Fragebogen zur Magenspiegelung - bitte bei Anmeldung zur Gastroskopie ausfüllen -

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1 Zum Verbleib in der Praxis Patient/Patientin:... Name Fragebgen zur Magenspiegelung - bitte bei Anmeldung zur Gastrskpie ausfüllen - Um eine prblemlse Magenspiegelung zu gewährleisten, beantwrten Sie bitte die flgenden Fragen. Bitte die zutreffenden Felder ankreuzen und die entsprechenden Fragen beantwrten. Ihre aktuelle Telefnnummer: Ihre Beschwerden Sdbrennen nein ja Magenschmerzen nein ja Durchfall (mehr als 5 dünne Stühle täglich) nein ja ungewllter Gewichtsverlust nein ja andere Beschwerden nein ja, welche: Leiden Sie an flgenden Krankheiten? Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) nein ja Herzklappenfehler / Herzmuskelentzündung nein ja Durchblutungsstörung der Herzgefäße nein ja Asthma / Lungenerkrankung nein ja Schlafapne-Syndrm (Atempausen nachts) nein ja Osteprse (Knchenerweichung) nein ja Hepatitis B/C der HIV/AIDS nein ja Allergie gegen Medikamente nein ja, welche: Allergie gegen Sja der Erdnüsse nein ja Haben Sie eine(n): Zahnprthese der Hörgerät nein ja Herzschrittmacher nein ja Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein? Blutverdünner (Markumar, Xarelt etc.) nein ja, welche: Aspirin / ASS / Acetylsalicylsäure nein ja Clpidgrel (Plavix der Iscver) nein ja Insulin nein ja Diabetestabletten nein ja, welche: andere Medikamente nein ja, welche: Magenspiegelung Praxis Dr. Reymann, Seite 1/5

2 Spezieller Fragebgen zur Abklärung einer Blutungsneigung Haben Sie immer mal wieder starkes Nasenbluten hne ersichtlichen Grund? nein ja Haben Sie starkes Zahnfleischbluten beim Zähneputzen? nein ja Haben Sie auf der Haut wiederhlt hne Grund blaue Flecken (Blutergüsse) bebachtet? nein ja Haben Sie den Eindruck, dass Sie nach kleineren Verletzungen der Haut länger bluten? nein ja Haben Sie eine verlängerte Menstruatinsblutung (> 7 Tage)? nein ja Haben Sie eine verlängerte Blutung während der nach einer Zahnentfernung gehabt? nein ja Haben Sie verlängerte der schwere Blutungen bei der nach perativen Eingriffen gehabt? nein ja Haben Sie Bluttransfusinen während der nach Operatin erhalten? nein ja Sind Ihnen bei Familienangehörigen Erkrankungen mit vermehrter Blutungsneigung bekannt? nein ja Patient:... Unterschrift Vereinbarung zwischen der Praxis Dr. Reymann und Frau/Herrn:... Name Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, da in letzter Zeit vermehrt fest vereinbarte Termine für Magen- und Darmspiegelungen vn Patienten nicht eingehalten und nicht vrher abgesagt wrden, stellen wir in derartigen Fällen 50.- Eur für die Vrhaltung und Bereitstellung vn Persnal, Geräten, Untersuchungsmaterialien und Labrmaterialien in Rechnung. Sie können uns jederzeit per Telefn, Fax der benachrichtigen. Einverständniserklärung: Ich erkläre hiermit, die Praxis Dr. Reymann spätestens drei Tage vr dem vereinbarten Untersuchungstermin zu benachrichtigen, falls der Gastrskpietermin vn mir aus persönlichen Gründen nicht wahrgenmmen werden kann. Ich bin damit einverstanden 50.- Eur zu zahlen, falls der vereinbarte Termin für die Magen- der Darmspiegelung hne vrherige Absage vn mir nicht wahrgenmmen wird. Mühlacker, den.. Unterschrift (Patient) Magenspiegelung Praxis Dr. Reymann, Seite 2/5

3 Zum Verbleib beim Patienten Infrmatin zur Magenspiegelung Sie möchten eine Magenspiegelung durchführen lassen. Bei der Magenspiegelung, die nicht schmerzhaft ist, wird ein dünner, biegsamer Schlauch (Gastrskp) durch die Mundhöhle vrsichtig in den Magen und in den Zwölffingerdarm vrgeschben. Der Rachen wird vrher örtlich betäubt. Am Tag der Untersuchung müssen Sie nüchtern sein. Drei Stunden vr der Untersuchung dürfen Sie nichts mehr trinken und mindestens sechs Stunden vr der Untersuchung nichts mehr essen. Während der Untersuchung wird rutinemäßig mit winzigen Zangen Gewebe entnmmen, was schmerzls ist. Beim Einführen des Gastrskps kann ein Würgereiz auftreten, der sich aber gut beherrschen lässt. Während der Untersuchung wird Luft in den Magen gegeben, was zu Aufstßen führen kann, aber unprblematisch ist. Kmplikatinen bei der Magenspiegelung wie z.b. Gebissschäden der Beeinträchtigungen vn Atmung und Kreislauf durch die Beruhigungsspritze der Kurzzeitnarkse treten sehr selten auf. In sehr seltenen Fällen kann bei der Untersuchung ungewllt etwas Urin abgehen. Aus diesem Grunde empfehlen wir vrsichtshalber eine Unterhse und eine Hse zum Wechseln mitzubringen. Da manchmal bei der Untersuchung Magensaft hch gewürgt wird, sllten Sie zwei Handtücher und eine frische Bluse der ein frisches Hemd zum Wechseln mitbringen. Wenn Sie sich eine Beruhigungs- der Narksespritze geben lassen, müssen Sie vn einer Vertrauenspersn begleitet und wieder nach Hause geführt werden. Sie dürfen innerhalb vn 24 Stunden nach der Spritze kein Fahrzeug steuern und keine Maschinen bedienen. Zuhause muss eine Persn zu Ihrer Bebachtung in der Nähe sein. Bitte fragen Sie uns, wenn Sie etwas nicht verstanden haben, wir geben Ihnen gerne Auskunft. Sllten nach der Untersuchung Beschwerden auftreten, erreichen Sie uns bis 18:00 Uhr unter Telefn: 07041/ , 07041/ der 0163/ Ab 18:00 Uhr wchentags und an den Feiertagen ganztags erreichen Sie die Ntfallpraxis Mühlacker, Hermann-Hesse-Str. 34 unter Telefn 07041/ Hinweis zu Ihren Medikamenten Wenn nicht anders mit dem Arzt besprchen, können Sie ihre Medikamente wie gewhnt vr der Untersuchung einnehmen. Antidiabetika sllten 2 Tage vr der Magenspiegelung abgesetzt werden. Zu gerinnungshemmenden Medikamenten wie Markumar werden mit dem Arzt besndere Absprachen getrffen. Infrmatin zur Beruhigungsspritze und Kurzzeitnarkse Magenspiegelungen können hne Sedierung (Beruhigungsspritze), mit einer Beruhigungsspritze der mit einer Kurzzeitnarkse durchgeführt werden. Bei der Sedierung der Kurzzeitnarkse können die sehr seltenen aber möglichen medikamentenbedingten Nebenwirkungen wie Blutdruckabfall der vrübergehender Atemstillstand auftreten. Weg zur Zweigpraxis und Lage der Zweigpraxis Unsere Magen- und Darmspiegelungen finden ausschließlich in unseren Praxisräumen im ambulanten OP- Zentrum (AOZ) im Krankenhaus Mühlacker, Hermann-Hesse-Straße 34 statt. S finden Sie zu uns: Mit dem PKW: Auf der B10 zwischen Mühlacker und Illingen am Abzweig Enzkreis-Kliniken abbiegen, der Hermann- Hesse-Strasse flgen und die erste Strasse rechts zu den Parkplätzen abbiegen. Parkplätze stehen auf dem beschrankten Parkplatz ausreichend zur Verfügung. Geringe Parkgebühren fallen an. Mit dem ÖPNV: Buslinie 105/106 und 576 nehmen, Abfahrt Bahnhf Mühlacker, und an der Haltestelle Enzkreis-Kliniken aussteigen. In der Klinik gehen Sie nach der Pfrte links und flgen dem Gang geradeaus durch drei Glastüren. Am Ende des Gangs gehen Sie erneut links. Hinter der zweiten Türe befindet sich die Anmeldung unserer Praxis (siehe Wegeplan). Magenspiegelung Praxis Dr. Reymann, Seite 3/5

4 Hier kmmen Sie an Bewertung der Untersuchung Wir haben bei Ihnen eine Magenspiegelung durchgeführt. Ihre Erfahrungen mit unserer Praxis dürfen Sie gerne anderen mitteilen. Nutzen Sie dazu die entsprechenden Internetprtale wie z.b.: der speziell für Mitglieder der AOK, BARMER GEK der TK Milchzucker-Unverträglichkeit (Laktseintleranz) Schnelltest aus Dünndarmgewebe mittels Laktase-Bipsie-Test Die Laktseintleranz resultiert aus der Unfähigkeit aufgenmmenen Milchzucker zu spalten. Diese Unfähigkeit entsteht durch einen Mangel der eine Fehlfunktin des Enzyms Laktase, das im Dünndarm prduziert wird. Die Laktase spaltet Milchzucker in Glukse und Galaktse. Nur s kann Milchzucker vm Körper aufgenmmen werden. Bei einer Laktseintleranz werden milchzuckerhaltige Nahrungsmittel nicht verdaut und der nicht aufgenmmene Milchzucker wird im Darm bakteriell zersetzt. Das kann zu Beschwerden wie Brechreiz, Blähungen, Völlegefühl, Bauchkrämpfe, Bauchschmerzen und Durchfällen führen. Laut Schätzung leiden ungefähr 15-20% der West- und Nrdeurpäer an einer Laktseintleranz. Die Laktseintleranz wird üblicherweise über den H2-Atemtest diagnstiziert. Das Laktsepulver kaufen Sie vr dem Test in der Aptheke. Am Untersuchungstag trinken Sie die Testlösung und pusten dann in regelmäßigen Abständen in ein Messgerät. Der Atemtest dauert 3-4 Stunden. Die Ksten für den H2- Atemtest auf Laktseintleranz werden vn allen Kassen übernmmen. Beim Laktse-Schnelltest entsteht für Sie während der Magenspiegelung kein weiterer Aufwand. Neben den üblichen Gewebeprben wird für den Test eine zusätzliche Gewebeprbe aus dem Dünndarm entnmmen. Das Testergebnis liegt innerhalb vn 20 Minuten vr und kann direkt nach der Magenspiegelung mit Ihnen besprchen werden. Die Ksten für den Laktase-Bipsie-Test werden vn den Kassen nicht übernmmen. Wenn Sie Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind und den Laktseintleranz-Schnelltest wünschen, stellen wir Ihnen für den Test einschließlich Sachksten mit 40 EURO nach der Gebührenrdnung für Ärzte (GOÄ) in Rechnung. Der Betrag muss vr Untersuchungsbeginn bar gezahlt werden. Einen Rechnungsbeleg stellen wir Ihnen aus. Magenspiegelung Praxis Dr. Reymann, Seite 4/5

5 Einverständniserklärung - am Untersuchungstag bitte ausgefüllt mitbringen 1. Das persönliche Aufklärungsgespräch fand statt am mit dem Arzt Dr. Reymann. 2. Zur geplanten Magenspiegelung und über die besnderen Risiken der Sedierung und Kurznarkse wurde ich umfassend infrmiert und ich möchte die Untersuchung durchführen lassen: JA NEIN 3. Ich wurde darauf hingewiesen, dass ich nach einer Sedierung der Kurznarkse vn einer Begleitpersn abgehlt werden muss und kein und Kraftfahrzeug führen darf. JA NEIN 4. Ich wünsche eine Sedierung (Beruhigungsspritze): JA NEIN 5. Ich wünsche eine Kurznarkse: JA NEIN 6. Ich wünsche einen Laktse-Bipsietest: JA NEIN Mühlacker, den Unterschrift (Patient) CHECKLISTE - haben Sie an alles gedacht bevr Sie zur Magenspiegelung kmmen? Pünktlich zum vereinbarten Untersuchungstermin in der Klinik sein Zwei kleine Handtücher mitbringen Warme Scken mitnehmen Ersatz-Unterwäsche, eine Hse und eine Bluse/ein Hemd mitbringen Unterschriebene Einverständniserklärung für die Magenspiegelung mitbringen Vertrauenspersn zur Begleitung und für Heimtransprt mitbringen Bei schlechten Deutschkenntnissen Übersetzer mitbringen Sfern beim ersten Infrmatinsgespräch nch nicht vrgelegt: Ergebnisse vn Vruntersuchungen (Magen/Darm) Medikamentenpläne Patientenpässe etc. mitbringen Bei Quartalswechsel Versichertenkarte und neue Überweisung mitbringen WICHTIG: Sllten Sie den vereinbarten Gastrskpietermin nicht wahrnehmen können, bitten wir Sie uns mindestens 3 Tage vrher Bescheid zu geben, damit wir den Termin nch anderweitig vergeben können!!! Magenspiegelung Praxis Dr. Reymann, Seite 5/5