Allograft Erfahrungen und Ergebnisse - arthroskopische Chirurgie (USA)

Transkript

1 Allograft 2009 Erfahrungen und Ergebnisse - arthroskopische Chirurgie (USA) Volker Musahl MD Assistant Professor of Orthopaedic Surgery University of Pittsburgh Medical Center Center for Sports Medicine

2 Future of Allograft in Sports Medicine Zukunft von Allografts abhaengig von: 1. Sicherheit von Allografts 2. Gewebeerhaltende Sterilisation 3. Klinische Ergebnisse 4. Tissue Engineering Harner, Clin Sports Med 2009

3 Prae-op: Ueberlegungen 1) Sicherheit Abstossung Immunreaktion in 35% Keine klinisch signifikanten Effekte 1993 Infektion Viral (1 in 1,5 Mio) Bakteriell Harner, AJKS

4 2) Transplantatwahl Patellarsehne Achilles Tibialis anterior Hamstrings Andere Ueberlegungen

5 Ueberlegungen 3) Transplantat Einheilung Aehnlich zu Autograft Langsameres Einwachsen von Zellen, Collagen Remodeling und Revaskularisierung Jackson, CORR 1996 Malinin, Arthroscopy 2002 Scheffler, Arthroscopy 2008

6 Ueberlegungen 4) Kosten $ Aber kuerzere OP Zeit 5) Verfuegbarkeit 6) Rehabilitation Weniger agressiv Sport 6-9 Monate

7 Transplantate: U Pittsburgh : VKB Plastiken pro Jahr Transplantate: 1982 Autograft - BPTB 1986 Allograft - BPTB and Achilles 1987 Gortex graft, 1988 LAD graft 1992 Autograft - Hamstring 1998 Allograft - Tibialis anterior

8 Indikationen 1) Revisions VKB Plastik Autograft bereits entnommen Tunnelerweiterung Ermoeglicht alternative Techniken

9 Indikationen 2) Multi-Ligament Geringere chirurgische Morbiditaet Kuerzere OP Zeit und weniger iatrogene Schwellung

10 Indikationen 3) Primaere VKB Plastik Anfrage des Patienten Aeltere Patienten (>40) Lebensstil Religion, Beruf Spezielle Ueberlegungen laxer Patient kleines Knie

11 Muskuloskeletale Allografts in den USA 2005: >1,600,000 Allografts verwendet Ca. 154 tissue banks in den USA Krankheitsuebertragung selten existiert aber! Skeletal Allografts Distributed in U.S.

12 Muskuloskeletale Allograft Infektionen CDC MMWR (Spitze des Eisbergs?) Bakteriell: Clostridia : 62 cases 2000: 4 cases (all ACLs) : 26 cases (18 ACLs) 13/26 Clostridia (8/13 ACLs) 2003: 1 case Strep. Pyogenes 2004:? 2005: 1 case Chryserbacterium (ACL)

13 Muskuloskeletale Allograft Infektionen CDC MMWR Viral (all ACLs): Hep B: 1 case Hep C: 3 cases HIV: 4 cases HIV Hep C

14 Allograft in der Sportmedizin In den meisten Faellen hat der Chirurg die Wahl zwischen Autograft and Allograft Geweben!!! Elektive Chirurgie! WARUM ALSO ALLOGRAFT?

15 Vorteile Keine Entnahmemorbidtaet Kuerzere OP Zeit Sehr nuetzlich fuer komplexe Faelle (multiple ligament, revision, HKB, Meniskus, Knorpel)

16 Nachteile Krankheitsuebertragung Kosten Langsamere Einheilung Verfuegbarkeit Sekundaer-Sterilisierung Immunreaktion Kontinuierliche Weiterentwicklung!

17 Life of an Allograft Donor Pruefung Anamnese Untersuchung Serologie Donor Entnahme aseptisch Gewebe Kultur Gewebe akzeptiert/ abgewiesen Sekundaer Sterilisation Lagerung

18 U.S. Tissue Bank Regulation In den U.S.A. muessen seit 1990 alle tissue banks bei der Food and Drug Administration (FDA) registriert sein Freiwillige Organisationen: American Association of Tissue Banks

19 Donor Entnahme sterile Technik Verunreinigungen werden nicht beseitigt Okkulte Infektionen moeglich Hoeres Risiko desto laenger postmortem Aseptische Entnahme Steriles Gewebe

20 Sekundaer Sterilisation 1. Sterilisiert potentielle Pathogene nach Entnahme 2. Sterilisierung kann potenziell biomechanische und biologische Eigenschaften beeinflussen 3. Verschiedene Techniken von unterschiedlichen Tissue Banks angewandt Tissue Sterility Tissue Properties

21 Sekundaer Sterilisierung Herkoemmliche Techniken: 1. Gamma Irradiation Radiation Vollstaendige Penetration ( Mrads) (Mrads) Low dose: Bakterien (spores; 2.5 Mrads) High dose: Viren (HIV; 4.0Mrads) High dose beeinflusst mechanische Eigenschaften 2. Chemische Sterilisierung 3. Ethylene oxide Inkomplete Penetration Gefaehrliche Nebenprodukte Tissue Sterility Mech. Prop.

22 Deep-freezing (-80ºC) Einfach 3-5 Jahre Lagerung moeglich Freeze-drying Verlangt Rehydrierung 3-5 Jahre Lagerung Cryopreservation Zellen teilweise praeserviert 10 Jahre Frisch Fuer osteochondrale Allografts Fragliche Haltbarkeitsdauer Retrovirus wird durch Freeze drying nicht inaktiviert Crawford, AOSSM 2005

23 Patienten Aufklaerung Generelle Info Techniken Postoperativer Verlauf Risiken/ Komplikationen/ Vorteile Allograft-Autograft, Voteile- Nachteile Speziell Infektion (viral, bakteriell)

24 Infektion - Aufklaerung Viral HIV 1:1,600,000 HBV, HCV nicht bekannt eher hoeher Bacteriell selten, existiert aber! Wir haben die selbe Tissue Bank fuer die letzten 19 Jahre benutzt. Sie ist Mitglied der AATB

25 Fallbeispiel L.M. 17 J alte Hockeyspielerin 6 M nach ST/G VKB Plastik Fruehe Instabilitaet

26 Fallbeispiel L.M. 17 J alte Hockeyspielerin 6 M nach ST/G VKB Plastik Fruehe Instabilitaet

27

28 Gamma Irradiation Level III BTB Autograft (n=63) vs. Allograft (n=39; 2.5 Mrad) 4,2 Jahre follow up IKDC A/B: 91% vs. 83 %, ns KT 1000: 1,3 vs. 2,2, ns Sport: 78% vs. 67%, ns Rihn, KSSTA 2006

29 Rueckkehr zum Sport Level II Achilles Allograft (n=41) vs. BTB Autograft (n=118) 5 Jahre follow up Erste 3 Monate: mehr Schmerz/ schlechtere Funktion fuer Autograft Nach 5 Jahren: groessere Laxizitet fuer Allograft Insg. kein signifikanter Unterschied Poehling, Arthroscopy 2005

30 Tibialis anterior Allograft Level IV 125 Patienten mit Tibialis anterior Allograft 5 Jahre follow up 38% Revisions OP (45% wegen Transplantatversagen) Hohe Versagerrate in Patienten < 25! Singhal, Arthroscopy 2007

31 Metaanalyse Metaanalysis 6 Studien (BTB) Min 2 Jahre follow up 256 Autograft vs. 278 Allograft Allograftversagen verglichen mit Autograft = OR 5,0 Krych, Arthroscopy 2008

32 Leistungssport und Allograft Level III 2 Jahre follow up 21 Transplantatverager (21/332 VKB); Dauer 11,2 Monate post-op 42 Kontrollen Hoehere Aktivitaetslevel und Gebrauch von Allografts stellen ein groesseres Risiko fuer Transplantatversagen dar. Borchers, AJSM 2009

33 Klinischer Algorithmus: U Pitt Primaere VKB Plastik: Einzelb: BTB, ST Autograft (>40 auch Allograft) Doppelb: (seit2002) tibialis anterior-, tibialis posterior Allograft Revisions VKB: tendenziell Allograft (Achilles, BTB) HKB/Multilig: Allograft (Achilles, ST)

34 Allograft: Zusammenfassung 1. Sicherheit im Umgang mit Allografts in letzten 15 Jahren signifikant verbessert 2. Kontrollinstanz (FDA, AATB) 3. Sekundaer Sterilisation ist kein Garant fuer Sterilitaet!

35 Allograft: Zusammenfassung 4. Gamma Irradiation < 2.5 Mrad hat keinen negativen Effekt auf klinisches Ergebnis 5. Vorsicht mit accelerated rehab bei jungen, athletischen Patienten mit Allograft 4. Transplantation von Allografts kann zu Infektionen mit signifikanter Morbiditaet & Mortalitaet fuehren

36 Vielen Dank