Verlauf der Proliferationsphase beginnt die zu den jeweiligen Rehabilitations- phasen zuordnen [5,7]. ( Tab. 1) Neubildung bindegewebiger Strukturen. Dieser Wachstumsprozess dauert etwa vom 5. bis zum 21. posttraumatischen Tag und verläuft zunächst ungerichtet. Durch physiotherapeutische Parallel zu ärztlichen Therapiemaßnahmen sind die richtige Auswahl adäquater Therapiereize auf das verletzte Bindegewebe und die adäquate Dosie- Phase I Akut-/Entzündungsphase sowie Beginn der Proliferationsphase etwa in der 1. und 2. postraumatischen Woche 4.1 Heilungsphasen Phase II Proliferationsphase und Beginn der Remodellierungsphase etwa 5. bis 6. posttraumatische Woche Nach Verletzungen reagiert der Organismus generell nach festgelegten biologischen Abläufen, die jeweils in einer Remodellierungsphase etwa ab der 7. posttraumatischen Phase III Woche Tab. 1 Rehabilitationsphasen nach VKB-Ruptur 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 138 VKB Ruptur - Therapie 2018

139 8. Konservative und Rehabilitative Therapie nach VKB-Ruptur rung dieser Reize zur adäquaten Gewebeanpassung die eigentliche Aufgabe des Therapeuten. Der geschulte Physiotherapeut hat die Möglichkeit, je nach Setzung eines Reizes eventuell geforderte Synthesetätigkeiten (z.b. nach partieller Ruptur des VKB) zur Neubildung des Gewebes zu beeinflussen und zu fördern. Hierzu werden vom Physiotherapeuten adäquate Reize gesetzt um die spezifische Neubildung oder eine funktionelle Ausrichtung von neu entstandenem Gewebe, das als Reparationsgewebe bezeichnet wird, zu erreichen. Die entsprechende adäquate Stress-Dependance des jeweiligen biologischen Gewebes wird vom Therapeuten manuell gezielt angewandt. ( Tab. 2) 4.2 Strukturelles, personelles und apparatives Setting Moderne komplexe Therapiestrategien zeichnen sich durch eine indikationsspezifische Anwendung verschiedener Therapiemaßnahmen und Interventionen aus, die in drei verschiedene Bereiche unterteilt werden können. Neben Maßnahmen der Physikalischen Therapie kommen Maßnahmen der Physiotherapie sowie der Medizinischen Trainingstherapie zur Anwendung, sowohl bei der konservativen Therapie als auch bei der rehabilitativen Therapie postoperativ. Hieraus wird deutlich, dass die Umsetzung komplexer Therapiestrategien einen interdisziplinären Ansatz und ein funktionierendes Zusammenspiel unterschiedlicher Spezialisten verschiedener Professionen erfordert. Unter ärztlicher Supervision und den angewandten therapeutischen Maßnahmen der Ärzte arbeiten Masseure, Physiotherapeuten und Rehatrainer für den Erfolg der Therapie zusammen. Hierzu ist ein Konsens der Therapieteams bezüglich Zielsetzungen und geeigneten Maßnahmen in den jeweiligen Therapiephasen notwendig. Nachfolgend sollen nun aus der Vielfalt der möglichen Therapiemaßnahmen diejenigen kurz dargestellt werden, die sich in der konservativen Therapie nach vorderer Kreuzbandruptur bewährt haben und die die Autoren selbst erfolgreich im Rahmen komplexer Therapiestrategien nach VKB-Ruptur einsetzen. Die Darstellung erhebt nicht den Anspruch auf Vollständigkeit und stellt vielmehr eine subjektive erfahrungsbasierte Auswahl dar, da wissenschaftliche Evidenz in diesem Bereich größtenteils fehlt. Eine Erweiterung der Therapie oder andere Therapiemaßnahmen sind ebenfalls möglich. Der mögliche Maßnahmen-Katalog richtet sich bei der konservativen Therapie und bei der Rehabilitation am individuellen und vorgegebenen ärztlichen Handlungsrahmen und kann aufgrund von Begleitläsionen sowie den individuellen Prädispositionen der jeweiligen Patienten stark variieren. Prinzipielle Aspekte bezüglich der Belastung oder Entlastung nach Start der Therapie oder der Verwendung von Bewegungseinschränkungen oder Orthesen können individuell angepasst werden, auch wenn allgemeine Behandlungsempfehlungen von der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) für verschiedenste Verletzungsbilder existieren [8]. 4.3 Return-to-Kriterien ( Tab. 3) Dem in Kapitel 4.1 vorgestellten Phasenmodell der konservativen Therapie nach VKB-Ruptur werden nun in einer ersten Übersicht nachfolgende Therapieziele der jeweiligen Therapiephasen zugeordnet, unabhängig von den abschließenden Therapiezielen. Diese orientieren sich an den Anforderungen der Alltagsmotorik des Patienten und weisen somit einem individuellem und patienten-spezifischem Charakter auf: Gewebeart Knochen Knorpelgewebe Gelenkkapsel Ligamente und Sehnen Muskulatur Therapiereiz Druck Druck und Zug Dreidimensionaler Zug Paralleler Zug Spannungsabhängige Anpassung verletzte Nichtsportler müssen notwendigerweise ihre Alltagsmotorik (Activities of Daily Living -Stereotype wie z. B. Gehen) sicher und ausreichend stabilisiert beherrschen. verletzte Sportler müssen ihre prätraumatische körperliche Leistungsfähigkeit und Wettkampfleistungsfähigkeit erreichen. Tab. 2 Adäquate Reize physiotherapeutischer Techniken 2018 AGA-Komitee-Knie- Ligament 139

140 8. Konservative und Rehabilitative Therapie nach VKB-Ruptur Zu diesen Therapiezielen können folgende phasenorientierte Schwerpunkte beachtet werden: Phase I: In dieser Phase stehen die Maßnahmen der physikalischen Therapie im Vordergrund, welche das Ziel haben stoffwechselbedingte und physiologische Prozesse zu normalisieren und optimieren. Begleitet werden diese Maßnahmen mit manuellen physiotherapeutischen Techniken, welche das Ziel haben die neuro-vaskulären Voraussetzungen autoreparativer Prozesse (besonders der Leistengegend) zu optimieren. Dies kann erreicht werden durch manuelle Lymphdrainage zur Optimierung des lymphatischen Rückflusses, durch Techniken der manuellen Therapie zur Gewährleistung der Funktionsfähigkeit der Nachbargelenke und der Lenden-Becken-Hüft-Region, sowie durch osteopathische Techniken. Zusätzlich können arthroligamentäre Releasetechniken zur Erreichung einer ausgewogenen posttraumatischen Entspannung durchgeführt werden. In dieser Phase steht die Medizinische Trainingstherapie eher im Hintergrund, jedoch sollten Reize zum Ausdauertraining und zur Optimierung des kardiovaskulären Systems sowie auch eine Verbesserung der Rumpfstabilität optimiert werden. Ein wichtiges Ziel ist es die muskulären Stabilitätsfaktoren der Sprung- und Fußgelenke zu verbessern und eine Stabilität der gesamten Becken-Bein-Achse zu erarbeiten Phase II: Neben den weiterhin indizierten Maßnahmen der physikalischen Therapie bildet das Erreichen der physiologischen Mobilität (unter der Voraussetzung einer Erguss- und Schmerzfreiheit) des Kniegelenkes den Schwerpunkt der physiotherapeutschen Arbeit in Phase II. In dieser Phase wird die Medizinische Trainingstherapie erweitert und umfangreicher. Neben den Zielsetzungen des bereits begonnen Muskelkrafttrainings aus Phase 1 sind nun auch neuromuskuläre Ziele im Fokus. Hierzu kann die muskuläre Basis der Kniegelenksstabilität und Becken-Bein-Achsen- Stabilität weiter mit Kräftigungsübungen erarbeitet werden. Trainingsmittel der Wahl sind hierzu alle Übungen in der geschlossen kinetischen Kette zur Optimierung der intermuskulären Koordination in verschiedensten Variationen und in unterschiedlichen Intensitäten. Hierzu werden im Rahmen von Stabilisationsübungen ( Propriozeptionstraining ) gezielt verschiedene Formen instabiler Untergründe und Standflächen angewandt um das komplexe Zusammenspiel und die richtige mus- Phase I posttraumatische Woche - Schmerzlinderung/-reduktion - Reduktion eventueller Schwellneigung - Normalisierung/Erhaltung der Mobilität im Femoropatellar-Gelenk - Normalisierung/Erhaltung der Mobilität der Nachbargelenke in der betroffenen Becken-Bein-Achse Phase II posttraumatische Woche - Wiedergewinnung/Erhalt der Kniegelenksmobilität - bei eventueller Teilbelastung progressive Belastungssteigerung bis zur Erreichung der Vollbelastung - Verbesserung der Stabilität des Lenden-Becken-Hüft-Komplexes sowie der Rumpfstabilität - Beginn der Wiederherstellung der betroffenen Becken-Bein-Achse - Erhalt/Kräftigung der Oberschenkel-Muskulatur (schwerpunktmäßig in der geschlossen kinetischen Kette) mit dem Fokus auf die Funktions-/Leistungsfähigkeit der ischiocruralen Muskulatur (mit entsprechendem neuromuskulären Link ) Phase III ab der 7. posttraumatischen Woche - Wiederherstellung der Becken-Bein-Achsen-Stabilität im Rahmen der Alltagsmotorik - Erreichen der prätraumatischen Muskelbalance der gesamten betroffenen Becken-Bein-Achse Tab. 3 Therapieziele der einzelnen Rehabilitationsphasen 2018 AGA-Komitee-Knie-Ligament 140 VKB Ruptur - Therapie 2018

141 8. Konservative und Rehabilitative Therapie nach VKB-Ruptur kuläre Antwort auf die entsprechenden Instabilitätsreize zu erarbeiten und allmählich wieder zu automatisieren. ( Abb. 1) Beim Pertubationstraining [3] werden vom Trainingstherapeuten manuell und für den Patienten nicht vorhersehbar Störungen als Form von Therapieinstabilitäten durchgeführt, welches auch eine gewisse Evidenz in ihrer Wirkung zeigt [9]. Die Medizinische Trainingstherapie hat in dieser Phase insgesamt das Ziel die Co-Aktivation an der unteren Extremität zu optimieren. Hierzu werden die Möglichkeiten der synergistischen Knie-Extensoren in der geschlossenen kinetischen Kette trainiert, wozu neben dem Quadriceps vor allen Dingen die ischiocrurale Muskeln zählen, sowie die beiden Gastrocnemius-Anteile des M. triceps surae [10]. Eine verbesserte Kniegelenksstabilität in anteriorer Richtung (oder eine reduzierte vordere Schublade) wird durch eine erhöhte Aktivität der ischiocruralen Muskulatur gewährleistet Phase III: In dieser Phase haben Maßnahmen der Physikalischen Therapie eine eher geringere Bedeutung. Die physiotherapeutischen Maßnahmen sollten weiterhin gemäß Phase II bedarfsorientiert angewandt werden. Zusätzlich hat sich in der Praxis als äußerst nutzbringend erwiesen, wenn mittels physiotherapeutischer Maßnahmen und unterschiedlichen Releasetechniken nach den Belastungen wieder eine ausgewogene myofasziale und arthroligamentäre Entspannung des betroffenen Kniegelenkes erreicht wird. Die Übungsformen der Medizinischen Trainingstherapie entsprechen prinzipiell denen der Phase II, jedoch werden nun komplexere Übungsanforderungen durchgeführt, die an den individuellen Patientenanforderungen orientiert sind. Die finale Zielsetzung ist die Wiederherstellung der prätraumatischen physiologischen Muskelbalance des Kniegelenkes. Im Rahmen einer konservativen komplexen Rehabilitation nach VKB-Ruptur wäre eine Veränderung der muskulären Kniegelenksbalance zugunsten der ischiocruralen Muskulatur zur Kompensation der durch die VKB-Ruptur potentiell eingetretenen ligamentären Stabilitätsdefizite wünschenswert und empfehlenswert. 5. Outcome der konservativen Therapie in Wissenschaft und Praxis Das klinische Ergebnis der konservativen Therapie lässt sich schwer verallgemeinern und ist ähnlich wie bei der operativen Therapie stark abhängig von der angewendeten Technik, der Erfahrung des Therapeuten und anderen Einflussfaktoren. Es zeigt sich, dass be- Abb. 1 Variationen von Stabilisationsübungen mit unterschiedlichen instabilen Standflächen und Untergründen 2018 AGA-Komitee- Knie-Ligament 141

142 8. Konservative und Rehabilitative Therapie nach VKB-Ruptur stimmte Patientengruppen von einer konservativen Therapie nach VKB-Ruptur profitieren können oder zumindest ein Versuch der konservativen Therapie angebracht ist. Andererseits zeigt sich bei hochbeanspruchten Patientengruppen wie im Leistungs- und Profisport von Stop-and-Go-Sportarten, dass Patienten von einer konservativen Therapie nur wenig profitieren und die operative eine Rückkehr in den Sport ermöglicht, gerade auch in Hochrisiko-Sportarten [11]. Die bisherigen Erfahrungen im klinischen Alltag lassen den Entschluss zu, dass eine Operative Therapie der konservativen Therapie in nach VKB-Ruptur in verschiedenen Patientengruppen deutlich überlegen ist. Die konservative Therapie ist dabei weniger beanspruchten Patientengruppen vorbehalten und hat dabei weiterhin ihre Berechtigung [1,2]. Hierbei deutet sich an, dass Activity of Daily living-stereotypen mit dem Schwerpunkt der Gangmechanik (also dem Wechsel von ein- und zweibeinigen Stützphasen) öfter erfolgreich realisiert werden können als bei Patienten, die als Zielmotorik wieder einbeinige Stützphasen gefolgt von Flugphasen (Joggen) angeben. Offensichtlich führen eventuell fehlende ligamentäre Stabilitätsfaktoren durch das fehlende vordere Kreuzband nach konservativer Therapie und den damit zusammenhängende Rest-Instabilitäten hier vermehrt zu Sekundärschäden [3]. 6. Fazit aus Ausblick Die Maßnahmen der rehabilitativen Therapie nach operativer Versorgung des VKB können als sehr erfolgreich beschrieben werden, da in verschiedenen Patientengruppen gute Rückkehrraten zum Sport zu verzeichnen sind. Dabei besitzt die rehabilitative Therapie einen sehr hohen Stellenwert für die Rückkehr eines Athleten in seinem Sport und bestimmt maßgeblich dessen Leistungsfähigkeit bei der Weiterführung der gewünschten Sportart. Die Rehabilitation kann jedoch nur erfolgreich sein, wenn die Stabilität im Kniegelenk nach VKB- Ruptur ausreichend hergestellt wird, sodass die Abhängigkeit des Erfolges der Rehabilitation von der ärztlichen Indikation und Einleitung der Therapie maßgeblich abhängt. Die Erfolgsraten lassen sich nach konservativer Therapie verglichen zur operativen Therapie aktuell nicht darstellen, obwohl sie in den Händen derjenigen Therapeuten liegt, die auch die rehabilitative Therapie (nach operativ wiederhergestellter Stabilität) vollziehen. Hierbei scheint die konservative Therapie klare Limitierungen gerade im Sport zu zeigen. Diese Limitierungen der konservativen Therapie sind der Grund, weshalb die Autoren dieses Artikels in der individuellen Entscheidungsfindung beim Leistungssportler und regelmäßigen Freizeitsportler aktuell keine generelle Empfehlung für die konservative Therapie nach kompletter VKB-Ruptur abgeben würden. Auch moderne nicht-operative Verfahren wie die Verwendung von Orthobiologics oder die Anwendung von anatomisch angepassten Knieorthesen können den guten Ergebnissen der operativen Therapie aktuell noch nicht entsprechen, sind aber nicht nur als mögliche konservative Therapiealternativen in Zukunft denkbar, sondern auch als begleitende Maßnahmen im Rahmen der Rehabilitation im Leistungssport. Auch andere Maßnahmen zur konservativen Therapie werden vereinzelt in der wissenschaftlichen Literatur und in nicht-wissenschaftlichen Berichten vorgestellt, zeigen aber in der Evidenz und der Nachhaltigkeit keine relevante Alternative zur operativen Stabilisierung des Gelenkes und werden daher in diesem Artikel nur allgemein erwähnt. Literatur: (1) Delincé P, Ghafil D. Anterior cruciate ligament tears: conservative or surgical treatment? A critical review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Jan;20(1): (2) Monk AP, Davies LJ, Hopewell S, Harris K, Beard DJ, Price AJ. Surgical versus conservative interventions for treating anterior cruciate ligament injuries. Cochrane Database Syst Rev Apr 3;4:CD (3) Diermeier T, Antnich A, Lachenta X, Imhoff X, Petersen W. Konservative Therapie von vorderen Kreuzbandrupturen. Sports Orthop Traumatol. 2018; 34: (4) Eitzen I, Moksnes H, Snyder-Mackler L, Engebretsen L, Risberg MA. Functional tests should be accentuated more in the decision for ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Nov;18(11): (5) Eichhorn HJ, Hoffmann H. Nachbehandlungsstrategie nach Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes, SFA Band ; SFA Stiftung, Tuttlingen. (6) Van den Berg F. Angewandte Physiologie, Band 1: Bindegewebe. 1999; Georg Tieme Verlag, Stuttgart, New York. (7) Eder K, Hoffmann H. Verletzungen im Fußball vermeiden, behandeln, therapieren. 2006; Elsevier, München. (8) DGOU. Nachbehandlungsempfehlungen Arbeitskreis Traumarehabilitation, Sektion Physikalische Therapie und Rehabilitation, DGOU online. (9) Chmielewski TL, Hurd WJ, Rudolph KS, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Perturbation training improves knee kinematics and reduces muscle co-contraction after complete unilateral anterior cruciate ligament rupture. Phys Ther Aug;85(8):740-9; discussion (10) Wiemann K. Präzisierung des Lombartschen Paradoxons in der Funktion der ischiocruralen Muskeln beim Sprint. Sportwissenschaft ; (11) Waldén M, Hägglund M, Magnusson H, Ekstrand J. ACL injuries in men's professional football: a 15-year prospective study on time trends and return-to-play rates reveals only 65% of players still play at the top level 3 years after ACL rupture. Br J Sports Med Jun;50(12): VKB Ruptur - Therapie 2018

143 ART /2018/A-D KLT Knielaxizitätstester Zur instrumentellen Stabilitätsprüfung des Kniegelenks KARL STORZ SE & Co. KG, Dr.-Karl-Storz-Straße 34, Tuttlingen/Germany, 143

144 Internal Brace Individuelle Förderung der Gewebeheilung ACL-Rekonstruktion mit InternalBrace ACL-Naht mit InternalBrace MCL-Rekonstruktion mit InternalBrace PCL-Rekonstruktion mit InternalBrace A rt hrex Gm bh, A lle R ec ht e vo rbeha lt en. VKB Ruptur - Therapie 2018